Ann Chir 2000 ; 125 : 428–34

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394400002169/FLA
Article original

La cholangiographie par résonance magnétique nucléaire en pathologie

biliaire. Étude prospective chez 60 patients

C. Cervi1, C. Aube2, J.J. Tuech1, P. Pessaux1, N. Regenet1, P. Burtin3, J.P. Arnaud1*

1
Service de chirurgie viscérale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France ; 2 service de radiologie, CHU
d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France ; 3 service d’hépato-gastroentérologie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
49033 Angers cedex, France

RÉSUMÉ ABSTRACT
Objectif : Le but de cette étude prospective était d’évaluer MR cholangiopancreatography in biliary disease. A
une nouvelle séquence de cholangio-IRM en coupes épais- prospective study in 60 patients.
ses single shot fast spin echo (SSFSE), dans la pathologie
Purpose: The aim of this prospective study was to evalu-
obstructive des voies biliaires.
ate a new MR cholangiography sequence, with thick slices,
Patients et méthodes : Cette étude a porté sur 60 patients
single shot fast spin echo (SSFSE) in biliary obstructive
(36 hommes et 24 femmes) ayant un âge moyen de
diseases.
69 ans, qui avaient un syndrome cholestatique faisant
Patients and methods: This study included 60 patients
redouter une obstruction des voies biliaires. Tous ont eu
une cholangio-IRM en coupes épaisses, réalisée avec la (36 males and 24 females, mean age: 69 years) with chole-
séquence SSFSE. La référence diagnostique a été 47 fois static syndrome and suspected bile duct obstruction. All
une cholangiopancréatographie rétrograde, une fois une patients were prospectively investigated with MR cholan-
cholangiographie percutanée et 12 fois l’intervention chi- giography using SSFSE sequence with thick slices. The
rurgicale. Vingt-deux malades avaient une obstruction gold standard was ERCP (n = 47), per cutaneous cholan-
lithiasique, 23 avaient un obstacle tumoral, huit avaient une giography (n = 1), and surgical intervention (n = 12).
sténose inflammatoire ou postchirurgicale et sept avaient According to this gold standard, 22 patients had obstruc-
des voies biliaires jugées normales. tive gallstones, 23 had neoplastic obstruction, eight had
Résultats : La sensibilité et la spécificité de la cholangio- inflammatory or postoperative stenosis and 7 had normal
IRM étaient de 100 et 94 % pour le diagnostic de lithiase et bile ducts.
de 95 et 97 % pour le diagnostic de pathologie tumorale. Results: The sensitivity and specificity of MR cholangio-
Le calcul du kappa appréciant la concordance entre la réfé- graphy were 100 and 94% in the diagnosis of obstructive
rence diagnostique et la cholangio-IRM pour la localisation gallstones, and 95 and 97% in the diagnosis of neoplastic
du niveau de l’obstacle était compris entre 0,79 et 1. obstruction, respectively. A good agreement was observed
Conclusion : La cholangio-IRM avec la séquence SSFSE between MR cholangiography and the gold standard,
est un examen simple et performant. La réalisation de cou- regardless of the site of obstruction (range of kappa value:
pes épaisses lors d’une apnée inférieure à deux secondes 0.79–1).
permet de limiter les artefacts cardiorespiratoires et de Conclusion: MR cholangiography with SSFSE sequence
s’affranchir du post-traitement. © 2000 Éditions scientifi- is an effective and easy technique. Acquisition of thick slices
ques et médicales Elsevier SAS in a very short time (< 2 sec) limits cardiorespiratory arte-
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique / facts and eliminates the need for post-processing. © 2000
IRM / lithiase de la voie biliaire principale / obstruction Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
cancéreuse de la voie biliaire principale / voies biliaires
main bile duct / main bile ducts stones / main bile duct
neoplasms / endoscopic retrograde cholangio-
Reçu le 15 novembre 1999 ; accepté après révision le 15 mars 2000. pancreatography / MR cholangiopancreatography
*Correspondance et tirés à part.
 RMN et pathologie biliaire 429

