Gynécologie - Accouchement

1.

Définitions

L’accouchement est l’ensemble des

phénomènes qui ont pour conséquence la
sortie du fœtus et de ses annexes hors
des voies génitales maternelles, à partir
du moment où la femme a atteint le terme
théorique de 6 mois de grossesse [soit 28
semaines d’aménorrhée (SA)] (1). Les
progrès de la médecine font que la
réanimation néonatale peut parfois
prendre en charge des enfants
prématurés avant 28 SA. Sur un plan
législatif, la déclaration de naissance d’un
enfant est obligatoire à partir de 22 SA.
L’accouchement qui se produit entre le
début de la 38e SA et la fin de la 42e SA
est dit à terme. On parle
d’accouchement prématuré s’il a lieu
avant 37 SA et d’accouchement post-
terme s’il a lieu après 42 SA.

Parturiente : femme sur le point

d’accoucher.
L’accouchement est spontané lorsqu’il se
déclenche de lui-même, il
est provoqué s’il est induit par une
intervention extérieure : on parle alors
de déclenchement.

Un accouchement est eutocique si son

déroulement physiologique est normal.
Dans le cas contraire, s’il intervient une
difficulté, l’accouchement
devient dystocique.
Prise en charge de la parturiente à son
arrivée à la maternité
Examen général
 Consulter le dossier obstétrical.

 Prendre les constantes : pouls, TA,

température : si TA > 14/9 rechercher de

signes fonctionnels d’HTA gravidique tels
que céphalées, acouphènes,
phosphènes, oedèmes, barre
épigastrique.
 Faire une bandelette urinaire pour

rechercher une protéinurie : si positive,

 rechercher des signes fonctionnels de
troubles mictionnels et/ou d’HTA.
Examen obstétrical
Le toucher vaginal (TV) permet de
déterminer :
 la hauteur de la présentation : sommet,

siège ?
 l’état du col : position : postérieur,

intermédiaire ou antérieur
longueur : long (3cm), court ou effacé (le
col se confond avec les parois de
l’utérus), il ne reste plus qu’un seul orifice
qui va se dilater jusqu’à ne plus former
d’obstacle entre le vagin et le fœtus
(dilatation complète).
Au début de l’effacement du col, il peut y
avoir un écoulement d’une substance
glaireuse (bouchon muqueux).
 l’état de la poche des eaux (PDE),

membranes entourant le foetus : rompue

ou non
o Si PDE intacte et terme ≥ 40 SA, il faut

effectuer une amnioscopie si le col est

suffisamment ouvert pour vérifier la
 couleur du liquide amniotique qui est
normalement clair ; s’il est teinté ou
méconial, c’est un signe de souffrance
fœtale qui nécessite d’accélérer le
processus d’accouchement afin que le
bébé naisse rapidement.
o Si la poche des eaux est rompue en
dehors du travail, on parle de rupture
prématurée des membranes (RPM), cela
impose l’hospitalisation de la patiente
afin de prévenir une infection fœtale :
garnitures stériles après rasage de la
vulve, limitation des touchers vaginaux
et antibioprophylaxie selon le terme et
les protocoles du service. La patiente
doit rester allongée afin d’éviter une
procidence du cordon (ce dernier est
situé en avant du fœtus alors que les
membranes sont rompues). Suivant les
conditions obstétricales, le terme, et en
l’absence d’une entrée spontanée en
travail, un déclenchement est
programmé dans les 48H après la
rupture de la PDE.
 Examen fœtal
Vérifier le terme, la vitalité fœtale par la
recherche de mouvements actifs, la
présentation du fœtus (palpation
abdominale ou échographie)
La mesure de la hauteur utérine (normale
à terme ≈ 33-34 cm) permet une
appréciation du poids fœtal.

Le cardiotocographe permet
l’enregistrement du rythme cardiaque
fœtal (RCF) et des contractions utérines
de la mère : on parle de « monitoring ».
Soins à l’arrivée
La patiente reste à jeun, en position
allongée (s’il existe une RPM).
Déshabiller la patiente et la vêtir d’une
chemise s’ouvrant dans le dos.
Un bilan sanguin sera pratiqué (Groupe
sanguin Rh en l’absence de 2
déterminations, RAI, NFS avec
plaquettes, hémostase, toxoplasmose si
non immunisée, sérologies (BW, rubéole,
HBs, HCV HIV) à compléter si besoin) et
une perfusion sera posée en garde-veine.
Prise en charge de la parturiente en salle
de travail
Surveillance pendant le travail
Elle s’effectue à l’aide d’un partogramme
(diagramme) sur lequel sont reportées les
informations de la surveillance horaire :

Les TV permettent de suivre l’évolution de

la dilatation du col couplée à celle de la
hauteur de la présentation par rapport au
bassin de la patiente sous forme d’un
graphique (dilation en abscisse et hauteur
en ordonnée).

