Anémies par déficits
enzymatiques
Pr Agrégé Moussa Seck
FMPO/UCAD
Objectifs
1- Définir les anémies par déficits enzymatiques
2- Décrire les signes cliniques du déficit en G6PD
3 Citer les facteurs déclenchant l’hémolyse dans le déficit en
G6PD
4- Décrire les signes cliniques du déficit en PK
5- Enumérer les indications thérapeutiques des anémies par
déficit en G6PD ou en PK
Plan
I- Généralités
II- Déficit en G6PD
III- Déficit en Pyruvate kinase
IV- Autres déficits enzymatiques
V- Traitement
Conclusion
I- Généralités
Définition :
• Raccourcissement de la durée de vie des GR à
l’origine d’une diminution de la masse
hémoglobinique circulante secondaire à un déficit
congénital en enzymes du métabolisme
érythrocytaire → anémie hémolytique congénitale
Intérêt:
Epidémiologie :
• Fréquence :
- Plusieurs dizaine de millions dans le monde
- Paludisme: ↗ zones d’endémie paludisme (résistance de la
tare au paludisme)
• Répartition géographique : Afrique, Pourtour
méditerranéen, moyen orient, extrême orient
Diagnostic : 2 formes cliniques
• Déficit en G6PD (1956 race noire)
• Déficit en Pyruvate kinase (1962 : Tanaka et coll)
Pronostic :
• Court terme : Hémolyse aigue (pronostic vital en jeun)
• Long terme : Suivi à vie
Rappel (Métabolisme érythrocytaire)
Rappel (Métabolisme érythrocytaire)
Glycolyse
Anaérobie Aérobie
(Voie Embden-Mayerhoff) (Shunt des pentoses)
PK G6PD
2,3 DPG
NADH NADPH
ATP (90%) ATP (10%)
II. Déficits en G6PD
• 2 formes d’atteintes :
- Une forme évoluant par crises hémolytiques
- Une forme à hémolyse chronique (pourtour du bassin
méditerranéen) → splénomégalie dès l’enfance
• Au cours des crises :
- Stigmates d’hémolyse
- Corps de Heinz
- Tests spécialisés d’hémolyse → Hyperhémolyse
• A distance des crises :
- Stigmates d’hémolyse en cas de forme chronique
- Corps de Heinz (en cas d’adjonction d’agents oxydants)
- Taux de G6PD diminué
Rôle de la G6PD
G6PD
NADPH
Cofacteur
Glutathion réductase
Régénération
Glutathion réduit
Détoxification GR
Peroxydes (agents oxydants)
Pathogénie (G6PD)
ASP376AA
• G6PD (B+) G6PD (A+)
(enzyme de référence) (variante sujet noir)
(activité enzymatique
normale)
VAL202MET
• G6PD (A+) G6PD (A-)
(race noire,
Activité:10 à 20%)
• G6PD (B+) G6PD (B-)
(Race blanche,
Activité:0 à 10%)
Pathogénie (G6PD)
G6PD (B+)
(enzyme de référence)
ASP376AA
G6PD (A+) G6PD (B-)
(Afrique noire) (race blanche)
(Activité normale)
AL202MET
G6PD (A-)
(Activité:10-20%)
Physiopathologie
↘ G6PD
Accumulation de toxiques GR
Précipitation
Corps de Heinz
Facteurs déclenchants
(médicaments,
Insertion membrane du GR
infections, fèves) Globules rouges (rigides)
Séquestration
Activation du
dans la rate
complément
Hémolyse IV Hémolyse EV
Hémolyse aigue Hémolyse chronique
Déficit en G6PD
1- Forme aigue
A. Circonstances de découverte
Début brutal :
• 1 à 3 jours après la prise d’un médicament
• souvent un antipaludéen (primaquine++)
Signes fonctionnels :
• Syndrome anémique
• Douleur lombaire ou abdominale
Complications :
• Troubles de la conscience
• Etat de choc
• B. Phase d’état
• Muqueuses pales, sub ictère
• Fièvre (˃ 38°5)
• TA normale parfois hypoTA
• FC ˃100 bat/min (tachycardie régulière parfois associée à
des bruits de Gallop)
• FR ˃20 cycles/min (Polypnée superficielle)
• Diurèse : parfois oligo-anurie, coloration rouge porto des
urines)
• Conscience : confusion, obnubilation
• Sueurs profuses
• Risque : CIVD, Insuffisance rénale aigue
C- Examens paracliniques
Hémogramme :
• Anémie profonde (Hb˂6 g/dl), normochrome, normocytaire
• Taux de réticulocytes ↗ (˃120 G/l)
• Présence de corps de Heinz (bosse au niveau de la membrane
du GR) : frottis sanguin ou des réticulocytes
• Taux de plaquettes : souvent normal
• Globules blancs : parfois hyperleucocytose avec une myélémie
discrète
C. Examens paracliniques
Biochimie (Stigmates d’hémolyse)
• Haptoglobine abaissée
• Bilirubine libre ↗
• LDH↗
• Fer sérique augmenté (parfois normal)
• C. Examens paracliniques
Dosage de l’activité du G6PD
Dosage spectrophotométrique en UV
• Méthode diagnostique de certitude (interprétation en
fonction du taux des réticulocytes)
• Activité ↘ :
- 10 à 20% (forme sévère)
- 75 à 85% (déficit partiel)
