GUIDELINES SYNDROME CORONAIRE CHRONIQUE
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RECOMMANDATIONS ESC 2024
SUR LA PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES
CORONARIENS CHRONIQUES
Anti-Vitamine K (AVK) ; Anticoagulant Oral Direct (AOD) ; C-Reactive Protein (CRP) ; Coronary Flow Capacity (CFC) ; Coronary Flow
Reserve (CFR) ; Diastolic Pressure Ratio (dPR) ; Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) ; Électrocardiogramme (ECG) ; European Society
of Cardiology (ESC) ; Facteurs de Risque Cardiovasculaires (FDRCV) ; Fraction d'Éjection Ventriculaire Gauche (FEVG) ; Fractional
Nabil BOUALI Flow Reserve (FFR) ; Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) ; Hyperemic Stenosis Resistance (HSR) ; Intravascular Ultrasound (IVUS) ; Ins-
CHU de Poitiers tantaneous Wave-Free Ratio (iFR) ; Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) ; Low-Density Lipoprotein (LDL) ; Numération Formule
Sanguine (NFS) ; Optical Coherence Tomography (OCT) ; Pressure Distal/Pressure Aortic (Pd/Pa) ; Proprotein Convertase Subtilisin/
Kexin Type 9 (PCSK9) ; Quantitative Flow Ratio (QFR) ; Resting Full-cycle Ratio (RFR) ; Single Antiplatelet Therapy (SAPT) ; Thyroid-Sti-
mulating Hormone (TSH) ; Inhibiteurs du Sodium-Glucose Co-transporter-2 (iSGLT-2).
Relecteur
Introduction
Les guidelines de l’ESC 2019 ont introduit le terme de syndrome coronarien chronique (SCC)
pour décrire la maladie coronarienne stable définie comme le processus physiopathologique
d’accumulation de plaques d’athérosclérose (occlusives ou non) au sein des artères coronaires
épicardiques. Les éléments nouveaux de compréhension permettent d’élargir au sein des guidelines
2024 la définition du syndrome coronarien chronique en incluant les anomalies structurelles ou
fonctionnelles des compartiments macrovasculaires ou microvasculaires et des phénomènes
statiques mais aussi dynamiques pouvant conduire, ou non, à des phénomènes ischémiques
qu’ils soient transitoires ou permanents (Figure 1). Le spectre des présentations cliniques est
variable et celles-ci ne sont pas spécifiques aux mécanismes ischémiques sous-jacents et différentes
Pr Éric VAN BELLE
CHU de Lille, présentations peuvent se chevaucher.
Président du GACI
1/ Management « pas-à-pas » • Créatinine avec estimation
du syndrome coronarien chronique de la fonction rénale [I/B]
Les dernières guidelines présentent une approche •B ilan lipidique [I/A]
pragmatique et systématique, « Step-by-Step » •G lycémie à jeun et éventuellement
en 4 étapes pour manager de manière efficace hémoglobine glyquée [I/B]
et individualisée les SCC (Figure 1). • TSH : une évaluation de la fonction
thyroïdienne doit être réalisée
1. Évaluation initiale au moins une fois [I/B].
L'approche initiale des patients en cas de •C RP hautement sensible et éventuel-
SCC commence par une collecte méticuleuse lement fibrinogène plasmatique afin
de l'histoire médicale du patient, incluant une d’évaluer l’inflammatoire et le risque
évaluation des facteurs de risque cardiovas- cardiovasculaire [IIa/B].
culaires, une description détaillée des symp-
In fine, cette évaluation initiale doit permettre
tômes, un examen physique complet et un
d’adresser les patients aux urgences si cette
ECG[I/C]. La classification angor typique vs
investigation initiale suggère un syndrome
atypique a montré ses lacunes et ne corres-
coronarien aigu [I/B], d’arrêter les investiga-
pond plus à la diversité et à l’hétérogénéité
tions en l’absence d’arguments probants ou
des mécanismes de SCC et il convient désor-
de diagnostics différentiels confirmés, et de
mais de préférer une description détaillée des
poursuivre les investigations dans les autres
symptômes angineux.
cas lors de l’étape 2.
Un bilan biologique peut être réalisé com-
prenant : 2. Évaluation complémentaire
• Troponine pour éliminer une ischémie Le point central de ces recommandations
myocardique aiguë [I/B] 2024 est l’apparition d’un score de proba-
• NFS [I/B] bilité clinique ajustée sur les facteurs de
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Figure 1 : Approche étape par étape « stepwise » de prise en charge du syndrome coronarien chronique
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risque cardiovasculaires (FDRCV) à partir des données qui stratifie de manière catégorielle le niveau de
de Winther et al, évaluant la probabilité pré-test de syn- risque (Très faible : < 5 % ; Faible : 5-15 % ; Modéré :
drome coronarien chronique (Figures 2 et 3). 15-50 % ; Elevé : 50-85 % ; Très élevé : > 85 %).
