SYNDROME DES ANTICORPS
ANTIPHOSPHOLIPIDES
Pr M. Bourkia
04/04/2024
FMPT
INTRODUCTION
• Les phospholipides constituent un élément majeur de la structure de la membrane
cellulaire
• Syndrome des anticorps antiphospholipides : ensemble des manifestations cliniques et
biologiques secondaires à la présence d’anticorps dirigés contre les phospholipides ou
leurs cofacteurs
• SAPL est dit primaire s’il est isolé
• SAPL est souvent associé au lupus (30-40%)
OBJECTIFS
• Décrire les manifestations cliniques systémiques du SAPL
• Citer les manifestations obstétricales du SAPL
• Poser le diagnostic biologique du SAPL
• Préciser les circonstances de réalisation du dosage des APL
• Savoir évoquer un CAPS devant une défaillance viscérale
• Citer les principes de prise en charge du SAPL
PLAN
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. MANIFESTATIONS CLINIQUES
IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
V. CRITERES DE CLASSIFICAION
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII. QUAND RECHERCHER LES APL
VIII. TRAITEMENT
I/EPIDEMIOLOGIE
• Prévalence estimée : 0,5% population générale
• Âge moyen au diagnostic : 34 ans
• Ratio F/M :
•SAPL primaire : 3,5 F/1 H
•SAPL associé au lupus : 7/1
•Taux de mortalité globale : 5%
II/PHYSIOPATHOLOGIE
Cibles moléculaires des anti phospholipides
1. Complexe cardiolipine-cofacteur
• Cardiolipine = phospholipide anionique des mitochondries
• Son co-facteur : β2-GPI (b2 glycoprotéine 1) ou apoliprotéine H est capable de
fixer les phospholipides des membranes vasculaires endothéliales et du
trophoblaste
II/PHYSIOPATHOLOGIE
Cibles moléculaires des antiphospholipides
2. Anticorps type lupus anticoagulant
Ils se fixent sur les phospholipides (phosphatidylsérine) qu’en présence de
protéines impliquées dans la cascade de la coagulation ou de la fibrinolyse et en
présence de calcium : prothrombine, antithrombine III, protéine C, protéine S,
annexines…
II/PHYSIOPATHOLOGIE
Activation de la coagulation : formation fibrine intravasculaire
II/PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes inflammatoires
• Activation du complément, formation du C5-C9 à l’origine des pertes fœtales
• Recrutement cellules mononuclées
• Production de TNF
Abrahams V, Arthritis and Rheum;69, sept 2017, 1710-1721
II/PHYSIOPATHOLOGIE
Interaction des APL avec le trophoblaste
• Diminution de la prolifération cellulaire, de l’invasion trophoblastique endovasculaire
• Diminution de la production d’HCG
Tong, Human Reproduction Update, Vol.21, No.1 pp. 97–118, 2015
III/MANIFESTATIONS CLINIQUES
2 PHENOTYPES
Obstétrical Thrombotique
Artère
Veine
microcirculation
A/Manifestations neurologiques du SAPL
• Accident ischémique transitoires
• Accident vasculaire cérébral ischémique
• Syndrome de Sneddon
• Encéphalopathie aigue
• Thrombose veineuse cérébrale
• Epilepsie
• Migraine et céphalées
• Chorée
• Myélite
• HTIC idiopathique
• Démence vasculaire
• Syndromes psychiatriques (psychose, dépression)
B/Manifestations cardiaque du SAPL
• Anomalies valvulaires:
Epaississement, végétations non bactérienne : Endocardite de Libman-Sacks
>>Possibilité d’embols systémiques
>>Insuffisance valvulaire
• Occlusion coronarienne: thrombose, athérome
IDM du sujet jeune à coronaires normales
• Cardiomyopathies, dysfonction diastolique
• Thrombose intracavitaire
C/ Manifestation pulmonaires
• Embolie pulmonaire et hypertension artérielle pulmonaire
D/Manifestations dermatologiques du SAPL
• Livédo : non infiltré, touche le tronc, à mailles sont incomplètes
• Ulcérations cutanées
• Purpura vasculaire nécrotique
• Nécrose cutanée superficielle et gangrène digitale
• Phlébite superficielle
• Hémorragies en flammèche sous unguéales multiples
E/Manifestations rénales du SAPL
• Thrombose de l’artère rénale +/- infarctus rénal
• Thrombose veine rénale +/- syndrome néphrotique
• Thrombose des artérioles intraparenchymateuses +/- capillaires
glomérulaires
HTA, protéinurie, insuffisance rénale aigue, MAT
F/Manifestations endocriniennes du SAPL
Insuffisance surrénalienne basse (infarctus veineux bilatéral
G/Manifestations hépatiques et digestives
Syndrome de Budd-Chiari (thrombose veines sus hépatique)
Thrombose porte
