PRISE EN CHARGE

NUTRITIONNELLE DE
L’ANOREXIE MENTALE

Dr Haifa ABDESSELEM ABBASSI

MCA
Service des Maladies de la Nutrition « D »
INNTA
15 Mars 2025
 Anorexie mentale…
• Maladie psychiatrique /TCA.
• Pathologie chronique résultant d’un trouble du comportement, la restriction alimentaire, autour de
laquelle va s’organiser toute la vie psychique et relationnelle des malades.
• Intrication aspects médicaux somatiques et troubles psychologiques.
• Essentiellement féminine (80% des patients sont des femmes).
• En France, environ 1,2% de femmes et 0,25% d’hommes.
• Débute généralement à l’adolescence ou chez le jeune adulte /Anorexies mentales à début plus
tardif.
• Pronostic létal élevé: taux de mortalité relatif le plus élevé de la morbidité psychiatrique
• Première cause de mortalité : dénutrition sévère suivie du suicide.
• Cibles thérapeutiques: renutrition, corrections des anomalies biologiques, restauration d’un poids
normal, correction des troubles comportementaux, amélioration des conditions psychologiques et
des angoisses liées à la reprise de poids et aux distorsions de la perception corporelle
• La prise en charge nutritionnelle intégrée trouve de ce fait sa totale justification.
FACTEURS PREDISPOSANTS

Affection multifactorielle
 Facteurs prédisposants
✓ Age: adolescence: période critique, souvent associée au début des troubles.
✓ Genre : femmes +++
✓ Lieu de vie: Société occidentale
✓ Prédispositions physiologiques: prédisposition génétique/ problèmes de santé dans l’enfance et dans
la période néonatale
✓ Facteurs psychologiques: Certains traits de caractère semblent favoriser la survenue d’une anorexie
mentale
▪ Traits de perfectionnisme : exigences élevées par rapport à la performance, rigidité comportementale.
▪ Traits anxieux voire évitants : Evitement des contacts sociaux, notamment avec les personnes
inconnues.
▪ Traits impulsifs : mise en place de comportement par un individu comme sous la poussée d'une force
irrésistible, en l'absence de toute volonté réfléchie.
✓ Evénements de vie: Vécu actuel ou passé d’expériences traumatiques (violences physiques, psychiques
et/ou sexuelles)
 Facteurs précipitants
▪ Rupture sentimentale
▪ Critique faite par un proche
▪ Maladie physique ayant conduit à une perte de poids (ex : grippe).
 Facteurs perpétuants
• Lune de miel
En début de maladie (premiers kilos perdus), les patients rapportent souvent un sentiment de bien-être, une
augmentation de la confiance en soi, un plaisir à contrôler son poids et sa silhouette.
Ce sentiment de sérénité et d’accomplissement pousse le patient à maintenir voire à augmenter les comportements
pour perdre davantage de poids.
• Effet anesthésiant des premiers kilos perdus
La perte de poids s’accompagne également de la diminution du ressenti émotionnel. Chez les personnes qui
traversent une période de souffrance, ce phénomène peut être perçu comme un soulagement.
• Importance accordée au poids et à la silhouette
Il y a souvent une focalisation sur le chiffre. L’estime de soi est fortement influencée par le poids et/ou la silhouette.
• Rigidité de la pensée
La pensée et les comportements deviennent de plus en plus rigides et majorent la perte de poids.
• Préoccupations sur le poids et l’alimentation
Ces pensées deviennent de plus en plus envahissantes, jusqu’à parfois occuper totalement l’espace mental des
patients. Les autres centres d’intérêt (par exemple : les relations) sont alors désinvestis progressivement.
• Sensations de ballonnement
• Réactions de l’entourage
Au début de la maladie: encouragements, admiration, remarques positives des proches.
Dans un second temps: inquiétude, signes d’incompréhension, désaccord
SIGNES EVOCATEURS
CRITERES DIAGNOSTIQUES
A. Restriction de la prise alimentaire,
conduisant à un poids corporel
significativement très faible en fonction
de l’âge, du genre, de la trajectoire
développementale ainsi que de la santé
physique.

