Cours de 6e année Médecine

Module de Dermatologie

URTICAIRE chronique

Dr Boussaid Riadh

Année universitaire : 2020/2021

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SOMMAIRE

I- INTRODUCTION / DEFINITION ............................................................................................... 3

II- EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................................ 3
III- PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................................................... 3
IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE ........................................................................................................... 4
V- ÉVOLUTION ................................................................................................................................ 5
VI- DIAGNOSTIC POSITIF ............................................................................................................... 6
VII- ENQUETE ETIOLOGIQUE ........................................................................................................ 8
VIII- TRAITEMENT ........................................................................................................................... 8
IX- CONCLUSION ............................................................................................................................. 9

OBJECTIFS

- Diagnostiquer une urticaire aiguë et/ou chronique

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

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I- INTRODUCTION / DEFINITION
- Du mot latin « urtica » signifiant ortie, dermatose inflammatoire fréquente, se définit par sa
lésion élémentaire : papule oedémateuse le plus souvent prurigineuse.
- Diagnostic facile = interrogatoire et examen clinique.
- Les causes sont variées, ce qui rend la démarche étiologique difficile et décevante.

II- EPIDEMIOLOGIE
- Pathologie très fréquente, on estime que 15% des individus sont concernés au moins une fois
dans leurs vies.
- Sans prédominance de sexe, à tous les âges

III- PHYSIOPATHOLOGIE
1) PROCESSUS
- Dégranulation mastocytaire :
• Mécanismes immunologiques (allergiques) :
o Réaction d’hypersensibilité immédiate de type I (IgE dépendante) :
exposition à un allergène donné (antigène) →IgE spécifiques (fixation sur
mastocyte) →cascade de modifications cellulaires →dégranulation
mastocytaire
o Réaction d’hypersensibilité de type III : Epstein-Barr Virus, Virus de
l’Hépatite B, médicaments + IgM, IgG → complexes immuns circulants →
activation du complément (C3a, C5a) → dégranulation mastocytaire + attirer
des polynucléaires au site d’inflammation
• Mécanismes non-immunologiques :
o Certaines substances sont riches en histamine ou capables d’entrainer sa
libération, action directe sur le mastocyte (histamino-libération). Les
substances incriminées sont : alimentaires (poisson, porc, crustacés, lait,
tomate, chocolat, arachide, noisette, alcool, fruits exotiques, colorants,
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fromage, blanc d’oeuf, fraise, antioxydants (sulfites)…), médicaments (β-

lactamines, anesthésiques généraux (curares), AINS, acide acétylsalicylique,
IEC, produits de contraste iodés, sérums et vaccins) …
o D’autres médiateurs peuvent intervenir au cours de certaines situations tel que
le stress, effort physique… ils vont entrainer une urticaire par libération soit
d’Acétylcholine ou de neuropeptides.
- Libération de médiateurs chimiques (activation des mastocytes) : leucotriène,
prostaglandines, cytokine, histamine (amine vasoactive, secrétée et stockée dans les
granulations mastocytaires, récepteurs : H1 (cutanés), H2, H3)
• Stimulation des récepteurs :
▪ Vasodilatation → érythème
▪ Augmentation de la perméabilité capillaire → oedème
▪ Stimulation des terminaisons nerveuses → prurit
- Infiltration inflammatoire

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE

1) FORMES CLINIQUES PRINCIPALES
- Urticaire superficielle : forme commune
o Éruption monomorphe : papules arrondies œdémateuses, rose ou rouge, centre
parfois plus clair, contours bien limités, consistance élastique (ferme), surface lisse
o Les lésions sont de taille variable, fugaces et mobiles et très prurigineuses : chaque
élément urticarien ne persiste que quelques minutes à quelques heures et disparait sans
laisser de traces

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- Urticaire profonde (œdème de Quincke ou angio-oedème) : tuméfaction ferme, blanchâtre

ou légèrement rosée, mal limitée, lésions douloureuses, sensation de cuisson et de tension,
prurit absent
o L’œdème disparait en quelques minutes voire quelques heures, récidives sont
possibles
o Certaines régions de la face : paupières, lèvres, langue, pharynx… beaucoup plus
rarement : extrémités des membres, organes génitaux externes
o Complications :
▪ Fonctionnelles : dyspnée, dysphonie, dysphagie
▪ Vitales : choc anaphylactique → urgence thérapeutique