Infarctus hépatique, splénique, intestinal
H/ Manifestations hématologiques
Thrombopénie : fortuite, rarement hémorragie
I/Complications obstétricales du SAPL
Infertilité
Fausses couches précoces récurrentes Anticardiolipines
Anti-b2 GP1
10 SA
---------------------------------------------------------
Prééclampsie/HELLP
Retard de croissance intra utérin
ACC, triple positivité
Prématurité
Pertes fœtales tardives
Syndrome catastrophique des APL
J/Syndrome catastrophique des APL : CAPS
1/Atteinte d’au moins trois organes, systèmes et/ou tissus
2/Développement des symptômes en moins de 1 semaine
3/ Confirmation anatomopathologique d’une occlusion des petites vaisseaux
dans au moins un organe ou tissu
4/Confirmation biologique de la présence d’anticorps antiphospholipides
• <1% DES SAPL
• Défaillance multiviscérale +++
• Mortalité immédiate 50% : neurologique, cardiaque et infectieuse
• Facteur favorisant 50% : arrêt anticoagulant, grossesse, infection, chirurgie
IV/DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A/Test de coagulation pour le lupus anticoagulant
▪ TCA allongé et TQ normal
▪ le temps de venin de vipère Russell (dRVVT) allongé
▪ L’indice de Rosner signe la présence d’un inhibiteur s’il est supérieur ou égal à 15.
B/Test immunologique pour les anti b2-GPI et les anticardiolipines
▪ Sérologie syphilitique dissociée : VDRL (Contient phospholipide)+ et TPHA -
V/CRITERES DE CLASSIFICATION ACR/EULAR 2023
VI/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Devant une thrombose du sujet jeune : thrombophilie héréditaire ou acquise
• Présence des APL : • APL isolés
• Maladies auto-immunes
• Affections malignes
• Prise de médicaments ou toxiques
• Maladies infectieuses
• Vascularites
• CIVD
• Insuffisance rénale terminale
• Insuffisance hépatique
VI/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Devant un CAPS : • PTT : Purpura Thrombotique Thrombocytopénique
• MAT : Microangiopathie thrombotique
• HTA maligne
• CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée
• TIH Thrombopénie Induite par l’Héparine
VII/QUAND DEMANDER LA RECHERCHE DES
APL?
• Antécédents de thromboses artérielles et veineuses
• Divers
• Thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes
- sérologie syphilitique dissociée
• Premier épisode de thrombose veineuse de siège inhabituel : cave
- lupus systémique
inférieur, sus-hépatique, rénal...
- éclampsie ou prééclampsie surtout si atypique, RCIU,
• Première manifestation artérielle systémique si âge inférieur à 45 ans
décollement placentaire
: accident ischémique cérébral transitoire ou constitué, infarctus
- livedo racemosa, manifestations dermatologiques liées à
myocardique, autre thrombose artérielle ou infarctus viscéral
un processus thrombotique non inflammatoire
• Manifestations artérielles systémiques répétées, entre 45 et 65 ans,
- végétation ou épaississement valvulaire de cause
hors athérome
inconnue survenant avant 45 ans, thrombose
• Mort foetale (décès d’au moins un foetus en vie à 10 semaines
intracardiaque
révolues de gestation)
- indications rares : chorée non familiale, hémorragie
• Récidives (≥ 3) d’avortements spontanés précoces
surrénalienne bilatérale, microangiopathie thrombotique
• Thrombopénie durable inexpliquée
VIII/PRINCIPES DU TRAITEMENT
▪ Anticoagulation prolongée très souvent à vie
▪ Traitement curatif des thromboses artérielles ou veineuses :
➢ HBPM relai AVK. INR cible entre 2 et 3
➢ Les nouveaux anticoagulants (rivaroxaban, apixaban….) ne sont pas recommandés !
▪ SAPL obstétrical isolé : HBPM dose prophylactique durant la grossesse à prolonger dans les 6
semaines du post-partum.
• SAPL obstétrical+ SAPL artériel ou veineux : Aspirine + HBPM dose curative durant la grossesse à
prolonger dans les 6 semaines PP. Arrêt aspirine à 35 SA.
• Hydroxychloroquine limite les pertes fœtales
• Supplémentation VIT D au cours de la grossesse
TAKE HOME MESSAGES
▪ SAPL est l’association d’un événement thrombotique et d’une biologie antiphospholipide
dans les 3 ans.
▪ Les nouveaux critères de classification sont très spécifiques 99% et la sensibilité est
moindre à 84%
▪ Toute thrombose chez un jeune doit faire évoquer le diagnostic
▪ Le traitement est prolongé voire à vie
