LES ANGINES

INTRODUCTION

Angine : infection aigue des amygdales et du pharynx

Origine virale : 80% des cas  (pas toutes les angines nécessitent une ATBthérapie)
Complications des angines a streptocoque bêta-hémolytique

ETIOLOGIES

-Origine virale : 60-90%

Adénovirus, virus influenzae, virus respiratoire syncitiale, virus para-influenzae
-Origine bactérienne :
Streptocoque beta-hémolytique du groupe A : le plus fréquent
 25 à 40% chez l’enfant
 10 à 25% chez l’adulte
A partir de l’age de 3 ans (on ne fait JAMAIS d’infection à Strepto b hemolytique avant 3 ans)
Pic d’incidence entre 5 et 15 ans
Rare chez l’adulte

 Complications graves : syndromes post-streptococciques :

Rhumatisme articulaire aigue
Glomérulonéphrite aigue
Complications septique locales ou générales

DIAGNOSTIC CLINIQUE

( la clinique suffit au diagnostic positif mais ne permet pas d’orienter entre l’origine bactérienne et virale
même si fièvre à 39)

- Fièvre
- Odynophagie : gène douloureuse à la déglutition qui irradie en retroauriculaire
- Inflammation de l’oropharynx
- Autres : douleurs abdominales, éruption, signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne
respiratoire)
- Adénopathies satellites sensibles d’installation aigue
- Visualisation de l’aspect des amygdales via une abaisse langue (déterminer le type clinique)

FORMES CLINIQUES

 Angine érythémateuse
 Le plus souvent d’origine virale
 Inaugurer ou accompagner une maladie infectieuse spécifique oreillons, gris, rougeole, rubéole,
varicelle, poliomyélite…
 Peut préceder une angine erythémato-pultacée

 Angine érythémato-pultacée :
 Succède souvent à la forme érythémateuse
 Amygdale rouge vif avec un exsudat pultacé ( enduit blanchatre) :
 Gris jaunâtre, punctiforme ou entraînées, mince et friable
 Facilement dissocier
 Ne dépassant JAMAIS la surface amygdalienne
 Signes fonctionnels plus marqués : Fièvre à 38,5 39
 Origine :
 Virale : mononucléose infectieuse
 Streptocoque bêta hémolytique
 Staphylocoque
  Pneumocoque
 Pasteurella tularensis (tularémie)
 Toxoplasma gondii (toxoplasmose)

Score de Mac-issac à utiliser chez l’adulte :

 Fièvre supérieure à 38⁰C = 1
 Absence de toux = 1
 Adénopathies cervicales sensibles = 1
 Atteinte amygdalienne (augmentation du volume ou exsudat) = 1
 Age : 15 à 44 ans = 0
45 ans et plus = 1

Les patients ayant un score inférieur ou égale à 2 ont une probabilité d’infection au streptocoque beta-
hémolytique du groupe A de 5% ; un tel score chez l’adulte, permet de décider de ne pas faire de tests de
diagnostic rapide et de ne pas prescrire d’antibiothérapie.

Signes en faveur de strepto B hemolytique du groupe A

- Au cours de l’hiver ou du printemps
- Enfants et adolescents : 5 à 15 ans
- Installation brutale d’une infection (pas de symptôme au cours de la journée puis à minuit le patient
fait une fièvre à 39)
- Douleur importante, odynophagie
- Purpura sur le palais
- Douleur abdominale chez l’ enfant
- Rash cutané

 Angines pseudomembraneuses APM:

-Fausses membranes nacrées, extensives
dépasse la région amygdalienne : voile, pilier +++  jamais infection à Strepto B , surtout MNI ( EBV)
-Splénomégalie aigue + APM = MNI
-Asthénie +++
Demander NFS et bilan hépatique
-Sérologie importante et obligatoire
CI de donner des ATB : aggravation du patient  jamais jamais d’ATB

