52e Congrès de la SFSCMFCO

Reçu le :
20 juillet 2016
Accepté le :
Dysfonction de l’appareil manducateur :
20 juillet 2016
Disponible en ligne
approches rééducative et posturale
10 août 2016

Temporomandibular joint disorders: Physiotherapy and

postural approaches
I. Breton-Torresa,*, S. Trichotb, J. Yachouha, P. Jammeta
Disponible en ligne sur
a
Département de chirurgie maxillo-faciale et ORL, hôpital Gui-de-Chauliac, 34000
ScienceDirect Montpellier, France
b
www.sciencedirect.com 34280 Grande-Motte, France

Summary Résumé
Rehabilitation of temporomandibular joint dysfunctions has for a La rééducation des dysfonctions de l’appareil manducateur s’est
long time tried to treat symptoms: pain relief, joint kinetics restora- longtemps efforcée de traiter les symptômes : diminution de la
tion, disk re-capture by manual maneuvers. The authors present their douleur, restauration de la cinétique articulaire, re-captation du
own therapeutic approach, which is no longer limited to symptoms, disque par des manœuvres manuelles. Les auteurs présentent leur
but addresses the causes and identifies risk factors to prevent propre approche thérapeutique qui ne se limite plus aux symptômes,
relapse. mais s’attaque aux causes et identifie les facteurs de risque afin de
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. prévenir les récidives.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Temporomandibular joint dysfunction, Deglutition dis- Mots clés : Dysfonction de l’appareil manducateur (DAM), Dyspraxie,
orders, Patient positioning, Physical therapy (specialty) Déglutition, Posture, Physiothérapie

décompression articulaire), mais ne s’attaquait pas aux

Introduction
causes de surcharge articulaire et musculaire.
Obtenir une mise en « décharge » pérenne de l’ATM est la
Comme l’épaule, l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
condition essentielle à la stabilité du résultat [3]. Mieux
est une articulation suspendue, qui supporte mal les contrain-
identifier les origines possibles de cette dysfonction peut
tes en pression. La pathologie survient lorsque les capacités
permettre de proposer une action thérapeutique qui ne se
d’adaptation biomécanique du système manducateur sont
limite pas à la symptomatologie, mais identifie et éradique les
dépassées. Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur
facteurs étiologiques afin de prévenir les récidives.
(DAM) est une pathologie idiopathique (autogène) multifac-
torielle [1,2].
L’approche rééducative de cette pathologie s’est longtemps Étiologies
cantonnée à aider le patient à mieux gérer sa symptoma-
tologie (manœuvres de décontraction musculaire et de Les parafonctions
Laksim et al. et Fernandez et al. ont démontré le rôle des
* Auteur correspondant.
parafonctions comme la bruxomanie dans l’apparition du
e-mail : [email protected] (I. Breton-Torres). DAM [4,5].

http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.012 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:217-222

2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Les dyspraxies oro-faciales Une posture prolongée en bascule de la mandibule et en

