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Inversion utérine puerpérale

R. Ramanah, R. Maillet, D. Riethmuller

L’inversion utérine puerpérale est une pathologie rare, mais c’est néanmoins une urgence obstétricale qui
peut engager le pronostic vital maternel dans le post-partum. Il existe plusieurs stades selon le degré
d’extériorisation et selon le moment du diagnostic (inversion aiguë, inversion subaiguë, inversion
chronique). L’inversion utérine aiguë se manifeste en post-partum immédiat par une hémorragie et un
état de choc. Le diagnostic est essentiellement clinique et impose une prise en charge immédiate afin de
permettre une réduction rapide de l’inversion avant la formation de l’anneau de striction cervical.
Actuellement, avec un traitement rapide, la mortalité est nulle et le pronostic obstétrical conservé. Les
facteurs favorisants sont l’hypotonie utérine associée à une insertion fundique du placenta, ce qui
provoque une dépression du fond utérin en cas de manœuvres intempestives (traction sur le cordon,
expression utérine). Conjointement à la réanimation, la réduction manuelle est réalisée après l’utilisation
éventuelle de procédés myorelaxants (bêtamimétiques, dérivés nitrés, anesthésie générale). L’échec
conduit au traitement chirurgical.
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Mots clés : Complication du post-partum ; Inversion utérine puerpérale

Plan face qu’une seule fois dans son exercice professionnel, mais elle
est grave, mettant en jeu le pronostic vital maternel. L’incidence
de cette pathologie est assez variable dans la littérature, allant
¶ Introduction 1
de 1 pour 1 200 à 1 pour 20 000 accouchements [1-7] . Les
¶ Historique 1 derniers chiffres rapportés en 2002 sont de l’ordre de 1 pour
¶ Classification 2 3 737 [7]. Classiquement, elle se présente sous la forme d’une
Variétés anatomiques 2 hémorragie vaginale avec état de choc. Il est donc important de
Variétés en fonction du moment du diagnostic 2 savoir reconnaître et traiter cette complication obstétricale, dont
¶ Fréquence 3 le diagnostic et les principes du traitement sont pourtant
simples s’ils sont réalisés sans retard.
¶ Symptomatologie 3
L’inversion utérine se définit comme l’invagination du fond
Inversion utérine aiguë 3
utérin en « doigt de gant » jusqu’à pouvoir au maximum
Inversion utérine chronique 4
s’extérioriser à la vulve. Il existe deux types d’inversion utérine :
¶ Diagnostic 4 puerpérale et gynécologique. Environ 85 % des inversions
¶ Diagnostic différentiel 4 utérines sont d’origine puerpérale [8, 9]. Dans ces inversions
¶ Évolution et pronostic 4
puerpérales, on peut citer les cas exceptionnels survenus après
Mortalité 4
avortement, tous au terme de 4 à 6 mois de grossesse ; les cas
Morbidité 5
publiés sont le plus souvent associés à une traction importante
Pronostic obstétrical 5
sur le fœtus ou le cordon [10] . Les autres types d’inversion
utérine sont constitués par les inversions gynécologiques dont
¶ Étiologie 5 la quasi-totalité des cas est causée par une tumeur intra-utérine
Critères nécessaires à l’inversion utérine 5 pédiculée, le plus souvent d’origine léiomyomateuse [10, 11].
Mécanisme de l’inversion utérine 5 Das [11] , dans son étude sur 54 inversions gynécologiques,
Inversion utérine provoquée 6 retrouve 47 fibromes (87 %), quatre sarcomes (7 %) et trois
Facteurs prédisposants 6 carcinomes (6 %). L’âge moyen se situerait entre 40 et
¶ Traitement 6 50 ans [11].
Traitement médical 6

■ Historique
Traitement obstétrical : réduction manuelle de l’inversion 7
Traitement chirurgical 8
¶ Conclusion 8 C’est dans le Yajurveda (science de la longévité), premier des
livres sacrés hindous (2 500 à 600 avant J.-C.), que, pour la
première fois dans l’histoire de la médecine, un passage suggère
■ Introduction la connaissance de l’inversion utérine. Mais Susrata, le grand
chirurgien de l’époque, en donne une description peu détaillée.
L’inversion utérine puerpérale (IUP) est une urgence obstétri- C’est à Hippocrate (460-370 avant J.-C.) que revient le mérite
cale, heureusement rare, à laquelle l’obstétricien ne fait parfois d’avoir décrit avec précision l’inversion utérine : « L’utérus

Obstétrique 1
5-107-A-10 ¶ Inversion utérine puerpérale

pendait comme un scrotum à l’orifice vulvaire ». Quelques

siècles plus tard, une description plus claire est attribuée à 1
Soranus (ou Soranos) [12], qui, de plus, évoque la traction sur le
cordon comme mécanisme déclenchant. En fait, la difficulté
majeure de l’individualisation de cette pathologie est sa confu-
sion avec le prolapsus utérin, confusion enfin dissipée par
Avicenne (980-1037 après J.-C.), médecin et philosophe arabe,
qui dans son célèbre Canon de la médecine, donne une descrip-
tion très précise permettant de différencier ces deux pathologies.
Enfin, au XVIe siècle, Ambroise Paré porte l’inversion utérine au
rang d’entité pathologique propre. Cazeaux [13], en 1845, dans
son traité de l’art des accouchements, reprend les idées déjà
existantes et propose une attitude pratique.
Au XX e siècle, de nombreux cas ont été rapportés, mais
l’étude qui fait référence est celle de Das [11] qui présente en Figure 3. Inversion utérine du troisième degré. 1. Extériorisation hors
1940, une série de 391 cas colligés dans la littérature anglaise, du vagin du fond utérin.
dont 297 inversions puerpérales.

■ Classification 1
Nous pouvons classifier l’inversion utérine suivant deux
modes :
• le mode anatomique en fonction de l’importance du renver-
sement ;
• le mode temporel en fonction du moment où le diagnostic
est porté par rapport à l’accouchement.

