Les strabismes

I. Introduction :
 Le strabisme est un défaut d’alignement (de parallélisme) des axes visuels (entre le centre de la cornée
et la macula) résultant d’un déséquilibre moteur entre les deux yeux (un œil dévié par rapport à
l’autre)
 Ceci est à l’origine d’une perturbation de la vision binoculaire (voir une image unique à travers les
images fournies par les deux yeux).
 Deux composantes :
 Motrice
 Neurosensorielle
 Affection de l’enfance fréquente
 Primitif ++, secondaire (plus grave)
 Pronostic visuel mis en jeu : AMBLYOPIE
 Paralysies oculomotrices exclues
Intérêts :
Comprendre le mécanisme physiopathologique
Savoir faire le diagnostic d’un strabisme et d’une amblyopie
Savoir éliminer une cause organique d’un strabisme +++
Connaître les étapes thérapeutiques
II. Rappel anatomique :
III. Rappel physiologique
a) Mouvements oculaires :
 Mouvements monoculaires
 Mouvements binoculaires :
 Version : même direction
 Vergences : de sens opposés
 Chaque muscle possède un antagoniste homolatéral et un agoniste controlatéral
 En position de regard primaire les axes des deux yeux sont parallèles entre eux
 Mouvements reflexes :
 Reflexe de fixation : aligner les deux yeux sur un stimulus
 Reflexe de fusion : permet d’avoir l’image sur les deux fovéas
 Reflexe de convergence : reflexe de fusion en vision de près, il est synergique avec le reflex
d’accommodation
b) Vision binoculaire :
 Le cerveau reçoit une image en provenance de chaque œil et les intègre pour que nous n’en percevions
qu’une seule : c’est la fusion
 Il y a plusieurs caractères de la vision qui ne peuvent être assurés que par la vision binoculaire : la
vision des reliefs et de la profondeur…
 Conditions nécessaires :
 La vision des yeux doit être égale
 Mouvements des deux yeux sont parfaitement coordonnés pour que l’image se projette sur deux
points rétiniens de même direction visuelle = points correspondants, les fovéas +++
correspondance rétinienne normale (chaque point au niveau d’une rétine a son correspondant au
niveau de la rétine controlatérale, et ces deux points ont le même chemin visuel. Si une image
tombe sur un point d’un coté et sur un autre point du coté opposé il n’y aura pas de fusion. Les deux
points de correspondance par excellence sont les fovéas)

c) Développement visuel chez l’enfant et amblyopie :

 La maturation des voies visuelles de l’enfant n’est pas terminée à la naissance. Elle se poursuit jusqu’à
la période critique de 6 ans.
 Toute anomalie oculomotrice, réfractive peut être responsable d’un trouble de développement visuel
appelé amblyopie fonctionnelle se manifestant par une acuité visuelle basse.
 Cette amblyopie est réversible si elle est traitée durant cette période de développement visuel (jusqu’à
l’âge de 6 ans). Au-delà elle devient irréversible
 Il convient de distinguer l’amblyopie fonctionnelle (à œil normal) et l’amblyopie organique liée à une
anomalie anatomique oculaire (rétinoblastome, cataracte congénitale, tumeur du nerf optique)
L’amblyopie fait toute la gravité du strabisme +++
IV. Physiopathologie :
 Perte de parallélisme des axes visuels œil gauche dévié :
f+a : points non correspondant : diplopie
f+f ‘ : points correspondants mais images différents (A, B) : confusion (au niveau de la fovéa f ‘ de l’œil
gauche il y a une projection d’un autre point B donc il y aura 2 images différentes superposées c’est ce
qui crée le phénomène de confusion)
Suppression par le cerveau des images de l’œil dévié : neutralisation amblyopie
Correspondance rétinienne anormale (fovéa d’un œil et un point extrafovéal de l’autre)

La cause du strabisme : pour qu’il y est un bon équilibre entre les deux yeux il faut que la quantité
d’influx nerveux soit la même au niveau du muscle agoniste et antagoniste. Une fois qu’il y a un
déséquilibre innervationnel (son origine est mal connue il peut être génétique ou anatomique ou
autre…) il y aura un strabisme.
Il faut distinguer deux principales situations : soit que le strabisme est le phénomène initial et c’est lui
qui va entrainer l’amblyopie, soit c’est une anomalie de vision et c’est elle qui va entrainer le
strabisme.