La présentation du sommet est la plus

favorable et la plus fréquente (95% des
accouchement). Lors d’un TV, la palpation
de la fontanelle postérieure de la tête
fœtale permet de repérer l’occiput.
Son orientation par rapport au bassin
maternel définit la variété de la
présentation. Elle est nommée et on décrit
six grandes variétés de présentation : OP
(occipito-pubienne): l'occiput est sous la
symphyse pubienne, OIGA (occipito-
iliaque gauche antérieure) : l'occiput est
en avant et à gauche, OIGP (occipito-
iliaque gauche postérieur) : l'occiput est
en arrière et à gauche, OS (occipito-
sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le
sacrum, OIDP (occipito-iliaque droite
postérieure) : l'occiput est en arrière et à
droite, OIDA (occipito-iliaque droite
antérieure) : l'occiput est en avant et à
droite.

On note la fréquence des contractions

utérines (CU), leur intensité (évaluation de
la douleur) et leur durée. Il faut aussi
s’assurer du bon relâchement utérin entre
les contractions.

Décrire l’état de la PDE : si rompue, noter

la couleur du liquide amniotique. La PDE
peut-être rompue artificiellement à l’aide
d’un perce-membranes.
 Le RCF de base oscille entre 120 et 155
battements par minute, toute anomalie
doit être reportée sur le partogramme.

Noter les constantes de la patiente :

pouls, TA, température et son
comportement

Inscrire les thérapeutiques utilisées :

 Antibiotique si RPM >12H, si

accouchement prématuré, si présence de

streptocoques B au prélèvement vaginal
 Ocytocine afin de réguler des CU

anarchiques et de faible intensité ou pour

déclencher un travail.
 Antalgique utilisé

 Analgésie locorégionale (péridurale).

Déroulement de l’accouchement
L’accouchement se déroule en 3 phases :
Le travail
C’est l’ensemble des contractions utérines
(CU) régulières, devenant douloureuses,
croissantes en intensité et en fréquence
(toutes les 5 à 10 min au début, puis
toutes les 3 à 5 min) qui entraînent des
modifications cervicales : le col se centre,
s’efface et se dilate. L’effacement du
col correspond à une réduction
progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0
cm). La dilatation est l’ouverture du col
de 0 à 10 cm (dilatation complète), sa
durée varie de 7 à 10 H chez
la primipare (femme dont c’est le 1er
enfant) et de 3 à 6 H chez la multipare.

On parle de « faux travail » lorsque les

contractions sont irrégulières, d’intensité
stable avec un intervalle long, le siège
abdomino-pelvien de la douleur est
souvent abolie par une analgésie simple
et sans modifications cervicales sur une
période de 2 H.
L’expulsion
C’est l’ensemble des mécanismes
aboutissant à la sortie du foetus. Ils
comprennent l’engagement (passage du
plus grand diamètre de la tête ou du siège
à travers le détroit supérieur du bassin),
la descente (passage du plus grand
diamètre de la tête ou du siège à travers
le détroit moyen du bassin) et
le dégagement ou l’expulsion (passage
du plus grand diamètre de la tête ou du
siège à travers le détroit inférieur du
bassin osseux et musculaire). Cette
phase dure en moyenne 30 min chez une
primipare et 15 min chez une multipare.
L’expulsion ne peut se réaliser qu’à
dilatation complète.
Expulsion de la tête
L’occiput bien fléchi se fixe sous la
symphyse pubienne, puis se défléchit sur
la symphyse en créant une ampliation du
périnée précédant le dégagement de la
tête
Expulsion du corps fœtal
La rotation de restitution de la tête permet
le dégagement de l’épaule. L’épaule
antérieure se dégage la première, suivie
de l’épaule postérieure.
Le dégagement du tronc et du siège ne
pose ensuite aucun problème.
 Extraction instrumentale
Les forceps permettent l’extraction mais
aussi l’orientation et la flexion de la tête
du fœtus.
Les indications peuvent être d’origine
maternelle [contre-indications aux efforts
expulsifs (cardiopathie, lésion cérébrale,
…), efforts expulsifs insuffisants] ou
fœtale [anomalie du RCF, prématurité,
…].
Episiotomie
Elle est réalisée au début de l’ampliation
du périnée (distension des fibres musculo-
aponévrotiques périnéales) pour prévenir
sa déchirure complète et protéger le
sphincter anal lors de l’expulsion. Elle
peut être pratiquée de façon médio-
latérale ou médiane. Elle est indiquée
lorsque le périnée est de mauvaise qualité
(tissu infecté, oedématié, cicatriciel …),
lorsqu’une macrosomie fœtale (fœtus
dont le poids est supérieur au 90e
percentile de la courbe de référence, soit
>4000 g à terme) est suspectée, lorsque
la présentation est une variété postérieure
(diamètre du pôle céphalique plus
important) et lorsque des manœuvres
instrumentales ou manuelles sont
effectuées.
La délivrance
C’est l’expulsion des annexes (placenta et
membranes) hors des voies génitales,
généralement dans les 30 min suivant
l’expulsion. Elle est spontanée lorsqu’elle
est réalisée grâce aux efforts expulsifs de
la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu
injection d’ocytociques lors du
dégagement des épaules du fœtus. Elle
est artificielle lorsque le décollement et
l’expulsion du placenta sont effectués
manuellement.