Variétés anatomiques
Les auteurs français décrivent quatre degrés ou stades (Fig. 1
à 4) [14, 15] :
• premier degré : simple dépression du fond utérin en cupule
sans atteindre l’orifice cervical ;
• deuxième degré : le fond utérin franchit l’orifice cervical, Figure 4. Inversion utérine du quatrième degré. 1. Participation de la
mais reste intravaginal ; paroi vaginale au retournement.
• troisième degré : le fond utérin s’extériorise hors du vagin, à
la vulve (inversion utérine prolabée pour certains auteurs) ;
• quatrième degré : entraînement des parois vaginales qui
participent au retournement, ce qui correspond à une inver-
1 sion du vagin (inversion utérine totale pour certains auteurs).
Les auteurs anglo-saxons parlent plus simplement d’inversion
utérine incomplète lorsque le fond utérin ne franchit pas
l’orifice cervical et d’inversion complète dans le cas contraire.
Dans son étude, Das [11] retrouve 80 % d’inversions utérines
complètes contre 20 % d’incomplètes. La littérature récente
rapporte des chiffres comparables [2, 16].

Variétés en fonction du moment

du diagnostic
L’inversion utérine est une pathologie de la délivrance.
Rarement, on a pu décrire des cas sortant de ce cadre, quand
Figure 1. Inversion utérine du premier degré. 1. Dépression en cupule l’inversion se produisait soit immédiatement après la naissance
du fond utérin. du fœtus [11, 17], soit plusieurs jours après la délivrance. Zange-
meister [17] retrouve 19 inversions utérines suivant immédiate-
ment la naissance de l’enfant sur 304 cas (6 %) et Das [11] en
trouve cinq sur 224 (2 %) et deux inversions utérines se
produisant après les premières 24 heures sur 224 (0,9 %).
Marx [18] et Das [11] citent les cas d’inversion se produisant
respectivement au 17e et au 30e jour après l’accouchement. La
littérature plus récente ne retrouve qu’exceptionnellement de
tels cas, qui sont souvent le fait d’un retard au diagnostic.
Ainsi, dans la grande majorité des cas, l’inversion utérine se
constitue au cours de la délivrance ou rapidement après, mais
le diagnostic peut être porté ultérieurement, d’autant que
1 l’inversion utérine ne s’accompagne pas constamment de signes
d’appel manifestes et qu’un examen clinique systématique à sa
recherche reste exceptionnel. On peut donc être amené à
découvrir une inversion utérine bien après l’accouchement alors
que sa survenue se situe au moment de la délivrance. Ade-
siyun [6] rapporte un cas d’IUP diagnostiquée au septième jour
Figure 2. Inversion utérine du deuxième degré. 1. Franchissement du
post-partum dans un contexte septique alors que la masse était
col par le fond utérin inversé.
apparue immédiatement après l’accouchement.

2 Obstétrique
 Inversion utérine puerpérale ¶ 5-107-A-10

Tableau 1.
Fréquence de l’inversion utérine puerpérale (IUP) dans la littérature.
Auteurs Période Nombre IUP/accouchements Ratio
Das [11], Inde (1940) 1848-1935 15/128 059 1/8 537
Das [11], États-Unis (1940) 1889-1931 2/46 254 1/23 127
Das [11], Grande-Bretagne (1940) 1899-1936 6 /167 952 1/27 992
Bunke [10], États-Unis (1965) 1940-1962 19 /400 000 1/20 000
Kitchin [20], États-Unis (1975) 1969-1974 11/25 124 1/2 284
Cumming [21], Canada (1978) 1966-1977 9/21 200 1/2 355
Watson [16], États-Unis (1980) 1969-1976 18/31 300 1/1 739
Platt [22], États-Unis (1981) 1972-1977 28/60 000 1/2 142
Van Vught [9], Hollande (1981) 1972-1975 13/363 632 1/28 000
Catanzarite [2], États-Unis (1986) 1983-1984 6/7 200 1/1 200
Abouleish [19], États-Unis (1995) 1987-1993 18/65 581 1/3 643
Baskett [7], Canada (2002) 1977-2000 40/125 081 1/3 737

En conséquence, on distingue trois stades selon le moment Tableau 2.