En 2009, Landouzi et al. [6] envisagent la possibilité d’un lien extension cervicale entraı̂ne des raccourcissements uni- ou
entre déglutition dyspraxique, dysventilation et DAM, mais bilatéraux des muscles digastriques et des muscles exten-
cette hypothèse n’est pas validée par l’observation. Une étude seurs cervicaux qui provoquent une augmentation uni- ou
cas témoins appareillée menée au CHU de Montpellier en 2015 bilatérale de la pression au niveau des ATM par transmission
(publication en cours) confirme une prévalence très signifi- des tensions musculaires cervicales à la mandibule via l’os
cative des dyspraxies linguales dans un groupe de patient hyoı̈de. L’avancée de la tête à partir d’une position d’équilibre
consultant pour DAM. entraı̂ne donc un recul mandibulaire et une tendance à la
Les troubles myofonctionnels tels qu’une position basse de béance antérieure. La force rétrusive appliquée sur la mandi-
langue, une pulsion linguale antérieure ou la contraction des bule induit un recul des condyles dans les fosses glénoı̈des
muscles péribuccaux lors d’une déglutition seraient donc (recul de 1 mm pour une avancée de la tête de 10 cm [9]), et
favorables à la genèse d’un DAM. Ils pourraient intervenir donc une augmentation de pression intra-articulaire. Le
à différents niveaux : au cours de la croissance, ils favorise- condyle est « figé » en rétroposition.
raient la survenue de dysmorphies propices à l’apparition des Maintenir la position d’équilibre et lutter contre la raideur des
DAM ; pendant le sommeil, la perte de l’ancrage lingual muscles supra-hyoı̈diens nécessite un surcroı̂t immédiat
supérieur favorisant la bascule postérieure de la mandibule d’activité des muscles élévateurs qui favorise l’apparition
et le décentrage condylien entraı̂nerait un stress des struc- de contractures dans le masséter et le temporal.
tures chondrotendineuses avec compression du plexus De plus, chez les sujets dormant en décubitus latéral, la
veineux rétrocondylien. ventilation orale majore des tensions asymétriques sur les
L’obstruction nasale et son corollaire, la ventilation orale sont SCOM (muscles sterno-cléido-occipito-mastoı̈diens), entraı̂-
aussi en cause : la nécessité de dégager la voie aérienne orale nant des contraintes souvent asymétriques sur la mandibule
induit une dyspraxie linguale et ne permet pas l’automatisa- [11].
tion physiologique d’une position haute de la langue. La Toutefois, si les corrélations entre antépulsion céphalique et
ventilation orale influence aussi la croissance faciale et DAM sont majoritairement reconnues, il n’y a aujourd’hui pas
aggrave les dysmorphoses craniofaciales. Elle participe à la de consensus sur le lien de cause à effet.
mise en tension des muscles supra-hyoı̈diens surtout pendant Une deuxième approche consiste à considérer les dysfonc-
la période de sommeil, génère une attitude en extension tions de la sphère manducatrice et les déviations de posture
cervicale et un maintien prolongé de la position bouche cervico-céphalique associée, sous l’angle de chaı̂nes muscu-
ouverte nécessaire au dégagement de l’airway [7]. laires ou neuro-musculaires, qu’il faudra appréhender de
La mastication asymétrique : en 2011, Tartaglia et al. [8] ont manière globale. Le kinésithérapeute est, de par sa formation,
mis en évidence une activité asymétrique augmentée des particulièrement habilité à aider les stomatologistes et chi-
muscles masticateurs et des séquences EMG similaires à celles rurgiens maxillo-faciaux dans cette approche. Certains
produites en présence de spasmes chez les patients dysfonc- auteurs d’ouvrages sur les chaı̂nes musculaires insistent par-
tionnels. Cette hyperactivité engendrerait spasme, fatigue et, ticulièrement sur la sphère oro-faciale comme, entre autres,
à terme, douleurs. Mâcher du côté non douloureux serait donc Frédéric Sider pour la méthode Mézières [12], Philippe Campi-
naturel et pourrait alors justifier cette hausse d’activité du gnion pour la méthode des chaı̂nes musculaires et articulaires
côté controlatéral. de Godelieve Denys-Struyff (GDS) et comme Léopold Busquet
pour la méthode des chaı̂nes physiologiques [13].
Selon Busquet, les chaı̂nes physiologiques représentent les
La posture céphalique
circuits anatomiques qui gèrent la statique, la dynamique et
Les étiologies fonctionnelles et posturales sont étroitement les compensations. Il y a deux types de chaı̂nes : les chaı̂nes
imbriquées. L’attitude en antépulsion céphalique retrouvée dynamiques musculaires (chaı̂nes musculaires de flexion,
chez grand nombre de patients résulte souvent d’une « mau- d’extension, croisées d’ouverture, croisées de fermeture) et
vaise posture » maintenue de manière plus ou moins pro- les chaı̂nes statiques conjonctives (chaı̂nes statiques mus-
longée lors de certaines activités. Néanmoins la fonction n’est culo-squelettique, neuro-vasculaire et viscérale). Les dysfonc-
pas seule concernée, la posture de travail ou de loisir, assis tions apparaissent quand l’équilibre de la physiologie,
face à un écran est aussi largement incriminée. normalement autonome, est perturbé par des tensions. Les
Depuis les années 1960, de nombreuses études ont envisagé tensions s’expriment au niveau d’une ou plusieurs chaı̂nes et
les troubles de la posture à type d’antépulsion céphalique dérèglent le fonctionnement harmonieux.
comme facteur favorisant les DAM par des liens biomécani- Le traitement a pour but de relâcher les tensions des diffé-
ques et neurophysiologiques (influence des capteurs postu- rentes chaı̂nes afin de permettre à l’organisme de retrouver
raux sur l’activité tonique des motoneurones trigéminaux, son fonctionnement naturel. La méthode ne traite ni la
avec des répercussions sur le tonus des muscles de la sphère dysfonction, ni la pathologie. Son but est d’améliorer le
manducatrice) [9,10]. fonctionnement du patient dans les limites de son potentiel.