L’imagerie des voies biliaires par résonance magné-

tique nucléaire (cholangio-IRM) est une technique
récente, permettant d’obtenir une imagerie de l’arbre
biliaire de grande qualité [1, 2]. Cependant la pre-
mière génération de cholangio-IRM, donnait des cou-
pes sujettes à des artefacts quand l’apnée du patient
était imparfaite.
L’évolution des techniques de cholangio-IRM, très
significative, a permis de réaliser des séquences
single-shot avec une très forte pondération en T2,
« d’effacer » tous les signaux d’origine parenchyma-
teuse et vasculaire et d’obtenir ainsi des coupes épais-
ses, qui réalisent un cholangiogramme complet en
un temps d’acquisition très court (inférieur à sept
secondes) et sans reconstruction secondaire.
Le but de cette étude prospective a été d’évaluer Figure 1. Lithiase du bas cholédoque (flèche). Dilatation cholédo-
cette séquence en la confrontant aux données de la cienne d’amont. Canal de Wirsung non dilaté.
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) ou lorsque celle-ci n’était pas réalisable, à
celles de l’exploration chirurgicale, ou de la cholan- la papille. Les lésions tumorales étaient dix adéno-
giographie percutanée. carcinomes pancréatiques (figure 2), une tumeur
mucineuse du pancréas, dix cholangiocarcinomes et
PATIENTS ET MÉTHODES un papillome. Enfin, une obstruction tumorale était
liée à des adénopathies pédiculaires et hilaires d’un
Patients adénocarcinome rectal. Ces obstacles tumoraux
étaient localisés : une fois au niveau des voies biliai-
Cette étude prospective a été réalisée de janvier à res intra-hépatiques, sept fois au niveau hilaire
octobre 1997 chez 60 patients (36 hommes et 24 fem- (figure 3), quatre fois à la partie supérieure de la voie
mes) qui avaient un syndrome cholestatique. La sus- biliaire principale, huit fois à sa partie inférieure et
picion d’obstruction des voies biliaires reposait sur trois fois dans la région papillaire. Les huit autres
des signes cliniques (subictère, ictère), biologiques obstructions biliaires regroupaient une inflammation
(augmentation des gamma GT, des phosphatases après migration calculeuse, deux cholangites scléro-
alcalines, de la bilirubinémie) et/ou radiologiques santes, trois pancréatites chroniques calcifiantes,
(entre autres : dilatation des voies biliaires) et une deux anastomoses hépaticojéjunales sténosées dont
CPRE était indiquée soit à visée diagnostique, soit à une par récidive d’un adénocarcinome gastrique
visée thérapeutique. L’âge moyen des patients était (figure 4).
de 69 ans (extrêmes : 28–92 ans).
Vingt-deux patients avaient une obstruction lithia- Cholangio-IRM
sique, 23 une pathologie tumorale, huit une sténose
inflammatoire ou postchirurgicale et sept patients Les examens ont été réalisés sur un appareil 1,5 Tesla
avaient des voies biliaires jugées normales (diamè- (General Electrict), à l’aide d’une antenne de sur-
tre inférieur à 8 ou 10 mm en cas de cholécystecto- face en réseau de phase, chez un patient à jeun.
mie antérieure, parois régulières, pas de sténose ni Aucune préparation particulière n’a été faite.
d’image lacunaire). L’obstruction lithiasique était Un repérage rapide permettait de positionner les
située dans deux cas au niveau du hile et des voies coupes de cholangio-IRM en single shot fast spin
biliaires intra-hépatiques, dans onze cas au niveau de echo (SSFSE). Des coupes coronales (obliques anté-
la moitié inférieure de la voie biliaire principale rieures droites) de 40 puis 20 mm étaient réalisées,
(VBP) extra-hépatique (figure 1) et dans neuf cas au suivies éventuellement de coupes axiales transver-
niveau de la région papillaire ou juste au-dessus de ses en cas de pathologie hilaire. Des coupes plus fines
430 C. Cervi et al.