du diagnostic : Fréquence du choc lors du diagnostic d’inversion utérine puerpérale.
• inversion aiguë : découverte lors de la délivrance ou immé-
Auteurs Nombre de Pourcentage
diatement après, mais avant la formation de l’anneau cervi-
patientes ayant (%)
cal ;
présenté un choc
• inversion subaiguë : découverte après la formation de
Bunke [10], États-Unis (1965) 6/19 31,6
l’anneau cervical, environ 30 minutes après la survenue de
l’inversion ; Kitchin [20], États-Unis (1975) 3/11 27
• inversion chronique : découverte au minimum 30 jours après Watson [16], États-Unis (1980) 7/18 39
l’accouchement. Platt [22], États-Unis (1981) 8/28 28,5
La symptomatologie, les complications et la conduite à tenir Catanzarite [2], États-Unis (1986) 4/6 66,7
thérapeutique sont très différentes selon le stade d’inversion [7],
Baskett Canada (2002) 19/40 47,5
rencontré. Das [11], en 1940, dans l’étude de 297 cas d’inversion
utérine puerpérale, retrouve trois quarts d’inversions aiguës et
subaiguës et un quart de chroniques. Compte tenu des progrès Le Tableau 1 rapporte les résultats des séries importantes
réalisés dans la surveillance de la délivrance et des accouchées, publiées à ce jour.
on ne retrouve dans la littérature récente qu’exceptionnellement On ne retrouve pas, dans la littérature médicale francophone,
des cas d’inversion utérine découverte plusieurs heures ou de données épidémiologiques significatives. Wahl [15] estime la
plusieurs jours après leur survenue, et essentiellement dans les fréquence en France aux environs de 1/100 000.
pays en développement [6]. Watson [16] retrouve, sur 18 cas, huit
inversions aiguës et 10 subaiguës précoces dont aucune au-delà
de 1 heure après la délivrance. ■ Symptomatologie
Inversion utérine aiguë
■ Fréquence
L’inversion utérine est une pathologie de la délivrance et c’est
La fréquence de l’inversion puerpérale (nombre de cas au moment de la sortie du placenta ou immédiatement après
d’inversion utérine par rapport au nombre d’accouchements) est qu’apparaît la symptomatologie de l’inversion. Hémorragie, état
appréciée de façon très différente suivant les auteurs ; elle peut de choc, douleur, réapparition d’une envie de pousser sont les
varier de 1/1 200 à 1/20 000 accouchements [1-7, 19]. Les élé- signes d’appel, combinés à des degrés divers, mais étant
ments pouvant expliquer des résultats aussi disparates sont très rarement absents. Sur 297 inversions puerpérales, Das [11] en
variés : retrouve seulement quatre sans aucun signe (1,3 %).
• des séries plus ou moins grandes avec une fluctuation L’hémorragie est de loin le signe le plus fréquent ; elle est
statistique importante comme dans toutes les pathologies retrouvée dans 94 % des cas dans la série des 18 inversions
rares, les chiffres avancés étant d’autant moins significatifs utérines de Watson [16] et dans la série de 297 cas de Das [11].
que la série est faible ; Souvent profuse, elle peut être modérée lorsque le placenta n’est
• la population étudiée, qui peut être très différente suivant les pas décollé ou lorsque l’anneau cervical, très contracté, « étran-
études, tels l’âge de la population, l’origine ethnique, la gle » le corps utérin.
parité, le pays ; Le choc est également un signe fréquent, quasi constant à
• le type d’obstétrique pratiqué avec, dans certaines maternités, partir du deuxième degré pour Merger [14] et Thoulon [23], aux
une conduite à tenir systématiquement agressive lors de la environs de 30 % à 40 % tous degrés confondus dans les séries
délivrance, comportant par exemple une manœuvre de Crédé publiées (Tableau 2). L’intensité de ce choc n’est pas propor-
(expression sus-pubienne brutale de l’utérus dès la sortie du tionnelle à l’intensité de l’hémorragie et il peut même la
fœtus) ou une traction sur le cordon, dans d’autres une précéder, en raison d’une étiopathogénie non seulement
recherche active systématique de l’inversion utérine après hypovolémique, mais aussi neurogénique. En effet, « l’aspira-
chaque délivrance en sachant que certaines inversions tion » du fond utérin à travers l’anneau cervical entraîne un
utérines incomplètes régresseraient spontanément et pour- étirement des filets nerveux du péritoine et des ligaments larges,
raient passer inaperçues sans un examen clinique soigneux ; ainsi qu’une compression des ovaires. Il a été récemment
• le type d’inversion utérine entrant dans l’étude ; certains prouvé que les filets nerveux du système autonome issus du
auteurs ne colligent que les complètes, d’autres indifférem- plexus hypogastrique circuleraient dans le ligament utérosa-
ment les incomplètes et les complètes. cré [24]. De cette physiopathogénie découle un des principes clés
Les plus grandes séries nous viennent des pays anglo-saxons du traitement de l’inversion utérine qui veut que la correction
où la fréquence est estimée aux environs de 1/3 737 pour les du choc nécessite la réduction de l’inversion associée au
séries les plus récentes [7], de 1/20 000 pour celles d’il y a plus déchoquage médical. En outre, il semblerait que l’intensité du
de 30 ans [9]. Cette prévalence semble être stable actuellement. choc augmenterait avec le degré de l’inversion [15].

Obstétrique 3
5-107-A-10 ¶ Inversion utérine puerpérale

La douleur n’est pas un signe fréquent. Lorsqu’elle existe, elle Après une inversion par voie basse, si une laparotomie est
est, au moment de l’inversion, utérine, brutale, violente, pratiquée, elle montre, entre la vessie et le rectum, un utérus
déchirante, de siège hypogastrique. Ce signe serait aussi plus inversé en « doigt de gant » avec les annexes et les ligaments
fréquent à partir du deuxième degré. Das [11] la retrouve 21 fois utérins plongeant avec le fond utérin. Contrairement au
sur les 297 cas d’inversion puerpérale (7 % des cas). ligament rond qui n’est pas sous tension, les ligaments utérosa-
La réapparition de l’envie de pousser est un signe rare, mais craux, vésico-utérins (piliers de la vessie) et le paracervix
d’une grande valeur sémiologique car il apparaît après la constituent les facteurs limitants de la progression de l’inversion
délivrance [14, 15]. utérine.

