Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47

DOI: 10.1159/000151324

Prise en charge du paludisme

pédiatrique: rôle des interventions
nutritionnelles
Akato Kwame Osei a Davidson H. Hamer a, b

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a
Ecole Friedman de Science et de Politique de la Nutrition, Université Tufts, et b Centre pour la Santé et le
Développement Internationaux, Ecole de Santé Publique et de Médecine de l’Université de Boston,
Boston, Mass., Etats-Unis

Mots-clés études, l’intensité de la transmission du paludisme et d’autres ca-

Paludisme, enfant, traitement ⴢ Plasmodium falciparum ⴢ Zinc ⴢ ractéristiques des centres d’études compliquent l’interprétation
Fer ⴢ Vitamine A du nombre limité d’études ayant évalué l’influence de micronutri-
ments spécifiques dans le traitement et la prévention du palu-
disme. Un seul essai a évalué l’administration de zinc à titre d’ap-
Résumé point dans le traitement du paludisme et n’a démontré aucun
Le paludisme est la principale cause de morbidité et de mortalité bénéfice de ce métal dans ce rôle. Le présent article analyse la prise
chez l’enfant, particulièrement en Afrique sub-saharienne. Malgré en charge clinique du paludisme chez l’enfant, les interactions en-
des progrès substantiels du traitement du paludisme pédiatrique tre cette parasitose et le statut nutritionnel et le rôle potentiel
au moyen de polythérapies basées sur l’artémisinine, de nom- d’une supplémentation en micronutriments pour la prévention
breux obstacles s’opposent encore à la mise en œuvre efficace de d’épisodes cliniques de paludisme chez les jeunes enfants, en dé-
ces nouvelles options thérapeutiques très efficaces. De même, des terminant plus particulièrement si chacun des suppléments nutri-
moyens efficaces sont disponibles pour la prévention du palu- tionnels améliore ou aggrave l’évolution de cette maladie.
disme chez l’enfant, mais leur extension afin qu’ils influencent net- Copyright © 2008 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
tement la morbidité et la mortalité d’origine palustre a confronté
les organismes de santé publique à d’importantes difficultés. Le
statut nutritionnel de l’hôte influence l’acquisition et la sévérité Introduction
potentielle d’un paludisme. Des données substantielles montrent
que le paludisme contribue à une altération de la croissance sta- Environ deux milliards de personnes, soit près d’un tiers de
turo-pondérale chez l’enfant, mais l’impact de la sous-nutrition sur la population mondiale, vivent dans des zones d’endémie pa-
le paludisme est complexe. Des données de plus en plus nom- lustre [1]. Le paludisme est une cause principale de morbidité
breuses montrent qu’une supplémentation en certains micronutri- et de mortalité pour un grand nombre de ces personnes et im-
ments peut jouer un rôle capital dans la prévention du paludisme pose une charge économique et sociale substantielle à ces so-
chez les jeunes enfants. Des interventions au moyen de micronu- ciétés, particulièrement en Afrique sub-saharienne. Parmi les
triments tels le zinc ou la vitamine A peuvent contribuer à réduire quatre espèces de Plasmodia pathogènes pour l’homme, Plas-
la charge pathologique due au paludisme, tandis que d’autres, modium falciparum est responsable de la charge pathologique
telles une supplémentation en fer, peuvent exacerber cette mala- la plus importante et de la mortalité la plus élevée au plan mon-
die. Des différences portant sur la conception et la qualité des dial.

© 2008 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Davidson H. Hamer, MD, FACP
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 Malgré l’absence de données précises, la plupart des estima- une amélioration du diagnostic et du traitement du paludisme
tions sont concordantes et indiquent que le paludisme est res- apporteront probablement des bénéfices significatifs aux po-
ponsable de 800 000 à 1 000 000 de décès par an [2, 3]. La pro- pulations atteintes en réduisant les manifestations pathologi-
portion de décès d’enfants dus au paludisme a paru augmenter ques et en diminuant la mortalité et la charge socio-économi-
ces trois dernières décennies [4]. Les facteurs contribuant à la que dues à cette parasitose largement répandue. Des données
mortalité élevée d’origine palustre en Afrique sont un recours croissantes montrent que certaines interventions micronutri-
persistant à la chloroquine malgré des taux élevés d’échecs thé- tionnelles simples peuvent faciliter la réduction de la charge
rapeutiques [5–7], la présence très répandue de vecteurs hau- pathologique due au paludisme chez les jeunes enfants, tandis
tement compétents chez le complexe Anopheles gambiae [8] et que d’autres, spécialement au moyen de fer, peuvent aggraver
l’accès limité à des soins médicaux efficaces. la maladie.
Un modèle global du poids du paludisme a permis d’esti-
mer que 2,2 milliards de personnes avaient été exposées à un
risque d’infestation par P. falciparum en 2002 et que cette es- Manifestations cliniques du paludisme chez l’enfant
pèce était responsable de plus de 500 millions d’épisodes de
paludisme clinique [9]. Les jeunes enfants et les femmes en- Les manifestations du paludisme apparaissent environ 10–
ceintes sont particulièrement vulnérables au paludisme. Selon 15 jours après une piqûre par un moustique infesté. Les pro-