Mononucléose infectieuse : virus Epstein Barr

-Adénopathies diffuses, splénomégalie, asthénies marquée, purpura du voile
-Fausses membranes se décollent facilement
-NFS : hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile
-Cytolyse hépatique
-Sérologie : diagnostic

La diphtérie :
-Corynebacterium diphtheria
-Exceptionnel depuis la vaccination obligatoire à la ligne
-Fausse membrane rapidement extensive virgule adhérente, non dissociable
-Pâleur et asthénie inhabituelle
-Retour d’une zone d’endémie

 Angine ulcéreuse et nécrotique :

Ulcération virgule unilatérale, profonde est recouverte d’un enduit nécrotique
Principal diagnostic à eliminer : kc amygdalien

 L’angine de Vincent :
-Débute insidieusement chez un adolescent ou un adulte jeune
-État général médiocre fatigue virgule surmenage en période d’examen
-Signes généraux et fonctionnel peut marquer état subfébrile, discrète dysphagie unilatérale
 -Sur une amygdale enduit pultacée grisâtre friable, recouvrant une ulcération atone, à bord irrégulier et
surélevé, non induré au toucher
-Point de départ bucco-dentaire gingivite, carie, péricoronarite
-NFS normal
-Prélèvement de gorge montre une association fuso-spirillaire
-L’évolution est bénigne 8 à 10 jours
-Le diagnostic différentiel principal et le cancer de l’amygdale

 Le cancer amygdalien :
-Sujet agé , Alcoolo-tabagique
-Enfants avec hemopathies malignes

 Le chancre syphilitique :
-L’anamnèse
-Ulcération unilatérale de l’amygdale repose sur une induration(en carte de visite)
-Grosse ADP centrale entourée de ganglions plus petits
-Prélèvement de gorge avec examen à l'ultramicroscope : Treponema pallidum
-Sérologie syphilitique confirme le diagnostic :
 VDRL positif 2 à 3 semaines après le chancre
 TPHA positif 10 jours après le chancre
 FTA se positivement très précocement 7 à 8 jours
 Le test de Nelson se positive en plus tardivement à 1 mois
-Une sérologie VIH systématique
Toujours réaliser un prélèvement de la gorge et la sérologie syphilitique

 Angine vésiculeuse : angine herpétique

-Virus herpès simplex de type 1
-Début brutal fièvre 39 à 40⁰C avec frisson et dysphagie douloureuse intense
-Première heure sur des amygdales rouge vif des bouquets de petites vésicules  lesions vésiculeuses
fugaces qui disparaissent pour place à des ulcerations
-Période d’état : tâche blanche exsudat entourée d’une auréole rouge confluent quelquefois en une fausse
membrane à contours polycycliques
-Cet exsudat recouvre des ulcérations du revêtement épithélial
-Herpès narinaire ou labiale est fréquemment associée
-Évolution bénigne en 4 à 5 jours

 Angines gangreneuses nécrosantes : exceptionnelle

-Germes anaérobies
-Exceptionnelles
-Terrain très fragile : diabète, insuffisance rénale, hémopathies
-Absences d’amygdales que de la nécrose
-Pronostic très sombre

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE DE STREPTO BETA-HEMOLYTIQUE DU GROUPE A

 Prélèvement oropharyngée pour confirmer la présence de SGA :

 Les techniques de culture classique

-Sensibilité et spécificité de 90 à 95%

- En pratique peu réaliser
-Indication : recherche de résistance aux macrolides
si FDR de RAA
-Résultats dans 1 à 2 jours

 Les tests de diagnostic rapide : Spécificité : 95%

Sensibilité : 80 à 98%
 Simples de réalisation
Bref apprentissage
Réalisable au cabinet médical en 5 min

 Prélèvement oropharyngé et après extraction

 Antigènes de parois de streptococcus pyogène

 TDR recommandé : angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

o Test positif : antibiothérapie
o Test négatif sans facteurs de risques de RAA : pas de contrôle supplémentaire systématique
par culture, ni de traitement antibiotique

