Kinésithérapie des amputations
I-LES AMPUTATIONS :
a- Définition :
Disparition (acquise) ou absence de tout ou partie d’un membre, elles sont unies ou bilatérales.
Concernent les 4 âges de la vie : enfants, adolescents, adultes, vieillards.
Il existe deux types d’amputations : Amputations congénitales, Amputations acquises.
*Amputations acquises :
traumatiques (accident voie publique, travail, sport,…) tumorales (tumeur maligne du genou plus
fréquemment, bénigne récidivante comme certaines fibromatoses) sur artérite ( maladie de la personne
âgée, qui souffre d’artérite essentiellement, ou artérite diabétique, ou artérite artériosclérose lié au tabac)
*Amputations congénitales : par malformation.
Les amputations de par le monde elles ont été longtemps le fait de la chirurgie de guerre, encore
aujourd’hui (mines).
Aujourd’hui toute décision d ’amputation ( en dehors bien sûr de l ’aspect vital pour le patient ) doit
tenir compte de ce que devra être l’appareillage futur et du sujet (son mode de vie, actif, retraité,…)
D’où la notion d’équipe pluridisciplinaire, autour du patient, avant, pendant et après l’amputation.
1) Le moignon
C’est la partie restante du segment de membre entre la cicatrice et l’articulation sus jacente.
Il servira au placement de la prothèse pour le chaussement de celle-ci.
Il peut être le siège de douleurs dites « douleurs du moignon »
douleur post opératoire
névrome (filament sous cutané douloureux)
douleur sur foyer infectieux du moignon
désunion de suture
La cicatrisation peut parfois être extrêmement difficile, notamment sur terrain artéritique ou, s’il existe
une infection ; cela retarde la rééducation et l’appareillage.
Il peut exister également des douleurs projetées dans le membres manquant ; elles peuvent être très
intenses : ce sont des douleurs de déafférentation dites « douleurs du membre fantôme ». Elles sont
calmées par les neuroleptiques.
2) Les différents types d’amputation
Membres inférieurs
désarticulations de la hanche : le fémur est enlevé en totalité prothèse canadienne)
en cuisse : le niveau d’amputation idéal (pour faciliter la prothétisation) se situe au tiers moyen de
cuisse
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au genou : la désarticulation de genou ne se pratique plus, il peut être pratiqué l’opération de
GRITTI (tibia péroné surfacé les condyles et visser la rotule dessus), ou ses variantes
au pied : différents types d’amputations existent
amputation d’un ou plusieurs orteils
amputation trans métatarsiennes (on peut encore chausser le pied)
amputation de l’articulation du CHOPART
amputation de l’articulation du LISFRANC
amputation de SYME (tibio-astragalienne)
Membres supérieurs
désarticulation de l’épaule : l’humérus est totalement enlevé
au bras : le niveau électif est l’union tiers moyen, tiers supérieur
le coude : n’est pas un niveau électif d’amputation ou de désarticulation
l’avant bras : niveau tiers moyen- tiers inférieur, séparation entre le cubitus et le radius en pronation
qui permet de faire une pince, particularité de la pince de KRUKENBERG
le poignet : n’est pas un niveau électif d’amputation, ni de désarticulation car il ne permet pas
l’appareillage
la main et les doigts : plusieurs niveaux sont possibles l’économie la plus stricte doit être la règle
a-Membres inférieurs
Amputation du pied :
Il existe différents types d’amputation, d’une phalange ou d’un orteil à la totalité du pied, en passant par
le métatarse.
La prothèse esthétique en silicone est parfois préférée lorsque la nécessité d’une prothèse fonctionnelle
n’est pas justifiée.
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Amputation transtibiale :
L’amputation débute en-dessous du genou, au niveau du tibia et du péroné.