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des estimations, 400 à 900 millions d’épisodes de fièvre sur- dromes peuvent être les suivants: malaise, asthénie, myalgies,
viennent annuellement chez les enfants vivant en Afrique sub- arthralgies, céphalées, anorexie et fièvre peu élevée [21]. Ces
saharienne, dont environ 50% sont probablement dus au palu- troubles peuvent persister pendant 2–3 jours avant la survenue
disme [8, 10–12]. Plus de 75% de ces épisodes affectent des en- d’un paroxysme aigu. Une crise aiguë commence par des fris-
fants âgés de moins de 5 ans. Les effets indirects de l’impact sons puis, dans les 30–60 minutes, une fièvre apparaît en as-
élevé du paludisme chez les enfants africains sont notamment sociation à une tachycardie, des sueurs profuses, des céphalées,
l’anémie chronique, une altération de la croissance et un retard un malaise et des myalgies. Les patients peuvent également
du développement cognitif. Bien qu’atteints de plusieurs ac- présenter des nausées, des vomissements, une diarrhée peu sé-
cès palustres symptomatiques chaque année, seuls 1–2% des vère, des douleurs abdominales, des bouffées vasomotrices et
jeunes enfants présentent un paludisme sévère [8]. Les enfants une sécheresse cutanée. Une fièvre élevée persiste pendant plu-
survivant à un paludisme sévère sont exposés à un risque accru sieurs heures puis est suivie par une période de sudation in-
de surdité permanente, de retard mental et d’autres graves sé- tense. Tandis que l’infestation non traitée progresse, la rate
quelles du paludisme cérébral, et ceux présentant une anémie augmente progressivement de volume et l’anémie s’aggrave.
suffisamment grave pour nécessiter une transfusion sont ex- Une hépatomégalie, une hypotension orthostatique, une
posés à un risque élevé d’infection par des virus transmis par confusion mentale et un ictère peuvent également survenir. On
le sang, dont celui de l’immunodéficience humaine (VIH). note en outre notamment une thrombopénie, une leucopénie
Une infestation par P. falciparum pendant la grossesse ac- et une protéinurie. Des anomalies des explorations fonction-
croît les risques de mort fœtale, de prématurité, de retard de nelles hépatiques peuvent apparaître, notamment élévation
croissance intra-utérin, de faible poids de naissance et d’ané- des transaminases, hyperbilirubinémie, hypoalbuminémie et
mie maternelle [13]. En Afrique sub-saharienne, le paludisme prolongation du temps de prothrombine.
des femmes enceintes paraît contribuer à environ 19% des
faibles poids de naissance, à plus de 20% des décès maternels Paludisme sévère
chaque année et à 75 000 à 200 000 décès de nourrissons [13– Le paludisme sévère atteint principalement des enfants in-
15]. Cette situation a été aggravée par l’épidémie d’infection à fectés par P. falciparum et est rarement dû à P. vivax. Dans les
VIH, car les femmes séropositives pour ce virus sont exposées régions où le paludisme à falciparum est endémique, les accès
à un risque plus élevé de complications palustres au cours de sévères affectent principalement de jeunes enfants à partir des
leur grossesse [16, 17]. premiers mois de la vie, quand l’immunité acquise d’origine
La charge socio-économique imputable au paludisme n’est maternelle disparaît, et jusqu’à l’âge de 5 ans ou plus, en fonc-
pas connue avec précision mais paraît considérable. Le palu- tion de l’intensité locale de la transmission. Les manifestations
disme provoque jusqu’à 45 millions d’années de vie d’incapa- cliniques et biologiques fréquentes d’un paludisme sévère chez
cité corrigées en sur l’ensemble de l’Afrique [18]. En termes l’enfant sont notamment les suivantes: prostration, troubles de
économiques, le coût du paludisme pourrait être de 0,25 à la conscience, détresse respiratoire, convulsions récidivantes,
1,3% du taux de croissance du PNB par personne dans un pays anémie sévère (hémoglobine !5 g/dl ou hématocrite !15%),
[19, 20]. Les coûts indirects du paludisme pour la société com- hypoglycémie, acidose métabolique et, moins fréquemment,
prennent de mauvaises performances scolaires chez les en- collapsus circulatoire [22]. Un peu moins fréquemment chez
fants, l’exacerbation de la malnutrition et l’anémie, qui nuit l’enfant que chez l’adulte peuvent survenir une hémoglobinu-
aux capacités cognitives et physiques des enfants comme des rie, des saignements anomaux, un ictère et un œdème pulmo-
adultes. De ce fait, des interventions préventives efficaces et naire. Le paludisme cérébral, l’une des manifestations les plus

32 Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 Osei /Hamer

fréquentes et engageant le pronostic vital d’une infestation à Malnutrition protéino-énergétique et paludisme
P. falciparum, comprend des troubles de la conscience (confu- Les premières études ont suggéré que les sujets malnutris
sion, délire et stupeur pouvant aller jusqu’au coma), des crises étaient, à un certain degré, protégés contre le paludisme [35–
convulsives, des anomalies du tonus musculaire, une hémor- 40]. Hendrickse et coll. [37] ont observé que des patients at-
ragie rétinienne et un déficit neurologique focal. Une hypogly- teints de paludisme clinique caractérisé par une parasitémie
cémie peut être présente et doit être recherchée. Une mortalité élevée se situaient plus fréquemment au-dessus du 10ème per-
de 10 à 20% est fréquente. Les survivants peuvent présenter des centile du poids pour l’âge que des sujets dont la parasitémie
séquelles neurologiques à long terme. était basse. Ahmad et coll. [41] ont montré une corrélation po-
Les caractéristiques cliniques et biologiques associées à un sitive entre le degré de parasitémie et le poids pour l’âge chez
risque accru de décès chez les enfants atteints d’un paludisme les enfants infestés par P. falciparum ou P. vivax. Murray et
sévère sont notamment les suivantes: hypoglycémie, profon- coll. [35] ont démontré que la réalimentation de victimes dé-
deur du coma, crises convulsives constatées, détresse respira- nutries d’une famine avait entraîné en un accroissement de la
toire, acidose ou accroissement de la lactatémie, ictère, aug- survenue d’accès palustres, dont une incidence plus élevée de
mentation de la concentration de lactates dans le liquide cépha- complications cérébrales. Une étude conduite par Olumese et
lo-rachidien, œdème papillaire, œdème de la rétine, plus de coll. [42] au Nigeria a également permis d’observer des évolu-
20% de parasites dans un frottis du sang périphérique conte- tions plus sévères chez des enfants malnutris traités en raison

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nant un pigment palustre et forte augmentation de la concen- d’un paludisme cérébral. Lors d’une étude plus récente menée
tration du facteur de nécrose tumorale [22, 23]. Une récente en Papouasie Nouvelle-Guinée, un retard de croissance sta-
étude menée au Ghana chez des enfants atteints de paludisme turo-pondéral a paru diminuer le risque de paludisme à P. fal-
sévère, avec une mortalité globale de 11,2%, a indiqué qu’un ciparum [43]. Ces études ont donc suggéré qu’une sous-nutri-
collapsus circulatoire, des troubles de la conscience, une hypo- tion, particulièrement une malnutrition protéino-énergétique,
glycémie et une malnutrition étaient des facteurs pronostiques aidait à protéger contre le paludisme.
indépendants de décès [24]. Lors de cette étude, une anémie Les résultats d’autres études ont cependant été contraires.
sévère a été la manifestation la plus fréquente mais n’a pas été Utilisant une méthodologie transversale, el Samani et coll. [44]
associée à un accroissement du risque de mortalité. Ces fac- ont noté au Soudan que les cas de paludisme étaient plus fré-
teurs pronostiques de décès ont été le plus souvent identifiés quents chez les enfants malnutris que chez ceux adéquatement
lors d’études menées chez des enfants africains atteints d’un nourris. Des études transversales menées en Tanzanie [45], au
paludisme sévère, mais une récente étude prospective réalisée Tchad [46], au Zaïre [47] et au Kenya [30] ont confirmé le risque
à Orissa, Inde, a indiqué des facteurs pronostiques de décès plus élevé de paludisme chez les enfants dont le statut nutri-
légèrement différents chez les enfants, en particulier détresse tionnel était médiocre. Une étude longitudinale réalisée aux
respiratoire, coma, défaillance multiviscérale (atteinte de 62 îles Vanuatu [48] est en faveur de l’hypothèse selon laquelle
viscères) et hyperparasitémie [25]. une malnutrition prédispose à un paludisme, bien qu’une autre
étude prospective menée en Gambie n’ait observé quasiment
aucune association entre le statut nutritionnel et la sensibilité
Interactions entre paludisme et nutrition au paludisme [49].
Une analyse plus récente de la littérature sur les liens entre
Les interactions entre paludisme et nutrition sont com- paludisme et nutrition [50] a conclu que les premières obser-
plexes [26] et font l’objet de controverses depuis le début des vations d’un effet protecteur de la malnutrition contre le palu-
années 1950. Plusieurs études ont montré des associations en- disme provenaient principalement d’études ayant comporté
tre paludisme et malnutrition protéino-énergétique, retard de plusieurs imperfections méthodologiques. Une réanalyse des
croissance et certains déficits en micronutriments chez des en- données ainsi que la littérature récente indiquent que l’effet de
fants [27–30]. De plus, des études de prévention du paludisme, la nutrition sur la sensibilité au paludisme est plus complexe et
y compris au moyen de moustiquaires traitées par insecticides que, dans de nombreux cas, un mauvais état nutritionnel pré-
ou par chimioprophylaxie, ont indiqué des améliorations de la dispose à un accroissement du risque d’infestation, de crises
croissance et du statut en micronutriments chez des enfants palustres symptomatiques et d’accroissement du risque de dé-
[31–34]. cès d’origine palustre.
Malgré l’impact manifeste du paludisme sur le statut nutri-
tionnel des sujets atteints, l’effet de ce dernier sur les résis-
tances de l’hôte quant à l’acquisition et la progression de la Diagnostic
parasitose n’est pas encore nettement défini. Un des points
particulièrement intéressants consiste à savoir si une sous-nu- Le diagnostic définitif d’un paludisme dépend de l’identi-
trition expose un sujet à un accroissement du risque de palu- fication du parasite sur des frottis sanguins colorés par la mé-
disme ou d’infestation plus sévère. thode de Giemsa. Des frottis épais et fins doivent être évalués.
Les frottis épais (méthode de la goutte épaisse) peuvent être

