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Dossier thématique
Activité physique
J.-L. Schlienger, G. Atlan
Service de médecine interne
et nutrition - Pôle MIRNED,
L’art de prescrire l’activité physique
Hôpital Hautepierre,
Strasbourg.
How to prescribe physical activity:
the state of the art!
Résumé Summary
La lutte contre la sédentarité et l’incitation à mener une vie Fighting against sedentary pattern and incitation to an active
active, moyens reconnus de la prévention et du traitement de lifestyle, well recognized tools to prevent and treat several chro-
nombre de maladies chroniques, entrent dans le champ de la nic diseases, are integral parts of the medical prescription. Such
prescription médicale. Elle repose sur une évaluation de l’activité prescription should be based on the assessment of usual physi-
physique usuelle et de la motivation du patient, sur le recense- cal activity and patient’s motivation, on the inventory of potential
ment des obstacles et sur la définition d’objectifs précis, adaptés obstacles and on precise, adapted and realistic objectives. A
et réalistes. Un suivi à long terme, avec un renouvellement de long term management, including regular renewal of prescrip-
prescription, est nécessaire pour consolider l’activité physique, tion, is needed to consolidate physical activity, to refine counsel-
affiner les conseils et empêcher la rechute vers la sédentarité. ling and to prevent a return towards a sedentary lifestyle.
Mots-clés Key-words
Activité physique – motivation – recommandations. Physical activity – motivation – recommendations.
L
es effets néfastes de la sédenta- d’activité peuvent être atteints de façon
rité sur la santé sont désormais progressive ;
de l’ordre de l’évidence. Il en est – le bénéfice santé est maintenu en cas
de même des effets bénéfiques d’une de fractionnement de l’AP. En fait, toute
activité physique (AP) régulière pour la AP est bonne à prendre, même si l’objec-
prévention et le traitement de la plupart tif de 30 minutes/jour fixé par les recom-
des maladies chroniques. À tel point mandations n’est pas atteint.
que la prescription de l’AP pourrait se
révéler aussi efficace que celle de bien
des médicaments. Toutefois, cette pres- La prescription
cription n’est pas aussi simple que celle
d’une pharmacothérapie. Confortée par Toute prescription se prépare et se
le récent rapport de l’INSERM (Institut construit autour d’une bonne connais-
national de la santé et de la recherche sance du patient – son état de santé,
médicale) [1], elle s’adosse à des recom- ses habitudes de vie, son niveau actuel
mandations assez pragmatiques [2] (Cf. d’AP, les obstacles physiques et psy-
encadré Recommandations) mais aussi chiques à la pratique d’une AP – afin
Correspondance :
aux données épidémiologiques ou expé- de pouvoir fixer des objectifs per-
Jean-Louis Schlienger rimentales dont les points clés sont : sonnalisés et réalistes. Un entretien
Service de médecine interne et nutrition -
Pôle MIRNED
– l’effet dose-réponse entre le niveau motivant fondé sur les certitudes doit
Hôpital Hautepierre d’AP et le bénéfice pour la santé. permettre au patient de s’approprier
Avenue Molière L’augmentation modeste de l’AP d’une les objectifs recherchés à partir d’une
67098 Strasbourg cedex
[email protected] personne inactive peut être à l’origine prescription aussi précise que possible.
d’effets bénéfiques importants ; Contrairement aux prescriptions d’un
– la régularité est probablement plus médicament, la prescription de l’AP se
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Dossier thématique
Activité physique
L’état des lieux [3] par l’âge, l’état de santé, la condition phy- rée correspond à 0,5 à 0,7 fois la fréquence
Il consiste à évaluer le niveau d’AP habi- sique et les situations à risque… un certain cardiaque maximale qui est de 220 – âge).