 Contexte a risque de RAA

o Antécédents personnels de RAA
o Age entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angines a SGA
o Notion de séjours en région d’endémie de RAA : Afrique
o Facteurs environnementaux : condition sociales et économiques, promiscuité, collectivité
fermée

TRAITEMENT

 Angines à SGA :
-Objectifs de prescription des antibiotiques :
Accélérer la disparition des symptômes
Réduction de la contagiosité a l’entourage :
 Les parents ne sont plus contagieux après 24h du début de traitement antibiotique
 Sans traitement l’éradication SGA dure plus longtemps (4 mois)
-Prévention des complications infectieuses locorégionales
-Prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives

A) Traitement antibiotique :
En 1ére intention : amoxicilline par voie orale pour une durée de 6 jours
 50 mg/kg/j chez l’enfant
 2 g/kg/j chez l’adulte en 2 prises /j

En cas d’allergie vrai aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : C2G ou C3G par voie orale :
 Chez l’enfant : cefpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises
 Chez l’adulte : céfuroxime-axétil 500 mg/j en 2 prises ou cefotiam 400 mg/j en 2 prises

En cas de contre-indication à l’ensemble de des bêtalactamines : macrolides

 Azithromycine adulte : 500 mg/j en 1 prise par jour / enfant :20 mg/kg/j en 1 prise par
jour
 Clarithromycine adulte : 500 mg/j en 2 prisespar jour / enfant : 15 mg/kg/j en 2 prisespar
jour
 Josamycine adulte : 2 g/j en 2 prisespar jour/ enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises par jour

B) Contrôle :

- La présence des symptômes (fièvre, dysphagie) après 3 jours doit faire suspecter :

 Une infection intercurrente

 Une mauvaise observance
 Resistance aux traitements
 Réexaminer le patient

- Les rechutes à l’arrêt du traitement

Traitement symptomatique associé : antalgique, antipyrétiques

Jamais d AINS, jamais de corticoides

 Prise en charge des angines non liées au SGA

-La diphtérie :
Sérothérapie antidiphtérique (10 000 à 20 000 U chez l’enfant, 30 000 a 50 000 U chez l’adulte)
L’isolement 1 mois
-Angine ulcéreuse et nécrotique : pénicilline
-Chancre syphilitique : pénicilline (2.4 MU a 8 jours d’intervalle) ou Biclinocilline
-Angine herpétique : le traitement symptomatique

 Amygdalectomie :

-Angine récidivante au moins 3 épisodes infectieux/an sur 3 ans ou 5 épisodes /an sur 2 ans
-Amygdalite chronique : signe inflammatoire locaux (douleur pharyngée, halitose, aspect inflammatoire des
amygdales) et régionaux (adénopathie cervicale) persistant au moins 3 mois ne répondant pas au
traitement médical
-Abcès péri-amygdalien récidivant
-Syndrome post-streptococcique des angines SGA
-Angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse
Amygdalectomie à chaud associés au drainage par voie endobuccal d’un abcès parapharyngé

COMPLICATIONS  hospitalisation

-Locorégionale et suppuratives :
- Abcès ou phlegmespéri-amygdalien
- Abcès parapharyngé
- Adénophlegmon
-Cellulite cervicale
-Médiastinite
-Syndrome de Lemierre

A retenir :
Traitement n’est pas toujours à base d’ATB
Critères de RAA + 2 épisodes d’angines par an  amygdalectomie
PNA+ 2 angines par an  pas d’amygdalectomie
Enfant avec F à 39 > 48h  donner de l’ Amox
FDR de RAA + F à 39,5 + asthénie + AEG  on peut donner ATB (ce n’ est pas une erreur si on ne
donne pas)
 Qcm : ttt obligatoire par amox : faux
on peut donner de l’amox : vrai