Paludisme et nutrition Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 33

plus sensibles pour la détection du parasite mais ne sont pas Traitement du paludisme pédiatrique
utiles pour l’identification de l’espèce. Si les frottis initiaux
sont négatifs, mais si une forte suspicion clinique de paludisme Plusieurs facteurs influencent les décisions thérapeutiques
persiste, l’examen doit être réeffectué dans les 6 heures. concernant le paludisme. Il s’agit notamment de la sévérité de
De nouveaux tests immunochromatographiques rapides l’infestation, de l’âge de l’enfant, du degré de l’immunité,
utilisant des anticorps qui reconnaissent la protéine riche en d’autres facteurs liés à l’hôte pouvant altérer la fonction immu-
histidine ou la lactate déshydrogénase du parasite ont été dé- nitaire tels une malnutrition ou une infection avancée à VIH,
veloppés pour la détection de P. falciparum. Ces tests sont plus des profils locaux des résistances aux antipaludéens ainsi que
simples à réaliser que les frottis sanguins et leur sensibilité est de la disponibilité et du coût de ces produits [60]. L’objectif du
de 90–95% comparativement à ces derniers, bien qu’ils tendent traitement d’un enfant atteint d’un paludisme non compliqué
à être relativement insensibles si la densité parasitaire est basse doit être de guérir l’infestation, c’est-à-dire d’éradiquer totale-
(par exemple !100 formes asexuées/␮l) [51, 52]. ment le parasite de l’organisme afin qu’il n’existe aucune pos-
Des tests diagnostiques ne sont pas disponibles dans de sibilité de recrudescence [21].
nombreuses zones rurales d’Afrique sub-saharienne et d’autres Le principal objectif des efforts coordonnés du programme
zones d’endémie palustre. Les recommandations de Prise en RBMP (Roll Back Malaria Program) a été une amélioration de
charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) de l’OMS la prise en charge des cas de paludisme [61]. Les tenants de ce

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préconisent le traitement de toute fièvre par un médicament programme suggèrent qu’un important renforcement de ce
antipaludéen chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays type de prise en charge au cas par cas pourrait diminuer de
où le paludisme est endémique [53]. Selon la PCIME, dans les 50% la mortalité d’origine palustre vers 2010. Le succès du ren-
zones à haut risque de paludisme, tout enfant présentant une forcement de cette prise en charge dépend de progrès dans
fièvre ou ayant des antécédents fébriles en l’absence de signe quatre domaines: (1) traitement efficace; (2) diagnostic précis
de paludisme sévère est présumé atteint de paludisme non et fiable; (3) disponibilité de médicaments, et (4) reconnais-
compliqué. sance de la maladie et utilisation appropriée des médicaments
au niveau du foyer et de la communauté. Malheureusement,
Difficultés diagnostiques dans la prise en charge des cas des lacunes notables des connaissances et des applications per-
pédiatriques sistent dans chacun de ces domaines.
Une difficulté majeure de la prise en charge des cas pédia-
triques de paludisme est le diagnostic excessif et le surtraite- Résistance aux antipaludéens
ment d’affections non spécifiques considérées comme un pa- L’efficacité clinique de la chloroquine a diminué au cours des
ludisme [54, 55]. La plupart des centres cliniques ruraux ne trois dernières décennies dans un grand nombre des régions
disposent pas du matériel nécessaire à la réalisation de frottis d’Afrique de l’est et du sud [62]. Les enfants ont été exposés à un
sanguins, et la décision de traiter comme s’il s’agissait d’un risque accru d’échec de la chloroquine (les résultats d’une étude
paludisme repose habituellement sur des observations clini- internationale ont démontré qu’un âge plus jeune, une tempé-
ques. De plus, une infection respiratoire basse peut être facile- rature initiale plus élevée et une parasitémie initiale plus impor-
ment diagnostiquée par erreur comme un paludisme selon les tante étaient des facteurs pronostiques d’échec thérapeutique
recommandations actuelles de la PCIME [56]. Un traitement précoce et d’aggravation de l’anémie entre l’admission et le 7ème
présomptif est moins acceptable quand le coût de nouveaux ou le 14ème jour suivant le traitement [63]). En raison des don-
médicaments tels les polythérapies basées sur les artémisi- nées croissantes indiquant que l’efficacité de la chloroquine
nines (PTA) est nettement plus élevé que celui de traitements était en déclin, plusieurs pays ont remplacé ce produit par la
moins efficaces, par exemple la chloroquine. De nouvelles mé- sulfadoxine-pyriméthamine (SP) à titre d’antipaludéen de pre-
thodes diagnostiques, notamment des tests antigéniques ra- mière intention. Il est préoccupant de constater que l’efficacité
pides, offrent des moyens potentiels permettant aux tra- clinique de la SP a rapidement diminué dans un grand nombre
vailleurs de santé d’effectuer un diagnostic plus rapide et plus de ces pays [64], en contraignant beaucoup à modifier leur po-
précis du paludisme [51, 57]. Avec la disponibilité de ces tests litique nationale en remplaçant la SP par une PTA.
diagnostiques rapides hautement spécifiques, les objectifs de Il est désormais largement reconnu que des associations
prise en charge au cas par cas en fonction de l’évolution pour- d’antipaludéens efficaces doivent être administrées [21, 65, 66].
raient être atteints à un coût plus bas en permettant d’amélio- L’OMS a recommandé une PTA à titre de traitement préféren-
rer le ciblage des polythérapies coûteuses. Des études récentes tiel en cas d’échec d’une monothérapie [21]. Plusieurs options
suggèrent cependant que ces moyens diagnostiques relative- thérapeutiques différentes ont été évaluées pour le traitement
ment nouveaux ne sont pas efficacement utilisés, car 30 à 50% du paludisme infantile en Afrique sub-saharienne, dont l’asso-
des enfants chez lesquels un test diagnostique rapide est néga- ciation à dose fixe Coartem쏐 (artéméther-luméfantrine), une
tif sont encore traités par un antipaludéen, et une proportion association co-conditionnée d’amodiaquine et d’artésunate et
notable d’enfants n’est pas testée malgré la disponibilité de ces l’association SP plus artésunate. Dans certaines parties d’Afri-
tests [58, 59]. que, ainsi qu’ailleurs, particulièrement en Asie du sud-est, l’as-