Il est indispensable de s’assurer de

l’intégrité du placenta et des membranes
expulsés. En cas de rétention, une
révision utérine préviendra la survenue
d’une hémorragie de la délivrance.
Pour aider à une bonne rétraction utérine,
des ocytociques sont injectés de façon
systématique.
Accueil du nouveau-né (NNé) en salle de
naissance
Nous n’aborderons ici que la prise en
charge d’un NNé ne nécessitant pas de
soins de réanimation.

La prise en charge du NNé consiste à

vérifier l’adaptation cardio-pulmonaire à la
vie extra-utérine par le sore d’APGAR au
bout de 1, 3, 5 et 10 min de vie (cotation
de 0 à 10).
SCORE
0 1 2
d’APGAR
Fréquence
<80 80 à 100 >100
cardiaque
lente, cri
Respiration absente
irrégulière vigoureux
légère
Tonus hypotonie flexion des normale
extrémités
 SCORE
0 1 2
d’APGAR
Réactivité nulle grimace vive
cyanose
Coloration imparfaite rose
ou pâleur
Dans la minute qui suit l’expulsion, le
cordon ombilical est clampé entre 2
pinces puis sectionné.

Les premiers soins dispensés au NNé

visent la prévention de l’hypothermie : il
faut l’essuyer et le sécher avant de le
mettre sur le ventre de la mère, recouvert
d’un lange sec.
Ce rapprochement mère-enfant contribue
à l’établissement d’une bonne relation.

L’identification du NNé s’effectue par la

mise en place de 2 bracelets avant qu’il
ne quitte la salle de naissance : y sont
inscrits le nom, le prénom (si choisi), le
sexe, la date et l’heure de naissance de
l’enfant.
La désobstruction bucco-pharyngée
permet de vérifier l’absence d’atrésie des
choanes (rétrécissement ou absence de
communication entre la cavité nasale et le
nasopharynx).

Le test à la seringue permet de s’assurer

de l’absence d’atrésie de l’œsophage, par
la perception de bruits hydro-aériques à
l’aide d’un stéthoscope en regard de
l’épigastre lors de l’envoi de 2 à 3 ml d’air
dans l’estomac à l’aide d’une sonde
gastrique.

Le nombre des vaisseaux du cordon

ombilical (2 artères et une veine) sont
vérifiés après la mise en place d’un clamp
de Barr à environ 3 cm de la base du
cordon.

La prophylaxie de la gonococcie
ophtalmique impose l’instillation unique
d’un collyre à base de rifampicine.

Une dose de vitamine K1 est administrée

en prévention de la maladie hémorragique
du NNé.

La perméabilité anale est vérifiée à l’aide

d’une petite sonde.

Le NNé sera pesé, toisé, baigné et

examiné afin de dépister des maladies ou
malformations congénitales.

Une mise au sein précoce peut-être

effectuée à ce moment là, elle déclenche
la sécrétion de colostrum et favorise
l’allaitement maternel.