La prothèse transtibiale comprend une emboîture pour protéger le moignon, un pied prothétique, des
adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
Désarticulation du genou
L’amputation consiste à séparer l’articulation du genou pour retirer la partie inférieure de la jambe.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, un genou et un pied prothétiques, des
adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
Amputation transfémorale
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L’amputation débute à partir du fémur.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, un genou et un pied prothétiques, des
adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
Désarticulation de la hanche
L’amputation s’effectue au niveau de l’articulation de la hanche. Le bassin sera utilisé pour contrôler la
prothèse.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger la zone du bassin, une articulation prothétique de
hanche, de genou et de pied, des adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
Hémipelvectomie
L’amputation touche l’intégralité de la jambe et une partie du bassin et du sacrum. Le bassin sera utilisé
pour contrôler la prothèse.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger la zone du bassin épargnée, une articulation de
hanche, de genou et de pied, des adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
b-Membres supérieurs
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Amputation de la main
Il existe différents types d’amputation de la main, d’une phalange ou d’un doigt au métacarpe.
La prothèse esthétique en silicone est parfois préférée lorsque la nécessité d’une prothèse fonctionnelle
n’est pas justifiée.
Désarticulation du poignet :
L’amputation touche le radius et les os métacarpiens.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, un composant prothétique tel qu’une
main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi que des éléments de connexion.
Amputation transradiale :
L’amputation débute en-dessous du coude, au niveau du radius et du cubitus.
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La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, une articulation de poignet, un
composant prothétique tel qu’une main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi que des
éléments de connexion.
Désarticulation du coude :
L’amputation consiste à séparer l’articulation du coude pour retirer l’avant-bras.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, une articulation de coude et de poignet,
un composant prothétique tel qu’une main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi que des
éléments de connexion.
Amputation transhumérale :
L’amputation s’effectue au niveau de l’humérus et implique donc le retrait du coude.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, une articulation de coude et de poignet,
un composant prothétique tel qu’une main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi que des
éléments de connexion.
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Désarticulation de l'épaule :
L’amputation touche la zone où se rencontrent l’humérus et le reste de l’épaule (clavicule et omoplate).
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, une articulation d’épaule, de coude et de
poignet, un composant prothétique tel qu’une main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi
que des éléments de connexion.
Amputation inter-scapulo-thoracique :
L’amputation concerne l’intégralité du bras, clavicule et omoplate inclus.
La prothèse comprend une emboîture pour protéger le moignon, une articulation d’épaule, de coude et de
poignet, un composant prothétique tel qu’une main, un crochet ou encore une pince, des adaptateurs ainsi
que des éléments de connexion.
II-Appareillage :
Les prothèses d’aujourd’hui impliquent un large éventail de fonctionnalités et offrent de multiples
bénéfices qui peuvent aider à atteindre le niveau d’activité et le mode de vie désirez. Le fonctionnement
d’une prothèse repose essentiellement sur trois paramètres : l'emboîture, l'alignement et l’aptitudes
physiques.
● L'alignement
● Aptitudes physiques
● L'emboîture
L’emboîture protège le moignon et assure un contrôle optimal de la prothèse : elle minimise le plus
possible l’impact provoqué par la prothèse et, réduit le frottement du moignon pour un confort accru.
Qu’elle soit en plastique, en fibre carbone ou tout autre matériau, elle doit donc épouser parfaitement les
formes du moignon.
L’alignement correspond à la manière dont la prothèse s’harmonise avec le corps. Pour qu’il soit adapté
aux besoins du patient, il est ainsi important de prendre en compte des paramètres tels que les
caractéristiques des dispositifs utilisés, la longueur du moignon, le niveau d’amputation, la posture, la
taille, et la capacité à contrôler la prothèse. Un bon alignement, évalué selon la propre ressenti du patient
et l’expertise de l’ orthoprothésiste, permet de gagner en contrôle, stabilité et confort
Le choix de la prothèse est fonction des activités professionnelles, loisirs, les difficultés que rencontre le
patient dans son quotidien. Il repose également sur sa santé physique, notamment sa force musculaire, son
endurance et son équilibre.
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Tandis que la prothèse est un appareillage destiné à remplacer un membre amputé, l’orthèse sert à
compenser, prévenir ou corriger la ou les parties du corps qui sont atteintes.
Elle contribue notamment à compenser les fonctionnalités perdues dans le cadre de maladies chroniques.