Inversion utérine chronique

Actuellement exceptionnelle, elle se présente le plus souvent ■ Diagnostic différentiel
par des hémorragies, sous la forme de ménorragies ou de
métrorragies. Fréquemment elle s’accompagne de douleurs, de Le piège diagnostique le plus souvent cité est le polype
pertes fétides purulentes et parfois de signes urinaires tels que pédiculé accouché par le col, mais il existe un globe utérin à la
brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie et même rétention palpation sus-pubienne. La « masse » est dure, peu douloureuse
urinaire lorsque l’inversion est complète. À l’extrême, on peut et pénètre dans l’orifice cervical sans que l’on perçoive le cul-
découvrir l’inversion utérine chronique au stade de nécrose plus de-sac cervico-corporéal.
ou moins infectée de la partie inversée, nécessitant inévitable- Le prolapsus utérin, très souvent confondu avec une inver-
ment une hystérectomie [6, 25]. sion utérine du troisième degré il y a quelques siècles, ne devrait
plus poser de problème, l’utérus prolabé présentant en son
centre l’orifice cervical facilement reconnaissable.
■ Diagnostic En fait, le grand piège diagnostique de l’inversion utérine est
sa méconnaissance par l’accoucheur en relation avec sa rareté
Le diagnostic de l’inversion utérine aiguë est avant tout un et, si on voit encore des cas où le diagnostic est porté tardive-
diagnostic clinique, effectué lors de la délivrance ou rapidement ment, c’est parce que l’éventualité de cette pathologie n’a pas
après devant un symptôme d’appel. Il est facile dans les été évoquée. En effet, un simple examen clinique soigneux
inversions du troisième et quatrième degré où l’inspection aurait affirmé le diagnostic.
périnéale retrouve une volumineuse masse rougeâtre, molle, L’inversion utérine chronique peut, au premier abord, être
douloureuse, sanguinolente avec latéralement les deux orifices difficile à différencier d’un gros polype accouché par le col,
tubaires. Le placenta peut être décollé complètement, partielle- sanguinolent et purulent. L’inspection attentive doit mettre en
ment ou être encore adhérent. évidence les ostia tubaires, et le toucher vaginal l’anneau
Dans le deuxième degré, la symptomatologie conduit l’accou- cervical et le cul-de-sac cervicocorporéal caractéristiques.
cheur à pratiquer une palpation sus-pubienne qui objective
l’absence d’utérus dans la région hypogastrique. L’examen
vaginal (toucher vaginal et examen sous valves) montre la
masse décrite ci-dessus et recherche le bourrelet que forme le col ■ Évolution et pronostic
à la partie supérieure de la masse. Ce bourrelet sépare le cul-de-
sac vaginal du cul-de-sac cervicocorporéal créé par le retourne- Mortalité
ment de l’utérus.
Dans le premier degré, à l’examen abdominal, la palpation Le pronostic vital est engagé en cas d’inversion utérine aiguë.
sus-pubienne peut objectiver une dépression en cupule du fond Un diagnostic immédiat et un traitement rapide permettent
utérin. La révision utérine, effectuée en cas de doute, confirme d’éviter des complications et le décès.
le diagnostic. Au début du XXe siècle, les différents chiffres publiés mon-
Le diagnostic d’inversion utérine, en raison de sa rareté, n’est traient des taux de mortalité allant de 20 % à 75 %. Puis, à
pas toujours porté immédiatement, surtout lorsque la sympto- partir des années 1930, ce taux se stabilisa entre 15 % à 20 %,
matologie est modérée. L’imagerie peut être un complément mais sans s’améliorer [10] jusqu’aux années 1960 (Tableau 3).
intéressant. Ainsi, Gross et al. [26] et Hsieh et al. [27] rapportent De nos jours, la mortalité est nulle. La plupart des cas mortels
des cas d’inversion utérine découverte ou confirmée par sont dus au choc, à l’hémorragie, et le décès survient le plus
l’échographie, alors que l’examen clinique était peu contributif. souvent dans les 24 heures qui suivent l’inversion. Lorsque le
Cet examen permet de diagnostiquer une inversion utérine, diagnostic est porté au-delà de 48 heures, la mortalité chute de
même incomplète, et peut donc se révéler utile en salle de façon appréciable. Ainsi, Van Vugt et al. [9], dans leur étude sur
naissance ou en post-partum immédiat. Lewin [28] a aussi 176 cas, retrouvent une mortalité nulle pour les 21 inversions
proposé l’apport de l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
comme aide au diagnostic.
L’inversion utérine peut aussi apparaître lors d’une césa-
Tableau 3.
rienne, à travers l’hystérotomie. L’incidence serait beaucoup
Mortalité dans l’inversion puerpérale aiguë (IUP).
plus importante que par voie vaginale. Ainsi, en 2002 au
Canada, Baskett [7] rapporte un taux de 1 sur 1 860 césariennes. Auteurs Nombre de Pourcentage
Emmott et al. [29] ont regroupé ces inversions et ont montré que décès/nombre IUP (%)
l’hémorragie était modérée dans tous les cas, que dans six cas aiguës
sur sept l’inversion avait eu lieu immédiatement après l’extrac- Das [11], Inde, Grande-Bretagne, 30/236 13
tion fœtale et donc avant le décollement placentaire, et qu’à États-Unis (1940)
chaque fois le replacement manuel a été facile en peropératoire. Samarrae [33], Irak (1965) 1/11 9
Rasmussen [30], Banerjee et al. [31] et Rudloff et al. [32] suggèrent [10],
Bunke États-Unis (1965) 3/19 15,8
que les causes possibles pourraient être une insertion fundique
Kitchin [20], États-Unis (1975) 0/11 0
du placenta, une faiblesse myométriale, une traction sur le
Cumming [21], Canada (1978) 0/9 0
cordon et l’administration d’ocytociques surtout en bolus. Ils
attribuent une symptomatologie plus fruste (moins d’hypoten- Watson [16], États-Unis (1980) 0 0
sion et d’hémorragie) que les inversions utérines après accou- Van Vugt [9],Hollande (1981) 7/76 9,2
chement par voie basse en raison du blocage des fibres du Platt [22], États-Unis (1981) 0/28 0
système nerveux autonome par l’anesthésie. Avant la réduction Catanzarite [2], États-Unis (1986) 0/6 0
au cours de la césarienne, Rasmussen [30] préconise une injec- [7],
Baskett Canada (2002) 0/40 0
tion de dérivés nitrés afin d’obtenir un bon relâchement utérin.