V. Etude clinique :
1) Circonstances de diagnostic :
Déviation oculaire permanente ou intermittente constatée par les parents
2) Interrogatoire :
 Age de début
 Variabilité de la déviation dans le temps
 Antécédents personnels :
Correction optique
Affection oculaire
Rééducation d’amblyopie
 Antécédents familiaux :
Strabisme
3) Examen général : neurologique
4) Examen ophtalmologique :
Bilatéral, symétrique, méthodique
Eliminer une cause organique+++ (c’est une règle d’or : notamment un rétinoblastome)
Détecter une amblyopie
Caractéristique de la déviation
 Inspection :
Déviation oculaire
 Torticolis (pour corriger le défaut de parallélisme)
 Mesure de l’acuité visuelle :
 Moins de 2 ans : évaluer la poursuite d’un objet
Test à l’occlusion d’un œil puis de l’autre (test qui ne quantifie pas la vision mais qui détecte
l’amblyopie. Comment ? chez un enfant qui a un strabisme lorsqu’on va fermer le bon œil l’enfant
va être gène il va essayer d’enlever le cache, mais si on cache l’œil atteint il ne sera pas gêné. C’est
un signe très caractéristique)
 Plus de 2 ans : vision de loin et de près, œil par œil
Echelles : dessins, E, lettres
 Souvent diminuée
 La réfraction toujours sous cycloplégie :
Collyres cycloplégiques : cyclopentolate (Skiacol)/atropine collyre ; la cycloplégie c’est une
inhibition de l’accommodation en paralysant le muscle ciliaire. Cette technique est utilisée parce
que l’enfant accommode de façon très importante (parce que les enfants ont des petits yeux et pour
que l’image tombe sur la fovéa ils ont besoin d’accommoder d’une manière plus importante que
l’adulte), et l’objectif de la réfraction c’est de corriger le patient sans accommodation pour avoir une
bonne correction optique.
 Examen de la vision binoculaire :
 Correspondance rétinienne anormale
 Evaluation de la vision stéréoscopique (vision des reliefs et de la profondeur)
 Examen des segments antérieur et postérieur :
Eliminer une cause organique du strabisme +++ notamment un rétinoblastome ou une cataracte
 Examen oculomoteur :
 Affirmer la déviation :
Méthode des reflets cornéens : les reflets d’un faisceau lumineux sur la cornée d’un enfant
regardant de face ne sont pas centrés symétriquement sur chaque pupille
 Affirmer la déviation :
Test à l’écran : cacher alternativement chaque œil et voir le mouvement que fait l’œil à l’ablation du
cache lorsqu’il prend la fixation, le sens de ce mouvement détermine le type de déviation
Ce mouvement est appelé mouvement de restitution (permet de savoir si le strabisme est
convergent ou divergent ; si le strabisme est convergent le mouvement de restitution se fera de
dedans vers le dehors et l’inverse pour le divergent)
 Mesurer l’importance de la déviation : (c’est un peu spécialisé pas important à retenir)
Interposition de prismes de puissance croissante (ils modifient l’axe visuel de telle façon que l’autre
œil dévié ne va plus faire un mouvement de restitution) devant un œil jusqu’à obtention de
l’annulation du mouvement de restitution sous écran = valeur de l’angle de déviation
 Caractère alternant ou monoculaire du strabisme :
Œil constamment dévié : strabisme monoculaire
Les deux yeux dévient alternativement : strabisme alternant
 Caractère concomitant ou incomitant :
Variabilité de l’angle de déviation selon la position du regard, vision de loin et de près.
 Motilité oculaire :
Recherche les hypo et hyperactions musculaires
VI. Examens complémentaires : a la recherche des causes organiques
Electrorétinogramme (dystrophie rétinienne d’origine congénital)
Potentiels évoqués visuels (recherche d’anomalies des voies optiques)
Examen neuroradiologique
VII. Les formes cliniques :
a) Strabismes convergents ou estropies : les plus fréquents : 90% des strabismes
 Strabismes accommodatifs :
Début 1 à 3 ans
Enfants hypermétropes
C’est un strabisme alternant (de meilleur pronostic)
Accommodation constante
 Reflexe de convergence en permanence (rappelez vous les amis la convergence suit toujours
l’accommodation) : il y aura une hyperaction des muscles qui entraine un déséquilibre et par
conséquent un strabisme
Disparition du strabisme avec le port de la correction optique d’hypermétropie : strabisme
accommodatif pur
Disparition partielle (diminution de l’angle de déviation sans disparition complète du strabisme) :
strabisme accommodatif partiel
 Estropie précoce :
Début 6 premiers mois
Angles grands et stables (sup à 30 D)
Fixation alternée en position primaire
Altération irréversible de la vision binoculaire (car elle est très sensible au cours des 6 premiers mois
et la plus grande partie se développe durant cette partie de la vie)
b) Strabismes divergents ou exotropies :
 Exotropie constante
Chez l’enfant : début précoce les premiers mois de vie, réfraction normale, anomalies neurologiques
fréquentes
Chez l’adulte : plus fréquent (car le strabisme divergent est très fréquemment associé à une amblyopie
organique, par exemple un enfant qui fait un traumatisme à l’âge de 5 avec une cicatrice cornéenne et
AV basse il a plus de risque de développer un strabisme divergent que convergent à l’âge adulte),
amblyopie profonde
 Exotropie intermittente :
Début supérieur à 2 ans
Le patient arrive parfois à supprimer ce déséquilibre grâce au reflexe de fusion, lorsqu’il va faire un
effort il peut fixer un œil et rapprocher les deux axes visuels et les rendre parallèles.