tuel dans la vie professionnelle, domesti- nombre de parades peuvent être propo- L’accélération de la respiration à la limite
que, de loisir et à l’occasion des transports sées pour contourner les objections les de l’essoufflement, l’apparition d’une
et trajets. Une quantification sommaire de plus fréquentes [4] (tableau I). légère transpiration alors que la personne
l’intensité et de la durée des activités suffit reste capable de parler de façon continue
à préciser le niveau d’activité, sans recourir Définir les objectifs et préciser correspond à un niveau d’AP modérément
aux échelles complexes disponibles dans le type d’activité et son intensité intense. L’auto-perception de l’effort dans
la littérature. Ce questionnaire constitue selon le niveau d’AP habituel le registre du « possible » est un autre
une occasion d’évaluer d’autres aspects et les particularismes personnels repère. L’activité de référence étant la mar-
du mode de vie du sujet, de recenser Globalement, l’intensité recommandée che, il a été proposé de compter les pas à
les opportunités d’AP et de quantifier la pour le maintien d’un état de santé satis- l’aide d’un podomètre [5] (tableau II).
part des occupations sédentaires (temps faisant est modérée, avec une dépense
passé assis ou devant un écran). énergétique supplémentaire de l’ordre de La nature de l’AP souhaitable
1 000 kCal/semaine. Il s’agit d’une activité d’endurance avec
Identifier les obstacles une durée d’environ 150 min/semaine :
à l’activité physique L'intensité 30 min de marche rapide (4 à 6 km/h)
Il n’y a pas de prescription valable sans prise La fréquence cardiaque est un autre repère 5 x/semaine ou 20 min de course à pied
en compte des embûches et résistances pour situer le niveau d’effort. L’utilisation (10 km/h) 3 x/semaine en sachant que
susceptibles de contrarier son application d’un cardio-fréquencemètre est utile mais cette durée peut être atteinte en 2 ou
et cela bien au-delà des limites imposées non indispensable (une AP de niveau modé- 3 fois, ou du vélo (16 km/h) à hauteur de
20 min 6 x/semaine.
Tableau I : Lever les résistances : faire bouger les lignes en apportant
une réponse adaptée [4].
Motiver et expliquer
Objections du patient Réponses à apporter
Manque de temps Intégrer l’AP aux activités quotidiennes. Le partage des définitions et des niveaux
Manque de motivation Motivation mutuelle avec ami ou parent ; de preuve avec le patient est important. Il
Activités ludiques : jeux avec ses enfants, danse ; peut être opportun de rappeler que toute
Activités dans le cadre d’un groupe. activité physique est bénéfique pour la
Obligations familiales L’activité physique peut aider à mieux remplir ces obligations, santé et que l’AP ne se résume pas au
l’intégrer à la vie familiale. sport. Elle comprend les activités de la
N’aime pas le sport Être actif c’est faire du sport. vie quotidienne à la maison et au travail
Limitations physiques Marcher ou nager restent longtemps praticables. et les activités de loisir. Le sport n’est
Trop fatigué L’activité physique peut aider à se sentir plus en forme. qu’un sous-ensemble de l’AP spécialisé
Manque de moyens La marche, comme bien d’autres activités physiques, et organisé qui n’est applicable qu’à une
est gratuite. fraction de la population.
Un entretien motivationnel est souvent
nécessaire pour changer les comporte-
Tableau II : Les niveaux d’activité. ments. L’empathie, l’utilisation de ques-
tions ouvertes et le renforcement du
a) La marche : niveau d’activité évaluée d’après le nombre de pas/jour [5]. sentiment de liberté et d’efficacité per-
Nombre de pas/jour Mode de vie sonnelle, en évitant à tout prix l’affronte-
< 3 000 Inactif ment et en ne forçant pas la résistance
< 5 000 Sédentaire en sont les bases. Le modèle transthéori-
5 000 – 7 500 Activité habituelle d’un non sédentaire que de changement de Prochaska décrit
7 500 – 10 000 Niveau élevé d’activité domestique ou professionnelle le parcours motivationnel des sujets pas-
Activité physique légère sant du stade pré-contemplatif (le sujet
> 10 000 Activité correspondant à 30 minutes de marche en plus des ne pratique aucune activité physique), de
activités usuelles contemplation (il envisage de le faire), de
b) Autres activités préparation (activité débutée mais encore
Efforts légers Efforts modérés Efforts vigoureux insuffisante), d’action (l’activité physique
(60 min) (30 à 60 min) (20 à 30 minutes) est suffisante depuis au moins 6 mois),
Marche usuelle Marche rapide Course (jogging) au stade de consolidation (l’activité se
Jardinage Vélo Natation rapide poursuit dans la durée). Ces étapes sont
Étirements Natation Match (tennis, basket) à respecter pour obtenir un changement
Danse Aérobic durable du comportement.