Pour calculer ce score[I/B], il faut : Ce nouveau score prend compte la diminution de la pré-
1. Rechercher les caractéristiques de la douleur thora- valence mondiale du SCC et permet une analyse plus
cique (qui peut rapporter de 0 à 3 points) ou de la précise et plus individualisée. Mais ce n’est pas tout. Ce
dyspnée (qui peut rapporter de 0 à 2 points). score peut être affiné par des données supplémentaires
qu’il est recommandé d’utiliser [I/C] :
2. Évaluer le nombre de FDRCV parmi antécédent fami-
lial, tabagisme, dyslipidémie, hypertension artérielle •M odifications de l’ECG de repos
et diabète. •A nomalies de l’ECG d’effort
•A ltération de la fonction ventriculaire gauche
3. Reporter ces valeurs dans le modèle de probabilité
(sévère ou avec anomalies segmentaires)
clinique ajusté sur les FDRCV en prenant en compte
•A rythmies ventriculaires
également l’âge et le sexe.
•E xistence d’une maladie vasculaire périphérique
Ce score délivre un chiffre qui délivre la probabilité •E xistence de calcifications coronaires sur
clinique pré-test de présenter un SCC et une couleur un scanner préexistant
Figure 2 : Évaluation de la probabilité clinique ajustée sur les facteurs de risque cardiovasculaire
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Les patients à très bas risque (<5 %) que ce soit avant voir reclassifier les patients à bas risque vers le très bas
ou après ajustement sur les paramètres supplémen- risque et pouvoir, ainsi s’arrêter à la deuxième étape.
taires ne relèvent pas d’explorations complémentaires Pour les autres patients qui ne relèvent pas du très bas
[IIa/B]. L’objectif de l’ajustement supplémentaire par risque), il faudra poursuivre vers la 3ème étape.
les paramètres additionnels est, entre autres, de pou-
Figure 3 : Réajustement du score de probabilité clinique sur des paramètres supplémentaires
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3. Confirmation diagnostique et estimation du risque
Figure 4 : Modalité diagnostique du syndrome coronarien chronique selon la probabilité pré-test
• Chez les patients à très bas risque (<5 %) : aucun examen complémen-
taire nécessaire.
•C
hez les patients à bas risque (5-15 %) : un score calcique peut être réalisé
ou un ajustement du risque (selon les modalités présentées dans l’étape 2).
• Chez les patients à risque intermédiaire (15-50 %) : un scanner cardiaque
peut être réalisé ou une imagerie fonctionnelle (scintigraphie, échographie
d’effort / de stress, IRM).
• Chez les patients à risque élevée (50-85 %) : une imagerie fonctionnelle
peut être réalisée.
• Chez les patients à risque très élevée (> 85 %) : une coronarographie
doit être pratiquée.
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La coronarographie est indiquée d’emblée si la proba- alors que l’IVUS est également une possibilité avec un
bilité pré-test est très élevée (>85 %), en cas de symp- moins haut niveau de preuve [IIa/B] en cas de sténose
tômes sévères et réfractaires au traitement médical, intermédiaire du tronc commun. Lors de l’évaluation
d’angor de repos ou de risque élevé d’évènements hémodynamique, la FFR, l’iFR et la QFR doivent être
[I/C] ou que les examens préalables ont identifié des si- privilégiées [I/A] mais d’autres paramètres comme la
tuations suivantes dite à « haut risque d’évènements CFR, l‘HSR ou la CFC peuvent être envisagés [IIa/B] et
cardiovasculaires » (Tableau 1). Lorsqu’elle est indiquée avec un moins haut niveau de preuve. La Pd/Pa, le dPR,
la voie radiale doit être privilégiée [I/A] dans tous les la RFR ou la FFR-coronarographie sont également des
cas, et il faut évaluer la pression coronaire en cas de alternatives [IIb/C]. Dans tous les cas, il n’est pas recom-
lésions coronaires intermédiaires (hors tronc commun) mandé de réaliser une évaluation systématique et rou-
avant de réaliser un geste de revascularisation [I/A]. tinière de l’ensemble des axes coronaires grâce à des
Une mesure de la FFR ou l’iFR peut être envisagée en capteurs de pression [III/A].
