Institut d’enseignement
Thérapeute praticien en TCC
FICHE THÉORIQUE
Entretien d’évaluation
À lire avant le cours
FICHE THÉORIQUE
ENTRETIEN D’EVALUATION
LES OBJECTIFS DE L’ENTRETIEN
L’entretien en TCC est issu de la psychologie l’engagement dans le soin par une attitude
expérimentale, il utilise donc des méthodes renforçante et bienveillante. Pour les patients venant
structurant cette démarche et fournissant des consulter pour la première fois c’est parfois un
données quantifiées. C’est en cela une démarche premier pas très difficile à franchir. Le premier
d’objectivation des troubles. L’entretien participe à entretien permet aussi d’établir ou de commencer, à
part entière à l’alliance thérapeutique et à la réaliser un diagnostic, d’objectiver la souffrance du
compréhension partagées des difficultés entre le patient, de faire le point sur ses attentes. Bien souvent
patient et le thérapeute, c’est ainsi la première pierre ce premier entretien est aussi le moment de
dans la construction de l’alliance thérapeutique. présenter les TCC et vos compétences, ainsi que ce
que le patient est en droit d’attendre ou non, c’est-à-
Dans le premier entretien, que l’on pourrait qualifier dire poser le cadre.
d’entretien ‘’d’accroche’’, il est important de faciliter
L’élaboration du contrat thérapeutique
L’élaboration d’un contrat thérapeutique est une projeter ; ses pensées se centrant sur
étape indispensable dans toute TCC. l’autodépréciation, l’impression que rien n’est
Lors des premières séances le contrat thérapeutique possible, assorti d’une très grande fatigabilité et
est aussi établi, plus ou moins tacitement. Ce contrat d’idées d’incurabilité. Enfin, dans un autre trouble, tel
comporte des objectifs, le choix des procédures le TDAH, cela fait partie de la thérapie d’apprendre au
thérapeutiques et la durée approximative de la patient à réussir à venir à l’heure ou à ne pas oublier
thérapie. Les détails du suivi doivent être concrets et son rendez-vous. La construction du contrat
pratiques : ponctualité, respect du cadre, tarifs, thérapeutique et la prise de rendez-vous sont ainsi
nombre de séances, limites du thérapeute, etc. déjà des exercices thérapeutiques, où il vous incombe
Le contrat thérapeutique vise à laisser le moins de de trouver le niveau optimal de difficulté pour laisser
place possible à l’imprévu : avertir le patient de place à la progression, ou pour suppléer à un défaut
contacter les urgences, de s’en référer uniquement au de mémoire projective via des outils informatiques.
médecin pour son traitement pharmacologique,
indisponibilité du thérapeute les weekends, etc. Le Le contrat thérapeutique doit toujours être expliqué
soin apporté au contrat thérapeutique est donc de au patient, qui doit pouvoir le questionner autant que
première importance pour le patient mais aussi pour nécessaire. Si besoin, le contrat thérapeutique peut
le thérapeute. Pour cela, il doit toujours faire l’objet être écrit et signé par le patient et le thérapeute,
d’un temps et d’un soin particulier. symbolisant ici leur collaboration vers l’accession de
leurs objectifs communs. Ce contrat même signé n’a
Par ailleurs, certaines pathologies très courantes tels pas pour autant de valeur légale, mais c’est un facteur
que les troubles de la personnalité doivent faire de motivation et d’adhésion du patient pour son
l’objet de votre attention de par les spécificités traitement. Au fur et à mesure de l’évolution du suivi,
relationnelles qu’elles entrainent. Prenons aussi le contrat thérapeutique peut être réévalué et ajusté
l’exemple de la dépression, où le patient n’a plus de de manière à incarner la flexibilité et l’adaptabilité,
fonctions d’anticipation dans le futur et peine à s’y processus centraux dans les TCC.