4 Obstétrique
 Inversion utérine puerpérale ¶ 5-107-A-10

découvertes après le deuxième jour, alors que la mortalité délivrance est bannie, la surveillance pendant et après la
globale se situe autour de 13 %. Ainsi, auparavant, l’IUP délivrance est rapprochée. Si la délivrance n’est pas rapide, une
chronique était de meilleur pronostic en termes de mortalité délivrance artificielle sous anesthésie générale, péridurale ou
que l’IUP aiguë. Mais il est bien évident que les cas découverts rachidienne est effectuée.
tardivement sont pour la plupart peu symptomatiques au Sinha [36], en 1993, rapporte une série de six patientes ayant
moment de l’inversion et donc comportent peu de risque vital. mené des grossesses à terme après inversion utérine, dont cinq
Van Vugt et al. [9] retrouvent une mortalité nulle sur les avaient été réduites selon la technique de Haultain. Il ne
19 inversions utérines aiguës sans hémorragie ou choc. En mentionne aucune récidive ou complication et suggère que le
revanche, dans les 48 premières heures, le délai diagnostique traitement chirurgical ne grève pas le pronostic obstétrical. Par
prend toute sa valeur quant au pronostic. Il existe une augmen- ailleurs, beaucoup d’anciens auteurs affirmaient que l’inversion
tation du risque vital avec l’augmentation du délai diagnosti- utérine affectait la fertilité et augmentait le risque d’avortement
que. De même, la rapidité du traitement après la découverte de ultérieur. Dans l’ensemble de la littérature publiée jusqu’à
l’inversion est un élément important du pronostic. Ainsi, présent, rien ne permet d’accorder un crédit à ces affirmations.
toujours pour Van Vugt et al. [9], lorsque la découverte est
immédiate et si le traitement est institué dans les 2 heures, la
mortalité est de 4/47 (8,5 %). S’il dépasse ce temps, elle est de ■ Étiologie
4/20 (20 %). Pour Bell et al. [34], la mortalité globale de 18 %
tombe à 5 % lorsque l’inversion est traitée dans les 30 minutes.
En outre, il semble que la réduction par taxis soit beaucoup Critères nécessaires à l’inversion utérine
moins dangereuse que le traitement chirurgical lorsque le
Qu’elle soit spontanée ou provoquée, l’inversion utérine ne
replacement est tenté dans les 30 minutes qui suivent le
peut se produire que si certaines conditions sont réunies. Les
diagnostic [9, 10, 34].
deux conditions obligatoires admises par tous les auteurs à sa
Mise à part Van Vugt et al. [9] qui retrouvent sept décès sur
constitution sont l’hypotonie utérine et une dilatation cervicale
76 inversions dans les années 1970, la quasi-totalité des séries suffisante. Seule une paroi utérine relâchée, distendue comme
publiées à partir de cette date rapporte une mortalité nulle dans l’utérus en fin de grossesse, peut s’inverser et éventuelle-
(Tableau 3). L’amélioration du pronostic tient certainement à la ment franchir le col. Pour certains auteurs, d’autres critères
médicalisation de l’accouchement, une surveillance assidue des doivent être retenus comme nécessaires à la constitution d’une
accouchées, ainsi qu’une réduction rapide et une réanimation inversion utérine. Un vide soudain après expulsion brutale du
efficace. Il faut toutefois insister sur le risque vital de cette contenu utérin serait déterminant et aurait pour effet d’attirer
pathologie car, encore actuellement, le diagnostic n’est pas le fond utérin hypotonique [10, 11]. La localisation fundique de
toujours porté rapidement. l’insertion placentaire serait également un facteur indispensa-
ble [9, 15, 23] surtout s’il existe au niveau de cette insertion une
Morbidité zone physiologique amincie et hypotonique. Pour Wahl [15],
toutes les fois que la localisation placentaire a été vérifiée, elle
Outre la mise en jeu du pronostic vital, d’autres complica- se situait au niveau du fond utérin.
tions sont à redouter. Ainsi, l’hémorragie est responsable d’une
anémie souvent sévère justifiant le recours à la transfusion de
culots globulaires avec ses propres risques transfusionnels.
Mécanisme de l’inversion utérine
Le risque d’endométrite n’a jamais été évalué compte tenu de La première étape débute par une dépression de la partie la
la rareté de la pathologie, mais il semble logique qu’il soit plus hypotonique du corps utérin, c’est-à-dire le site d’attache-
augmenté en raison de l’exposition de la muqueuse et des ment placentaire. Cet affaissement peut être spontané, favorisé
manœuvres de replacement. En outre, Romo et al. [25], en 1992, par certains facteurs, ou provoqué comme nous le verrons (cf.
rapportent un cas de nécrose utérine survenant après une infra). Cette portion hypotonique serait de plus « paralysée » [15,
17], et donc incapable de se contracter au contraire du myomè-
inversion utérine partielle diagnostiquée au cinquième jour
post-partum. Après réduction chirurgicale par laparotomie selon tre environnant qui, excité et hypertonique, participerait à la
la technique de Huntington, l’injection intraveineuse de progression de la cupule vers le bas. L’inversion progressant, elle
fluorescéine (10 mg/kg), avec examen de l’utérus à la lampe entraîne une sensation de corps étranger [11] appelé à être
fluorescente, a montré une nette ligne de démarcation entre éliminé par de nouvelles contractions et même de nouveaux
myomètre sain et myomètre nécrotique, conduisant à une efforts expulsifs qui participeraient à la formation des derniers
hystérectomie. stades de l’inversion utérine. Cette nouvelle envie de pousser est
un signe très évocateur lorsqu’il se situe après la délivrance.
Il est intéressant, pour clore ce chapitre, de citer les vétérinai-
Pronostic obstétrical res qui, dans leur pratique, rencontrent fréquemment cette
pathologie appelée dans leur discipline prolapsus ou renverse-
Bien que Miller [35] ait retrouvé 14 récidives (25 %) sur
ment de l’utérus (du latin pro : en avant ; labi : tomber, glis-
56 patientes ayant eu au moins une grossesse après inversion
ser) [37]. De nombreux animaux domestiques y sont exposés
utérine traitée correctement, depuis, aucune publication ne
telle la brebis, la chèvre, la truie. Mais l’animal qui présente le
montre un tel taux de récurrence. Miller retrouvait ces récidives plus souvent cette complication est la vache avec un risque
uniquement chez les patientes ayant subi une réduction d’environ 1 %, taux variable en fonction du nombre d’accou-
manuelle, les 22 patientes traitées chirurgicalement n’ayant eu chements, de la saison, du vêlage et de la race. Dans un tiers
aucune récidive. Il concluait qu’une patiente ayant eu une des cas, le renversement se produit dans les secondes qui
inversion utérine traitée manuellement possédait, lors d’un suivent l’expulsion, au cours d’un vêlage, en général assisté
accouchement ultérieur, un risque élevé de récidive (42 %), (extraction rapide à l’aide de lacs). L’explication donnée est un
d’hémorragie (14 %) et de non-décollement placentaire (38 %). phénomène mécanique avec entraînement de la corne gravide
Depuis Miller, un très grand nombre de grossesses avec accou- par aspiration, le corps utérin dans la région cervicale étant
chement normal par voie basse ont été décrites après inversion relâché. Dans le cas du prolapsus utérin survenant un peu plus
utérine quel que soit le type de réduction, alors que très peu de tardivement après l’expulsion, la plupart des auteurs estiment
récidives ont été relatées. On peut donc considérer que le que ce sont les efforts expulsifs sur un utérus hypotonique qui
pronostic obstétrical de ces patientes est satisfaisant. Cependant, provoquent l’inversion. De plus, il existe des facteurs favorisants
compte tenu de l’étude de Miller et de l’absence d’étude chez les animaux, ce sont le prolapsus vaginal, l’augmentation
comparative contradictoire, il faut tout de même être prudent de l’âge et de la parité, et surtout l’hypocalcémie qui entraînent
lors de l’accouchement : toute manœuvre tentant d’activer la une hypotonie utérine.