34 Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 Osei /Hamer

sociation méfloquine/artésunate est le traitement de choix. ces trois espèces. Un traitement de 2 semaines par primaquine
Toutes deux se sont avérées très efficaces lors d’essais cliniques doit être également assuré, après avoir vérifié que l’enfant ne
de phase III dans des zones d’Afrique et de Thaïlande où le de- présente pas un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogé-
gré de résistance à la SP ou à la chloroquine était modéré à nase, afin d’éradiquer les hypnozoïtes présents dans le foie et
élevé [67–69]. Ces produits ont été efficaces lors d’études de d’éviter ainsi des récidives.
recherche, mais la complexité de leur posologie laisse non La chloroquine demeure efficace pour le traitement des ac-
démontrée l’efficacité d’une PTA à titre de traitement de pre- cès palustres à P. falciparum en Amérique centrale, au Mexi-
mière intention. De plus, une PTA est nettement plus coû- que, en Haïti, en République Dominicaine et dans des régions
teuse que la chloroquine ou la SP. du Moyen-Orient où le paludisme est endémique. Cependant,
dans la plus grande partie du monde, les résistances à la chlo-
Modifications de la mise en œuvre du traitement par PTA roquine et à la SP sont étendues et, de ce fait, une PTA, la qui-
du paludisme pédiatrique non compliqué nine ou la méfloquine doivent être utilisées. L’association ar-
La mise en œuvre d’une prise en charge efficace au cas par téméther-luméfantrine a été initialement employée principa-
cas au moyen d’une PTA se heurte à un certain nombre de dif- lement chez les enfants pesant 110 kg, mais une récente étude
ficultés (notamment méthodes complexes de commande et de multicentrique menée en Afrique a suggéré qu’elle était sûre et
financement, nécessité de la formation des travailleurs de san- efficace chez les enfants pesant de 5 à 10 kg [76]. Les enfants

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té et de la fourniture d’instructions claires sur l’emploi de ces présentant une fièvre, particulièrement si elle est 638,5 ° C,
produits et introduction de ces derniers dans des systèmes de doivent recevoir un antipyrétique afin d’éviter la survenue de
santé peu efficaces se caractérisant fréquemment par un aspect convulsions fébriles. Certaines études ont suggéré que l’admi-
non optimal des pratiques cliniques et de la gestion des médi- nistration de paracétamol entraînait une prolongation de la
caments [70, 71]). De ce fait, malgré leurs aspects prometteurs, parasitémie, mais l’OMS recommande actuellement l’admi-
les nouveaux traitements par PTA pourraient ne pas parvenir nistration de ce produit dans la prise en charge de la fièvre chez
aux patients qui en ont besoin et, s’ils leur parviennent, la dif- les enfants atteints de paludisme [21]. Sur la base d’un nombre
ficulté persistante consiste à assurer des pratiques cliniques limité d’études de l’effet d’une malnutrition sous-jacente sur
adéquates. Plusieurs études récentes ayant examiné l’utilisa- l’efficacité de la chloroquine, de la SP, de la doxycycline et de
tion opérationnelle d’une PTA à la suite d’une modification de la quinine, il ne paraît pas nécessaire d’ajuster la dose de ces
la politique nationale au Kenya et en Zambie ont identifié de produits chez les enfants malnutris. De même, il n’existe ac-
graves carences en matière de disponibilité des médicaments tuellement aucune donnée obtenue chez des enfants malnutris
entrant dans la PTA et d’adéquation de leur utilisation par des ou dénutris concernant l’une quelconque des nouvelles PTA,
travailleurs de santé [72–74]. Les résultats de ces études sug- dont la posologie doit donc être la même que chez des enfants
gèrent que des modifications des pratiques cliniques sur le site correctement nourris.
des soins demanderont plus de temps que prévu. Les princi-
paux problèmes sont la nécessité d’assurer une fourniture Rôle du zinc à titre d’appoint au traitement antipaludéen
constante de médicaments aux centres de soins, de réaliser des S’appuyant sur les résultats d’études menées dans le traite-
activités programmées éliminant les médicaments inefficaces, ment de diarrhées et de pneumonies et ayant montré des effets
d’assurer la formation des travailleurs de santé sur les nou- bénéfiques du zinc pour la diminution de la durée de l’affection,
velles recommandations, d’effectuer une meilleure supervision l’utilisation de ce métal à titre d’appoint au traitement d’un pa-
et d’assurer la surveillance constante des ambiguïtés et messages ludisme aigu non compliqué à P. falciparum chez de jeunes en-
non explicites présents dans les recommandations et nuisant à fants a été évaluée dans le cadre d’un essai multicentrique ran-
une prescription correcte. Il est également nécessaire d’évaluer domisé et contrôlé contre placebo mené en Equateur, au Ghana,
d’urgence de nouvelles approches potentiellement moins coû- en Tanzanie, en Ouganda et en Zambie [77]. Des enfants (n =
teuses et plus efficaces afin de modifier la pratique clinique des 1 087) âgés de 6 mois à 5 ans présentant une fièvre et 62 000/␮l
travailleurs de santé à la périphérie du système sanitaire. formes asexuées de P. falciparum sur un frottis par goutte
épaisse ont été inclus dans ces pays et affectés de façon aléa-
Recommandations thérapeutiques spécifiques pour le toire à l’administration de zinc (20 mg/jour chez les nourris-
traitement du paludisme pédiatrique sons, 40 mg/jour chez les enfants plus âgés) ou d’un placebo
Après un diagnostic ayant établi l’espèce en cause, le traite- pendant 4 jours, ainsi que de chloroquine, le traitement stan-
ment de choix devra reposer sur les profils locaux des résis- dard de première intention du paludisme dans tous ces pays au
tances et dépendra de la nature des antipaludéens localement moment de la mise en place de l’étude. Le zinc n’a exercé aucun
disponibles. Les enfants infectés par P. vivax, P. ovale ou P. effet sur la durée médiane de la fièvre (zinc = 24,2 h; placebo =
malariae doivent être traités par la chloroquine (tableau 1). A 24,0 h; p = 0,37), sur la réduction de la parasitémie de 175% au
l’exception de certaines parties d’Asie du sud-est où des résis- cours des 72 premières heures (zinc = 73,4%; placebo = 77,6%;
tances à la chloroquine ont été décrites [75], ce produit de- p = 0,11) ou sur l’hémoglobinémie au cours des 3 jours d’hos-
meure efficace pour le traitement des cas de paludisme dus à pitalisation ou des 4 semaines de suivi. Cette étude n’a pas dé-