L’ETAPE DU DIAGNOSTIC
Les références nosologiques les plus utilisées en l’Association Américaine de Psychiatrie, et le
TCC pour procéder à un diagnostic catégoriel sont Chapitre F consacré aux Troubles Mentaux et aux
le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Comportementaux de la Classification
Troubles Mentaux ou DSM-V, développé par Internationale des Maladies ou CIM-11, développée
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par l’Organisation Mondiale de la Santé. Alors que la Ø Questionnaire de fonctionnement social (QFS)
5e édition du DSM a été approuvée par l’APA et Ø Qualité de vie : World Health Organization Quality
publiée en 2013, sous l’appellation DSM-5, la 11e of Life (WHOQOL-BREF)
révision de la CIM ou CIM-11 ne sera achevée qu’en Ø Soutien social : Social Provisions Scale – 10 items
2015 et les données connues à ce jour ne sont pas (SPS-10)
définitives. Ø Bien-être : World Health Organization Well-Being
Index (WHO-5)
Parallèlement à son excellente connaissance des
critères diagnostiques du DSM-V, le thérapeute en Afin de confirmer, d’objectiver un trouble spécifique,
TCC sait recourir à de nombreux outils afin de le clinicien se référera aux échelles relatives à chaque
préciser, objectiver et quantifier une ou des trouble, en s’assurant qu’elles aient fait preuve de
dimensions pathologiques, notamment : leur efficacité dans des études standardisées. Ces
Ø Le MINI (Mini International Neuropsychiatric échelles peuvent aussi constituer de bonnes lignes de
Interview) qui permet de diagnostiquer de façon base afin de suivre l’évolution de la symptomatologie
structurée les principaux troubles psychiatriques tout au long du traitement.
du DSM-V.
Ø BPRS (Échelle Abrégée d’Évaluation Il est aussi possible pour le clinicien TCC d’effectuer
Psychiatrique) un diagnostic processuel et/ ou transdiagnostique.
Ø Schedule for Affective Disorders and Une solide connaissance des diagnostics catégoriels
Schizophrenia Lifetime LA : identification des apparait en être un préalable indispensable. En effet
troubles anxieux présents et antécédents. la communication entre chercheurs - clinicien –
Nécessite une formation – temps de passation patients – grand public, se fait majoritairement grâce
supérieur à 1h. aux diagnostics catégoriels. Bien que l’on ait pu faire
Ø Diagnostic Interview Schedule : Instrument le reproche aux classifications athéoriques de type
d’étude épidémiologique – Couvre les DSM du manque d’hypothèses étiologiques des
diagnostiques les plus courants. troubles, de façonnage des maladies et de
Ø The International Personality Disorder : Entretien contribution à l’abaissement des seuils
semi-structuré pour diagnostiquer les troubles de diagnostiques, ces classifications sont un socle de
la personnalité – diagnostic catégoriels et connaissance et de partage, validé par des milliers
dimensionnel. d’études scientifiques.
D’autres échelles évaluant des domaines spécifiques Le thérapeute en TCC travaille également en réseau
sont également de première importance pour le ou équipe pluridisciplinaire. Selon son évaluation et
clinicien, dont : la problématique rencontrée, il lui appartient de
Ø Echelle d’évaluation du fonctionnement global : savoir guider son patient vers les autres
World Health Organization Disability Assessment professionnels de santé pouvant concourir au soin du
Schedule (WHODAS 2.0) Outils de L’OMS : dans le patient. Demander des examens médicaux et
domaine public : s’associer au médecin traitant est souvent de
[Link] première importance.
i/en/
LES PROTOCOLES DE CAS INDIVIDUELS
Le clinicien pratiquant les TCC s’inscrit dans les quantitative (mesures répétées) et démarche
principes de l’Evidence Based Medecine, ainsi, ses qualitative (le sujet est son propre témoin). Claude
pratiques sont l’application directe des recherches en BERNARD (1865, 1980) est le premier auteur à avoir
psychologie et en psychiatrie. mis l’accent sur cette méthode. Cela représente une
manière simple de promouvoir la recherche clinique.
Ainsi, les Protocoles de Cas Individuels (PCI) dans la Les PCI consistent à prendre le sujet comme son
recherche en psychothérapie allient démarche propre témoin et l’évaluer au cours de phases tantôt
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d’intervention tantôt de non-intervention. Ils sont un
moyen rapide et économique de tester une
hypothèse.
