Le bilan hydrique

Introduction.

Importance de l'équilibre hydro-électrolytique

L'eau et ses composants constituent 50 à 70 % de la masse totale d'un adulte.

Cette quantité varie d'une personne à l'autre :

- selon l'âge : elle diminue avec l'âge ;

- selon la quantité de graisse (ne contient pas d'eau) => le % d'eau par
rapport à la masse corporelle sera plus élevé chez le sujet maigre ;

Le système hydrique joue un rôle vital dans l'organisme.

Ses principales fonctions sont :

• L'apport de substances nutritives et d'oxygène aux cellules,

• L'élimination des déchets,

• Le maintien d'un milieu physiologique stable dans l'organisme,

Normalement, chez un sujet sain, l'intervention médicale en vue de maintenir un équilibre

hydro-électrolytique stable n'est pas nécessaire puisque l'organisme s'équilibre tout seul en
faisant varier à volonté ses sorties, c'est-à-dire la diurèse, et ses entrées, à savoir les boissons.

Par contre, un sujet malade est vite débordé car il peut :

• Ne plus être informé de ses besoins hydriques par la soif (par exemple dans le coma)

• Présenter des pertes abondantes auxquelles il ne peut pas faire face,

• Ne pas pouvoir satisfaire ses besoins à cause d'un transit intestinal altéré
(vomissement, chirurgie abdominale),

• Présenter une régulation rénale défaillante.

Ainsi, il peut y avoir une rétention d'une quantité excessive de liquides dans les tissus,
accompagnée d'une accumulation d'électrolytes => présence d'œdème.

Ou il peut y avoir une perte excessive de liquide avec perte d'électrolytes =>
déshydratation.

=> Dans ce cas, le médecin doit savoir remédier à ces défaillances en analysant les différentes
pertes et en étudiant l'état hydrique et ionique du sujet. En particulier, les perturbations ayant
de graves répercussions sur l'organisme comme :

• l'hypokaliémie (diminution du potassium sanguin) entraînant des modifications de

l'électrocardiogramme et des troubles du rythme,

• l'hyperkaliémie (augmentation du K sanguin) entraînant l'arrêt cardiaque.

Il en déduira les besoins exacts du malade et prescrira les différents apports nécessaires.
 Les entrées.

L'organisme tire les liquides et les électrolytes qui lui sont nécessaires de 3 sources
principales :

• l'ingestion des liquides soit 1000ml à 1500 ml / 24 heures

• l'ingestion de nourriture soit 900ml à 1000ml / 24 heures

• l'eau d'oxydation soit 200ml à 400ml / 24 heures (eau produite par le catabolisme
des cellules)

Total : soit 2100ml à 2900ml / 24 heures.

En milieu hospitalier, il faut ajouter le liquide donné par perfusion intraveineuse et par
sonde gastrique.

La régulation des entrées :

La soif est un mécanisme régulateur permettant de renouveler l'eau perdue par l'organisme.

Elle apparaît en cas de

• diminution de l'eau par privation des liquides,

• une perte abondante d'eau par diarrhée, transpiration, polyurie,

• une hémorragie.

La soif traduit dans la conscience le besoin de liquides. Elle possède une relation avec
l'impression de sécheresse des muqueuses buccales et pharyngées.

Non satisfaite sur une durée prolongée, elle occasionne la déshydratation. Le centre de
régulation de la soif se situe dans l'hypothalamus.
 Les sorties.

L'eau est éliminée principalement par :

- les urines soit 1000ml à 1500ml / 24 heures

- les fèces soit 100ml à 200ml / 24 heures

- la peau soit 600ml à 700ml / 24 heures (perspiration)

- les poumons soit 400ml à 500ml / 24 heures (expiration)

Total : 2100ml à 2900ml / 24 heures

La régulation des sorties :

1° Les reins : constituent le mécanisme régulateur hydro-électrolytique le plus important :

• lorsque les entrées sont insuffisantes ou que l'organisme perd une quantité
importante, l'urine sera excrétée en moins grande quantité(oligurie)

• une absorption excessive de liquides aura pour conséquence une élimination accrue
d'urine.

• lorsque les besoins en K (potassium) et en NaCl (chlorure de sodium) de l'organisme

augmentent, ces ions seront réabsorbés en plus grande quantité au niveau du tubule
rénal,

• inversement, l'excès de ces ions sera éliminé dans l'urine.

2° Les voies digestives : dans les circonstances normales, l'organisme n'élimine qu'une
quantité infime de liquide par voies digestives et la perte en électrolytes par cette voie est
négligeable.