Paludisme et nutrition Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 35

Tableau 1. Options pour le traitement du paludisme pédiatrique

Type de paludisme Produit1 Commentaires

Non compliqué2

P. ovale ou P. vivax sensible à la chloroquine Chloroquine plus primaquine3

P. malariae Chloroquine

P. falciparum sensible à la chloroquine Chloroquine Souches isolées en Amérique centrale, au

Mexique, dans les îles Hispaniques et au
Moyen-Orient
P. vivax résistant à la chloroquine Sulfate de quinine plus doxycycline4 Souches isolées dans plusieurs pays d’Asie du
ou méfloquine Sud-est, ainsi qu’en Océanie et en Amérique
du Sud
P. falciparum résistant à la chloroquine Artéméther-luméfantrine Thaïlande
Artésunate plus amodiaquine
Artésunate plus méfloquine

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Artésunate plus
sulfadoxine-pyriméthamine
Quinine orale plus doxycycline4
Atovaquone-proguanil
Sévère2
P. falciparum sensible ou résistant à Quinine i.v. ou i.m.5, 6 La chloroquine par voie parentérale n’est plus
la chloroquine artésunate i.v. ou i.m. recommandée
artéméther i.m.
1 Des recommandations et contre-indications spécifiques de la posolo- 4 A éviter chez les enfants âgés de <8 ans. Peut remplacer la clindamy-

gie sont disponibles dans les recommandations thérapeutiques de l’OMS et cine à titre d’appoint au sulfate de quinine.
le Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [21, 153]. 5 La quinine doit être de préférence administrée par voie intraveineuse
2 Le contrôle d’une fièvre est important afin de faciliter la réduction du (i.v.) plutôt que par voie intramusculaire (i.m.) en raison d’une absorption
risque de convulsions fébriles chez l’enfant. Du paracétamol ou de l’ibu- potentiellement erratique chez les patients présentant un paludisme sévère
profène doit être administré chez les enfants présentant une température et un choc.
≥38,5° C. 6 La quinidine peut remplacer la quinine si celle-ci n’est pas dispo-
3 Nécessité d’un dépistage d’un déficit en glucose-6-phosphate déshy- nible.
drogénase.

montré un effet bénéfique du zinc à titre d’appoint au traite- rapeutiques. Une des plus importantes études comparatives a
ment du paludisme, mais a clairement établi l’impact d’une in- montré qu’un traitement par artésunate parentéral était asso-
flammation due à la réponse de phase aiguë induite par le cié à une réduction de 37% de la mortalité comparativement à
paludisme sur la zincémie. Une corrélation négative significa- la quinine [79]. L’artéméther intramusculaire est une alterna-
tive a été observée entre la densité de la parasitémie et la zincé- tive supplémentaire à la quinine. Dans les contextes où un trai-
mie [78]. Un traitement réussi de l’épisode palustre a été associé tement parentéral n’est pas disponible, l’administration de
à une augmentation significative de la zincémie, même en l’ab- suppositoires d’artésunate peut éviter le décès du patient [21,
sence d’une supplémentation concomitante en zinc. 80]. L’artésunate par voie rectale est également utile à titre de
relais avant un traitement oral chez les enfants atteints de pa-
Prise en charge d’un paludisme sévère ludisme non compliqué ne pouvant initialement prendre des
Le principal objectif du traitement des enfants atteints de médicaments par voie orale.
paludisme sévère est d’éviter une issue fatale. Le décès pouvant
survenir dans les heures suivant l’arrivée au centre de soins, le Mesures de soutien dans la prise en charge d’un paludisme
traitement initial doit être à la fois approprié et intensif afin sévère
d’assurer l’obtention rapide de concentrations thérapeutiques Des mesures d’appoint jouent un rôle important dans la
d’antipaludéens. Des informations détaillées sur la prise en prise en charge des enfants atteints de paludisme sévère. Une
charge du paludisme sévère ont été publiées ailleurs [21, 22]. déshydratation est fréquente et doit être corrigée rapidement
L’équilibre hydroélectrolytique doit être rapidement détermi- mais de façon adaptée afin de prévenir une insuffisance ré-
né et corrigé si nécessaire. Le tableau 1 donne des options thé- nale aiguë due à une nécrose tubulaire aiguë [60]. Les en-

36 Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 Osei /Hamer

fants présentant un coma secondaire à un paludisme cérébral Interactions entre des micronutriments spécifiques et le
doivent être évalués à la recherche d’autres causes potentielle- paludisme
ment traitables d’altération de l’état neurologique central, par
exemple une hypoglycémie ou une méningite bactérienne. Ces La plupart des quelques études cliniques ayant évalué des
patients nécessitent également une prise en charge respiratoire micronutriments chez des enfants dans des zones d’endémie
attentive afin d’éviter toute inhalation. Des convulsions palustre ont comporté des essais de supplémentation pour pré-
doivent être traitées immédiatement par benzodiazépine ou vention du paludisme. Outre le rôle potentiel des micronutri-
paraldéhyde intraveineux; le diazépam par voie rectale est une ments, les méthodes actuelles et possibles de contrôle du palu-
alternative à l’accès intraveineux si celui-ci n’est pas disponible disme comprennent des matériels traités par insecticides (par
[22, 60]. Il n’existe aucun rôle démontré d’un traitement auxi- exemple moustiquaires et rideaux de lits), le contrôle des larves
liaire par héparine, ciclosporine ou corticoïde. demoustiques, la pulvérisation d’insecticides à l’intérieur des
La fièvre doit être prise en charge par des mesures mécani- pièces, des vecteurs génétiquement modifiés, des vaccins et des
ques telles que le passage d’une éponge imbibée d’eau tiède, médicaments améliorés pour le traitement et la prévention des
l’exposition à un ventilateur ou une couverture réfrigérante, crises de paludisme [85]. Le développement et le test d’un vac-
ainsi que par des antipyrétiques tels le paracétamol. La glycé- cin efficace contre le paludisme sont une importante priorité
mie doit être suivie et une hypoglycémie rapidement traitée. Le de recherche, bien qu’aucun vaccin n’ait encore fait preuve d’ef-