Il existe différents types de PCI :
• Protocole A-B quasi expérimental
• Protocole expérimental A-B-A-B
• Protocole B-A-B
• Protocole de lignes de base multiples à
travers les comportements
• Protocole de lignes de base multiples à
travers les sujets
• Statistiques des cas à n = 1
• Passage du cas individuel au groupe Limite de ces protocoles : la généralisation de leurs
conclusions à l’ensemble d’une population
Exemple de protocole A-B-A-B (tiré du Colloque pathologique n’est pas évidente et nécessite des
Interface INSERM/FFP - 15 mars 1996 – Jean recherches avec des protocoles de cas multiples. Ils
Cottraux) : sont un moyen simple et peu coûteux de tester des
hypothèses thérapeutiques et de s’initier à la
recherche clinique, mais permettent surtout de
s’assurer de l’efficacité de la prise en charge
thérapeutique. Ce souci de quantification et de
mesure de nos actions est indispensable en TCC.
LA QUALITE DE LA RELATION THERAPEUTIQUE
« La relation thérapeutique, c’est une relation de et ne vise pas à imposer un point de vue à tout prix.
coopération comparable à celle de deux savants D’ailleurs puisque le thérapeute est allié avec son
travaillant ensemble à la solution d’un problème. » patient, cette alliance s’étend aussi aux proches du
(Alford et Beck, 1997). patient, tout spécialement si celui-ci est un enfant ou
souffre d’un handicap le rendant dépendant de ses
Dans les TCC la qualité de la relation thérapeute- proches. Mais au-delà de la dépendance légale ou
patient est fondamentale : ‘’le thérapeute TCC réalise technique, chez un adulte ayant toutes ses facultés
une fonction d’aide ; son contact sera chaleureux, mentales, le thérapeute, en accord avec son patient,
sincère, empathique.’’ (Mirabel-Sarron et Vera, 2014). peut voir des membres de la famille pour mieux
Le soin en TCC nécessite la pleine adhésion du comprendre la situation et pour que la famille
patient, et donc une compréhension des comprenne mieux la souffrance du patient et le
prescriptions thérapeutiques du praticien par le déroulement de la thérapie.
patient – une collaboration active entre patient et
thérapeute – un investissement des rôles réciproques Le thérapeute TCC doit s’assurer de la co-
– le centrage sur le moment présent. Une TCC construction d’objectifs concrets et présents de la
représente un investissement temporel important thérapie, de l’établissement du plan de traitement et
pour le patient, qui devra consacrer chaque jour du de la définition des moyens qui seront mis en place
temps pour réaliser les exercices entre séances. pour atteindre les objectifs fixés. D’un point de vue
comportemental les critères d’indication
La relation thérapeutique, souvent appelée l’alliance thérapeutiques en TCC sont notamment (Mirabel-
thérapeutique met en avant cette notion de Sarron et Vera ; 2011) :
collaboration, d’une part entre un expert en Ø L’établissement d’objectifs précis dont l’atteinte
psychiatrie, et d’autre part, un expert dans son progressive sera un indicateur du degré de succès
problème. Cette vision est donc égalitaire en essence du traitement.
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Ø Il faut que le comportement ou les cognitions que Ø Liés au patient : motivation, attente, croyances,
l’on cherche à modifier se répètent et soient expériences antérieures de soin, personnalité,
identifiés par des événements ou stimuli bien troubles, etc.
définis. Ø Lié à la relation thérapeutique : sentiment de
Ø Les comportements ou cognitions à traiter confiance mutuelle, bienveillance, respect,
doivent être définis dans des termes précis, engagement, fiabilité et respect du cadre, etc.
opératoires et accessibles.