Devant une prématurité, une hypotrophie

foetale (fœtus dont le poids est inférieur
au 10e percentile de la courbe de
référence, soit <2900 g à terme) ou une
macrosomie fœtale, un contrôle de la
glycémie capillaire doit être effectué au
cours de la 1ère heure de vie, mais
obligatoirement 15 min minimum après la
naissance.
Surveillance de l’accouchée après la
délivrance
La durée minimale de surveillance de
l’accouchée en salle de naissance est de
2 heures après l’accouchement avant
qu’elle ne puisse regagner sa chambre.
Elle s’effectue toutes les 15 min la 1ère
heure et toutes les 30 min la 2ème heure.
Elle consiste en une surveillance des
constantes (pouls, TA, température), de la
coloration de la patiente, de la diurèse, de
la rétraction utérine et des saignements
vulvaires qui doivent rester inférieurs à
500 ml. Dans le cas contraire, on parle
d’hémorragie de la délivrance si elle
survient pendant la phase de décollement
du placenta ou d’hémorragie du post-
partum immédiat si elle survient dans les
24H suivant l’accouchement.
Le Post-partum
C’est la période qui va de l’accouchement
au retour de couches.
Elle s’étale sur 6 à 8 semaines et jusqu’à
16 semaines en cas d’allaitement
maternel.
Physiologie des suites de couches
L’involution utérine est rapide les 2
premières semaines, puis beaucoup plus
lente pour se terminer au bout de 2 mois
environ. Elle s’effectue grâce aux
contractions utérines, qui sont plus
douloureuses et nombreuses chez les
multipares et lorsque la mère allaite : ce
sont les tranchées.

Les lochies correspondent à un

écoulement sanglant, séro-sanglant puis
séreux et durent 3 à 4 semaines.
En cas d’hyperthermie avec des lochies
fétides, il faut suspecter une endométrite,
effectuer des prélèvements et mettre la
patiente sous antibiothérapie adaptée.

La reprise du tonus des muscles

superficiels du périnée dépend de la
façon dont s’est déroulé l’accouchement,
de la présence ou non d’une épisiotomie
 ou de lésions périnéales. Elle est facilitée
par une rééducation périnéale appropriée.
Petits ennuis des suites de couches
Des troubles mictionnels peuvent se
traduire par :
 une rétention urinaire. Il faut alors

s’assurer de la vidange vésicale régulière

dans le post-partum et, si besoin réaliser
un sondage évacuateur voir poser une
sonde à demeure s’il existe un œdème
important du méat urinaire.
 Des brûlures mictionnelles traduisant une

infection urinaire nécessitant un

traitement antibiotique.
 Une incontinence urinaire qui nécessitera

une rééducation vésico-sphinctérienne.

La constipation est fréquente dans le
post-partum immédiat et doit être
prévenue par un lever précoce, une
alimentation variée riche en fibres et en
eau. Elle favorise l’apparition
d’hémorroïdes.

Cette période est propice à la survenue

de phlébites des membres inférieurs qu’il
faut suspecter devant l’apparition d’une
fièvre, accompagnée d’un pouls dissocié,
d’une douleur du mollet et d’un signe de
Homans positif.
L’allaitement
La montée laiteuse est due à la chute
brutale du taux de progestérone après la
délivrance, ce qui entraîne une montée en
flèche de la prolactine et une production
abondante de lait. Lors de l’allaitement
maternel, l’entretien de la sécrétion de lait
est réalisée par la succion du mamelon
lors des mises au sein régulières (environ
toutes les 3H). Les complications de
l’allaitement sont l’apparition de
crevasses, d’engorgement mammaire
(plus fréquent la 1ère semaine), voire de
lymphangites à un stade plus avancé, de
galactophorites et d’abcès.

L’allaitement artificiel nécessite la prise

de bromocriptine pour inhiber la montée
laiteuse. S’il existe des contre-indications
(pathologie dépressive, HTA, pré
éclampsie …), le seul traitement sera la
mise en place d’un bandage serré des
seins associé à une restriction hydrique et
parfois à la prise de médicaments
homéopathiques.
Le « baby blues »
Fréquent vers le troisième jour du post-
partum et souvent contemporain de la
montée laiteuse, cet état dépressif est
transitoire. L’entourage contribue à une
évolution favorable de cet état en
maternant et rassurant l’accouchée. Il faut
cependant préconiser un soutient
psychologique si cette dépression
persiste.
L’examen post-natal
Il s’effectue dans le courant du 2ème mois
suivant l’accouchement. Il permet de
s’assurer du caractère physiologique des
suites de couches, de vérifier le retour à
l’état normal des voies génitales, de tester
le tonus périnéal (prescription d’une
rééducation si besoin), de constater la
disparition ou la persistance des
pathologies révélées par la grossesse
(HTA, diabète…), de proposer un moyen
de contraception.