cas de sténose intermédiaire du tronc commun [IIa/A],
Examen Situations à haut risque d'événements cardiovasculaires
ECG d'effort • Duke Treadmill Score < −10
Scintigraphie • Ischémie ≥ 10 % du myocarde
Échocardiographie de stress • Hypokinésie ou akinésie induite par le stress ≥ 3 segments
• Défect perfusionnel ≥ 2 segments induite par le stress
IRM de perfusion
• Segments dysfonctionnels ≥3 induits par la dobutamine
• Sténose du tronc commun ≥ 50 %
• Sténoses > 70 % sur trois vaisseaux (atteinte tritronculaires)
Scanner coronaire
• Sténoses > 70 % sur deux vaisseaux impliquant l’IVA
• Sténose ≥ 70 % sur l’IVA seule avec une FFR-CT ≤ 0,8
Tableau 1 : Situations à haut risque d’évènements cardiovasculaires
4. Traitement
La 4ème étape décline le traitement en 4 axes de prise en charge :
• Les mesures générales et le contrôle des FDRCV à visée pronostique.
• Le traitement médicamenteux à visée pronostique.
• Le traitement médicamenteux à visée symptomatique anti-angineuse.
• La revascularisation à visée symptomatique ou pronostique.
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2/ Prise en charge et traitement du syndrome coronarien chronique
1. Mesures générales
La prise en charge non médicamenteuse des SCC re-
pose sur une approche personnalisée, visant à amélio-
rer la qualité de vie et les résultats cliniques. L’éducation
des patients, l’optimisation du mode de vie et l’activité
physique régulière sont essentiels [I/A]. Une discussion
adaptée sur les risques cardiovasculaires et les bénéfices
des traitements doit être proposée pour encourager un
mode de vie sain, le sevrage tabagique et une alimen-
tation équilibrée, comme le régime méditerranéen [I/C].
L’exercice physique, recommandé à raison de 150-300 min
d’activité modérée par semaine, est un pilier de cette
stratégie [I/B]. Le contrôle du poids est crucial, avec un
IMC normal associé à une réduction du risque cardiovas-
culaire. En cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques,
un traitement pharmacologique peut être envisagé
[IIA/B]. Enfin, des outils technologiques, comme les ap-
plications mobiles et traqueurs d’activité, peuvent facili-
ter l’adhésion [IIa/B].
2. Traitement médicamenteux à visée pronostique
Les antiagrégants plaquettaires sont essentiels dans
la gestion des syndromes coronariens chroniques (SCC)
et leur choix doit être individualisé selon le risque isché-
Figure 5 : Stratégie antiaggrégante post-angioplastie d’un SCC
mique et hémorragique du patient. Après une angioplas- en l’absence d’anticoagulant
tie, le traitement standard inclut une double antiagré-
gation plaquettaire (DAPT) avec aspirine (75-100 mg/j)
et clopidogrel (75 mg/j) pendant 6 mois [I/A], suivi par La prise en charge lipidique vise à réduire le LDL-cho-
une simple antiagrégation (SAPT). Chez les patients à lestérol d'au moins 50 % et sous la valeur de 0,55g/L
haut risque hémorragique sans risque ischémique, la [I/A]. Un seuil encore plus rigoureux < 0,40 g/L peut
DAPT peut être réduite à 1-3 mois [I/A], et même pour être envisagé après une récidive d’évènement athé-
des patients à risque modéré, l’arrêt précoce de la DAPT ro-thrombotique sous statine à dose maximale tolérée
au profit de la SAPT est envisageable [IIb/B]. Pour les [IIb/B]. Pour atteindre ces cibles, une statine à haute
patients à haut risque ischémique, une intensification du intensité administrée à la dose maximale tolérée,
traitement est possible avec prasugrel ou ticagrélor du- est recommandée chez tous les patients atteints de
rant les premiers mois [IIb/C]. En présence d'anticoagu- SCC [I/A]. Cependant, dans de nombreux cas, le trai-
lants, une trithérapie avec anticoagulant, aspirine et clo- tement par statine seule ne suffit pas et c’est pourquoi
pidogrel est recommandée après angioplastie [I/A], avec une association statine et ezétimibe est recomman-
arrêt de l’aspirine après une semaine pour continuer en dée lorsque l'objectif de LDL-C n'est pas atteint avec
bithérapie pendant 6 mois, avant un traitement anticoa- la dose maximale tolérée de statine [I/B]. L’acide bem-
gulant seul. Pour les patients à haut risque ischémique, pédoïque est une nouvelle classe pharmacologique,
cette bithérapie peut être prolongée à un mois [IIa/B]. introduite pour la première fois dans ces guidelines en
Si le risque hémorragique est élevé, une réduction des alternative efficace en cas d’intolérance aux statines en
doses de rivaroxaban (15 mg/j) ou de dabigatran (110 mg association avec de l’ezétimibe [I/B], ou en association
x 2/j) est conseillée [IIa/B]. Après une revascularisation avec une bithérapie statine et ezétimibe si les objectifs
chirurgicale, l'aspirine doit être débutée dès que le de contrôle lipidique ne sont pas atteints [IIa/C]. Enfin,
risque de saignement est contrôlé [I/B] et poursuivie à la place des anti-PCSK9 est maintenue dans ces recom-
long terme [I/A]. Dans certains cas, une DAPT peut être mandations en cas de contrôle lipidique non atteinte
envisagée [IIb/B]. sous bithérapie statine et ezétimibe et en cas d’intolé-
Pour les patients sans antécédent d'infarctus, une SAPT rance aux statines [I/A].