Elle remplit également un rôle préventif en empêchant de mauvais positionnements.
Pour être réellement efficace, une orthèse doit être adaptée à chaque individu.
EXAMEN DE L’AMPUTÉ
1) Les douleurs : Evaluation de la douleur EVA
Douleurs du moignon , Douleurs fantômes
2) Examen du moignon :
a) L’aspect :
Un moignon se décrit :
La forme : conique, aplatie, en battant de cloche, avec des oreilles, tendu, ulcéré,…
La longueur : mesurée depuis l’extrémité du moignon jusqu’a un repère anatomique précis sus
jacent.
La largeur: mesure de la circonférence du moignon par rapport à la circonférence du segment de cuisse
(impossible avec le pansement).
Son volume : surtout par la mesure des périmètres circonférentiels comparés avec le coté opposé
sachant qu ’au début l ’œdème est très présent.
Sa tonicité : souvent il existe une hypotonie, voire une flaccidité ; parfois cependant le moignon peut
être très ferme (souvent due à l’œdème).
Sa mobilité : mesure goniométrique des amplitudes des articulations sus jacentes, il peut
rapidement exister une attitude vicieuse en flexum, par prédominance des fléchisseurs.
Sa sensibilité : la sensibilité du moignon doit toujours être explorée quelques jours après l
’amputation.
La cicatrice et la qualité de la peau : la peau du moignon chez le sujet âgé artéritique est souvent
très fragile. La cicatrice opératoire peut être de qualité très variée (chéloïde, invaginé).
3) Examen de l’autre membre : Il doit être réalisé en tenant compte de la pathologie existante.
4) L’état général du patient : Contrôle des constantes
Prise en compte de l’âge du patient et des pathologies associées.
Etat psychologique, avec souvent existence d’une dépression importante. Se méfier des fausses
euphories, parfois contexte revendicateur. L’écoute de l’amputé et de son entourage doit être réalisée
au mieux.
5) Le devenir du patient après l’appareillage :
Au plan familial : retour au domicile, reprise des Actes de la Vie Journalière
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Au plan professionnel (éventuellement) statut de travailleur handicapé
Pronostic des appareillages :
Les résultats fonctionnels des appareillages sont habituellement satisfaisants en cas d’amputation
trans-tibiale et excellents en cas d’amputation partielle de pied. L’amputation de Chopart, malgré la
bascule quasi inéluctable du talon qu’elle entraîne, reste selon nous préférable à une amputation
trans-tibiale chez le patient âgé. Les amputations de jambe doivent chaque fois que possible être
privilégiées sur les amputations de cuisse. En effet, la rééducation entreprise en est souvent longue. Elle
ne procure aux patients âgés qu’une autonomie de marche limitée, le plus souvent sous couvert de deux
cannes anglaises. L’abandon de l’appareillage est fréquent du fait de conditions de vie
difficiles, à domicile ou en hébergement collectif. La désarticulation de genou peut être efficacement
appareillée lorsque la couverture des condyles est d’emblée obtenue. Les amputations bilatérales de
jambe peuvent être appareillées lorsque l’âge et l’état général du malade le permettent. En
revanche, l’amputation bilatérale de cuisse est généralement une contre-indication à l’appareillage.
La prise en charge postopératoire des amputés, quel que soit le niveau d’amputation, doit être la plus
rapide possible. Les soins locaux, la rééducation et l’appareillage évolutif sont entrepris de façon
simultanée. La verticalisation précoce du patient âgé, la prise en charge de la douleur,l’amélioration de
l’état nutritionnel, la lutte contre les attitudes vicieuses .
III-KINESITHERAPIE :
La kinésithérapie doit tenir compte des particularités propres à chaque cause (ex artériopathies) et un
bilan global qui a été effectué.
L’âge est également primordial dans la façon de rééduquer quant aux résultats finals obtenus
Préopératoire :
*exercices généraux : entretien des fonctions vitales (exercices respiratoires, massage trophique)
* maintient de la force musculaire par une musculation tant des membres inferieurs que supérieurs qui
Permettront la marche ou déplacement en la marche ou déplacement sur fauteuil roulant.