Obstétrique 5
5-107-A-10 ¶ Inversion utérine puerpérale

Inversion utérine provoquée Cependant, pour conclure, Watson et al. [16] , les seuls à
comparer 18 cas avec deux groupes témoins, ne retrouvent
Les auteurs considèrent que l’inversion utérine est provoquée aucune différence significative pour la parité, la longueur du
par une conduite à tenir inappropriée et agressive lors de la travail, l’extraction instrumentale, la présentation, l’utilisation
délivrance, le plus souvent dans le but de la hâter artificielle- d’ocytociques pendant le travail, le délai de la délivrance, les
ment, dans au moins 50 % à 60 % des cas [2, 10, 11, 23]. Les deux manœuvres visant à activer la délivrance (traction sur le cordon
manœuvres le plus souvent mises en cause, isolément ou en ou manœuvre de Crédé), le poids des nouveau-nés.
association, sont la traction manuelle sur le cordon alors que le
placenta n’est pas totalement décollé et l’expression abdominale
sur le fond utérin type manœuvre de Crédé (expression sus-
pubienne brutale de l’utérus dès la sortie du fœtus). La déli- ■ Traitement
vrance artificielle serait un facteur de risque possible en cas de
placenta anormalement adhérent [9]. Dans une revue récente de Le traitement idéal de toute pathologie étant sa prévention,
la Cochrane Database, Pena-Marti et al. [38] concluent qu’on et bien que toutes les inversions utérines ne soient pas iatrogè-
pourrait effectuer une traction contrôlée sur le cordon qu’après nes, on peut estimer qu’un certain nombre d’entre elles sont
être certain du décollement placentaire afin d’éviter les risques évitables grâce à certains principes de base à respecter pour la
d’IUP. délivrance. La règle fondamentale est de ne jamais pratiquer de
Mais tous ces facteurs favorisants ne sont pas suffisants à eux manœuvres agressives (manœuvre de Crédé ou traction sur le
seuls pour produire une inversion. En effet, Bunke [10] souligne cordon) visant à hâter la délivrance sur un utérus hypotonique.
qu’une délivrance active et agressive est systématique dans sa C’est une urgence vitale. Le traitement comprend trois
maternité sous la forme d’une manœuvre de Brandt (manœuvre éléments : le traitement du choc, le replacement intra-
de Crédé modifiée). Pendant une période de 22 ans, soit 54 000 abdominal de l’utérus, la correction de l’hypotonie utérine. Le
accouchements, il n’a été diagnostiqué que deux inversions traitement du choc et la réduction de l’inversion doivent se
utérines, ce qui correspond à un chiffre comparable à ceux faire simultanément par l’équipe obstétricale et anesthésique.
publiés dans d’autres maternités. Il est également important de
noter que dans cette maternité, une exploration de la cavité Traitement médical
utérine, ainsi que du col et du vagin, est systématiquement
réalisée après chaque délivrance. Ainsi, aucune inversion utérine État de choc
n’aurait pu passer inaperçue. En conséquence, de nombreux
auteurs [9, 21, 39] estiment que si la traction sur le cordon et Le traitement du choc utilise les procédés habituels, pose de
l’expression abdominale sont effectuées sur un utérus bien voie veineuse de gros calibre, remplissage vasculaire par macro-
tonique, les risques d’inversion utérine ne sont pas augmentés. molécules, transfusion de culots globulaires, oxygénothérapie,
Cette disparité entre une conduite vigoureuse, agressive, active, monitorage cardiotensionnel. Rappelons l’importance d’une
fréquente et la rareté de l’inversion utérine a démontré l’impor- bonne quantification des pertes sanguines, et d’une surveillance
tance des facteurs prédisposants. régulière de la numération-formule sanguine et du bilan de
coagulation.
Facteurs prédisposants
Anesthésie
Il est classique de dire que l’inversion utérine survient
L’anesthésie générale est souvent employée d’emblée : elle
principalement chez les primipares et les femmes jeunes. La
grande étude de Das [11] retrouve 52 % de primipares sur les permet un bon relâchement, surtout avec les anesthésiques
297 inversions puerpérales réunies. La plupart des autres auteurs volatiles halogénés. L’anesthésie est utile en absence d’analgésie
rapportent des chiffres allant de 50 % à 60 %. Les hypothèses péridurale, afin d’effectuer les manœuvres de replacement dans
avancées pour expliquer cette prédominance des primipares de bonnes conditions. Cependant, l’halothane a un effet
sont très variées. Furst (1882) estime que, chez les primipares, dépresseur myocardique et hypotenseur, comme le soulignent
l’atonie est plus fréquente en raison d’un travail plus long et Catanzarite et al. [2], inconvénients non négligeables dans ce
que le site d’attachement placentaire fundique est plus fréquent. contexte d’instabilité hémodynamique. De plus, de grandes
Holmes (1899) et Crampton [40] expliquent cette prépondérance quantités sont nécessaires pour obtenir le relâchement souhaité,
par une excitation neurogénique ou émotionnelle augmentée allongeant le délai d’action. Ainsi, certains estiment qu’il ne
chez la primipare. Kitchin et al. [20] évoquent une éventuelle faut pas perdre de temps dès que le diagnostic est porté et que
immaturité de l’innervation ou de la musculature des la réduction sans anesthésie doit être tentée avant la formation
primipares. de l’anneau cervical. Watson et al. [16] , dans leur série de
Les autres facteurs prédisposants sont sujets à controverses car 18 inversions utérines, ont besoin de l’anesthésie générale pour
ils sont souvent évoqués à propos d’un ou de quelques cas les dix inversions subaiguës (anneau cervical formé), mais
seulement. Pour certains auteurs, toute augmentation de la replacent manuellement l’utérus avec succès sans anesthésie
pression intra-abdominale favoriserait l’inversion. Ainsi ont été dans les huit cas d’inversions aiguës. Abouleish et al. [19], dans
incriminés dans la littérature les efforts de défécation en suites une série de 18 cas, n’utilisent l’anesthésie générale qu’en cas
de couches, les vomissements [11], les éternuements [11], les d’échec de replacement ou de la perfusion de bêtamimétiques.
changements brutaux de position dans le lit. D’autres incrimi- La kétamine a aussi été proposée pour ses propriétés myore-
nent une adhérence anormale du placenta [15, 20], un cordon laxantes, mais a des effets hypertenseurs aussi.
court [11, 15], l’accouchement en position debout [15], un travail Comme Abouleish et al. [19], DeVilliers [41] et Kovacs et al. [42]
très long ou très rapide favorisant l’hypotonie [15], le poids élevé proposent une alternative à l’anesthésie générale. Ils utilisent
du placenta, un antécédent d’endométrite chronique, une avec succès des bêtamimétiques dans le but de relâcher l’utérus
anomalie congénitale utérine, une tumeur intra-utérine. Cer- et plus particulièrement l’anneau cervical.
tains ont pu mettre en cause les ocytociques pendant le travail Quant à Albatef et al. [43] et Bayhi et al. [44], ils utilisent les
ou lors d’une délivrance dirigée [20]. Platt et al. [22] retrouvent, dérivés nitrés pour leurs propriétés myorelaxantes. Ces agents
chez 16 primipares ayant une inversion utérine, 46 % de cas ont une action puissante, rapide (relâchement utérin obtenu en
d’administration de sulfate de magnésie. Il explique le rôle 30 à 90 secondes), courte (demi-vie plasmatique de 1 à 2 minu-
favorisant de cette molécule pour l’augmentation du risque tes) et rapidement réversible. Ils n’induisent qu’une hypoten-
d’hypotonie, ainsi que le délai de délivrance du placenta qui sion modérée à de faibles doses suffisamment efficaces
conduirait l’accoucheur à activer artificiellement l’expulsion du (100 à 200 µg) et facilement contrôlée par un remplissage
placenta. adapté.