Ø Le patient doit être d’accord pour s’investir dans La qualité de la relation thérapeutique est donc
le temps et en efforts nécessaires au traitement. Sa intersubjective et participe d’une dynamique
coopération est essentielle. Dans la mesure où continue dans une recherche de bouleversement d’un
l’approche comportementale et cognitive mène le équilibre, celui de la pathologie, et de co-création vers
patient à gérer son comportement, il ne peut être un nouvel équilibre. Permettre au patient de quitter
traité contre sa volonté. une zone de confort relatif et d’aller vers l’inconnu
nécessite du thérapeute cet art subtil d’être tel un
Les études des changements avec psychothérapie guide de montagne, présent lorsqu’il le faut mais
soulignent quant à elles l’importance dans le soin et sachant s’effacer au moment juste.
la guérison des variables liées au thérapeute et au
patient, mais aussi aux techniques thérapeutiques L’attitude du thérapeute, empathique et chaleureuse
employées. Les facteurs non spécifiques présents est donc de première importance dans le soin et doit
dans la thérapie et concourant à sa réussite, faire l’objet d’une attention toute particulière. Les
expliquent selon les études de 30 % à 50 % l’efficacité TCC nécessitent également par leur rigueur et leur
d’une psychothérapie. Ces facteurs non-spécifiques exigence, que les efforts fournis par le patient et le
sont notamment : thérapeute soient mutualisés et poursuivent le même
Ø Liés au thérapeute : personnalité, expérience, objectif - collaboration, accord sur les objectifs et les
motivation, croyances, attentes, compétence, etc. tâches.
L’ENTRETIEN D’ANALYSE FONCTIONNELLE ET LA MOTIVATION
Voir la fiche ‘’Analyse fonctionnelle’’ pour plus de indispensable et un point à questionner tout au long
précisions. de la thérapie. Lorsque ce point est primordial alors
la conceptualisation de cas en tient compte et
L’analyse fonctionnelle est un véritable ‘’diagnostic l’analyse fonctionnelle portera en priorité sur les
dynamique’’ (Mirabel-Sarron, 2014) visant à comportements relevant d’un manque de motivation.
identifier les stimuli présents et passés dont les
comportements ou réponses sont des fonctions. L’entretien motivationnel, bien qu’étant une
approche à part entière, est également un aspect
Dans les entretiens, un point de première importance central des TCC et explicite la posture qui doit être la
pour le thérapeute TCC et son patient est la nôtre, empreinte d’une curiosité profondément
motivation. Elle est vue comme une étape bienveillante.
TAKE HOME MESSAGE
Nous rejoignons ici les conclusions de Mirabel-Sarron Ø Après le diagnostic clinique le clinicien suit une
(2014) : démarche codifiée afin de dégager des hypothèses
Ø Avant toute action thérapeutique il est établi pour thérapeutiques.
chaque patient un diagnostic clinique basé sur les Ø Le clinicien informe le patient des principales
grandes classifications des troubles caractéristiques des TCC et explique sa façon de
psychologiques. procéder afin de commencer à renforcer sa
compliance
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Ø L’étape diagnostic doit s’appuyer sur les et de collaboration, elle renforce l’adhésion
classifications internationales DSM-5 et CIM-11 et thérapeutique et permet les projections
être approfondie avec des échelles d’évaluations thérapeutiques.
cliniques spécifiques. Ø Le consentement du patient est toujours
Ø L’apprentissage et le maintien des recherché. Son adhésion et sa motivation sont
comportements problèmes sont compris grâce à régulièrement questionnés.
l’analyse fonctionnelle. Démarche d’objectivation
BIBLIOGRAPHIE : Lectures conseillées
-Alford, B.A., Beck, A. T., & Jones Jr, J. V. (1997). The integrative power of cognitive therapy
-Cottraux, J. (2020). Les psychotérapies cognitives et comportementales. Elsevier Health Sciences.
-Fontaine, O., & Fontaine, P. (Eds.). (2011). Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive. Retz.
-Mirabel-Sarron, C., & Vera, L. (2014). L’entretie, en thérapie comportementales et cognitive. Dunod.
-Pull, C. B. (2014, October). DSM-5 et CIM-11. In Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique (Vol. 172, No.
8, pp. 677-680). Elsevier Masson.
Si à l’issue de la lecture de cette fiche, vous avez des questions sur la thématique qui sera abordée pendant
les journées de formation, n’hésitez pas à les poser en début de cours afin de permettre à votre
enseignant(e) de mieux ajuster son cours à vos attentes, connaissances et lacunes.
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