La leucémie lymphoïde chronique
Khalid SERRAJ
Département de Médecine Interne
FMPO
Plan
1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Physiopathologie
4. Diagnostic positif
5. Diagnostic différentiel
6. Diagnostic des complications
7. Classification
8. Pronostic
9. Traitement
1. Introduction
• Syndrome lymphoprolifératif chronique
• Maladie caractérisée par la prolifération clonale et l’accumulation
de lymphocytes matures avec envahissement médullaire et
sanguin constant
🡺 Hyperlymphocytose constante
2. Épidémiologie
• La plus fréquente des leucémies de l'adulte (25 %)
• Âge moyen = 60 ans, exceptionnelle avant 30 ans
• Prédominance masculine +++
• LLC type B : 95% des cas
LLC type T : 5% des cas (japon +++)
3. Physiopathologie
Prolifération et accumulation de lymphocytes matures
Envahissement médullaire Passage périphérique Lymphocytes anormaux
Hyperlymphocytose Adénoapthies Complications
Splénomégalie
Cytopénies centrales Infections Transformation en
Cytopénies auto-immunes lymphome à grandes cellules
(syndrome de Richter)
4. Diagnostic positif
Type de description : LLC type B
4. 1. Circonstances de découverte
• Découverte fortuite d’une Lymphocytose sur NFS
• Adénopathies :
découvertes par le patient ou lors d'un examen
symétriques , diffuses, mobiles, taille modérée
• Splénomégalie
• Hépatomégalie moins fréquente
• Parfois signes généraux
• À l’occasion de complications : infection, cytopénies…
4.3. Paraclinique
4.3.1. L’hémogramme +++
• Lymphocytose :
> 4000 /mm3
Signe constant, indispensable au diagnostic
Frottis : Aspect proche des lymphocytes normaux
Discrètes atypies nucléaires
• Anémie et/ou thrombopénie :
15 % des cas
mécanismes : infiltration lymphocytaire médullaire
auto-immunité des lymphocytes tumoraux
hypersplénisme
4.3.2. Immunophénotypage lymphocytaire :
score de Matutes +++
• Examen indispensable pour le diagnostic
• Permet l’identification précise des lymphocytes tumoraux :
Les lymphocytes de la LLC expriment les molécules CD5, CD19, CD23,
immunoglobulines M de surface monotypiques
• En pratique :
L’immunophénotypage permet d’établir un score (score de Matutes sur 5)
Score de Matutes à 4/5 ou 5/5 🡺 diagnostic de LLC
Score de Matutes de 0 à 3/5 🡺 discuter d’autres diagnostics
4.3.3. Autres examens
• Myélogramme – Biopsie ostéo-médullaire
Lymphocytose médullaire > 30 % identique aux lymphocytes sanguins
L'examen médullaire est d'un faible intérêt pour le diagnostic et le traitement
Intérêt principal : déterminer le mécanisme périphérique ou central d’une cytopénie
• Biopsie ganglionnaire
aucune utilité au diagnostic de LLC
Intérêt : suspicion de transformation vers un lymphome diffus à grandes cellules B
• Cytogénétique
Intérêt pronostique
Délétion 11q, délétion 17p, délétion P53 🡺 mauvais pronostic
• Électrophorèse et immunoélectrophorèse des Immunoglobulines sériques
Hypogammaglobulinémie (10 à 60 % des cas)
Immunoglobuline monoclonale dans 5 % des cas, souvent une IgM
• Echographie abdominale :
recherche d’adénopathies profondes ou d’hépatosplénomégalie
5. Diagnostic différentiel
• Se pose essentiellement avec les autres causes d’hyperlymphocytose :
🡺 Les lymphocytoses infectieuses :
Tuberculose, coqueluche
Mononucléose infectieuse ou autres viroses
🡺 Les lymphocytoses des autres syndromes lymphoprolifératifs B
(Intérêt du score MATUTES)
6. Diagnostic des complications
Les complications les plus fréquentes à rechercher sont :
• Les infections
Cause fréquente de mortalité
Favorisées par l'hypogammaglobulinémie
Infections les plus fréquentes : infections bactériennes
infections virales (herpès, zona)
mycobactéries (tuberculose)
infections fongiques plus rares (pneumocystose,
cryptococcose, aspergillose)
• Les cytopénies
Anémie : centrale due à l'infiltration ou périphérique auto-immune
Thrombopénie : centrale ou auto-immune, parfois par hypersplénisme
(volumineuse splénomégalie)
• La transformation histologique : syndrome de Richter
3 à 10 % des cas
Transformation d’une LLC en lymphome à grandes cellules
Mauvais pronostic
Signes évocateurs : Augmentation de la taille d’une adénopathie,
altération de l’état général, Polyadénopathie qui devient asymétrique
Diagnostic par biopsie ganglionnaire
• L'apparition d'autres pathologies tumorales
Tumeurs du poumon, de la prostate, du colon ou de la peau
Plus fréquents chez les patients atteints de LLC.
7. Stadification de la LLC
• Les deux principales classifications sont :
la classification de Binet
la classification de Rai
8. Pronostic
• Facteurs de mauvais pronostic :
Stade avancé de la classification de Binet
Présence d’une Délétion 17 ou P53
Résistance au traitement ou rechute précoce
Syndrome de Richter
9. Traitement
9.1. Indications du traitement
• Signes généraux +++
• Cytopénies par Insuffisance médullaire
• Cytopénies auto-immunes résistantes à la corticothérapie
• Syndrome tumoral massif ou rapidement progressif
• Lymphocytose rapidement progressive :
Augmentation de plus de 50% en deux mois
Temps de doublement lymphocytaire inférieur à six mois
9.2. Modalités du traitement
• Traitements de première ligne sans délétion 17p53
< 65 ans : Fludarabine + cyclophosphamide + Rituximab si pas de délétion 17
> 65 ans : Chlorambucil (efficace et mieux toléré)
Rituximab – Chlorambucil
Obinutuzumab – Chlorambucil
Rituximab – Bendamustine
• Traitements de la LLC réfractaire ou avec délation 17p53
Ibrutinib – Venetoclax
La fludarabine nécessite une prévention de la pneumocystose et de l’Herpes virus 🡺
cotrimoxazole + valaciclovir
9.3. Traitement des complications
• Infections : anti-infectieux
• Cytopénies auto-immunes : corticothérapie
± splénectomie
• Syndrome de Richter : traitement d’un lymphome à grandes cellules
Stratégie pratique
Suspicion diagnostique : Syndrome tumoral (polyadénopathie – SMG –HMG)
NFS : hyperlymphocytose constante ± autres cytopénies
Confirmation de LLC : Immunophénotypage – score de Matutes
Stadification – étude cytogénétique: classification de Binet
Recherche de complications : Infection
Anémie – thrombopénie auto-immunes
Syndrome de Richter
Bilan préthérapeutique
Traitement : De la LLC (indication? Âge du patient?)
Des complications