Figure 2. Adénocarcinome pancréatique. Sténose filiforme du bas

cholédoque (flèche). Dilatation de la voie biliaire principale et du Figure 4. Sténose d’une anastomose hépatico-jéjunale liée à un
canal de Wirsung. envahissement néoplasique par récidive d’un cancer gastrique (flè-
che). Dilatation de la voie biliaire principale et de la partie distale de
l’anse en Y.

Cholangiopancréatographie rétrograde
endoscopique

La CPRE était la technique diagnostique de référence

(n = 47), mais chez 13 patients cet examen n’a pas
été réalisable (endoscopie impossible, papille non
cathéterisable). Dans ce cas, la référence diagnosti-
que a été la cholangiographie percutanée (n = 1) et
l’exploration chirurgicale (n = 12). Toutes les CPRE
réalisées pour suspicion de lithiase ont été associées
à une sphinctérectomie endoscopique. La référence
pour ces patients a donc été la CPRE + la sphincté-
rotomie.
La CPRE était réalisée après la cholangio-IRM
dans un délai moyen de 1,8 jours (extrêmes :
1–7 jours) ; en effet dans certains cas, il s’agissait
Figure 3. Adénocarcinome du hile hépatique (flèche) avec envahis- non seulement d’un examen à visée diagnostique,
sement des canaux hépatiques droit et gauche et dilatation des canaux mais également à visée thérapeutique, modifiant alors
d’amont. Cholédoque et canal de Wirsung non dilatés. la sémiologie de l’obstruction biliaire.

Interprétation des résultats

(10 à 13 mm d’épaisseur) étaient réalisées, à la lec-
ture immédiate des coupes épaisses lorsqu’il existait Les cholangio-IRM ont été interprétées par deux lec-
un doute diagnostique. L’examen complet nécessi- teurs en consensus, sans connaître les résultats de la
tait 15 minutes. CPRE ni des autres examens paracliniques, mais
 RMN et pathologie biliaire 431

l’orientation clinique était connue. De même, l’inter- Tableau I. Résultats de la cholangio-IRM en fonction de la nature
de l’obstacle.
prétation de la CPRE était toujours faite sans connaî-
tre les résultats de l’IRM, en lecture directe par un Sensibilité Spécificité VPP VPN
endoscopiste. Voie biliaire pathologique 98 % 87 % 97 % 87 %
Les données étudiées étaient : l’aspect pathologi- Obstacle lithiasique 100 % 87 % 95 % 100 %
que des voies biliaires, la mesure du diamètre maxi- Obstacle tumoral 95 % 87 % 95 % 87 %
mal du cholédoque et du canal hépatique, le niveau Obstacle autre 88 % 100 % 100 % 87 %
de l’obstacle (voies biliaires intra-hépatiques, hile, VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
VBP supérieure, VBP inférieure et région papillaire)
et la nature de l’obstacle : tumoral, lithiasique et non
tumoral, non lithiasique. Les voies biliaires étaient avec échec de la CPRE ; le diagnostic de normalité a
jugées normales lorsqu’il n’existait aucune anoma- été porté par la cholangiographie peropératoire.
lie pariétale ; lorsque le diamètre de la VBP n’excé- Cependant l’intervention chirurgicale ayant été effec-
dait pas 7 mm et 10 mm en cas d’antécédent de cho- tuée quatre jours après la cholangio-IRM, une migra-
lécystectomie ; et enfin lorsqu’aucun obstacle n’était tion spontanée du calcul était plausible, d’autant plus
décelé. Pour la CPRE, les mesures du diamètre des que les clichés de la cholangio-IRM étaient évoca-
voies biliaires étaient réalisées secondairement sur teurs. Le deuxième faux positif était en rapport avec
clichés. Pour tenir compte du facteur d’agrandisse- un adénocarcinome papillaire invaginé dans la voie
ment radiologique, on utilisait le cliché d’une règle bilaire principale, diagnostiqué par la CPRE, alors
graduée réalisé dans les conditions de la CPRE. qu’il avait été interprété comme lithiase du bas cho-
Les différents résultats ont été analysés en terme lédoque en IRM.
de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive En pathologie tumorale, cette série comportait un
et de valeur prédictive négative. La concordance faux négatif (cas précédent) (figure 6) et un faux posi-
entre les deux examens pour la localisation du niveau tif concernant un patient porteur d’une cholangite
de l’obstacle a été calculée par une concordance brute sclérosante pour laquelle le diagnostic de lésion
puis analysée niveau par niveau à l’aide d’un test de tumorale avait été porté. En cas de pathologie non
Kappa (Kappa de Cohen). La concordance est consi- tumorale et non lithiasique (cholangite sclérosante,
dérée comme moyenne à bonne de 0,4 à 0,75 et excel- sténose cicatricielle), il existait un faux négatif (cas
lente de 0,75 à 1 [3].