B. Peur intense de prendre du poids ou devenir

obèse, ou comportements persistants qui
s’opposent à la prise du poids, alors qu’il est
significativement bas.

C. Perception erronée du poids ou de la forme

de son propre corps, influence excessive du
poids ou de la forme corporelle sur l’estime du
soi, ou déni de reconnaitre la gravité relative à
la maigreur actuelle.
TYPES
▪ Type restrictif (Restricting type) :

Le sujet n’a pas de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements
provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).

▪ Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (Binge-eating/purging

type) :

Le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements
provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
EVALUATION CLINIQUE
EVALUATION PARACLINIQUE
CRITERES DE SEVERITE
PEC
 Information du patient et recherche d’alliance

• Nommer la maladie avec tact et sans stigmatisation / souligner qu’elle est un mode
d’adaptation comportementale à un mal-être préexistant
• Affirmer d’emblée que cette maladie peut devenir chronique, avec des conséquences
potentiellement graves à court et long terme et nécessite des soins médicaux et psychiques
• Expliquer l’objectif des soins : restauration du poids indispensable, avec un objectif de
guérison plus large comprenant une dimension psychologique, sociale et relationnelle.

▪ Le déni des troubles est un obstacle à la prise en charge fréquent et important ;

l’entourage comme le soignant peuvent y participer.
▪ Il est prioritaire d’instaurer une relation de qualité entre le praticien, le patient et
l’entourage pour l’établissement d’une alliance thérapeutique.
 INSCRIRE L’ENTOURAGE DU PATIENT DANS LE
PROJET DE SOINS
• Rencontre de la famille du patient par au moins un des intervenants et association de celle-
ci si possible au projet thérapeutique
MULTIDISCIPLINAIRE
 Hospitalisation

❖Indications:
✓Urgence vitale somatique ou psychique : risque suicidaire ou d’auto-
agression important, épuisement ou crise familiale, avant que le risque vital
ne soit engagé
✓Echec des soins ambulatoires (aggravation ou chronicisation).

❖Objectifs : correction des critères de gravité somatiques, pondéraux,

nutritionnels, psychologiques et sociaux qui ont justifié l’hospitalisation.
Critères somatiques d’hospitalisation
Critères psychiatriques d’hospitalisation
Critères environnementaux d’hospitalisation
 Contrat thérapeutique

• Evite les attitudes de « manipulation ».

• Rassure les patients en appliquant un cadre à l’intérieur duquel il devient

difficile d’émettre des comportements de dissimulation de nourriture, de
vomissements. . .

• Permet d’établir une relation de coopération entre le patient et ses

thérapeutes (programme de soins, durée de l’hospitalisation)
Comment se définissent les objectifs du traitement ?

• Fonction des comportements observés en partant de ceux qui sont les plus
dangereux comme les vomissements, la prise de laxatifs ou diurétiques qui
mettent en danger par le biais de l’hypokaliémie, viennent ensuite les
restrictions, l’arrêt des boulimies si c’est le cas puis le réapprentissage
alimentaire et la reprise de poids qui signe l’amélioration du statut
nutritionnel.
PEC
PSYCHIATRIQUE
 Objectifs

Comprendre et modifier les Améliorer ses relations

Comprendre et coopérer à sa attitudes dysfonctionnelles sociales et interpersonnelles,
réhabilitation physique et liées au trouble alimentaire, et lui permettre de façon plus
nutritionnelle, pour réduire le pour encourager le gain de globale de se sentir plus en
risque physique poids et tendre vers une confiance et en sécurité pour
alimentation équilibrée avancer dans sa vie

Traiter les éventuelles comorbidités

Aider les patients à améliorer
psychiatriques, le mode de fonctionnement des
leur adaptation sociale et
personnalités pathologiques ou les dimensions de
relationnelle, qu’elle soit
personnalité et les conflits psychiques qui
familiale, scolaire ou
contribuent à renforcer ou à maintenir les troubles
professionnelle
du comportement alimentaire.
 Traitements comportementaux
• Les TCC s’appliquent au traitement des troubles alimentaires.

