02/04/2020

Le Cancer de la prostate

Introduction - Épidémiologie
✓Cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans
✓2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme (après le poumon)
✓Adénocarcinome +++
✓Incidence en augmentation:
❖Vieillissement de la population
❖Dépistage précoce (dosage du PSA)
✓Diagnostic précoce: TR , PSA , Biopsies de prostate.
✓Mortalité en baisse (occident)

Facteurs de risque
✓Âge (> 50 ans)
✓Race noire
✓Antécédents familiaux: formes familiales (20%)
❖Trois cas de cancer de la prostate chez des apparentés du premier degré (père,
fils ou frères) ou du deuxième degré (neveux, oncles du côté maternel ou paternel)
❖Deux cas de cancer de la prostate, diagnostiqués avant l’âge de 55 ans, chez des
apparentés du premier degré (père, fils ou frères) ou du deuxième degré (neveux,
oncles du côté maternel ou paternel)
✓Alimentation riche en graisses
✓Facteurs hormonaux: Hormonodépendance de la prostate

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Anatomie pathologique
1- Macroscopie
✓Localisation
Zone périphérique 70%
Zone centrale 10%
Zone transitionnelle 20%
Localisations multiples 85%

Post Ant

Anatomie pathologique
2- Microscopie
✓Après biopsies de prostate
✓Sur pièce opératoire
Type histologique: Adénocarcinome + + +
Grade tumoral: Gleason (1 à 5)
Score de Gleason (somme des grades de 2 contingents les plus représentatifs)
Il a une valeur histopronostique

Anatomie pathologique
▪ 6: Tumeur bien différenciée
▪ 7: Tumeur moyennement différenciée
▪ 8 à 10: Tumeur peu ou non différenciée
Valeur pronostique du score de Gleason + + +
Revu (2005, 2014): ISUP (International Society of Urological Pathologists)
Groupe 1 Gleason 6 (3+3)
Groupe 2 Gleason 7 (3 Majoritaire)
Groupe 3 Gleason 7 (4 Majoritaire)
Groupe 4 Gleason 8 (4+4 / 3+5 / 5+3)
Groupe 5 Gleason 9 ou 10

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✓ Extension locorégionale
Capsule ➔ graisse périprostatique ➔ glandes séminales/canaux éjaculateurs
Col vésical / trigone vésical / terminaison des uretères / paroi pelvienne (tumeurs
localement évoluées)
✓ Métastases (ganglionnaires et osseuses, les plus fréquentes)
Ganglionnaire
▪ Pelvienne (GG iliaque externe, iliaque interne, iliaque primitive)
▪ Rétropéritonéale lombo-aortique
▪ Sus diaphragmatique
Osseuses: os plats (bassin, rachis, côtes et sternum)
Autres: Poumon, Foie, Rein, Surrénale, Peau

Diagnostic
1. Circonstances de découverte
Fortuite:* anomalie au toucher rectal
* PSA élevé (dépistage individuel ou check-up annuel)
* découverte histologique (copeaux de résection, pièce opératoire)

Manifestations cliniques
✓Signes urinaires : Dysurie, Pollakiurie, Impériosité mictionnelle, Fuite d’urines,
Rétention aiguë des urines
✓Autres: Hémospermie voire dysfonction érectile (plus rares),
Insuffisance rénale (obstruction urétérale)

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Douleurs
Lombalgies uni ou bilatérales (obstruction urétérale)
Osseuses : métastases osseuses (mode de révélation)
▪ Bassin
▪ Rachis
▪ Côtes
Autres symptômes
Compression médullaire (sciatique, paraplégie)
Altération de l’état général, asthénie, amaigrissement
Œdèmes des membres inférieurs ou thrombophlébite (compression veineuse)

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2. Examen clinique
Toucher rectal (TR)
▪ Prostate ferme asymétrique
▪ Nodule dur ou lobe induré
▪ Parfois normal
Autres:
▪ Gros rein
▪ Globe vésical
▪ Ganglion sus clavier de Troisier
▪ Œdème des membres inférieurs / Hydrocèle

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3. Examens paracliniques
a) Biologie
PSA (Antigène spécifique de la prostate). Normale < 4 ng/ml
Marqueur spécifique de la prostate et non du cancer. Demi-vie: 2-3j
Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter
la réalisation de biopsies prostatiques écho guidées
* Augmenté: Cancer de prostate
Hypertrophie bénigne de la prostate
Prostatite
* Faux positif: Toucher rectal / Biopsies de prostate /
Rétention des urines / Cystoscopie
Rapport PSA libre / PSA total (Normal > 20%)
HBP: fraction libre est augmentée (Rapport élevé)
KP: fraction liée est élevée (Rapport bas)

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Vélocité du PSA: mesure l’augmentation moyenne annuelle du PSA au cours de

dosages successifs ( > 0.75 ng/ml/an)