RÉSULTATS
La concordance brute entre les deux examens était
de 92 % pour la localisation du niveau de l’obstacle.
La concordance réelle était bonne quel que soit le
siège : papille (K = 0,82), VBP inférieure (K = 1),
VBP supérieure (K = 0,91), hile (K = 0,8), VBIH
(K = 0,79).
Le diamètre maximal du cholédoque a été mesuré
en moyenne à 9,5 mm par la cholangio-IRM (extrê-
mes : 3–20) contre 10,5 mm par la CPRE (extrêmes :
3–20). Pour le diamètre maximal du canal hépati-
que, les chiffres étaient respectivement de 10 mm
(extrêmes : 4–21) et de 11,5 mm (extrêmes : 4–21).
Les performances de la cholangio-IRM en terme
de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives posi-
tive et négative sont rapportées dans le tableau I.
Dans la pathologie lithiasique, il existait deux faux
positifs. Le premier concernait un diagnostic de cal- Figure 5. Double calcul du cholédoque (flèche), non retrouvé lors
cul du bas cholédoque à la cholangio-IRM (figure 5) de la cholangiographie peropératoire.
432 C. Cervi et al.

la distension des voies biliaires en CPRE, due à

l’injection du produit de contraste dans un système
canalaire fermé.
Cette nouvelle technique de cholangio-IRM donne
une excellente image par rapport aux autres séquen-
ces et en particulier aux séquences en trois dimen-
sions qui ne visualisent pas bien les voies biliaires
en l’absence de dilatation [11]. L’obtention de cou-
pes épaisses par l’application d’une pondération T2,
efface les structures parenchymateuses, mais aussi
vasculaires, notamment à flux lent, pour ne conser-
ver en projection que les liquides stagnants.
La séquence SSFSE a le temps d’acquisition le plus
court de toutes les séquences actuellement utilisées :
900 ms avec un temps de repos tissulaire nécessaire
d’environ une seconde. La brièveté de ces acquisi-
Figure 6. Adénocarcinome papillaire invaginé dans la voie biliaire tions permet de pratiquer l’examen chez la quasi tota-
principale avec dilatation cholédociennne d’amont (flèche). lité des patients, une apnée de deux secondes étant
toujours possible. Cette faisabilité est renforcée par
précédent). Enfin, sur les sept voies biliaires consi- la possibilité de réaliser les coupes une à une. Ainsi
dérées comme normales, la cholangio-IRM était nor- le patient peut reprendre une respiration régulière
male six fois et montrait une lithiase du bas cholé- entre ces très courtes apnées. De plus la séquence
doque une fois, non retrouvée sur la cholangiographie SSFSE, en permettant la réalisation de coupes épais-
peropératoire avec les réserves évoquées ci-dessus. ses et fines, donne à la fois une excellente vue