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 Dysfonction de l’appareil manducateur : approches rééducative et posturale

Pour exemple, dans sa méthode Mézières, Frédéric Sider manuel d’une cicatrice et les diverses méthodes de thérapie
considère les sus- et sous-hyoı̈diens comme faisant partie manuelle qui visent à réinitialiser les informations proprio-
du « feuillet superficiel » d’une « chaı̂ne antérieure ceptives par des vibrations cutanées spécifiques sont autant
superficielle », prolongée par le platysma et le grand pectoral, d’outils complémentaires à ne pas négliger devant un DAM
tandis que le temporal, le masséter et les ptérygoı̈diens associé à un trouble de posture.
intègrent un « feuillet profond », prolongé par les SCOM, Actuellement, l’ensemble de ces approches posturales globa-
les intercostaux et le triangulaire du sternum. Les feuillets se les reste cependant très controversées quant à leur fonde-
rejoignent au niveau des muscles droits et obliques de l’abdo- ment scientifique, la vérité étant sans doute située au
men et se prolongent au membre inférieur avec le droit carrefour de ces diverses hypothèses.
fémoral et jusqu’à l’extenseur de l’hallux.
Dans l’optique actuelle, l’hyper-activation et le raccourcisse-
Nouvelle approche rééducative et posturale
ment d’une chaı̂ne résulte d’interactions entre des prédomi- Le DAM survenant sur un terrain instable tant sur le plan
nances fonctionnelles dues aux activités professionnelles ou physique qu’émotionnel, la sagesse est de considérer que
sportives, des compensations à la suite de lésions anciennes seule une prise en charge globale du patient peut permettre
ou de dysfonctions mineures et des réponses à divers chocs d’espérer un résultat positif et durable. En aval de la rééduca-
physiques ou émotionnels. tion, l’étape du bilan étiologique est fondamentale. Un ques-
En cas de travail en excès du seul feuillet superficiel, les sous- tionnement précis sur les conditions de survenue ou
hyoı̈diens abaissent l’os hyoı̈de et provoquent un déséquilibre d’aggravation du DAM (période de stress ou de travail intense
antérieur de la tête avec béance mandibulaire. sur un poste d’ordinateur, douleur ou restauration dentaire
Lorsque l’ensemble de la chaı̂ne antérieure superficielle ayant modifié la mastication, allergies respiratoires) permet-
travaille en excès, les muscles masticateurs solidarisent la tra d’orienter le thérapeute. Dès lors, on voit émerger la
mandibule au crâne, tandis que les muscles sus- et sous- nécessité d’une nouvelle approche dans la prise en charge
hyoı̈diens s’associent pour imprimer une force rétrusive sur la des DAM, apportant une réponse étiologique en rééduquant
mandibule, mais également pour fléchir la tête en avant, fonctions et postures et pérennisant les résultats initiaux
provoquant une rectitude cervicale, voire une inversion de obtenus par le traitement symptomatique.
courbure en C4–C5. Secondairement, les extenseurs cervicaux Le traitement rééducatif est envisagé en trois étapes [15,16] :
(chaı̂ne postérieure) peuvent être recrutés pour rétablir l’hori-  première étape : le traitement à visée symptomatique
zontalité du regard. Dans ce cas, le sujet présente à la fois un reste nécessaire pour le soulagement des douleurs et doit
effacement de l’angle mentonnier dû aux tensions hyoı̈dien- aboutir à une décompression de l’articulation et une
nes et une hyperlordose cervicale secondaire qui ne saurait décontraction musculaire. Il permet de rompre le cercle
être corrigée par simple exercice d’auto-grandissement. vicieux douleur–contracture par une libération des tensions
Ce n’est pas le trouble de posture lui-même qui apparaı̂t musculaires ;
comme un facteur étiologique de DAM, mais l’hyper-activa-  deuxième étape : le traitement à visée étiopathogénique
tion de chaı̂nes musculaires, qui survient pour diverses raisons cible les facteurs prédisposants comme les dyspraxies oro-
(compensation de lésion musculo-squelettique anciennes ou faciales (troubles de la ventilation, dysfonctions linguales,
à bas bruit, dysfonctions viscérales, prédominances fonction- parafonctions) et comme les troubles posturaux ;
nelles, réponses émotionnelles), et qui perturbe à la fois la  troisième étape : la reprogrammation d’une cinétique
statique du sujet et le fonctionnement de la sphère oro-faciale mandibulaire normale et surtout d’une ouverture buccale
[14]. centrée. Une fois les tensions musculaires relâchées, il faut
Une troisième approche consiste à envisager la posture modifier le schéma moteur perturbé et lui superposer un
comme un système proprioceptif autorégulé dépendant de schéma corrigé.
multiples entrées : entrées somesthésiques via les capteurs
cutanés, musculaires et articulaires, entrées visuelles via les Parallèlement à cette rééducation, un programme d’éduca-
muscles oculo-moteurs, entrées vestibulaires, entrées stoma- tion thérapeutique et de prise en charge globale est proposé.
tognathiques via le positionnement lingual et l’occlusion
dentaire. L’enjeu est alors d’identifier la ou les entrées défi- Première étape : traitements à visée
cientes, capables de perturber les informations transitant par symptomatique
les noyaux trigéminaux et de déséquilibrer l’ensemble du
Techniques de re-captation discale
système. Cette approche pluridisciplinaire nécessite une col-
laboration entre kinésithérapeute, podologue, orthoptiste, Depuis 1980, plusieurs techniques de repositionnement du
occlusodontiste. Souvent délaissées et méconnues, les disque articulaire par manœuvres manuelles ont été décri-
entrées cutanées via les adhérences ou les séquelles de tes dans la littérature. Les plus connues sont la technique
cicatrice peuvent perturber durablement les informations extra-orale de Mongini utilisée en première intention
sensitives qui transitent par les noyaux trigéminaux. Le travail lorsque la limitation d’ouverture buccale empêche les prises