Cependant, en cas de diarrhée et de vomissements, ces pertes en liquide et en électrolytes

peuvent être considérables.
3° Les voies respiratoires : ordinairement, la quantité d'eau éliminée par les voies
respiratoires est réduite. Cependant, lorsque les mouvements respiratoires augmentent en
fréquence et en profondeur, la quantité d'eau perdue par cette voie augmente aussi (fièvre,
polypnée…). Pour compenser les pertes d'eau par expiration, l'administration d'oxygène sera
de préférence humidifiée

4° La voie cutanée : la perte d'eau par cette voie est faible sauf en cas de transpiration
excessive (fièvre) ou en cas de destruction importante du tissu cutané (brûlures).

Conclusion :
Dans les conditions normales, l'équilibre entre les entrées et les sorties se maintient dans une
marge très étroite : => il y a autant de liquides ingérés qu'excrétés.

Sources de l’apport hydrique et voies de la déperdition hydrique :

 Le bilan hydrique.

Définition :

Le bilan hydrique est un calcul de l’apport et de la perte des liquides de l’organisme sur 12 ou
24 heures.

Buts :

- contrôler le fonctionnement rénal

- prévenir la déshydratation
- prévenir l’excès de volume liquidien
-…

Indications :

- iléus
- insuffisance rénale aiguë ou chronique
- insuffisance cardiaque décompensée
- contrôle lors de l’introduction d’un traitement par diurétiques
- diabète insipide
- état de choc
- grand brûlé
- contrôle post-chirurgical (chirurgie digestive, cardiaque, urologie…)
- déshydratation ou risque de déshydratation (fièvre, vomissements, diarrhées, démence…)
- potomanie
-…

Eléments à prendre en compte dans l’établissement du bilan :

Apports ou ingesta :

- boissons
- alimentation liquide per os ou par sonde
- rinçages de sondes digestives
- perfusions, liquides administrés par voie parentérale
- médicaments dilués et administrés par voie veineuse
- rinçages de cathéters
- transfusions

Pertes ou excreta :

- urines
- système de drainage de plaie (drains de Redon®, Jackson-Prat®, thoraciques…)
- aspiration gastrique
- stomies (iléostomies, urostomies…)
- vomissements
- diarrhées
- hémorragies

- liquides de ponction (ascite, pleurale…)

Remarques :

Généralement, les apports générés par le métabolisme et par l’ingestion d’aliments solides
ainsi que les pertes en lien avec la respiration, la transpiration et les matières fécales, ne sont
pas pris en compte dans le bilan car ils s’équilibrent mutuellement.

Dans l’élaboration du bilan, il faut tenir compte que :

- fièvre avec transpiration légère : environ 500 ml de perte/j.
- fièvre avec transpiration importante : environ 1000 ml de perte/j.
- fièvre très élevée avec transpiration profuse : entre 1500-2000 ml de perte/j.

Il est recommandé de peser le patient en complément du bilan hydrique.

La P.V.C. (pression veineuse centrale) est aussi une mesure complémentaire possible.
Technique :

Pour calculer le résultat du bilan, il est nécessaire de :

- répertorier et transcrire les apports et pertes sur la feuille de bilan en vigueur dans
l’institution
- soustraire les pertes aux apports :
bilan positif : lorsque l’organisme a reçu plus de liquide qu’il n’en a éliminé
bilan négatif : lorsque l’organisme a reçu moins de liquide qu’il n’en a éliminé

- noter le résultat dans le dossier de soins et informer le médecin.

Attention, à l’heure de l’informatisation, il arrive de plus en plus souvent que les données sont
encodées de manière informatique et que le calcul du bilan se fait automatiquement. Il sera
important dans ce cas d’encoder correctement les informations.

Principe de sécurité :

Faire un bilan intermédiaire à la mi-journée lorsque les pertes sont importantes ou au contraire
trop faibles pour pouvoir faire réajuster le traitement (augmenter/diminuer les perfusions ou
injecter des diurétiques selon O.M.).

Recommandations :

- obtenir la collaboration du patient si possible

- informer l’ensemble de l’équipe soignante de l’établissement d’un bilan
- signaler le bilan dans la chambre du patient (pancarte …)
- inscrire immédiatement chaque apport, chaque élimination sur la feuille du bilan
- inscrire « diurèse » sur le vase ou l’urinal ainsi que le nom du patient
- s’en tenir strictement aux heures programmées pour calculer le total du bilan
- faire uriner le patient ou vider le sac collecteur d’urines avant la clôture du bilan.
 Déséquilibres hydriques.