d’ensemble de l’arbre biliaire et de la zone papil-
DISCUSSION laire. En cas de doute, des coupes fines visualisent
des lésions de petite taille (lithiase au sein d’une
Cette étude confirme les bonnes performances de la structure dilatée ou tumeur). Van Hoe et al. [12] ont
cholangio-IRM en terme de diagnostic puisque trois montré que l’interprétation de la région papillaire doit
erreurs diagnostiques ont été notées sur une série de être prudente car il y a un risque de faux positif dû à
60 patients. Ces performances sont dans la fourchette la présence d’air, et à la contraction du sphincter
des résultats rapportés dans la littérature concernant d’Oddi. Pour limiter ces risques, la réalisation de cou-
les séquences de cholangio-IRM jusqu’alors utili- pes radiaires [13] et l’effacement du cadre duodénal
sées. Les sensibilités publiées dans les différentes par l’absorption de particules de Ferrites pourraient
séries pour le diagnostic de dilatation des voies biliai- être utiles. Les coupes radiaires permettent de diffé-
res varient de 90 à 96 % et pour le diagnostic des rencier l’air des structures calculeuses ou tissulaires ;
lithiases biliaires de 91 à 95 %. La spécificité est com- l’absorption de particules Ferrites [14, 15] (Abdos-
prise entre 85 et 100 % [4-10]. cant, Lumirent) permet de faire disparaître tout
Dans notre série, le type de recrutement (indica- signal au sein du duodénum, évitant ainsi de mas-
tion de CPRE) introduit un biais et doit faire inter- quer la région papillaire par une superposition duo-
préter les résultats de la spécificité et surtout des dénale liquidienne.
valeurs prédictives avec une grande prudence, la Les performances diagnostiques de la cholangio-IRM
prescription d’une CPRE étant faite pour une forte avec les séquences single shot sont proches de celles
suspicion de pathologie biliaire. Le nombre de de la CPRE [7, 16, 17]. Dans cette étude, la CPRE a
patients sans pathologie était donc faible. été choisie comme technique de référence pour ses
Notre étude montre une surestimation du diamètre performances diagnostiques (valeur diagnostique =
des voies biliaires mesuré par la CPRE comparati- 95 %) et parce qu’elle permet un traitement souvent
vement à la cholangio-IRM. Ce fait est rapporté dans exclusif, évitant le recours à la chirurgie. Mais un
d’autres séries [1] et s’explique principalement par autre moyen d’exploration des voies biliaires est
 RMN et pathologie biliaire 433

l’écho-endoscopie. Ses performances en ont fait De plus, l’échoendoscopie permet de découvrir de