V- ÉVOLUTION
- Urticaire aigue : forme la plus fréquente, poussée de quelques heures à quelques jours,
étiologie souvent identifiée à l’interrogatoire (prise médicamenteuse, vaccin, aliment, piqure
d’insecte…), rapidement résolutive, l’œdème disparait au bout de quelques heures, les
examens complémentaires ont peu d’intérêt
- Urticaire chronique (> 6 semaines) : poussées quasi-constantes sur plusieurs mois ou années

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VI- DIAGNOSTIC POSITIF

Purement clinique.
1) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Urticaire superficielle : maladie bulleuse auto immune (pemphigoïde bulleuse), érythème
polymorphe, infection virale.
- Urticaire profonde : eczéma de contact
2) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
- Urticaires non-physiques :
o Urticaire alimentaire :
▪ Mécanisme non-immunologique (non-allergique) : aliment riche en
histamine ou histamino-libérateur : fromage fermenté, fraise, chocolat,
tomate…
▪ Mécanisme immunologique : allergie alimentaire au lait de vaches, fruits de
mer, céréales, kiwi, œuf…
➢ Diagnostic : interrogatoire minutieux, chronologie d’apparition (souvent dans
l’immédiat), clinique (topographie évocatrice : zone de contact péribuccale, troubles
digestifs)
➢ Examens complémentaires : IgE spécifiques, test de provocation effectué en milieu
spécifique, test épicutané
o Urticaire médicamenteuse : représente 10-15 %des urticaires.
▪ Médicaments en cause : β-lactamines, AINS, produits de contraste,
anesthésiques, IEC…
▪ Examens complémentaires : dosage des IgE peu d’intérêt, test de
réintroduction dangereux, test épicutané.
▪ Diagnostic : critères cliniques d’imputabilité (sémiologiques, chronologiques)
o Urticaire infectieuse :
▪ Virale : hépatite B, C, cytomégalovirus, mononucléose infectieuse
▪ Bactérienne : syphilis
▪ Parasitaire : toxocarose, bilharziose…
o Urticaire environnementale : pneumallergène, pollen, allergènes non-pollinique
(acariens, poils d’animaux), association fréquente à des manifestations atopiques de
type respiratoire, piqure d’hyménoptère, réaction de venin d’abeille, de guêpe →
risque de choc anaphylactique
o Urticaire de contact : animaux, végétaux (ortie), substances chimiques
(cosmétiques…)
o Urticaire et maladies de système (urticaire systémique) : en relation avec une
maladie générale
▪ Critères de suspicion : évolution chronique, fixité des lésions (ne
disparaissent pas), absence de prurit, présence de signes généraux (fièvre,
arthralgies), images histologiques de vascularite (syndrome de vascularite
urticarienne, LED)
o Urticaire génétique : angio-oedème héréditaire par déficit en C1-inhibiteur.
o Urticaire psychogène : le profil psychologique doit être vérifié.
o Urticaire idiopathique : représente la majorité des urticaires, l’étiologie n’est pas
retrouvée
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- Urticaires physiques : réactivité anormale de la peau à l’égard de certains agents physiques,

stimulations mécaniques, thermiques, lumineuses (rayons UV)
o Dermographisme : apparition d’une urticaire au site de friction avec une pointe
mousse, bonne réponse au traitement
▪ Pronostic : favorable
▪ Test de dermographisme : frottement à l’aide d’une pointe mousse stries
urticariennes oedémateuses

- Urticaire cholinergique : secondaire à une augmentation de la température exogène ou

endogène, l’urticaire survient surtout sur un terrain neurodystonique (émotions, stress) et se
manifeste par des micro-papules au niveau du tronc.
- Urticaire retardée à la pression : urticaire ferme, douloureuse, c’est un oedème sous-cutané
qui se développe à l’endroit où il a été appliqué une pression prolongée, localisée surtout au
niveau des paumes, plantes, ceintures, se développe surtout chez les ouvriers.
o Test à la pression : permet de poser le diagnostic, poser 5-6 kg pendant 20 min →
apparition d’un placard urticarien à la 12e heure
- Urticaire au froid : plus fréquente chez la femme, se produit lors du refroidissement brutal
de la surface cutanée (surtout pendant l’été au bord de mer après exposition solaire prolongée).
• Test au glaçon : glaçon au niveau de l’avant bras du malade, après 10-15 min →
papules érythémato-oedémateuses.

