FORMULAIRE A REMPLIR A L'ECRAN

‫اﻟﺠــــﻤﻬـــﻮرﻳــــــــﺔ اﻟﺠـﺰاﺋـﺮﻳــــــﺔ اﻟﺪﻳـﻤﻘـﺮاﻃﻴــــــﺔ اﻟﺸـــــــــــﻌـﺒﻴــــــﺔ‬

MINISTERE DES AFFAIRE ETRANGERES MINISTERE DES AFFAIRE ETRANGERES AMBASSADE
AMBASSADE D'ALGERIE JAKARTA D'ALGERIE JAKARTA
Prière sélectionner le type
‫اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة‬ ‫ ﻧﻮع‬de visa
‫ﻃــــــــــﻠــــــﺐ ﺗـــــــﺄﺷــــــــﻴـــــــﺮة‬ Type de Visa
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA ……………………..
‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬
Nom Prénom

‫اﻹﺳﻢ ﻗﺒﻞ اﻟﺰواج‬ Veuillez

Pseudonyme ……………………………………………………….. Nom de jeune fille ……………………………………………………….
‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬ JJ / MM / AAAA ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬
coller votre photo
Date et lieu de naissance …….. …….. …….. A ……………………….. Pays ………………………………………
‫إﺑﻦ‬ ‫و إﺑﻦ‬
Nom et prénom du père ………………………………………........ Nom et prénom de la mère…………………………………………………........... ici
‫أﻋﺰب‬ ‫ﻣﺘﺰوج‬ ‫ﻣﻄﻠﻖ‬ ‫أرﻣﻞ‬ ‫ذآﺮ اﻟﺠﻨﺲ‬ ‫أﻧﺜﻰ‬
Situation familiale(*) Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Sexe(*) H F

‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻷﺻﻠﻴﺔ‬

Nationalité actuelle ……………………………………….. Nationalité d’origine …………………………………………………….

‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬

Adresse personnelle …………………………………………………………………………….. Tel :
Réservé à
Conjoint ‫اﻟﺰوج‬ Rubrique à renseigner l’administration
‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬
Nom ………………………………………………………………. Prénom(s) ……………………………………………………………………...
‫رﻗﻢ اﻟﻄـــــﻠـﺐ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬ JJ / MM / AAAA ‫اﻟﺒﻠﺪ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ N° Demande
Date et lieu de naissance …….. …….. …….. Pays …………………………………….. Nationalité ……………………………………

Ne doitsiêtre
les rempli
enfantsque
qui si les enfants
avecvoyagent avec vous ‫ﻻ ﻳﻤﻠﺊ إﻻ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﻔﺮ اﻷوﻻد‬
Enfants ‫اﻷﻃﻔﺎل‬ A remplir voyagent vous sont portés sur votre passeport
‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‬jj/mm/aaaa ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬
Noms et Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Nationalité(s)
Date de réception

‫ﻋﺪد ﻣﺮات اﻟﺪﺧﻮل اﻟﻤﺮﺧﺼﺔ‬

Nbre d’entrée autorisées
Nature du document de voyage ‫ﻃﺒﻴﻌﺔ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺴﻔﺮ‬
‫ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻋﺎدي‬ (‫وﺛﻴﻘﺔ أﺧﺮى )ﺗﻮﺿﻴﺢ‬
Passeport ordinaire Autres documents (préciser lequel) ……………………………………………………………….…………

‫رﻗﻢ‬ ‫اﻟﺼﺎدر‬ JJ / MM / AAAA ‫ﻳﻨﺘﻬﻲ ﻓﻲ‬ JJ / MM / AAAA ‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬

Durée de séjour
Numéro ………………… Délivré le ……… ……. ……… Expire le ………. …………

(*) ‫ﺗﺄﺷﻴﺮة ﻣﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺪﺧﻮل‬ ‫ﻣﺮة واﺣﺪة‬ ‫ﻣﺮﺗﻴﻦ‬ ‫ﻋﺪة ﻣﺮات‬ ‫ﻣﻦ‬ JJ/ MM/AAAA ‫اﻟﻰ‬ JJ/MM/AAAA
‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ‬
Visa sollicité pour (*) 1 entrée 2 entrées Plusieurs entrées Du ….. ….. …. Au ….. ….. … . Taxe perçue

‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
Profession …………………………………………………………... Employeur …………………………………………………………………. ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺻﺪور اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة‬
Date d’établissement du visa
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
Adresse professionnelle …………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺒﻮر‬ ‫اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋﻴﺔ‬ Date limite d’utilisation
En cas de transit Pays de destination finale ………………………………………………………………………………………………..
(*) ‫هﻞ ﻟﺪﻳﻜﻢ ﺗﺄﺷﻴﺮة دﺧﻮل ﻟﻬﺬا اﻟﺒﻠﺪ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
avez vous un visa d’entrée pour ce pays (*) Oui Non
‫اﻟﻌﻨﻮان أﺛﻨﺎء اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫رﺋﻴﺲ اﻟﻤﺮآﺰ‬
Adresse du séjour …………………………………………………………………………………………………………………………………………... (‫)اﻹﻣﻀﺎء و اﻟﺨﺘﻢ‬
Le chef de poste
‫ﻏﺮض اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ (Signature et cachet)
Motif du séjour ………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﻳﻮم‬ 30 ‫ ﻳﻮم‬90 Autres préciser ‫اﺧـــﺮ‬
Durée du séjour 30 jours 90 jours
‫هﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻜﻢ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
Avez-vous déjà obtenu des visas d’entrée en Algérie Oui Non
‫آﻢ‬ ‫ﻓﻲ أي ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Combien ………… A quelle(s) date(s) ? ………………………… De quelle(s) durée(s) …………………………………….
‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Adresse du séjour …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫و ﺑﻌﺪم اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺼﻔﺔ ﻋﻔﺎﺋﻴﺔ‬،‫أﻟﺘﺰم ﺑﻤﻐﺎدرة اﻹﻗﻠﻴﻢ ﺑﻌﺪ اﻧﻘﻀﺎء أﺟﻞ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة اﻟﺘﻲ ﺳﺘﻤﻨﺢ ﻟﻲ و ﺑﻌﺪم ﻗﺒﻮل أي ﻋﻤﻞ ﻣﺄﺟﻮر أو ﻏﻴﺮ ﻣﺄﺟﻮر ﺧﻼل إﻗﺎﻣﺘﻲ‬
Je m’engage à quitter le territoire Algérien à l’expiration du visa qui me serait accordé, et à n'accepter aucun emploi rémunéré ou non durant mon séjour,et à ne pas
m'y établir. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tous visa à
l’avenir
‫ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺧﻄﺊ أو ﻋﺪم ﻣﻠﺊ ﺑﻌﺾ اﻟﺨﺎﻧﺎت ﻟﻦ ﻳﺮد ﻋﻦ ﻃﻠﺒﻜﻢ‬،‫هﺎم ﺗﻤﻠﺊ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺨﺎﻧﺎت ﺑﺤﺮوف واﺿﺤﺔ‬
IMPORTANT : Toutes les rubriques doivent être complétées en MAJUSCULE.
En cas d’erreurs ou d’omission il ne pourra être donné suite à votre demande
(*) Mettre une croix dans la rubrique ‫× ﻓﻲ اﻟﺠﻮاب اﻟﻤﺨﺘﺎر‬ ‫)*(ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ‬
correspondant à votre réponse
(‫ و أﻣﻀـﺎء اﻟﻤﻌﻨﻲ)ﺻــﺎﺣﺐ اﻟﻄـﻠﺐ‬،‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬
DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
MAE – AC 43 .