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L’art de prescrire l’activité physique 41
Suivre et évaluer Recommandations [1, 2]
Les recommandations préconisent un niveau d’activité modéré et régulier.
Après la prescription, il convient d’éva- • Chez les adultes de 18 à 65 ans, il est recommandé de pratiquer au moins 30 min
luer régulièrement le niveau d’AP à l’oc- d’activité physique, d’intensité modérée de type aérobie ou d’endurance (marche à
casion de toute consultation et d’assurer pas soutenus) au moins 5 jours par semaine ou 20 min d’activité physique d’intensité
un suivi centré sur la prévention de la élevée (jogging) 3 jours par semaine, ce volume d’activité pouvant être fractionné en
« rechute » de la sédentarité : des objec-
séquences d’au moins 10 min.
tifs simples, des questions ouvertes, des
• Chez les sujets de plus de 65 ans, les recommandations sont identiques, en considé-
conseils adaptés aux difficultés ressen-
ties sont nécessaires chez la plupart des rant que la marche normale est une activité physique d’intensité modérée et la marche
sujets, avec l’obsession d’empêcher à rapide une activité physique d’intensité élevée. L’accent est mis sur la diversification
tout prix le retour au niveau d’AP anté- des activités (intégration d’exercices de renforcement musculaire et d’assouplissement).
rieur et, pire encore, à la sédentarité. De plus, les activités quotidiennes d’intensité modérée (tâches ménagères, jardinage)
peuvent être comptabilisées pour autant qu’elles durent plus de 10 min.
• Chez l’enfant et l’adolescent, les conférences de consensus récentes s’accor-
La prescription en pratique dent à dire qu’un minimum de 60 min/jour d’activité physique d’intensité modérée à
(figure 1) élevée est souhaitable, sous forme de jeux ou d’activités de la vie quotidienne. De
plus, des activités de renforcement musculaire et osseux sont souhaitables 2 fois
Relais fondamental de la promotion de
par semaine.
l’AP auprès de ses patients, le médecin
n’est un bon prescripteur de l’AP que s’il
parvient à surmonter les obstacles que
sont le manque de temps, le manque de
connaissance et de conviction et la « sur-
médicalisation » d’une activité de loisir.
Un médecin physiquement actif conseille
trois fois plus souvent l’AP à ses patients
qu’un médecin sédentaire. Au-delà du
savoir, il y a le savoir-faire d’une prescrip-
tion qui peut comporter soit des conseils
oraux répétés, soit des conseils écrits
avec une véritable prescription de type
FIT (fréquence, intensité, type d’activité)
[6], associés à des documents-supports
et à des outils d’évaluation et de soutien
Les points essentiels
• L’activité physique est un outil de
prévention et de traitement qui doit
être prescrit au même titre qu’un autre
traitement : fréquence, intensité, type,
a
personnalisation.
• Cette prescription se fait pas à pas,
après un état des lieux et un travail de
motivation.
• Le but premier de cette prescription,
rédigée idéalement sur une ordonnance,
est de lutter contre la sédentarité.
• La marche à pied est le moyen le plus
simple et le plus accessible.
• Un suivi régulier, avec un renouvel-
a
lement d’ordonnance, est nécessaire
pour empêcher la rechute vers la
Figure 1 : Étapes de prescription de l’activité physique dans une maladie susceptible d’en
sédentarité. bénéficier.
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Activité physique
(podomètre, cardio-fréquencemètre, car- que, la prescription est modulée selon L’AP est à débuter de façon progres-
net d’activité) (cf. encadré Ordonnance que le sujet est déjà actif ou inactif. sive en l’intégrant au mode de vie de
type). Dans les grands essais randomisés, Chez le premier, il s’agit d’encourager la façon à limiter le temps supplémentaire
l’intensification de la prescription fait appel poursuite de l’AP et d’évaluer le bénéfice nécessaire à la pratique de l’AP. La mar-
aux techniques de « coaching » [7]. supplémentaire d’une augmentation de che à pied est le moyen le plus simple.
la durée, de l’intensité, de la fréquence Accessible à tous à condition d’adapter
et de la diversification de l’AP tout en sa durée et son intensité, elle répond au
La prescription veillant à lever les obstacles – dont la cahier des charges en termes de quantité
chez le sujet sédentaire maladie – qui pourraient conduire à un et d’intensité conseillées (tableau II) [5].