*exercices de marche avec cannes ou déambulateur.
*préparation psychologique.
A-DESARTICULATION DE LA HANCHE :
Toute la kinésithérapie porte sur : Dés l’intervention
-musculation progressivement intensifiée des membres supérieurs et du membre inferieur restant.
-le maintient d’un bon état général (exercices respiratoires).
-massage trophique des tissus avoisinants (fesses++) et ensuite cicatriciel.
Des la confection d une prothèse d entrainement (vers le 21 JOUR), l’adaptation à la prothèse
provisoire puis définitive, et le réentrainement fonctionnel à l’effort.
B-AMPUTATION CUISSE ET DE JAMBE ET DESARTICULATION DU GENOU
*TECHNIQUE DE L’APPAREILLAGE IMMEDIAT :
Consiste en la confection directe, après suture du moignon et placement d’un pansement compressif
d’une emboiture en plâtre avec un pilon provisoire permettent la remise debout dés le lendemain de
l’intervention.
1 période- du 1 au 25jour :
*Kinésithérapie générale de l’alité (respiratoire, circulatoire, exercices généraux des membres supérieurs
et inférieur restant) tant que les périodes de lever sont insuffisantes.
*apprentissage de la marche avec appui partiel (barres parallèles, cadre, cannes béquilles).
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*surveillance très attentive de la peau et des points de contact, l’appareillage provisoire étant changé
aussi fréquemment que nécessaire.
*mobilisation active analytique des articulations restantes.
2période-du 25 jour à la fin du 2 mois :
*Apprentissage et correction de la marche avec appui total.
*recherche de l’équilibre statique et dynamique.
3période- dés la mise en place de la prothèse définitive (2à3mois) :
*correction de la marche .
*exercices fonctionnels.
*TECHNIQUE D’APPAREILLAGE PLUS OU MOIN DIFFERE :
Il s’agit d’attendre que le moignon s’adapte et se stabilise progressivement avant de passer à
l’appareillage provisoire puis définitif.
La prothèse définitive étant réalisée après 6 mois.
1 période :
a)de l’intervention jusqu'au 20-25jour :
+ nursing :
.Prévention des escarres :massage et changement de position.
.Lutte contre l’œdème :
-mise en déclive du membre amputé(inclinaison du lit , un coussin sous le moignon de cuisse ne pouvant
être toléré que quelques jours )
-bandages élastiques .
-massages circulatoires doux(attention aux cicatrices).
+mobilisation active :
.lutte contre les attitudes vicieuses : la position vicieuse du genou est le flexum, celle de la hanche
flexum+ abduction.
Mobilisation passive et activo-passive(en extension++) et postures en décubitus ventral (cuisse)ou en
extension du genou (jambe).
+gymnastique active sans résistance : séances biquotidienne si possible.
*Exercices respiratoires plus expectoration si nécessaire (arthériques, tabagique++)
*Exercices abdominaux et d’équilibre assis
*Exercices d’extension et d’érection du tronc
*Exercices des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire
*Exercices des membres inférieurs
-membre sain :
Extension de toute la jambe
Abduction-adduction de la hanche
-membre amputé : toujours veiller à un bon équilibre musculaire :
Cuisse : extension et adduction hanche++
Jambe : idem plus abducteurs et quadriceps++ (contraction isométriques légères).
+exercices d’indépendance et rééducation des gestes usuels :
-Apprendre à se déplacé latéralement
-S’assoir pour les repas
-Atteindre les objets au coté du lit
+dés que possible (parfois dés le 5 jour) :
Lever progressif avec moignon sous bandage élastique compressif et dans les barres parallèles
Apprentissage de la mise en place d’un bandage élastique compressif
Remarque : éviter de lever le patient sans bandage ou, plus tard, sans la prothèse d’entrainement
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b)vers le15-20 jour dés cicatrisation du moignon :
+musculation du moignon : intensifiée, isométrique (adducteur++), isotonique.
+éducation à l’appui
+ Rééducation de la sensibilité du moignon : tapotements
2période- mise en place d’une prothèse provisoire :
*Massage circulatoire du moignon mais aussi de l’autre membre ( artéritiques++).