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maintien de l’équilibre hydrique au moyen d’un liquide conte- ficacité. Le chapitre suivant donne une synthèse sur un nom-
nant du glucose peut faciliter la réduction du risque d’hypo- bre limité de micronutriments ayant fait l’objet des évaluations
glycémie. Une anémie sévère, particulièrement chez des en- les plus intensives dans le domaine du paludisme.
fants présentant une détresse respiratoire concomitante, doit
être traitée par transfusion de sang frais de donneur ou de
culots globulaires soumis à un dépistage adéquat d’agents pa- Zinc
thogènes. Une bactériémie pouvant survenir chez 5–8% des
enfants atteints d’un paludisme sévère [81], l’obtention d’hé- Le zinc est un oligo-élément essentiel pour la croissance et
mocultures et le traitement d’une septicémie par une antibio- la différenciation cellulaire [86, 87]. En raison du rôle capital
thérapie appropriée est d’une importance capitale, particuliè- du zinc pour la différenciation cellulaire, une carence en ce
rement en cas de choc ou d’acidose métabolique. Les patients métal entraîne une altération de la fonction immunitaire et en
présentant une coagulation intravasculaire disséminée une réduction de la résistance aux infections. Selon une hypo-
doivent recevoir de la vitamine K et des transfusions de sang thèse, une carence en zinc exacerberait un paludisme [87], et
frais soumis à un dépistage. des données croissantes indiquent qu’une supplémentation en
Le risque de pneumonie augmente si la durée du coma est zinc pourrait aider à prévenir cette parasitose (tableau 2). Un
prolongée (plus de 3 jours). Quand un enfant atteint d’un pa- essai de supplémentation en zinc en Gambie a permis d’obser-
ludisme sévère présente une détérioration aiguë, une hypogly- ver une réduction de 32% des visites à des centres de soins pour
cémie doit être exclue, des hémocultures doivent être réalisées paludisme confirmé par frottis sanguins, bien que cette diffé-
et un traitement présomptif par antibiotique à large spectre rence n’ait pas atteint la significativité statistique [88]. Une pé-
doit être instauré. La densité parasitaire doit être suivie au riode de 46 semaines de supplémentation en zinc chez des en-
moins deux fois par jour et, si la numération des parasites n’a fants d’âge préscolaire en Papouasie Nouvelle-Guinée a signi-
pas diminué de 75% 48 heures après le début du traitement, un ficativement réduit de 38% (p = 0,037) la fréquentation des
autre antipaludéen doit être envisagé. centres de santé imputable à un paludisme à P. falciparum [89]
Un nombre limité d’études a été mené afin d’évaluer les (tableau 2). Les épisodes palustres accompagnés d’une parasi-
paramètres pharmacocinétiques de la quinine chez des enfants témie de degré quelconque ont également diminué de 38%
présentant une malnutrition protéino-énergétique. L’un de ces (p = 0,028) et les épisodes avec parasitémie 6100 000/␮l ont
travaux a suggéré la nécessité d’une réduction de 12 à 8 heures diminué de 69% (p = 0,009) lors de cette étude. En revanche,
de l’intervalle d’administration de la quinine par voie intra- un essai à l’échelon d’une communauté au Burkina Faso au
musculaire [82], mais deux autres études ayant respectivement cours duquel des enfants âgés de 6 à 31 mois ont reçu 12,5 mg
porté sur la quinine orale et intraveineuse ont observé plu- de zinc ou un placebo 6 jours/semaine pendant 6 mois n’a pu
sieurs différences entre les paramètres pharmacodynamiques démontrer aucun effet bénéfique du zinc sur l’incidence des
de ce produit chez des enfants présentant ou non un palu- accès palustres symptomatiques [90]. Une analyse des données
disme, dans les deux cas en association à une malnutrition transversales recueillies au début et à la fin de l’étude a cepen-
globale sévère [83, 84]. Les auteurs des deux études ont cepen- dant indiqué que la densité moyenne de P. falciparum avait
dant conclu qu’aucune modification de la posologie n’était né- significativement augmenté (p = 0,001) au cours de l’étude
cessaire. dans le groupe placebo comparativement au groupe zinc. Il est
difficile de savoir pourquoi l’incidence des épisodes cliniques
de paludisme n’a pas été influencée par le zinc dans cette étude.

Paludisme et nutrition Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 37

Contrairement aux études menées en Gambie et en Papouasie quer comment une supplémentation en vitamine A pourrait
Nouvelle-Guinée, qui avaient utilisé les épisodes cliniquement atténuer la morbidité liée au paludisme.
confirmés de paludisme comme critère principal d’intérêt, Des données issues d’études observationnelles ont démon-
l’étude réalisée au Burkina Faso a employé une surveillance tré une association négative entre le taux sérique de rétinol et
des foyers familiaux afin de détecter une fièvre comme indica- l’étendue d’une parasitémie palustre chez des enfants [98–101].
teur d’un épisode de paludisme. L’effectif des patients inclus a Lors d’une étude, une faible concentration sérique initiale de
pu être également trop faible pour pouvoir mesurer cet effet, rétinol a été associée à un risque accru de parasitémie, tandis
car la proportion d’épisodes de paludisme fébrile a été plutôt que le taux de rétinol a été directement corrélé au titre d’anti-
basse chez l’ensemble des enfants pour lesquels les frottis san- corps dirigés contre les sporozoïtes de P. falciparum chez des
guins étaient positifs. Enfin, la prévalence des carences clini- enfants âgés de moins de 5 ans [98]. L’ordre de grandeur de la
ques en zinc dans la population étudiée était trop basse. En diminution du taux sérique de rétinol a été inversement pro-
appliquant un seuil de 60 ␮g/dl pour une carence en zinc [91], portionnel à la sévérité de la maladie et à la densité de la para-
seule une petite proportion de ces enfants était carencée en sitémie [102, 103]. Le traitement du paludisme induisant une
zinc à l’entrée dans l’étude, car la zincémie moyenne était de augmentation des taux plasmatiques de rétinol et de caroté-
76,5 ␮g/dl. En théorie, le zinc pourrait exercer un effet plus noïde [99, 104], la diminution du taux de rétinol paraît au
important sur l’atteinte clinique s’il était utilisé dans une po- moins partiellement due à la réponse de phase aiguë à l’infes-

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pulation où les carences en zinc sont répandues. Contraire- tation [102, 105]. Plusieurs facteurs rendent cependant diffi-
ment à l’étude précédente [90], un essai plus récent mené dans ciles l’étude de l’association entre le taux de rétinol et l’évolu-
une région différente du Burkina Faso et ayant évalué l’asso- tion clinique. Des processus inflammatoires induits par une
ciation d’une importante dose unique de vitamine A et d’une infestation avec fièvre aboutissent à une excrétion urinaire ac-
supplémentation quotidienne en zinc a permis d’observer des crue de rétinol, ce qui peut rapidement épuiser les stocks de
réductions significatives des épisodes cliniques de paludisme cette substance [93]. Cette situation peut perpétuer une ca-
et une prolongation du délai de survenue du premier accès pa- rence en vitamine A chez les enfants, même s’ils reçoivent des
lustre [92]. suppléments, et il est donc difficile d’établir un lieu de cause à
Au total, les résultats de ces études suggèrent que le zinc effet lors de la conduite d’une étude de supplémentation. Le
pourrait jouer un rôle important dans la prévention du palu- taux de rétinol est fréquemment utilisé comme marqueur in-
disme chez les jeunes enfants. De nouvelles recherches sont direct de carence, mais son emploi comme indicateur du statut
cependant nécessaires afin de conforter cette hypothèse et de en vitamine A dans des régions d’endémie palustre est problé-
déterminer des méthodes optimales d’administration du zinc matique, car la concentration sérique du rétinol diminue au
aux enfants vivant dans des zones d’endémie palustre. cours de la réponse de phase aiguë [99], ce qui en fait une me-
sure relativement insensible des stocks hépatiques de vitamine
A [106]. Une diminution aiguë des stocks de rétinol chez un
Vitamine A enfant présentant un statut marginal en vitamine A peut néan-
moins entraîner une carence clinique réelle.
La vitamine A joue un rôle essentiel dans la division cellu-
laire, les réponses immunitaires, la vision, la reproduction et Prévention du paludisme au moyen d’une supplémentation
la santé générale de l’enfant [93]. Une carence marginale en en vitamine A
vitamine A, situation fréquente chez les enfants vivant dans Plusieurs études ont tenté de déterminer si la vitamine A
des zones d’endémie palustre, a été associée à un accroissement pouvait être bénéfique dans la prévention du paludisme (ta-
du risque de morbidité et de mortalité lié à des infections très bleau 2). Deux essais randomisés contrôlés contre placebo ont
diverses comme la rougeole, la pneumonie, la diarrhée et le été menés au Ghana (tous deux présentés dans une seule pu-
paludisme [94]. La vitamine A peut faciliter une réduction de blication) [102]. Une réduction de 23 et 32% du pourcentage
la morbidité associée au paludisme grâce à son effet bénéfique d’enfants probablement atteints de paludisme (température
sur les fonctions immunitaires. Des concentrations de rétinol 637,5 ° C et 64 000 parasites/␮l) a été observée lors des deux
similaires à celles déterminées dans le sérum humain normal essais [102], mais la vitamine A n’a exercé aucune influence
ont réduit la réplication de P. falciparum dans un modèle in nette sur la parasitémie ou la densité des parasites. Le nombre
vitro [95], mais ce résultat n’a pu être reproduit par une autre d’enfants atteints de paludisme probable était si faible que cet-
équipe [96]. Le métabolite de la vitamine A, l’acide 9-cis-réti- te étude n’a pas disposé de la puissance adéquate pour pouvoir
noïque, a diminué la production de cytokines inflammatoires démontrer un effet de la vitamine A sur la morbidité due au
induites par un paludisme, particulièrement celle du facteur paludisme confirmé par frottis sanguin. De plus, ces deux es-
de nécrose tumorale, et a accru l’élimination d’érythrocytes sais n’ont fait qu’un emploi limité d’une surveillance longitu-
infectés par P. falciparum par l’intermédiaire d’une surrégula- dinale confirmée par frottis et se sont au contraire basés sur les
tion de l’expression du CD36 sur des monocytes et macro- épisodes fébriles rapportés comme indicateur de paludisme
phages humains [97]. Ces deux mécanismes pourraient expli- [107], alors qu’il s’agit d’un marqueur indirect peu fiable de