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endo-buccales et la technique intra-orale de Martini [17,18]. entre pouce et index, comme on le ferait d’une cigarette. Les
L’efficacité de la technique reste controversée : certaines aponévroses occipitales et temporales sont traitées par
études rapportent une amélioration de l’amplitude d’ouver- fasciathérapie : technique de mobilisation et d’étirement
ture buccale en associant les techniques manuelles avec un des fascias (squelette fibreux de l’organisme) qui permet
traitement conservateur par gouttière, un traitement médi- de leur rendre leurs propriétés biomécaniques.
camenteux et une rééducation [19]. D’autres études remet-
tent en cause son efficacité, ainsi dans une étude de Techniques de travail articulaire
1999 portant sur une cohorte de 250 patients, seuls 18 % Au niveau de l’ATM, des manœuvres directes de décharge
des patients ayant bénéficié de technique de repositionne- articulaire sont effectuées par poussées rythmiques lentes et
ment manuel du disque présentaient une réelle réduction douces, la pulpe de doigts placée sur la région prétragienne,
discale sur le contrôle IRM [20]. afin d’abaisser le condyle mandibulaire.
L’utilisation de ces techniques semble donc uniquement indi- Au niveau du rachis cervical, un travail de mobilisation cervi-
quée sur des atteintes récentes, sans antécédent de déplace- cale est demandé, notamment de l’articulation occipito-
ment discal. Dans les désunions condylo-discales plus atloı̈dienne. Toute limitation du jeu articulaire à ce niveau
anciennes, l’amélioration ne peut être que momentanée et peut avoir un retentissement sur la cinétique mandibulaire.
les récidives de claquement sont quasi systématiques avec
quelquefois un effet rebond sur la douleur. Deuxième étape : traitements à visée
étiopathogénique
Techniques de détente musculaire et de décompression
articulaire Lutte contre les parafonctions
Dans cette prise en charge, le rééducateur travaille sur la Il s’agit de mettre en évidence et de faire prendre consci-
peau, le muscle et directement sur l’ATM. Une étude de ence au patient de ses parafonctions (bruxisme, crispation
2008 montre l’efficacité de ces prises en charge sur la diminu- dents serrées, onychophagie. . .) qui peuvent constituer le
tion des douleurs et des tensions sur les muscles manduca- reflet d’un problème affectif, psychologique, de gestion du
teurs [21]. stress ou d’anxiété. Leur disparition peut nécessiter l’utili-
Levées de tensions musculaires sur les muscles manducateurs sation de techniques variées : relaxation neuromusculaire
et cervicaux : après bilan cartographique des tensions mus- (relaxation profonde type Schultz), sophrologie, thérapies
culaires et des cordons myalgiques, les techniques proposées cognitivo-comportementales (TCC), voire l’utilisation de
sont des pressions glissées sur les masséters, des étirements toxine botulique.
centimétriques sur le ventre antérieur des digastriques et des
temporaux, des levées de tensions endo-buccales sur le mas- Rééducation des dyspraxies oro-faciales
séter et dans la région cervico-scapulaire. Corriger la fonction et la posture de la langue permet de lutter
Une attention particulière est portée aux SCOM dont les contre le décentrage condylien. En donnant un « point
tensions asymétriques influent la cinétique mandibulaire. d’ancrage » antérieur à la langue sur le palais, la correction
Traitement manuel par compression des PDM (point détente des dyspraxies linguales va induire le repositionnement du
musculaire ou trigger points) : les trigger points constituent condyle mandibulaire. Elle soulage aussi les muscles éléva-
des points (nœuds) douloureux, retrouvés dans les muscles teurs et favorise la mise en décharge de l’articulation. Le
contracturés. Leur compression déclenche une douleur à dis- rétablissement préalable ou concomitant d’une ventilation
tance du muscle appelée douleur référée. Leur traitement nasale, diurne et nocturne, en s’appuyant sur la collaboration
permet un relâchement complet du muscle intéressé. On d’ORL « ventilo-conscients » est indispensable au succès de la
retrouve des phénomènes neurovégétatifs (paresthésies et rééducation linguale.
hyperesthésies) dans la zone de la douleur référée, et des
troubles vasomoteurs et sudoripares (zones de panniculite). Travail de la mastication
Le principe de traitement de ces trigger points musculaires Une prise de conscience des modalités de la mastication (type
repose sur une inhibition du processus de contraction mus- d’alimentation, chewing-gum. . .) permet d’initier un travail
culaire et par là même de l’influx nerveux douloureux par d’autocorrection vers une mastication bilatérale alternée et
compression ischémique. vers une préhension incisive des aliments.