- Urticaire solaire : les lésions siègent sur les zones photo exposées : visage, décolleté,
membres. Le prurit est intense, disparait en moins d’une ½ heure après mise à l’ombre

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- Urticaire aquagénique : exceptionnelle, l’eau provoque une urticaire quelle que soit sa
température, reproduite par l’application d’une compresse mouillée à 37°
- Urticaire idiopathique : diagnostic d’élimination

VII- ENQUETE ETIOLOGIQUE

1) INTERROGATOIRE : l’anamnèse précise :
- Chronologie
- Antécédents familiaux et personnels (atopie, urticaire, maladie générale)
- Prises médicamenteuses chroniques (IEC, sartans, aspirine et AINS) et occasionnelles
- Habitudes alimentaires (surconsommation d’aliments histamino-libérateurs)
- Notion d’urticaire de contact (latex +++) et professions exposées
- Circonstances déclenchantes d’une urticaire physique (effort, frottement, pression, chaleur,
froid, eau, exposition solaire, vibrations), rôle du stress en tant que facteur aggravant
- Signes d’accompagnement évoquant une maladie générale
2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- Sérologies diverses (hépatite B, hépatite C), parasitologie des selles, anticorps anti-TPO, anti-
TG (parmi les pathologies auto-immunes, la seule association significative concerne la
présence des autoanticorps de la thyroïdite auto-immune)
- Urticaire systémique : anticorps antinucléaires, évaluer l’atteinte systémique (VS, CRP,
fibrinogène, NFS, plaquettes, fonction rénale, TGO, TGP, bandelette urinaire)

VIII- TRAITEMENT
1) BUT :
- Éliminer l’urgence et traitement symptomatique
- Identification de l’étiologie : enquête et examens complémentaires
- Traitement étiologique : éviction de la cause si possible (infection), désensibilisation
2) MOYENS THERAPEUTIQUES :
- Antihistaminiques (anti-H1) :
o 1ère génération : action anticholinergique (rétention d’urines, hypertension
intraoculaire et sècheresse buccale), effet sédatif.
▪ Demi-vie : brève → plusieurs prises quotidiennes
▪ Contre-indications : glaucome, hypertrophie de la prostate
▪ Dexchlorphéniramine (Polaramine®), Hydroxyzine (Atarax®), Méquitazine
(Primalan®), Phenergan
o 2e génération : pas d’effet anticholinergique, moins sédatifs, ne traversent pas la
barrière hémato-encéphalique.
▪ Demi-vie : longue
▪ Durée d’action : assez longue, une seule administration quotidienne suffit
▪ Loratadine (Clarityne®), Cetirizine (Zyrtec®), Féxofenadine (Telfast®)
- Corticoïdes :
o Y a-t-il une justification sur le plan physiopathologique à prescrire des corticoïdes
dans cette indication ?

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▪ Dans les quelques études expérimentales qui ont été réalisées, les corticoïdes
n’ont pas d’efficacité sur la prévention ou la diminution de la libération
d’histamine par les mastocytes cutanés. Ils peuvent cependant agir sur d’autres
médiateurs (leucotriènes, cytokines…). La présence d’autoanticorps
antirécepteur pour l’IgE (FcRI) dans le sérum de 20-30 % des urticaires
chroniques, pourrait être un argument pour traiter ces patients avec des
corticoïdes
o La corticothérapie générale est-elle efficace dans l’urticaire ?
▪ La réponse est positive pour l’urticaire aiguë. Il apparaît que dans l’urticaire
aiguë, la prescription d’une corticothérapie générale de façon brève entraîne
une disparition plus rapide de l’éruption cutanée et du prurit, celle-ci étant
également obtenue avec des antihistaminiques mais de façon plus lente
o La corticothérapie générale a-t-elle des effets secondaires dans l’urticaire ?
▪ Dans l’urticaire chronique, si la corticothérapie générale est utilisée au long
cours, il existe parfois une cortico-dépendance et surtout un risque potentiel
d’effets secondaires : la principale crainte est d’induire ou d’aggraver une
urticaire dans le cadre d’une réaction d’hypersensibilité immédiate, celle-ci
pouvant être due au produit actif ou aux additifs, sulfites en particulier
3) INDICATIONS :
- Urticaire aigue : éviction du facteur déclenchant si possible, traitement de 1ère intention →
anti-H1, corticothérapie de brève durée (pas d’études bien menues)
- OEdème de Quincke :
o Modéré : corticothérapie : Solumédrol® en IM ou IV
o Grave : Adrénaline en sous-cutané
- Urticaire chronique : anti-H1 de 1ère + 2e génération, corticoïdes (il ne faut pas dépasser 3
semaines de traitement), éviter certains médicaments qui risquent d’aggraver l’urticaire tel
que les AINS

IX- CONCLUSION
La connaissance de cette pathologie permet de prendre en charge le patient en instaurant une
relation médecin-malade fondée sur la confiance qui permet de contrôler la demande du patient pour
éviter des examens inutiles et d’éviter des traitements inadaptés.