38 Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 Osei /Hamer

Tableau 2. Essais de supplémentations en micronutriments et prévention du paludisme

Réfé- Site Sujets Effectif Plan de Groupes de Durée et composition du Evolution du Ordre de grandeur de l’effet
rence d’étude l’étude traitement supplément paludisme

Bates Gambie Enfants 110 Essai en double Supplément 70 mg de zinc (sous forme Accès palustres selon Diminution de 32% des visites
et coll. (0,57–2,30 insu contrôlé et placebo d’acétate de zinc ou de des dossiers de à des centres de traitement du
[88], ans) contre placebo gluconate de zinc) 2 fois par fréquentation de paludisme (p > 0,05)
1993 semaine pendant 1,25 ans centres cliniques

Shankar Papouasie Enfants 274 Essai randomisé Supplément 10 mg de zinc Accès palustres Réduction de 38% des visites
et coll. Nouvelle- (6–60 en double insu et placebo (sous forme de gluconate) confirmés par frottis à des centres de traitement
[89], Guinée mois) contrôlé contre quotidiennement du paludisme en cours du
2000 placebo (6 jours/semaine) pendant 46 traitement comparativement
semaines au placebo

Muller Burkina Enfants 709 Essai randomisé Supplément 12,5 mg (sous forme de sulfate Accès palustres Pas de différence entre les
et coll. Faso (6–31 en double insu et placebo de zinc) 6 jours/semaine confirmés par frottis groupes zinc et placebo quant
[90], mois) contrôlé contre pendant 6 mois à l’incidence du paludisme à
2001 placebo P. falciparum (risque relatif
0,98, IC 95% 0,86–1,11)

Binka Ghana Enfants 23 361 Essai andomisé Supplément 30 mg (enfants âgés de 6–11 Episodes fébriles et Diminution de 32 et 23% des

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et coll. (6–90 en double insu et placebo mois) et 60 mg (enfants plus taux de mortalité par accès probables de paludisme
[102], mois) contrôlé contre- âgés) d’équivalent rétinol sous paludisme
1995 placebo dans deux forme de rétinyl palmitate
sites dans de l’huile d’arachide
purifiée ou placebo pendant
24 mois

Shankar Papouasie Enfants 480 Essai randomisé Supplément 200 000 UI de vitamine A tous Accès palustres Réduction de 30% des accès
et coll. Nouvelle- (6–60 en double insu et placebo les 3 mois pendant 13 mois confirmés par frottis palustres fébriles, réduction
[109], Guinée mois) contrôlé contre de 36% de la parasitémie,
1999 placebo réduction de 11% de la
splénomégalie

cette parasitose [108]. Néanmoins, malgré d’importantes limi- lisation, le délai de disparition de la fièvre, l’élimination de la
tations (faible effectif pour les cas confirmés par frottis, mar- parasitémie et la survenue de séquelles neurologiques.
queurs insensibles de la maladie), ces travaux ont suggéré que En résumé, des données montrent qu’une carence en vita-
la vitamine A pouvait réduire l’atteinte clinique et les taux de mine A peut exacerber un paludisme, et également que le pa-
parasitémie. Une étude consécutive contrôlée contre placebo ludisme lui-même peut contribuer à une perte en vitamine A
d’une supplémentation en vitamine A chez 480 enfants en Pa- et donc à une carence. Une supplémentation en vitamine A
pouasie Nouvelle-Guinée a apporté des données plus solides paraît conférer des bénéfices constants, bien que réduits, chez
en faveur d’un bénéfice de la vitamine A dans la prévention du des enfants vivant en zones d’endémie en réduisant leur risque
paludisme. Une supplémentation en vitamine A a induit une de paludisme.
diminution de 30% des épisodes symptomatiques d’accès à P.
falciparum (p = 0,0013), avec une tendance à une plus basse
densité parasitaire moyenne (p = 0,093) et une fréquence plus Fer
faible de splénomégalie (p = 0,075) [109]. Ce bénéfice a été le
plus évident chez les enfants âgés de 12 à 36 mois. Chez ces Dans les régions affectées par le paludisme, cette parasitose
mêmes enfants, la proportion des épisodes de paludisme à P. et des carences martiales coexistent et interagissent d’une fa-
falciparum confirmé par frottis a été plus basse de 35% et la çon qui est d’un grand intérêt pour la santé publique. Un accès
densité parasitaire plus basse de 68% que dans le groupe pla- palustre aigu induit une anémie, principalement par une dimi-
cebo. nution de la production d’érythrocytes par la moelle osseuse
En Tanzanie, l’administration d’un supplément en vita- consécutive à une suppression de l’érythropoïèse et à un ac-
mine A tous les 4 mois chez des enfants d’âge préscolaire a di- croissement de l’hémolyse [112]. Le paludisme contribue éga-
minué le risque de décès par paludisme [110]. Lors d’une étude lement à une perte de fer en induisant une immobilisation sous
menée chez des enfants hospitalisés en Mozambique, l’admi- forme d’hémozoïne, un accroissement de l’excrétion urinaire
nistration d’une dose unique de vitamine A chez des patients [113] et une diminution de l’ingestion et de l’absorption de fer
atteints de paludisme sévère a exercé un effet bénéfique non d’origine alimentaire [114]. L’effet du paludisme sur l’anémie et
significatif sur la mortalité intra-hospitalière [111]. Aucun effet le statut martial des enfants ne fait que peu de doute, mais il
significatif n’a cependant été observé sur la durée de l’hospita- existe encore des controverses quant à l’influence d’une ca-