Spot test de Beutler :
• basé sur la fluorescence UV du NADPH, Test non quantitatif
Biologie moléculaire :
• Variant G6PD (A-) : mutation ponctuelle sur G6PD (A+) par
remplacement de la valine en position 202 par la
méthionine
• A retenir :
→ Déficit en G6PD (forme aigue):
Sur le plan clinique:
• Début brutal
• Facteur déclenchant : antipaludéen
• Signes : Asthénie, douleur abdominale, état de choc, urines
foncées
Sur le plan paraclinique :
• Anémie profonde normochrome normocytaire régénérative
• Corps de Heinz
• Baisse de l’activité enzymatique (spectrophotométrique)
• Déficit de type G6PD (A-) ou G6PD (B-)
2- Formes chroniques
Forme latente :
• Fréquente
• Découverte souvent fortuite ou au cours d’enquête familiale
• Absence de signes cliniques, ni hématologique
Anémie hémolytique chronique:
• Manifestation rare du déficit en G6PD
• Déficit en G6PD (B-)
• Triade de Chauffard
• Evolution : Accentuation de l’hémolyse au cours de maladies fébriles ou
lors de prise de certains médicaments
Ictère hémolytique néonatal:
• Fréquent dans tous les types de déficit
• Anémie hémolytique aigue néonatale sans incompatibilité materno-
fœtale Rh ou ABO
• Risque d’ictère nucléaire
Déficit en G6PD
Classification OMS des variants du déficit en G6PD
III. Déficit en pyruvate kinase
Définition
• Anémie hémolytique chronique secondaire à un
déficit en pyruvate kinase
Physiopathologie
↘Pyruvate kinase
↘ATP
Altération des fonctions
membranaires
Modifications Perte des lipides ↘déformabilité
des échanges du GR
ioniques
Séquestration splénique
Hémolyse chronique
III. Déficit en pyruvate kinase
CDD :
• Fortuite :
- Hémogramme systématique
- Bilan d’une splénomégalie
- Enquête familiale
• Complications :
- Crise de déglobulisation (anémie aigue)
- Complications chroniques : ulcère de jambe,
lithiase biliaire…
III- Déficit en pyruvate kinase
Clinique : Triade de Chauffard
Paraclinique:
• Anémie variable NN parfois macrocytaire régénérative
• FS : Anisopoikylocytose
• Auto hémolyse des GR après 48h à 37°C : ↗ et corrigé par l’ATP
et non par le glucose
• Activité enzymatique : ↘ (˂ 30%)
Evolution :
• Crises de déglobulisation (déclenchées par infections)
• Complications chroniques: lithiase biliaire, ulcère de jambe,
déformations osseuses
IV. Autres déficits enzymatiques
Déficit en pyrimidine 5’ nucléotidase
• Déficit fréquent, se révèle chez l’enfant et adolescent
• Clinique :
- Anémie hémolytique chronique permanente (Triade de Chauffard)
- Complications : lithiase vésiculaire, hémosidérose tardive, crises
érythroblastopéniques
• Paraclinique :
- Anémie modérée (8 à 10 g/dl)
- Auto hémolyse à l’étuve ↗ corrigée par le glucose
- Frottis sanguin: Hématies à ponctuations basophiles
- Activité : ≤ 10%
IV. Autres déficits enzymatiques
Déficit en phospho-hexose isomérase (ou GPI : glucose
phosphate isomérase)
• Relativement fréquent
• Clinique :
- Hémolyse chronique
- Splénomégalie constante
• Paraclinique :
- Anémie variable, macrocytaire
- Frottis sanguin : microsphérocytes, hématies à spicules
- Activité enzymatique : 10 – 30%
V. Traitement
Buts
• Eviter les facteurs déclenchants
• Prévenir les complications
• Améliorer la qualité de vie des patients
Moyens
Mesures générales
• Education du patient et/ou de son entourage
• Etablir une liste des médicaments à éviter (à remettre
au patient)
V. Traitement
Moyens
Moyens médicaux:
• Hospitalisation
• Acide folique 5 mg: 5 à 10 mg/j
• Transfusion sanguine (Concentrés de globules rouges
compatibilisés)
• Exsanguinotransfusion
Moyens chirurgicaux:
• Splénectomie
V. Traitement
Indications
• Hémolyse aigue : G6PD (A-), G6PD (B-):
- Hospitalisation
- Arrêt du facteur déclenchant
- Transfusion de CGR
- Réanimation hydro-électrolytique
• Hémolyse chronique : PK, autres
- Acfol
- Splénectomie
• Anémie hémolytique néonatale :
- Exsanguinotransfusion
Conclusion
• Affections rares
• Deux tableaux cliniques : Anémie hémolytique
chronique et Anémie hémolytique aigue
• Evolution marquée par le risque de survenue de crise
hémolytique aigue pouvant mettre en jeu le pronostic
vital
• Leur prise en charge nécessite un suivi régulier avec
une bonne connaissance des facteurs déclenchants