6 Obstétrique
 Inversion utérine puerpérale ¶ 5-107-A-10

4
1
2
5 3
1
2
3 6
4

a b
3
5 Figure 6. Méthode de Johnson. a. Avant la manœuvre, cette figure
Figure 5. Étranglement de l’utérus inversé par l’anneau cervical. représente une inversion avec la laxité des ligaments utérins ; b. La tension
1. Vagin ; 2. fond de l’utérus ; 3. anneau cervical étranglant l’utérus ; des ligaments utérins causée par la remontée de l’utérus ouvre le col et tire
4. placenta ; 5. canal anal. vers le haut le fond utérin. 1. Trompes ; 2. ovaires ; 3. utérus ; 4. cul-de-sac
cervicocorporéal ; 5. ligaments ronds ; 6. ligaments larges.

Antibiothérapie
Méthode de Johnson (Fig. 6)
Une antibiothérapie systématique est préconisée compte tenu
de l’extériorisation de l’endomètre exposé de ce fait à une La méthode de Johnson [46], conçue en 1949, s’inspire de ce
contamination bactérienne et des manœuvres effectuées lors du principe de traction passive par les ligaments utérins (ronds,
replacement. utérosacrés, utéro-ovariens, lombo-ovariens) pour le replacement
manuel de l’utérus. Le fond utérin étant dans la paume de la
main et le bout des doigts au niveau du cul-de-sac corporéocer-
Mesures à prendre après réduction de l’inversion vical, le tout est remonté en bloc vers le haut, au-delà du petit
Après le repositionnement de l’utérus, il est nécessaire de bassin jusqu’au niveau de l’ombilic. La main ainsi que les deux
lutter contre l’atonie utérine, surtout si des agents myorelaxants tiers de l’avant-bras doivent être dans le vagin. Alors, les
ont été administrés. La bonne tonicité utérine est obtenue par ligaments utérins tendus ouvrent plus largement l’anneau
massage fundique et une perfusion d’ocytociques. Catanzarite et cervical, attirent le fond utérin et désinvaginent lentement
al. [2] proposent avec succès l’injection intramurale ou intra- l’utérus. L’opérateur sent alors le fond utérin s’éloigner progres-
musculaire de prostaglandine F2a (ou de son analogue synthé- sivement de la paume de sa main. Cette position, pour être
tique : la prostine) si les ocytociques et le massage utérin ne efficace, doit être maintenue 3 à 5 minutes. Watson et al. [16]
rétablissent pas rapidement une bonne tonicité utérine. Le rapportent 100 % de réussite sur sa série de 18 inversions
sulprostone en intraveineux (Nalador®, dérivé synthétique de la utérines (dont 10 subaiguës) traitées par cette technique.
prostaglandine E 2 ) serait le produit à privilégier en cas de
persistance de l’atonie utérine car son efficacité supérieure a été Méthode hydraulique de O’Sullivan
clairement démontrée surtout en cas d’hémorragie de la déli- Proposée par O’Sullivan [47] en 1945, cette méthode consiste
vrance [45] . En cas de non-disponibilité du sulprostone, on à remplir le vagin à l’aide d’une douche de 2 à 3 l de sérum
pourrait envisager l’utilisation du misoprostol (Cytotec ® , isotonique chaud ; alors que la main de l’opérateur est intrava-
analogue de la prostaglandine E1) en comprimé intrarectal. ginale, l’avant-bras d’un assistant permet de fermer la vulve de
Dans tous les cas de replacement manuel, en cas de persistance façon hermétique et dès lors l’opérateur peut se servir de son
de l’hémorragie, un examen sous valve pour vérifier l’intégrité poing comme d’un piston. La pression obtenue par surélévation
du col et une révision utérine est effectué après la réduction. de la poche de sérum à 1,50 m du niveau de la patiente doit
être maintenue 5 minutes. Elle permet alors la réinversion de
l’utérus. Les avantages de cette méthode seraient l’absence
Traitement obstétrical : réduction manuelle d’anesthésie générale ainsi que l’absence de risque de mort
de l’inversion subite, réelle pour certains, dans les taxis. Ogueh et al. [48]
suggèrent, selon le même principe, l’introduction intravaginale
Taxis d’une ventouse obstétricale permettant de remplir le vagin de
2 l de sérum tiède, tout en conservant une bonne étanchéité du
Souvent, la réduction manuelle est efficace par un simple système. La surpression intravaginale induite permettrait une
taxis (du grec « arrangement », « ordre ») : le poing de l’obstétri- réintégration de l’utérus.
cien tente de désinvaginer le corps utérin en le repoussant du Lors du diagnostic d’inversion utérine, le placenta est souvent
vagin vers la cavité abdominale. La manœuvre peut être encore partiellement ou totalement inséré à l’utérus, qu’il soit
centrale, en réintégrant l’utérus dans l’ordre où il s’est invaginé, normalement adhérent ou non : se pose donc la question du
c’est-à-dire en débutant par le fond utérin ; elle peut aussi être moment idéal de décollement, avant ou après réduction. Les
périphérique, en commençant par les parois latérales lors d’une uns préconisent le décollement avant réduction, à cause de la
moindre ouverture du col. Cependant, cette technique peut gêne causée par le volume placentaire lors de la réintégration.
s’avérer beaucoup plus difficile lorsqu’elle est faite tardivement, D’autres estiment qu’en raison du risque hémorragique, chez
après l’apparition d’un anneau cervical (Fig. 5), responsable une patiente en état de choc, il est préférable de ne tenter un
d’œdème et de stase veineuse au niveau de l’utérus (soit plus de décollement du placenta, potentiellement accreta, qu’après
30 minutes après l’inversion utérine). En cas d’échec, le taxis réduction de l’inversion utérine. On peut retenir une attitude
peut être répété après obtention d’un relâchement du col et du intermédiaire, en s’adaptant au contexte particulier : le décolle-
corps utérin. Pour maintenir l’ouverture du col, on peut aussi ment premier paraît envisageable s’il est déjà presque complet,
s’aider de pinces posées sur celui-ci, qui vont en même temps ou s’il existe déjà une hémorragie importante. En revanche, si
entretenir la tension des ligaments utérins, participant passive- le volume placentaire ne paraît pas excessif, en l’absence
ment au replacement. d’anneau cervical, on peut tenter une réduction première.