Yeux droits : bonne vision binoculaire
c) Yeux divergents : phénomène de suppression
d) Strabisme vertical :
 Souvent associé au strabisme horizontal
 Isolé : rare, paralysie oculomotrice
Formes cliniques du strabisme
e) Formes étiologiques :
 Strabismes secondaires :
Obstacle à la perception visuelle : cataracte, opacité cornéenne, rétinoblastome +++, autre rétinopathie
Devant tout strabisme éliminer une cause organique en premier
 Strabismes primitifs :
Souvent +++
Causes mal connues
Dérèglement cérébral interventionnel incriminé
VIII. Diagnostic différentiel :
 Les faux strabismes : un épicanthus (pour éliminer un strabisme dans ce cas il faut voir le reflet
cornéen, hypertélorisme (rétrécissement de la distance interpupillaire), base du nez large
 Les paralysies oculomotrices : diplopie, limitation des mouvements oculaires, une variation de l’angle
selon l’œil fixateur
 Asymétrie oculaire : exophtalmie, forte myopie unilatérale
 Avant 3 mois, un strabisme minime, intermittent et alternant ne doit pas inquiéter (immaturité
visuelle) ; à cet âge l’enfant n’a ni reflexe de fixation ni de fusion la vision binoculaire n’est pas encore
bien installée.
IX. Pronostic :
Les facteurs de mauvais pronostic :
 L’âge d’apparition précoce moins de 3 mois (plus l’amblyopie est installée précocement chez l’enfant
plus elle est difficile à traiter)
 Strabisme ancien
 Strabisme unilatéral non alternant
  Correspondance rétinienne anormale
 Prise en charge tardive de l’amblyopie (après 6 ans)
X. Traitement :
1) But :
Traitement de l’amblyopie (c’est la problème qui prime en premier)
Correction de la déviation oculaire
Normalisation de la vision binoculaire
2) Moyens :
a) Médicaux :
 La correction optique (CO) :
 Prescrire la CO totale obtenue à la réfraction sous cycloplégique +++
 On fait toute la correction obtenue au réfractomètre (ce n’est pas comme chez l’adulte où on fait un
essai)
 Portée à partir de 6 mois, en permanence du réveil au coucher
 Montures spéciales pour les enfants, verres en plastique, ficelle de maintien derrière la tête
 Changement 1 fois/ 4 mois la première année puis 1 fois/ 6 mois (on change régulièrement la
réfraction car l’œil augmente de taille)
 Traitement de l’amblyopie :
Rééducation orthoptique
 Principe :
Pénaliser la vision du bon œil pour supprimer la neutralisation et faire fonctionner le mauvais
jusqu’à isoacuité
 Traitement d’attaque :
Occlusion totale maximale du lever au coucher par pansement sur la peau
Surveillance de l’œil occlus
L’occlusion est arrêtée lorsque l’acuité visuelle de l’œil amblyope est améliorée (c’est en fonction
des cas)
Il faut toujours surveiller le bon œil
 Succès de l’occlusion :
Amélioration de la vision
Apparition d’alternance du strabisme
 Traitement d’entretien :
Occlusion partielle par verre opaque
Occlusion intermittente par pansement
Jusqu’à 12 ans (même après chirurgie)
Le succès du traitement de l’amblyopie nécessite une bonne coopération médecin – enfant – parents
b) Chirurgicaux :
 Toujours après traitement de l’amblyopie et atteinte de l’isoacuité
 Plus tardif, souvent vers 3 à 6ans
 But :
 Esthétique ++
 Réalignement des yeux permettant le développement d’une vision binoculaire
 Principe :
 Chirurgie musculaire d’un ou des deux yeux
 Affaiblir un muscle en reculant son insertion sur la sclère
 Renforcer un muscle par résection ou plissement
NB : dans un strabisme alternant il faut agir sur les deux yeux.
3) Indications :
Traitement de l’amblyopie est toujours de première intention
 Strabisme accommodatif pur : CO totale sous cycloplégie
 Strabisme accommodatif partiel : CO totale sous cycloplégie, rééducation de l’amblyopie, correction
chirurgicale ultérieure de l’angle résiduel avec CO
 Strabisme convergent précoce : CO sous cycloplégie, rééducation de l’amblyopie, correction
chirurgicale précoce (on essaie de se rattraper sur le plan de la vision binoculaire)
 Strabisme divergent ou autres : CO totale sous cycloplégie, rééducation de l’amblyopie, correction
chirurgicale ultérieure