Densité PSA (PSAD): Rapport PSA / volume prostatique

La valeur seuil est de 0.15
La densité du PSA améliore la valeur diagnostique du PSA entre 2,5 à 10 ng/mL

✓PCA3 urinaire: plus spécifique (non recommandé en pratique clinique)

✓proPSA: évalue les fractions du PSA

✓Autres: ECBU (infection urinaire)

Urée, créatinine sériques
Ionogramme sanguin, calcémie

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b) Imagerie
Échographie prostatique endorectale: étudie l’échostructure de la prostate, son volume et
surtout permet de guider les biopsies +++. Elle ne visualise pas la tumeur
Le cancer de prostate = nodule hypoéchogène
IRM: permet de détecter les lésions suspectes (Classification PIRADS), de les localiser, de
guider les biopsies dirigées, et d’apprécier le volume et l’extension intra- et extra prostatique
Dans le bilan d’extension: recherche d’adénopathies pelviennes ou des lésions osseuses
IRM multiparamétrique (IRM-mp) est devenue la référence.
L’aspect classique est une formation en:
➢ Hyposignal T2, et normosignal T1 ,avec
➢ Prise de contraste intense et précoce après injection de gadolinium,
➢ Et une restriction de la diffusion.

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• Classification PI-RADS

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TDM adomino-pelvienne: recommandée dans le bilan d’extension

Elle peut mettre en évidence des adénopathies pelviennes ou rétropéritonéales mais
aussi des lésions osseuses ostéocondensantes

Scintigraphie osseuse: Recherche des métastases osseuses: Foyer d’hyperfixation

Limite: faible spécificité

PET-Scan à la choline: détecte précocement une récidive après traitement

ou des métastases

Toute anomalie au toucher rectal,

associée ou non à une augmentation du PSA
doit conduire à réaliser des biopsies de prostate

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Scintigraphie osseuse

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c) Biopsies de prostate
 Sous guidage échographique
* cartographie prostatique (N=12)
* TR anormal et/ou PSA élevé
* Conditions:
▪ ECBU stérile
▪ Couverture antibiotique
▪ Hémostase correcte
* Complications
▪ Prostatite / sepsis
▪ Hémorragie / douleurs
▪ Rétention des urines
 Histologie
➢ Type histologique
➢ Grade histologique (1 à 5) / Score de Gleason

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Bilan d’extension
▪ Extension locale:
●Toucher rectal (mobilité de la prostate, infiltration pelvienne)
●IRM (graisse périprostatique, vésicules séminales)
▪ Extension régionale et générale
●Extension ganglionnaire: IRM
TDM (à défaut)
●Extension osseuse
➢Scintigraphie osseuse
➢IRM corps entier (meilleure sensibilité mais coût élevé)

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Tumeur primitive (T) Classification TNM - 2016

T1: tumeur non palpable et non visible à l’imagerie
T1a: < 5% des copeaux de résection endoscopique, avec Gleason < 7 ou absence grade 4 ou 5
T1b: > 5% des copeaux de résection endoscopique, ou Gleason > 7 ou présence de grade 4 ou 5
T1c: cancer découvert par biopsie avec PSA élevé
T2: tumeur palpable limitée à la prostate
T2a: atteinte moitié d’un lobe ou moins
T2b: atteinte de plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c: atteinte des 2 lobes
T3: tumeur étendue au-delà de la prostate
T3a: extension extracapsulaire uni ou bilatérale
T3b: extension aux vésicules séminales uni ou bilatérale
T4: extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter externe, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée.
Ganglions régionaux (N)
Nx: ganglions régionaux non évalués
N0: absence de métastase ganglionnaire
N1: atteinte ganglionnaire régionale
Métastases à distance (M)
Mx; métastases à distance non évaluées
M0: absence de métastases à distance
M1: métastases à distance
M1a: ganglions non régionaux
M1b: métastases osseuses
M1c: autres sites métastatiques

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Classification de D’AMICO
D’Amico a proposé de classer les KP en fonction de leur risque de progression afin
de mieux guider la prise en charge. Il tient en compte les données
❖ Du toucher rectal
❖ La valeur du PSA préopératoire et
❖ Le score de Gleason

Risque faible PSA < 10 ng/ml ET score de Gleason ≤ 6 ET stade clinique T1c ou T2a

Risque intermédiaire 10 < PSA < 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 ou stade T2b

Risque élevé PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c

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Traitement
1. Moyens
a) Prostatectomie radicale: ablation en monobloc de la prostate et des vésicules
séminales, associée à un curage ganglionnaire ilio-obturateur.
Chirurgie ouverte (rétropubienne ou périnéale)
Coeliochirurgie
Laparoscopie robot assistée
Complications:
❖ Incontinence d’urines
❖ Dysfonction érectile
❖ Anéjaculation et infertilité
❖ Sténose de l’anastomose urétrovésicale

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b)Radiothérapie externe
 Irradiation de la loge prostatique
 Dose: 70 Gy
 Complications:
▪ Cystite
▪ Rectite
▪ Dysfonction érectile
▪ Sténose urétrale
c) Curiethérapie
 Technique qui consiste à implanter des grains radioactifs dans la prostate par voie
périnéale
 Patients à faible risque de D’AMICO, avec prostate < 50g, sans lobe médian et
sans ATCD de résection de prostate ou de troubles urinaires.