• Différentes techniques thérapeutiques sont utilisées :

✓ Auto-enregistrement

✓ Planification des repas

✓ Contrôle de stimulus

✓ Résolution de problèmes

• Celles qui sont basées sur le conditionnement opérant destinées à modifier de façon durable
certains comportements.

• Les techniques de modeling, d’apprentissage par imitation, apprentissage social.

PEC
NUTRITIONNELLE
 Objectifs de la renutrition

Atteindre et maintenir un poids et un statut nutritionnel adaptés pour les adultes, ou une
vitesse de croissance adéquate pour les enfants et les adolescents

Obtenir une alimentation spontanée, régulière, diversifiée avec un retour à des

comportements, des choix alimentaires, des apports énergétiques plus adaptés, et la capacité
à s’alimenter en société

Obtenir une attitude détendue et souple face à l’alimentation

Obtenir la réapparition des sensations de faim et de satiété ainsi qu’une réponse adaptée à
l’éprouvé des patients

Eviter les complications potentielles de la renutrition, en cas de dénutrition sévère.

 Objectif pondéral
• Discuter avec le patient de l’objectif du poids à atteindre, progressivement, afin de le rassurer.

• Objectif pondéral déterminé en fonction :

✓ Age

✓ Antécédents pondéraux

✓ Poids permettant de restaurer les menstruations et l’ovulation pour les femmes.

• Valoriser l’aspect positif de la reprise du poids

• Eviter de fixer d’avance un poids minimal qui deviendrait un enjeu pour le patient.

• Plupart des patients: arrêt de la perte du poids = premier objectif avant d’envisager un gain du poids.

• Dans la phase de reprise: gain de 1 kg par mois en ambulatoire semble un objectif mesuré et acceptable.
 En cas d’hospitalisation
• Déterminer le gain pondéral en accord avec le patient dès l’admission (et son responsable
légal pour les mineurs).
• Dans certains cas, il est préférable de différer la détermination du poids cible (attendre que
le patient soit dans de meilleures dispositions pour en discuter).
• L’obtention d’un IMC autour de 13 kg/m2, sous condition d’une disparition des troubles
métaboliques, est recommandée chez les adultes pour procéder raisonnablement au
transfert d’un service de médecine vers un service de psychiatrie spécialisé dans la prise en
charge des TCA. Néanmoins, le transfert de patients plus dénutris mais stabilisés reste
possible dans un tel service.
• Stabiliser le poids atteint au sein du service hospitalier avant sortie (diminuer risque de
rechute).
• Patiente anorexique boulimique avec vomissements:

1er objectif = arrêt des vomissements sans objectifs pondéraux

En effet, la prise de poids peut être de plusieurs kilos en une semaine, mais correspond
essentiellement à une réhydratation.

• Patientes anorexiques restrictives: les apports caloriques acceptés en début de traitement

peuvent être insuffisants pour amorcer tout de suite une reprise du poids

l’objectif pondéral peut être décalé de deux semaines pour des patientes qui doivent se réhabituer
à ingérer des aliments en quantités plus importantes que ce qu’elles faisaient avant
l’hospitalisation.

l’objectif est donc seulement celui de terminer les plateaux et les compléments.
Pesée
• Moment important
• Souvent à l’origine d’une anxiété (par peur d’avoir perdu du poids et/ou par
crainte d’en prendre trop vite)
• En sous-vêtements
• toujours à la même heure
• Balance électronique ne donnant lieu à aucune discussion sur la mesure.