par aspirine est recommandée [I/B]. En cas d'antécédent Le contrôle pondéral est un enjeu majeur de la prise
d'IDM ou de revascularisation, une SAPT par clopidogrel en charge du syndrome coronarien chronique qui com-
est également efficace et sûre [I/A], avec possibilité prend bien sûr les modifications du mode de vie, du
d’utiliser le ticagrélor à 90 mg x 2/j en fonction du risque mode d’alimentation, et une activité physique adaptée.
ischémique [IIb/C].
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Parmi les nouvelles approches thérapeutiques, le séma- 4/ Revascularisation
glutide qui est un agoniste des récepteurs GLP-1, peut La revascularisation des syndromes coronariens chro-
être envisagé même en l’absence de diabète chez les niques (SCC) reste un sujet de débat, notamment sur
patients avec un IMC > 27 kg/m² pour réduire la mor- ses objectifs (pronostiques ou symptomatiques) et ses
talité cardiovasculaire, les IDM et les AVC [IIa/B]. Chez modalités (chirurgie ou angioplastie). Les nouvelles
les patients diabétiques, les analogues des GLP-1 et les recommandations prônent une approche centrée sur
iSGLT-2 ont tous les deux prouvé leur bénéfice sur la le patient, avec une information claire sur les options
mortalité cardiovasculaire et sont donc recommandés et une décision partagée [I/C]. La Heart Team est essen-
indépendamment du contrôle glycémique [I/A]. tielle pour définir la meilleure stratégie, surtout lorsque
Les récentes études ont mis en lumière l'efficacité des chirurgie et angioplastie sont équivalentes [I/C]. Pour les
agents anti-inflammatoires, et une nouveauté de ces coronaropathies complexes, les scores STS et SYNTAX
guidelines est la possibilité désormais d’utiliser la col- guident l’évaluation du risque et de la complexité [I/B].
chicine à faible dose (0,5 mg par jour) chez les patients L’intégration de l’imagerie endocoronaire (IVUS, OCT)
atteints de SCC pour réduire les risques d'infarctus du dans les interventions complexes est désormais indis-
myocarde, d'accident vasculaire cérébral, et le besoin pensable [I/A], tout comme l’évaluation hémodyna-
de revascularisation [IIa/A]. mique par FFR ou iFR pour guider les décisions avant et
après l’angioplastie [I/A, IIa/B].
En cas d’angor persistant malgré un traitement optimal,
3/ Traitement médicamenteux
une revascularisation est recommandée pour soulager
anti-ischémique les symptômes [I/A]. Si l'objectif est de réduire la morta-
Le traitement anti-ischémique vise principalement à lité, la décision dépend de la fraction d'éjection ventri-
soulager les symptômes d'angor tout en assurant une culaire gauche (FEVG). Pour une FEVG >35 %, la revas-
tolérance acceptable et une bonne observance théra- cularisation est indiquée dans les cas de sténoses du
peutique. La stratégie doit être personnalisée en fonc- tronc commun, des trois vaisseaux ou de l'IVA proximale
tion de la tolérance, des caractéristiques cliniques du [I/A]. En dessous de 35 %, la chirurgie est privilégiée si le
patient, de ses comorbidités, des traitements concomi- risque opératoire est faible, sinon une angioplastie peut
tants, de la physiopathologie spécifique sous-jacente, être envisagée [IIb/B].