l’examen diagnostique de référence dans la patholo- petites tumeurs papillaires, qui sont, elles aussi, sou-
gie de la partie inférieure de la VBP et de la papille. vent méconnues par la cholangio-IRM. Mais la
Une seule étude comparant l’écho-endoscopie (EES) cholangio-IRM nécessite un apprentissage moins
et la cholangio-IRM a été rapportée [18]. Cette étude long que l’échoendoscopie, a un coût probablement
montre une sensibilité égale de la cholangio-IRM et moindre et surtout un risque nul. Une récente étude
de l’EES pour le diagnostic de lithiase de la VBP, a montré que la réalisation d’une cholangio-IRM de
mais une spécificité inférieure de la cholangio-IRM. première intention dans la pathologie obstructive des
Une autre étude sur une série importante de patients voies biliaires, permettait de diminuer significative-
compare CPRE, EES et CPRE [19]. Cette étude a ment les coûts en orientant vers une conduite adap-
montré une sensibilité bien moindre de l’EES par rap- tée et en supprimant la redondance des examens [26].
port à la cholangio-IRM (38 % contre 98 %) et une
spécificité équivalente (100 % contre 98 %). De tel- CONCLUSION
les études doivent être menées afin d’avoir toutes les
données nécessaires à l’élaboration d’une hiérarchi- La cholangio-IRM réalisée avec la séquence SSFSE
sation des examens. Néanmoins on peut déjà déga- est une technique simple et rapide, possible chez tous
ger certaines orientations. les patients sans contre-indication IRM. Elle a l’avan-
La cholangio-IRM en coupes épaisses pallie les tage de pouvoir réaliser à la fois des coupes fines et
échecs ou les contre-indications de la CPRE, mais épaisses, sans recourir à des logiciels de post-
elle tend surtout à remplacer celle-ci, lorsque la pro- traitement. Ses performances en comparaison avec
babilité de trouver un obstacle est faible et que son celles de l’échoendoscopie doivent être encore pré-
objectif est surtout diagnostique [20-23]. La patho- cisées mais grâce à son innocuité, sa facilité de réa-
logie tumorale hilaire en est une bonne indication lisation et ses résultats, elle doit devenir un des exa-
puisque celle-ci permet de visualiser les voies biliai- mens primordiaux dans l’exploration des voies
res exclues en amont d’une obstruction complète. De biliaires.
plus, cette région est difficilement analysée en
échoendoscopie [24] ; la validité de la cholangio- RÉFÉRENCES
IRM dans cette pathologie est malheureusement dif-
ficile à affirmer puisque les patients sont rarement 1 Reinhold C, Bret P. Current status of MR-cholangio-
opérés et les autres examens complémentaires impré- pancreatography. AJR 1996 ; 166 : 1285-95.
2 Lomas DJ, Bearcroft PN, Gimson AE. MR Cholangiopancreatog-
cis. Cette série ne comporte que sept tumeurs hilai- raphy prospective comparison of a breath-hold 2 D projection
res, et seul un patient a été opéré. Dans ce cas, l’opé- technique with diagnostic ERCP. Eur Radiol 1999 ; 9 : 1411-7.
ration a confirmé le niveau de l’envahissement 3 Fleiss JL, ed. Statistical methods for rates and proportion. New
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observé en cholangio-IRM. 4 Miyazaki T, Yamashita Y, Tsuchigame T, Yamamoto H, Urata J,
Dans la pathologie cholédocienne, surtout du bas Takahashi M. MR Cholangiopancreatography using HASTE (half
fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sequences. AJR
cholédoque, la situation est moins claire. En patho- 1996 ; 166 : 1297-303.
logie lithiasique, la place de la cholangio-IRM 5 Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Siengenberg D, Ferrucci JT,
dépend de l’attitude chirurgicale. Lorsqu’une cho- Chuttani R. MR cholangiography: comparison with endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 1996 ;
langiographie peropératoire est réalisée de façon sys- 110 : 589-97.
tématique, la cholangio-IRM ne garde vraisembla- 6 Soto JA, Yucel EK, Barish MA, Chuttani R, Ferrucci JT.
blement un intérêt qu’en cas de suspicion de calculs MR-cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete
ERCP. Radiology 1996 ; 199 : 91-8.
cholédociens postcholécystectomie [14, 25]. Lorsque 7 Lee MG, Lee HJ, Kim MH, Kang EM, Kim YH, Lee SG, et al.
cette cholangiographie peropératoire n’est pas systé- Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography
matique, faut-il utiliser la cholangio-IRM ou l’écho- compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Radiology 1997 ; 202 : 663-9.
endoscopie ? Cette dernière est en effet, devenue la 8 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct
référence dans la pathologie lithiasique de la VBP, obstruction and choledocolithiasis: diagnosis with MR-cholan-
permettant de mettre en évidence de très petits cal- giography. Radiology 1995 ; 197 : 109-15.
9 Hall-Craggs MA, Allen CM, Owens CM, Theis BA, Donald JJ,
culs (inférieurs à 2 mm), là où la cholangio-IRM Paley M, et al. MR-cholangiography: clinical evaluation in 40
atteint ses limites. cases. Radiology 1993 ; 189 : 423-7.
434 C. Cervi et al.

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