Obstétrique 7
5-107-A-10 ¶ Inversion utérine puerpérale

A B C

Figure 7. Intervention du Huntington.

A. Première prise à l’aide des pinces d’Allis.
B. Désinvagination progressive de l’utérus.
C. Fin de l’intervention : l’utérus a retrouvé sa forme normale.

Traitement chirurgical Voie basse

Intervention de Spinelli (Fig. 8)
Voie haute
L’intervention la plus fréquemment pratiquée est celle
Intervention de Huntington (Fig. 7)
proposée par Spinelli [53]. On pratique une colpotomie anté-
C’est l’intervention par voie haute, décrite par Hunting- rieure transversale après avoir correctement tiré sur le col. Après
ton [49] qui est la plus fréquemment pratiquée. La désinvagina- exposition et décollement de la vessie, on ouvre le cul-de-sac
tion utérine s’effectue progressivement à l’aide de pinces placées péritonéal vésico-utérin puis on pratique une colpo-hystéro-
les unes après les autres à mesure que progresse la procédure. tomie médiane antérieure totale intéressant l’anneau cervical et
Les pinces d’Allis utilisées par Huntington ont été remplacées le fond utérin. Ensuite, on désinvagine l’utérus qui reprend sa
depuis par des pinces moins traumatisantes. L’opérateur peut forme normale et on suture l’hystérotomie. Puis, l’utérus est
être aidé par un assistant qui repousse le fond utérin par voie réintégré par l’incision du cul-de-sac vésico-utérin dans la cavité
basse. abdominale. Des succès de cette méthode avec par la suite
des accouchements par voie basse ont été rapportés par
Intervention de Haultain Sammarae [33].
Quand l’utérus est très œdématié ou l’anneau cervical très D’autres interventions plus anecdotiques ont été décrites : la
serré, la plupart des auteurs pratiquent l’intervention de colpohystérotomie antérieure limitée (Kehrer) et la colpohysté-
Haultain [50] qui consiste en une hystérotomie médiane posté- rotomie postérieure totale (Picalidure) ou limitée (Kustner).
rieure jusqu’à l’anneau cervical préalable à la désinvagination L’incision postérieure peut être intéressante dans le cas excep-
par pinces, la rendant plus facile en cas d’anneau cervical serré. tionnel où la vessie participe à l’inversion.
Dans la technique d’Océjo, rarement rapportée, l’hystérotomie
est médiane antérieure.

Utilisation de la ventouse obstétricale ■ Conclusion

En 2006, Antonelli et al. [51] rapportent une nouvelle appro- L’inversion utérine puerpérale fait partie des situations
che par laparotomie en utilisant une ventouse obstétricale. d’urgence exceptionnelles que l’obstétricien doit pouvoir gérer.
La ventouse (Silastic® cup) a été appliquée dans la dépression du Les facteurs déterminants pour une résolution efficace et sans
fond utérin et le vide créé. Une traction douce a permis complication vont être la rapidité de pose du diagnostic et de
de réduire l’inversion sans nécessité de tirer sur les liga- la prise en charge par l’équipe (obstétricien, anesthésiste et sage-
ments. femme). Le choix parmi les nombreuses possibilités thérapeuti-
ques doit être adapté au contexte (présence d’un anneau de
Utilisation de la cœlioscopie
striction cervical, syndrome hémorragique, analgésie en place).
Une réduction cœlioscopique de l’IUP a été tentée par En raison de la gravité potentielle de cet événement, il est
Vijayaraghavan et al. [52] avec succès. Cependant cette approche important que l’obstétricien y pense devant toute hémorragie
a été critiquée par de nombreux auteurs du fait des risques du post-partum, et qu’il en connaisse les principes thérapeuti-
encourus par la patiente en état de choc. Cette procédure ne ques. La conduite pratique que nous proposons est résumée sur
serait pas recommandée en cas d’IUP aiguë. un arbre décisionnel (Fig. 9).

8 Obstétrique
 Inversion utérine puerpérale ¶ 5-107-A-10

A B C

D
Figure 8. Intervention de Spinelli.
A. Le col est tiré par le bas.
B. Colpotomie antérieure transversale et exposition de la vessie.
C. Ouverture du péritoine vésico-utérin.
D. Colpohystérotomie antérieure médiane.
E. Après désinvagination de l’utérus, suture de la colpohystérotomie.
F. Fermeture du péritoine vésico-utérin après replacement de l’utérus dans la cavité abdominale.

Obstétrique 9
 5-107-A-10 ¶ Inversion utérine puerpérale

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