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INFORMATION S
Information
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NOM : .. ..................~- A...J. l L.'/ A.........................................
Lost Nome
PRÉNOM : .................... :J":.\Î.O......[Link]'r.o. ~.\.O. ..........................
First Nome
EN CAS DE PERTE
MERCI DE RETOURNER CE CARNET
A L'ADRESSE Cl-DESSOUS
CENTRE DE CARDIOLOGIE
·cardiology Center
Où se trouve le dossier médical du patient
(réponse téléphonique et garde médicale permanentes)
NOM ou CACHET
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'T(3031 r\OlJEN CEDEX
1
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DISPOSITIF CARDIAQUE IMPLANTt DISPOSITIF CARDIAQUE IMPLANTÉ
/mplanted Device /mplanted Device
~ I
@)'
DATE D'IMPLANTATION: ~.1__ / 0 / ...!O-t-1_ • '
Implant date INFORMATIONS DISI RESONATEtM EL ICD VR
oevice information §a
1NDI CAT 10 N S : ••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.. •••••••· ~= lREFI 0432 289451
Indications MARQUE : ............... .
Manufacturer
DISPOSITIF CARDIAQUE IMPLANTÉ:
lmplanted Device MODÈLE: ................ ..
Mode/
o Stimulateur cardiaque (Pacemaker) DF4-LLHHI 0
.k Défibrillateur automatique implantable (ICDJ N° DE SÉRIE : .......... ..
Défibrillateur sous-cutané (S-ICDJ
Serial number
TYPE: J:,, f;J\
Type
M. Simple chambre (Simple chamber) SITE D'IMPLANTATION: XGauche (Left) Droite (Right)
Double chambre (Double chamber) Implant site
Triple chambre (Triple chamber) Loge pré-pectorale (pre-pectoral pocket)
D Autre (Other) ............................................................................ ~Loge rétro-pectorale (retro-pectoral pocket)
Autre (Other) : ......................................... .
COMPATIBILITÉ IRM SOUS CONDITIONS* DU SYSTÈME
SONDES/ BOITIER :
························································--······...•••••••••••••••••••
MRI compatibility of the system leads * / device INDICATEUR DE REMPLACEMENT: ....
! ..
1.1.C.. biQb... / ..L..b ...........
Elective replacement indicator \
o Non /
o 1.5 Tesla .FRÉQUENCE SOUS AIMANT: ........./_ ..................................................
3 Tesla f Magnet rate
•Pour CJOf'lnaitre les conditions IRM se référer au GUIDE TECHNIQUE IRM disponible auprès de votre médecin.
•~fer to the AMr TECHMCAL GUIDE for Information on the MRI conditions aval/able /rom your physlc/an.
4 5 ------
1
~Î SONDE v·E NTR-rcULAIRE SONDE VENTRICULAIR:E
Ventriculat lead Ventricular lead
DATE D'IMPLANTATIO.N : j lj / A1 / ,l..o1·1_ DATE D'IMPLANTATION': __ / __ /
Implant date Implant date - - - -
•
MARQUE : ····················6·01::)\cm.. ... .S,i-.\1.k ........ . MARQUE: ................................................................................
,,. Manufacturer
Manufacturer 1 · ••
...
MODÈLE : ......................... Ql.~1.......................................... 1 MODELE
• : ..................................................................................
Mode/ Mode/ j
,
N° D'E SÉRIE : ................. A. O-1.5.1.t ................................... 1 N° DE SERIE : ............................................................................
Serial number Serial number
1
TYPE SONDE: Ji\.VD TYPE SONDE: o VD
Lead type VG Lead type VG
FONCTION : , Stimulation / Détection {Pacing / Sensing) FONCTION: . - o Stimulation/ Détection {Pacing/Sensing)
Fonction Défibrillation {Defibrillation) Fonction Défibrillation (Defibrillation)
0
7
~ - "'"! ~ ~ ~ ~ ~ - ~lo/~fl ·~-(f~tt~"~ ......,:<'.....
[;ü~1p;f~~;~·· ~~"1 rksÏ~pi~~" ~·,,7 r  Active • •· ~-- \.~'· ·} r~~ü ~ip~î~~;~,·~·~,<-~,:, r~·sr~-pf;~~a1r~~(!'•~-,
~. [Link]
1
r · · ·A
r lflBipolaire • i O Double-coil , ,._''· 1
f Passiv~. .·, . ·:· :.. , ;l . · Double-coil
.J [ .1 ~;tt a Passiv,
t, .
tt~- .
·,. ) t . . . . . ,)
-.,;,,_,L.:.,:;.;~ • --.,~s-..;t~•-11i>-. ';.;,r'lM>,,.;,,(à,~. . . bz.~,w#~~~,tN~~~.,._~'( .w,i - --~~J,\&.\w~ ~b,._'~.,::.;, ..."""""...:._.;...i!..;,1.,,l.,.l}~jr\..;;,...~~---~
tlh. ~-...Quadripolaire ... ..1il î... ... .. ·. ,. ,· . .. .,. 4...,~-i i;;;, M r.J-i
,,e._.:o Quadripolaire . ., .. L ~.....A'4,
. -
ADAPTATEUR: o Oui ADAPTATEUR: Oui
Adaptator Non Adaptator Non
CONNECTIQUE (Connector): CONNECTIQUE {Connector):
o LVl o ISl o IS4 o ISl/DFl 6(DF4 o Autre : ............. . LVl o ISl o IS4 ISl/DFl DF4 o Autre:..............
SITE D'IMPLANTATION : ·········-···················································· SITE D'[Link]: ···~···,.......................................................
Implant Site 1 Implant Site
VOIE D'ABORD: Veine céphalique (cephalic vein) • VOIE D'ABORD: o Veine céphalique (cephalic vein)
Venous access Veine sous-clavière (Subclavian vein) Venous access o Veine sous-clavière {Subclavian vein)
Autre (other} : ................................................ Autre (other) : ••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••
--- 6 7
---
Boston
Sc1ent1ûc
Advancing science for lite™
NOM : .................1).A...5.:t.L.Y..A......................
Last Name
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t ·····A''
PRE, NOM : ............T.."··"
First Name
ATTENTION
. Cette person ne est· porteu se d'un dispos itif de
<'
stimul ation ou de défibr illation cardiaque implan table