Les troubles les plus courants auxquels doit faire face l'infirmier(e) sont liés à la
déshydratation et à l'œdème.

La déshydratation :

= désigne une affection où l'organisme ou les tissus sont privés d'eau.

Le problème : Déficit du volume liquidien.

Dû à des pertes non compensées: Dû à une hydratation insuffisante

- diarrhée
- vomissement
- pertes chirurgicales

Caractéristiques :

• langue sèche et saburrale (recouverte d'un enduit blanc-jaunâtre)

• soif intense

• peau flasque è persistance du pli cutané

• muqueuses desséchées

• constipation

• fatigue

• oligurie et urine concentrée

• perte de poids.

Dans les cas extrêmes : - diminution du volume sanguin (hypovolémie)

- pouls faible, rapide et mal frappé

- baisse de la tension artérielle

- fièvre

- respiration rapide et superficielle

- tachycardie

- agitation

- troubles psychiques

- confusion

- coma.

Objectifs de l'infirmier(e) :

• Que le malade ne présente pas de déshydratation,

• Le malade aura la peau souple et bien hydratée,

• La peau ne conservera pas le pli cutané,

• Les muqueuses et les conjonctives du malade seront humides.

Interventions de l'infirmier(e) :

• Sur le problème :

1. Evaluer la quantité de liquide ingérée vis-à-vis de la quantité totale à prendre

idéalement par jour,
2. Placer en permanence un verre d'eau à la portée de main ou faire boire régulièrement
toutes les …heures.
3. Planifier l'ingestion de liquides de goût différent : eau, jus de fruit, lait, etc.…
4. Expliquer l'importance de l'hydratation,
5. Prodiguer des soins de bouche et de prothèses dentaires…x/jour,
 6. Faire sucer des glaçons,
7. Donner des aliments à teneur élevée en liquide (crème glacée, tomate, chicon) sauf si
c'est contre-indiqué,
8. Donner des aliments riches en sodium, potassium et en chlore,
9. Etre disponible et à l'écoute du malade,
10. Soutenir les efforts accomplis par le malade pour s'hydrater correctement,
11. Surveiller :
• les signes vitaux sur prescriptions médicales toutes les …heures,
• les signes de déshydratation
• les signes de confusion, désorientation, paroles incohérentes,
• la coloration de l'urine,
• les ingesta et les excréta,
• peser le malade …x/par semaine ou quotidiennement selon prescription.

• Sur la cause :

1. Evaluer les pertes,

2. Lutter contre toute altération cutanée,
3. Adapter le régime alimentaire,
4. Assurer les prescriptions médicales (cf. Besoin de boire et de manger et élimination
intestinale)
L’œdème :

= augmentation anormale du liquide interstitiel entraînant un gonflement des tissus. Il peut

être localisé ou généralisé (anasarque)

Le problème : Excès du volume liquidien.

Caractéristiques :

• Expression de sensation de lourdeur,

• Ingesta supérieurs aux excréta,

• Augmentation du poids,

• Gonflement des tissus,

• Peau tendre et brillante,

• Essoufflement avec orthopnée,

• Turgescence des jugulaires,

• Agitation,

• Oligurie

Objectifs de l'infirmier(e) :

• Que l'œdème diminue,

• Que le malade suive les limites liquidiennes imposées,

• Respect de la prise thérapeutique.

Interventions de l'infirmier(e) :

1. Surveiller les signes vitaux,

2. Peser quotidiennement le patient,
3. Eviter les points de pression sur le membre œdématié,
4. Pratiquer le lever du patient et le faire marcher (sauf contre-indication)
5. Mesurer les ingesta et les excréta,
6. Surélever les extrémités en position couchée ou assise,
7. Observer minutieusement les téguments œdématiés.
8. Sur prescription médicale :

• Réduire l'apport liquidien

• Réduire l'apport de sodium,

• Adapter le régime alimentaire,

• Administrer la médication
Les entrées :

L'alimentation orale :

Difficile à quantifier.

Prendre l'habitude de noter tout apport d'eau, à chaque verre, ou mieux en pratiquant un
contrôle strict des bouteilles d'eau données au malade.

Noter l'alimentation orale prise effectivement par le malade ;

Ne pas oublier l'eau bue lors de la prise des médicaments.

Rappel : 1 verre = 150cc à 200cc 1 tasse = 140cc

1 gobelet blanc = 170cc 1 bol à potage = 280cc

1 gobelet transparent = 200cc (rempli au ¾ = 120cc)

1 petite bouteille = 200cc ou 250cc.