mais aussi du coût et de la disponibilité locale des mé- Chez les patients à haut risque hémorragique ou isché-
dicaments [I/C]. Les bêta-bloquants et les inhibiteurs mique, des ajustements du traitement ou une coronaro-
calciques constituent le traitement de première ligne graphie peuvent être nécessaires [I/B]. En cas de lésions
pour la majorité des patients [I/B]. En cas d’échec d’une complexes du tronc commun ou multitronculaires, la
monothérapie, l’association de ces deux molécules chirurgie reste souvent la meilleure option [I/A], bien
est préconisée, sauf contre-indication et en utilisant un que l’angioplastie soit envisageable dans certains cas
inhibiteur calcique non bradycardisant [I/B]. [IIa/B]. Les patients diabétiques, en particulier, bénéfi-
Chez les patients dont les symptômes ne sont pas suf- cient davantage de la chirurgie [I/A].
fisamment contrôlés, d'autres médicaments antiangi- Enfin, pour les cas d'angor réfractaire, un dispositif de
neux peuvent être adjoints tels que les dérivés nitrés réducteur du sinus coronaire peut être proposé dans les
à longue durée d'action [IIa/B], la ranolazine [IIa/B]. La centres spécialisés [IIb/B].
prescription de dérivés nitrés d’action longue doit idéa-
lement comprendre une fenêtre thérapeutique avec un
intervalle de temps sans dérivés nitrés ou à faible dose
afin d’améliorer la tolérance [IIa/B]. L’ivabradine peut
être utilisée comme traitement complémentaire uni-
quement en cas de FEVG < 40 % [IIa/B] mais elle n’est
pas recommandée si la FEVG est supérieure à 40 %
ou en cas d’insuffisance cardiaque clinique [III/B]. Pour
finir, le nicorandil et la trimétazidine peuvent être en-
visagés comme traitement complémentaire chez les
patients dont les symptômes ne sont pas suffisamment
contrôlés sous traitement par bêta-bloquants et/ou
inhibiteurs calcique, ou dans le cadre d'un traitement
initial chez les patients correctement sélectionnés
[IIb/B]. Ces deux dernières molécules ont rétrogradé
dans ces nouvelles recommandations puisqu’aupara-
vant, elles étaient en IIa au même niveau que les dérivés
nitrés d’action longue et la ranolazine.
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Les messages-clés
1. Le patient est au centre du processus de décision et doit être impliqué.
2. Une approche pragmatique « pas à pas » en 4 étapes est recommandée pour
standardiser la prise en charge du syndrome coronarien chronique : évaluation
générale, évaluation de la probabilité pré-test, confirmation diagnostique, prise
en charge.
3.
Le scanner cardiaque est indiqué chez les patients à probabilité faible ou
moyenne. L’imagerie fonctionnelle non-invasive est indiquée pour les pa-
tients à probabilité moyenne ou élevée. La coronarographie est réservée aux
patients à très haute probabilité pré-test.
4. Lors de la coronarographie, l’évaluation hémodynamique des lésions inter-
médiaires (40 à 90 %) par FFR, iFR (IA) ou QFR (IB) pour guider la revascularisa-
tion est recommandée.
5. Le traitement médicamenteux du syndrome coronarien chronique connaît des
changements avec désormais la possibilité d’introduire de l’acide bempé-
doïque en cas d’intolérance aux statines ou en association avec les statines et
l’ezétimibe en cas de non-contrôle de la dyslipidémie, de la colchicine faible
dose d’emblée en cas de syndrome coronarien chronique, et un analogue des
GLP-1 chez les patients en surpoids pour les patients coronariens chroniques
avec un IMC > 27 afin d’aider au contrôle pondéral.
6.
Le traitement anti-ischémique repose toujours sur les inhibiteurs calciques et
les bétabloquants en première intention.
7. Le traitement antithrombotique doit être individualisé en fonction du risque
hémorragique et du risque ischémique. Le clopidogrel au long cours en
monothérapie est recommandé pour la première fois comme une alternative à
l’aspirine au long court après une revascularisation percutanée ou un infarctus
du myocarde.
8.
La grande nouveauté de ces nouvelles recommandations : l’imagerie
endocoronaire par IVUS ou OCT est recommandé (IA) pour optimiser la revas-
cularisation percutanée des lésions complexes (en particulier en cas d’atteinte
du tronc commun, de traitement de bifurcation impliquant au moins 2 stents et
de longues lésions).
9.
La chirurgie reste indiquée en première intention pour une lésion du tronc com-
mun chez un patient à bas risque chirurgical, en particulier en cas de lésions pluri-
tronculaires et chez le diabétique. En cas de lésion du tronc commun avec score
SYNTAX ≤22, l’angioplastie est une alternative validée à la chirurgie (IA).
10. En cas de maladie coronaire avec FEVG ≤35 %, la chirurgie est la méthode
de revascularisation de première intention si le risque chirurgical le permet, mais
l’angioplastie peut être considérée comme une alternative valable.
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