Mesure de composition corporelle ou impédancemétrie

• Peut être utile pour suivre l’évolution d’une renutrition
• Permet d’objectiver les mouvements d’eau et la récupération de la masse grasse.
 Modalités et déroulement de la renutrition
• Rythme des pesées adapté à l’état clinique.

• En fonction de l'état nutritionnel, une surveillance pondérale

bihebdomadaire est recommandée, voire quotidienne si
dénutrition sévère (grade III), puis hebdomadaire lorsque
l'état nutritionnel se stabilise.

• Réintroduire ou améliorer les repas par étapes, avec

précaution, afin d’assurer les apports suffisants.

• Apports < 1600 kcal/j : ajout de compléments

alimentaires
 Choix du support nutritionnel

(1)Arbre décisionnel de soins nutritionnel. SNEP 2009.

 Diététicienne+++(PHASE 1)

 Bâtir un programme de diversification alimentaire: réapprentissage alimentaire

 Introduire petit à petit des aliments jusque-là totalement ou partiellement évités.

 Aboutir à une alimentation totalement diversifiée.

 Apports caloriques dépendent du statut pondéral

 Prescription de compléments alimentaires utile soit aux horaires des collations (10, 16, 21
heures), soit en compléments des repas.

 Leur prise doit se faire en présence des infirmiers ou aides soignants.

 On considère que 2/3 du poids final fixé est à reprendre pendant cette phase.
 Nutrition entérale: Indications

Dénutrition extrême mettant en jeu le pronostic vital

Dénutrition modérée à sévère associée à une stagnation pondérale qui

peut alors faire discuter une nutrition artificielle.
IMC (Kg/m2) Autres critères
< 11 -
11-13 ▪ hypoalbuminémie < 30 g/l
▪ ingesta < 500 kcal/j et/ou transthyrétine
< 150 mg/j
▪ OMI masquant une perte de poids réelle
rapide
▪ hypoglycémie symptomatique, patiente
dont l’épuisement physique est tel
qu’elle ne peut relever sa tête seule ou
s’asseoir
▪ sans aide
≥13 bonne prise en charge
psychothérapeutique mise en place et le
poids stagne en cours d’hospitalisation
 Surveillance au cours de la renutrition
• Tolérance/Efficacité

• Peser le patient régulièrement, puis de manière hebdomadaire.

• Surveillance clinique initiale pluriquotidienne (pouls, tension, température)

• En début de renutrition, une surveillance du bilan hydroélectrolytique, dont la phosphorémie

• Bilan biologique à une fréquence variable liée à l’évolution de l’état du patient.

• Une stagnation pondérale à un IMC = 15 kg/m2 peut s’expliquer par la correction de la

rétention hydrosodée compensant l’augmentation de la masse sèche.

• En dessous de ce seuil, rechercher un détournement des apports, des purges, une

hyperactivité.
 DENUTRITION SEVERE

PREVENTION SRI

• Initier une renutrition de façon prudente et progressive

• Surveillance clinique pluriquotidienne (pouls, tension, température).

• Complémenter en phosphore, vitamines, et oligoéléments par voie orale dès le début de la renutrition

• Report de 24 à 48 h des apports énergétiques en cas de perturbation du bilan (hypophosphorémie,

cytolyse hépatique…), avec une complémentation en phosphore, vitamines, et oligoéléments par voie
veineuse avant de débuter la renutrition. La complémentation est poursuivie pendant le début de la
renutrition même s’il n’y a pas d’hypophosphorémie initiale

• Evitement des apports de glucose par voie veineuse.

 Le syndrome de renutrition inappropriée (SRI) ou Refeeding Syndrome (RS)

Ce syndrome est caractérisé par la

survenue brutale d’une
HYPOPHOSPHATEMIE,
hypomagnésémie, hypokaliémie,
(hypocalcémie) qui sont responsables de
troubles neurologiques, rénaux, gastro-
intestinaux, musculaires et cardiaques
pouvant mener au décès du patient.