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d) Ultrasons focalisés (HIFU): destruction du tissu prostatique par ultrasons

e) Cryothérapie: destruction du tissu prostatique par congélation

 Inconvénients:
▪ Troubles sexuels
▪ Incontinence
▪ Récidive

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f) Hormonothérapie (Suppression des androgénes)

 Hormonosensibilté de la prostate +++
 Blocage androgénique, avec blocage de leurs effets avec ou sans blocage des
récepteurs périphériques aux androgènes
 Médicale (hormonothérapie)
▪ Agonistes LH-RH (Triptoreline , Grosereline)
▪ Antagonistes LH-RH ( Degarelix)
▪ Antiandrogènes (Acetate de Cyproterone / Bicalutamide)
 Chirurgicale (pulpectomie ou orchidectomie)
● Effets secondaires
▪ Troubles sexuels:  Libido / Dysfonction érectile
▪ Bouffées de chaleur
▪ Ostéoporose, obésité, dépression

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95%
5%

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f) Hormonothérapie (Suppression des androgénes)

 Hormonosensibilté de la prostate +++
 Blocage androgénique, avec blocage de leurs effets avec ou sans blocage des
récepteurs périphériques aux androgènes
 Médicale (hormonothérapie)
▪ Agonistes LH-RH (Triptoreline , Grosereline)
▪ Antagonistes LH-RH ( Degarelix)
▪ Antiandrogènes (Acetate de Cyproterone / Bicalutamide)
 Chirurgicale (pulpectomie ou orchidectomie)
● Effets secondaires
▪ Troubles sexuels:  Libido / Dysfonction érectile
▪ Bouffées de chaleur
▪ Ostéoporose, obésité, dépression

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 Hormonothérapie de seconde ligne

 Résistance à la castration
 D’emblée ou après chimiothérapie
 Molécules:
▪ Acétate d’Abiratérone
▪ Cabazitaxel
▪ Enzalutamide
 Amélioration de la survie: 3 – 18 mois

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g) Chimiothérapie
Indiquée en cas de cancer de prostate résistant à la castration Docetaxel

h)Traitements différés
 Abstention-surveillance: T1 – T2 + espérance de vie < 10 ans
 Surveillance active:
Cancer localisé à faible risque de progression + espérance de vie > 10 ans
(PSA < 10 ng/ml ET score de Gleason ≤ 6 ET stade clinique T1c ou T2a)
i) Traitement des Complications
 Urinaires:
▪ Obstacle sous cervical: résection endoscopique de prostate
▪ Obstruction rénale: Néphrostomie percutanée +/- endoprothèse urétérale JJ
 Soins palliatifs (Gestion de la douleur / Nursing)

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Traitement - Indications
 Indications discutées en RCP
 Cancer localisé T1 – T2a ET PSA < 10 ng/ml ET Gleason à 6
Tumeur à faible risque de progression
▪ Prostatectomie radicale
▪ Radiothérapie
▪ Curiethérapie
▪ Abstention, si espérance de vie < 10 ans
 Cancer localement avancé : T2b ou 10 < PSA < 20 ng/ml ou Gleason à 7
Tumeur à risque intermédiaire de progression
▪ Prostatectomie radicale
▪ Radiothérapie externe seule ou avec une hormonothérapie de 6 mois
▪ Chirurgie + radiothérapie + hormonothérapie (traitement multimodal)

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Traitement - Indications
> T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 8
Tumeur à risque élevé de progression
 Prostatectomie radicale chez le jeune
 Hormono-radiothérapie
 Cancer métastatique : Hormonothérapie
➢Blocage androgénique complet
▪ Analogues LH-RH + antiandrogènes
▪ Pulpectomie  antiandrogènes
➢Résistance à la castration: Chimiothérapie
Hormonothérapie de seconde ligne

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Surveillance
 Clinique: signes d’extension locale ou générale
▪ Toucher rectal
▪ Examen général (reins, foie, ganglions)
 PSA:
▪ < 0.2 ng/ml après prostatectomie radicale
▪ < PSA nadir + 2 ng/ml après radio ou curiethérapie
 Testostéronémie < 0.5 ng/ml en cas d’hormonothérapie
 Rythme
▪ 6 mois pendant 5 ans
▪ Annuelle (> 5 ans)
PSA nadir : Taux de PSA le plus bas observé après radiothérapie

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