*Nursing cicatriciel et de mobilisation des plans superficiels par rapport aux plans musculaires profonds
et osseux.
*Apprentissage :
De la mise en place de la prothèse
De l’hygiène du moignon (douchage au minimum2 fois par jour)
*lutte contre les attitudes vicieuses, postures de correction d’un flexum (hanche ou genou éventuel)
*lever avec prothèse (vérification régulière de l’état du moignon).
*rechercher de l’équilibre statique et dynamique (avec et sans prothèse)et réaction anti chutes-travail
proprioceptif++.
*réapprentissage et correction de la marche en collaboration avec le prothésiste (passage progressif du
stade des barres parallèles au stade hors barres).
*Réapprentissage fonctionnel à la vie courante (escaliers, terrain accidenté)
*utilisation de la sensation du membre fantôme éventuellement stimulée électriquement.
*renforcement musculaire :
Coté sain
Coté amputé :
-quadriceps –ischio-jambiers
Amputation de jambe : moyen fessier isométrique, grand fessier isotonique, fléchisseurs de hanche
excentrique.
*hydrothérapie :
Natation, jeux nautiques
Massage sous l’eau du moignon (douleur-adhérences cicatricielles)
Exercices contre résistance sous eau
*réentrainement à l’effort en variant rythme et difficultés.
*ergothérapie.
3période-après 6-7mois-prothèse définitive :
(quand la stabilisation du périmètre du moignon se confirme)
*exercices généraux de réhabilitation.
*sport pour amputés.
Remarque :
Importance de la continuation de la surveillance des amputés pour déceler toute régression fonctionnelle.
Kinésithérapie en cas d’amputation bilatérale :
Le résultat final est souvent décevant (pour niveaux bi fémoral ou tibial-fémoral, car les amputations
bitibiales peuvent permettre une réadaptation à la marche avec cannes).seuls les sujets jeunes et les
amputés bitibiaux (marche avec cannes) peuvent espérer une certaines autonomies, les sujets âgés
artéritiques devant se contenter d’ambitions très modeste (rôle esthétique et participation aux
transferts). Une insuffisance coronarienne et ou respiratoire est une contre indication à la marche avec
prothèse.
La rééducation est celle des amputations unilatérales avec encore plus de patience et de travail
1periode :
Nursing :
-Exercices respiratoires.
-Massages et contractions statiques des racines.
-Apprentissages des gestes usuels au lit.
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2periode :
Musculations de la ceinture scapulaire et des bras
Passage de la position couchée à la position assise.
Musculation du moignon
Apprentissage de l’autonomie en fauteuil roulant.
3periode :
Du 30au 60 jour maximum :
Apprentissage de la mise en place des prothèses dans les meilleurs cas.
Passage de la position assise à la position debout
Recherche del’equilibre
Apprentissage de la marche (autonomie toujours limitées)
Kinésithérapie d’amputation au niveau du pied :
Outre les soins du moignon, la kinésithérapie comprend :
Exercices de musculation du membre inferieur dans son ensemble et du pied (tibial antérieur++).
Assouplissement de la cheville++, de toutes les articulations du pied conservées et la prévention de la
mise en équin
Verticalisation précoce, correction de la marche avec appareillage et exercices d’équilibre.
2-KINESITHERAPIE AMPUTATION DU MEMBRE SUPRIEUR :
Préopératoire :
*Exercices de mobilisation des articulations sus-jacentes.
*Exercices de tonification du membre supérieur, en association avec une série de découverte et
d’affinement du schéma corporel.
*préparation psychologique concernant type d’intervention, prothèse envisagée, le programme de
rééducation post opératoire.
Postopératoire :
*soins du moignon :
-mise en position correcte et éventuelles des postures correctives d’attitude vicieuse
-massage antioedème et des adhérences cicatricielles.
-bandage élastique du moignon.