1 canard = 200cc

L'alimentation par sonde gastrique :

Préciser le nombre de ml, de calories (si nécessaire) que le malade a reçu.

Ne pas oublier le liquide de dilution des médicaments, le liquide de rinçage de la sonde…

Les perfusions :

A partir des prescriptions, on pratique un planning horaire qu'il faut respecter. Mais celui-ci
pouvant être modifié à tout moment pour des raisons médicales ou techniques (perfusion qui
« saute »), il faudra noter sur la feuille de surveillance horaire les entrées effectivement
passées. Le reste des perfusions non passées sera pris en ligne de compte dans le bilan du
lendemain.

Noter donc l'heure, la quantité passée et la qualité de la solution.

La transfusion sanguine ne rentre pas en ligne de compte dans la clôture du bilan ! ! !

Les injections de médicaments :

Il faut quantifier les apports médicamenteux pratiqués, le solvant y étant très important
(antibiothérapie IV, pousse seringue, …)

Attention : ne pas oublier de réduire les apports d'eau en cas de restriction hydrique.

Toujours bien indiquer :

- l'heure

- la quantité réellement absorbée en ml,

- le type de liquide,

- une flèche indique la durée d'écoulement.

Les sorties

• Collecter les pertes,

• Mesurer ces pertes selon l'horaire établit par le médecin ou en fonction de leur abondance.

Les pertes par voie digestive haute

Ce sont les vomissements et l'aspiration digestive éventuels. Les vomissements, recueillis

dans le baquet réniforme, sont mesurés (un BR en carton a une capacité de ± 400ml)

Les pertes par voie digestive basse

Ce sont les diarrhées aiguës.

La pose d'une sonde rectale permet de quantifier exactement ces pertes, tout en protégeant le
périnée de toute agression chimique.
Les pertes par voie urinaire

• Analyse de la diurèse.

La diurèse horaire permet de dépister une anurie, une oligurie (< à 20ml/heure), une
polyurie(> à 20ml heure).

Les pertes cutanées et pulmonaires

Elles sont évaluées à 500ml chez un individu normal

Il faut tenir compte de la température puisque l'élévation de 1°C consomme 500ml d'eau.

Les sorties chirurgicales

• Ce sont les redons, les drains, les lamelles, les stomies… les fistules digestives externes

Toujours bien indiquer :

- l'heure au moment de l'observation,

- toutes les pertes même celles qui nécessitent un calcul « fractionné » et « cumulé »
(par exemple : la diurèse fractionnée et cumulée)

Action éducative :

• Si le patient est ambulatoire : => lui expliquer comment il doit faire.

• Noter tout ce qu'il boit

• Garder toutes les urines ! ! Démarrer avec une vessie vide et on termine en la vidant.

• Signaler l'apparition de diarrhée, de vomissement et en donner les caractéristiques

• Signaler une transpiration excessive et la survenue d'une fièvre.

• => Demander la collaboration du patient dans l'inscription des résultats sur la feuille de
bilan ou de surveillance.
• => Si le patient est bien informé de l'utilité de ces mesures, on obtiendra sa collaboration

• La clôture du bilan se fera avec le malade.

Résultat ou lecture du bilan :

Etablir une comparaison entre les apports et les pertes.

Le bilan = le total des apports moins le total des pertes.

=> Si ingesta > excréta => BILAN POSITIF

Ex : I = 2500cc, E = 1800cc => + 700cc

=> Si ingesta < excréta => BILAN NEGATIF

Ex : I = 1800cc, E = 2200cc => - 400cc

=> Le médecin, après l'examen clinique et analyse des résultats de la feuille de surveillance
établira un programme pour les 24 heures suivantes.

Transmission :

- L'infirmière note le bilan des 24 heures précédentes sur la nouvelle feuille du jour de
l'observation, (attention penser également au reste des perfusions en cours)

- Inscriptions des paramètres y compris le poids (évaluer l'état d'hydratation du patient)

- Toujours signaler une diurèse < à 500cc.

- Noter l'aspect, la couleur, la présence d'un dépôt, l’odeur…des urines

- Mêmes observations concernant les vomissements, les diarrhées ou de tout autre liquide
sortant de l'organisme.

- Une pancarte placée au pied du lit avertit l'équipe qu'un bilan est en cours chez ce patient.

- Une pancarte peut aussi signaler la mesure de la diurèse en cours, la restriction hydrique
éventuelle prescrite, ou inversement la nécessité d'une hydratation orale
- Signaler si l'aspiration digestive est supérieure à 1000ml par 24heures è risque de
déshydratation