Techniques de traitement de la peau et des fascias Travail sur la posture cervico-céphalique

Les zones de panniculite sont traitées par des techniques de Il est rendu possible par un relâchement préalable des
massages manuels dits en « pli-cassé » ou en « pincé-roulé » tensions et rétractions et par un renforcement isométrique
ou par des techniques de massage instrumental par de l’ensemble des muscles du plan postérieur cervical. La
vacuomobilisation. La peau est pincée et roulée lentement reprogrammation sensorimotrice passe par un travail de

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 Dysfonction de l’appareil manducateur : approches rééducative et posturale

coordination oculomotrice. Le cou est asservi à la tête, c’est-à- La rééducation se présente comme l’arme de première inten-
dire que le cou porte la tête et l’oriente pour les différents tion dans la lutte contre les dysfonctions, avant d’autres
capteurs sensoriels que sont les oreilles, les yeux, le nez. . . traitements plus invasifs et/ou irréversibles.
L’utilisation du réflexe oculo-céphalogyre (le mouvement de Précédée d’un bilan permettant d’évaluer les déficits, de
la tête suit celui des yeux) permet de rééduquer la mobilité du mettre en évidence les parafonctions, les habitudes nocives
cou. Le travail consiste à dissocier les mouvements du cou et et de dépister les dyspraxies, une rééducation, bien
des yeux (mobilisation du rachis cervical yeux fermés), pour- conduite et bien intégrée par le patient, permet de soulager
suite oculaire (par exemple, suivre des yeux le doigt du kiné) le patient et d’éliminer ou de minorer bon nombre d’étio-
nuque immobile, puis poursuite oculaire en limitant le champ logies.
visuel par un tube en papier posé sur l’œil et tenu par le L’objectif reste de responsabiliser le patient afin qu’il soit le
patient comme une longue vue. propre acteur de sa rééducation et prenne en charge lui-
même ses dysfonctions.
Troisième étape : correction de la cinétique
mandibulaire
Déclaration de liens d’intérêts
Le but de cette rééducation est la récupération d’une ouverture
buccale centrée. En effet, une fois le relâchement des tensions Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
musculaires obtenu, le schéma d’ouverture reste souvent
perturbé : le cerveau garde en engramme la perturbation
cinétique et il faut donc reprogrammer un schéma moteur
Références
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