-massage profond de tout le membre supérieur à visée trophique et sensitive
-hydrothérapie : massage de la cicatrice et du moignon en général par jets sous pressions
-si moignon douloureux : US - Ionisation à l’iodure de potassium et martelage répétés
*mobilisation active et activo -passive de toutes les articulations sus-jacentes : surtout l’épaule qui à
tendance à s’enraidir.
*musculation ++ de toute la musculature du moignon ainsi que de la ceinture scapulaire et de la racine
du membre supérieur.
*exercices de décontraction du membre fantôme et technique d’individualisation du membre
fantôme(faire percevoir à l’amputé la situation de sa main et la retrouvée dans la photo souvenir que son
cortex peut avoir sa situation au sein du schéma corporel ) :essentiel pour les prothèses myoélictriques.
*hydrothérapie :gymnastique de mobilisation générale Sous eau :
natation++.
*Gymnastique du tronc : souplesse et équilibre du rachis et de la ceinture scapulaire-exercices de
correction posturale.
*exercice d’effort du membre restant.
*gymnastique respiratoire spécialement pour les amputés hauts (désarticulation scapulo-humérale ou
scapulo-thoracique).
*exercices de relaxation et recherche de la position de repos sans contracture du moignon.
*port progressif de la prothèse.
*ergothérapie.++ :
-exercices divers de plus en plus précis avec prothèse d’étude provisoire puis définitive.
-Education de la sensibilité du moignon au niveau du revêtement cutané en contact direct avec
l’emboiture de la prothèse : exercices de détection(avec puis sans contrôle visuel) des stimulations
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tactiles et vibratoires en rapport avec des matériaux divers(verres, sable, caoutchouc, fer) pour obtenir
une discrimination de consistance (dur-mou), de nature de surface(lisse-rugueuse),de poids et de forme
des objets à saisir par la prothèse.
-intérêt d’utilisation de biofeedback sensitif.
-étude de geste de survie (nourriture, habillement, toilette)
-éducation physique générale avec ou sans prothèse plus sports et jeux de groupe.
Tout au cours de rééducation rôle psychologique très important du kinésithérapeute pour l’acceptation, et
de l’amputation, et de la prothèse et de son intégration dans la vie du patient.
AMPUTATION PARTIELLES DE LA MAIN :
Les indications des amputations du membre supérieur restent valables. La prothétisation est
exceptionnel a (sauf les prothèses esthétiques lors de la subsistance d’un minimum de doigts, et des
prothèses simples, semi-fonctionnelles, permettant un mouvement de pince avec ou plusieurs doigts
conservés).
Certains appareillages fonctionnels peuvent cependant être confectionnés dans le but d’améliorer
certains
Gestes importants au point de vue socioprofessionnel : gantelets moulés en thermo plastic avec
empreinte précise en fonction du type de prise recherché
On veille spécialement :
-à la mobilisation systématique et analytique de toutes les articulations des doigts restants, après
thermothérapie (bains de paraffine++).
-lors de la reconstruction du pouce, au travail des doigts sains vers le pouce, afin de former la pince .
-lors pollicisation d’un doigt, a la reconstruction d’une nouvelle image motrice.
PENDANT LA CICATRISATATION :
*lutte contre l’œdème par :
-drainage lymphatique de la main et de l’avant bras.
-cryothérapie
-infrasons
*bonne surveillance de la cicatrisation : attention aux débuts d’infection et de nécrose.
*lutte contre la douleur : cryothérapie et électrothérapie.
*Mobilisation passive et active des articulations sus –jacentes aidée par une stimulation électrique
fonctionnelle encas d’inhibition post traumatique.
APRES CICATRISATION :
Les buts recherchés en rééducation varient suivant le niveau et le coté d’amputation (latéralisation
droite-gauche) et naturellement la profession du patient.
-amputation sur la main cubitale :
*travail global et de force.
*techniques proprioceptives et pouliethérapie avec tout le membre supérieur.
-amputation sur la main radiale : travail de fitnesse, actif, unidigital, avec puis sans aide de la vue.
-main métacarpienne, conservation du pouce :
Mobilisation ++ de la trapézo-métacarpienne
Travail de stimulation électrique sur les intrinsèques.
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Prothèse de jambe
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