Différentes manifestations du syndrome de rénutrition

inappropriée
 Facteurs de risque

•  1 des critères suivants •  2 des critères suivants

• BMI < 16/kg/m2 • BMI < 18.5/kg/m2

• Amaigrissements >15% en • Amaigrissements >10% en
3-6 mois 3-6 mois
• Apports alimentaires nuls ou • Apports alimentaires nuls
faibles depuis plus de 10 ou faibles depuis plus de 5
jours jours
• Hypokaliémie, • Consommation excessive
hypophosphorémie, ou d’alcool, chimiothérapie,
hypomagnésémie initiale insuline, diurétiques

NHS 2006
Conduite à tenir
Renutrition chez patients à haut
risque de syndrome de renutrition
inappropriée

Vérifier potassium, calcium, phosphate, magnesium

thiamine 200-300 mg,vitamine B6, polyvitamines et minéraux sous

forme orale ou intraveineuse

Hydratation prudente et corrections des taux de potassium,

phosphore, calcium, magnésium

Apports au maximum : 10kcal/kg/jour et augmentation progressive

sur 7 à 10 jours

Surveillance clinique (poids, fréquence cardiaque, œdèmes) et

biologique (potassium, calcium, phosphate, magnésium, sodium)
Mehanna H et al, British Med Journal, 2008
 • Surveiller l’état clinique du patient, prévenir,
dépister et traiter les complications tout en
s’inscrivant dans les objectifs de la prise en charge
globale
Aspects
• Les soins somatiques doivent en première urgence
somatiques viser une normalisation des troubles
hydroélectrolytiques et d’éventuelles complications
mettant en jeu le pronostic ou non.
 Vomissements provoqués et autres conduites de
purge
▪ Contrôle iono (K+++++)
▪ Evaluer et traiter les répercussions dentaires et digestives de ces conduites.

▪ Prévenir les complications dentaires:

➢ Eviter le brossage des dents immédiatement après le vomissement, plutôt
de rincer la bouche à l’eau
➢Réduire l’acidité de l’environnement buccal.
 Retard de croissance

• enfants et les adolescents:

✓Suivre attentivement croissance staturo-pondérale et niveau de développement
✓Courbes de croissance +++
 Ostéopénie/ostéoporose

✓DMO la première fois après 6 mois d’aménorrhée

✓renouveler tous les 2 ans en cas d’anomalies ou si l’aménorrhée persiste.

La reminéralisation osseuse dépend de la prise de poids et de la reprise des

cycles menstruels.
PRONOSTIC

❖Risque de décès (suicide, complications somatiques) : maladie

psychiatrique qui engendre le taux de mortalité le plus élevé, jusqu’à 10 %
dans les études comportant un suivi de plus de 10 ans

❖Risque de complications somatiques et psychiques nombreuses :

défaillance cardiaque, ostéoporose, infertilité, dépression, suicide, etc. ;

❖Risque de chronicité, de rechute et de désinsertion sociale.

CONCLUSION
• Traitement de l’anorexie mentale= un vrai challenge / nombreuses compétences

• Approche multidisciplinaire (ambulatoire ou en cours d’hospitalisation)/coordination / collaboration

• Alliance thérapeutique avec le ou la patient(e) et son entourage familial : déterminante.

• Contrat thérapeutique

• S’il faut atteindre un poids normal pour guérir, ce qui peut justifier à certaines étapes le recours à
l’assistance nutritionnelle entérale, on ne guérit pas des TCA pour peser un poids normal, mais pour
ouvrir d’autres portes sur la vie. . .

• NE: peut être au premier plan d’une situation nutritionnelle grave qui met en jeu le pronostic vital

• De l’empathie, de la fermeté et beaucoup de patience arrivent le plus souvent à faire accepter le projet
de nutrition entérale dans le cadre d’une alliance thérapeutique qui doit progressivement remplacer le
refus initial.
Merci pour votre
attention

Any questions???