état sédentaire. Chez le second, il s’agit Les autres activités de la vie quotidienne ne
Après une évaluation du niveau d’AP de motiver et donner des conseils sim- sont pas à négliger et contribuent de façon
habituelle et l’identification rapide des ples dont le but est de lutter contre la significative à l’activité d’endurance et à la
obstacles à l’AP et des situations à ris- sédentarité. lutte contre la sédentarité (tableau III) [8].
Par la suite, la consolidation de l’acti-
vité est essentielle. L’espoir de bénéfi-
L’ordonnance type ces supplémentaires pour la santé peut
justifier un renforcement prudent chez
Type d’activité Quatre grands types :
un sujet devenu actif en associant aux
• endurance ; activités d’endurance des activités diver-
• renforcement musculaire ; sifiées favorisant en plus la force et la
• souplesse ; souplesse (étirements, gymnastique).
• équilibre. L’augmentation de la durée et de l’inten-
sité rend souvent souhaitable un enca-
Fréquence 30 min à 60 min/jour d’intensité modérée (marche) 5 j/semaine
drement structuré (associatif), un bilan
ou 20 min de course 3x/semaine si manque de temps.
cardiaque préalable et une surveillance
Plusieurs séquences de 10 min sont possibles.
de la fréquence cardiaque.
Intensité Modérée mais régulière.
Fréquence cardiaque cible de 50 à 70 % Conflits d’intérêt :
de celle de la fréquence maximale, qui provoque Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’in-
un léger essoufflement sans empêcher de parler. térêt avec le contenu de cet article.
Tableau III : Les activités de la vie quotidienne contribuant à l’activité physique Références
[1] Expertise collective INSERM. Activité
Comment accroître l'activité physique à partir des activités de la vie quotidienne Physique : contextes et effets sur la santé. Paris:
Éditions INSERM. Mars 2008. 832 pages.
• se déplacer à pied ou à vélo dès que possible
[2] Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical
• sortir des transports en commun deux arrêts avant la destination activity and public health: updated recommenda-
• garer sa voiture à 10 minutes du lieu de travail tion for adults from the American College of Sports
Medicine and the American Heart Association.
• préférer les escaliers Med Sci Sports Exerc 2007;39:1423-34.
• jouer davantage avec ses enfants [3] Oppert JM. L’activité physique comme
• marcher d’un pas plus rapide moyen de traitement du diabète de type 2 : l’as-
pect concret et interventionnel. Ann Endocrinol
• activités ménagères manuelles renforcées 2004;65(Suppl.1):1152-7.
• activités de jardinage [4] Smith BJ, van der Ploeg HP, Buffart LM,
• promener plus souvent et plus longtemps le chien Bauman AE. Encouraging physical activity-five
steps for GPs. Aust Fam Physician 2008;37:24-8.
• faire une balade de 10 minutes après chaque repas
[5] Tudor-Locke C, Hatano Y, Pangrazi RP, Kang
• faire un détour en faisant ses courses à pied M. Revisiting "How many steps are enough?" Med
• danser 10 minutes par jour au rythme de sa musique préférée Sci Sports Exerc 2008;40(7 Suppl):S537-43.
• faire des réunions « en marche » hors salle de réunion [6] Oberg E. Physical activity prescription: our best
prescription. Integrative Medecine 2007;6:18-9.
• dimanche : vélo, natation, randonnée en famille ou avec des amis
[7] Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling
Y associer
help patients get active? Systematic review of the
• des exercices d'assouplissement (4 à 7 jours/semaine) literature. Can Fam Physician 2002;48:72-80.
Faire des étirements, des pauses étirements, rotation de la tête et des épaules devant les [8] Lawlor DA, Taylor M, Bedford C, Ebrahim S.
écrans, interrompre la station assise prolongée. Is housework good for health? Levels of physi-
• des exercices de renforcement musculaire (2 à 4 jours/semaine) cal activity and factors associated with activity in
Monter les escaliers, porter des charges, contracter les abdominaux et faire des séries de elderly women. Results from the British Women's
Heart and Health Study. J Epidemiol Community
redressement assis, faire les 100 pas chez soi, bricoler.
Health 2002;56:473-8.
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