Paludisme et nutrition Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 39

rence martiale et/ou d’une supplémentation en fer sur l’inci- Etudes suggérant l’absence de nocivité d’une
dence du paludisme ou la progression d’une parasitémie supplémentation martiale
asymptomatique vers un paludisme cliniquement manifeste. Les résultats des études décrites jusqu’ici suggèrent un effet
Cette controverse est d’un grand intérêt pour les praticiens de potentiellement protecteur d’une carence en fer contre le palu-
santé publique car, malgré l’efficacité démontrée par plusieurs disme, et une exacerbation de cette maladie au cours d’une
études d’une supplémentation martiale pour la prévention reconstitution des stocks de fer. Plusieurs études récentes n’ont
d’une anémie, il existe encore des controverses quant à l’admi- cependant pas montré une influence nocive d’une supplémen-
nistration de suppléments en fer dans les zones d’endémie pa- tation martiale. Lors d’une étude menée en Gambie, des en-
lustre en raison de préoccupations selon lesquelles ces mesures fants d’âge scolaire (5–14 ans) sans accès à des médicaments
pourraient accroître la sensibilité des sujets au paludisme. antipaludéens ont reçu une supplémentation orale en multi-
micronutriments incluant une dose élevée de fer [117]. Les en-
Premières études ayant suggéré qu’une supplémentation en fants du groupe traitement (n = 200) ont reçu deux fois par
fer exacerbait le paludisme semaine un supplément en multimicronutriments ou un pla-
Chez l’homme, le rôle controversé du fer dans la résistance cebo pendant 3 mois. Le supplément en micronutriments se
ou la sensibilité de l’hôte au paludisme a été mis en lumière dès composait de 200 mg de sulfate de fer, 15 mg de thiamine, 15
les années 70. Masawe et coll. [115] ont indiqué que le palu- mg de riboflavine et 500 mg de vitamine C. L’incidence des

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disme était plus fréquent chez les patients admis présentant accès palustres n’a pas significativement différé entre les
une carence martiale. En 1978, Murray et coll. [40] ont obser- groupes, mais une tendance à une numération parasitaire plus
vé un plus grand nombre d’épisodes de paludisme après sup- élevée a été observée chez les enfants recevant le supplément
plémentation martiale dans des centres d’alimentation chez actif, toutefois sans différence statistiquement significative.
des nomades somaliens carencés en fer. Dans cette étude Une étude de 16 semaines menée en Papouasie Nouvelle-Gui-
contrôlée contre placebo, les membres du groupe supplémenté née n’a révélé aucun effet indésirable d’une supplémentation
en fer (n = 67) ont pris 900 mg de sulfate ferreux pendant 30 martiale orale [118]. Dans cette étude, des enfants prépubères
jours et le groupe placebo (n = 71) a pris 3 comprimés d’hy- (n = 318) présentant une hémoglobinémie de 8–12 g/dl et fré-
droxyde d’aluminium quotidiennement pendant la même pé- quentant quatre écoles communautaires ont reçu de façon
riode. Une observation active recueillant les épisodes fébriles, aléatoire 200 mg de sulfate ferreux ou un placebo deux fois par
les signes et la durée d’infections et de parasites dans le sang a jour, à prendre à l’école. Les groupes traitement et témoins
révélé 13 cas de paludisme dans le groupe supplémenté en fer étaient appariés pour l’âge, l’hémoglobinémie et la proportion
contre un seul dans le groupe témoin, bien qu’aucun paludisme d’érythrocytes de forme ovale. A la fin du suivi, aucun effet de
n’ait été noté au début de l’étude dans l’un ou l’autre groupe. la supplémentation en fer n’a été observé sur la parasitémie, la
Les auteurs ont présumé que ces accès correspondaient à une densité des parasites, le taux d’IgG antipaludéen, la taille de la
réactivation d’infestations consécutive au traitement martial. rate ou les accès décrits de paludisme. Les auteurs ont consi-
Cette étude a toutefois fait l’objet de critiques car ayant été de déré qu’une immunité acquise pouvait avoir masqué l’effet du
courte durée, ce qui a pu ne pas laisser un temps suffisant à la fer sur le paludisme, mais que l’absence d’effet pouvait égale-
supplémentation martiale pour améliorer les réponses immu- ment être imputable à certains défauts méthodologiques de
nitaires et permettre une résistance contre le parasite du palu- l’étude. Par exemple, les accès palustres ont été évalués en de-
disme. L’étude a été également menée sur un effectif relative- mandant aux enfants qui avaient été absents de l’école pendant
ment restreint et les résultats n’ont pu être généralisés car elle quelques jours s’ils avaient été malades. Cette méthode a pu
avait été menée dans une population déplacée dont l’état de avoir abouti à des biais de remémoration et à une classification
santé et d’autres carences en nutriments, y compris en fer, sont non aléatoire erronée, qui pourrait avoir atténué les effets ob-
très différents de ceux observés dans la population générale. servés. De plus, la parasitémie palustre n’a pas été constam-
En 1986, Oppenheimer et coll. [116] ont noté que le palu- ment ou activement évaluée. Au contraire, elle a été détermi-
disme était moins fréquent au cours de la première année de née par des enquêtes transversales ou au moment où des en-
la vie chez des nourrissons de Papouasie Nouvelle-Guinée fants avaient déclaré à l’école avoir été malades. Cette approche
ayant présenté une hémoglobinémie basse à la naissance. Les a pu entraîner une non-détection de certaines infestations
sujets témoins inclus dans cette étude étaient appariés aux su- asymptomatiques au cours du temps.
jets traités en fonction de l’âge, du sexe et du domicile et ont Menendez et coll. [119] ont suivi 832 nourrissons identifiés
reçu 3 ml de sérum physiologique à titre de placebo. L’admi- à la naissance et leur ont administré une supplémentation mar-
nistration parentérale de fer-dextran (3 ml par nourrisson, tiale de la 8ème à la 24ème semaine de vie. Lors de cet essai fac-
contenant 50 mg/ml de Fe élémentaire-Imféron) à l’âge de 2 toriel, les enfants ont été affectés à l’un des 4 traitements sui-
mois a entraîné un accroissement de la prévalence du palu- vants: (a) fer quotidien (2 mg/kg) plus Deltaprim hebdoma-
disme au suivi à 6 et 12 mois. Le risque de parasitémie palustre daire (n = 213); (b) fer plus placebo hebdomadaire (n = 204);
a été près de deux fois plus élevé dans le groupe fer que dans (c) placebo quotidien plus Deltaprim hebdomadaire (n = 208)
le groupe placebo. ou (d) placebo quotidien plus placebo hebdomadaire (n = 207).

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La supplémentation martiale n’a exercé aucun effet sur la fré- enfants de moins de 5 ans, le zinc, seul et en association au fer,
quence des accès de paludisme (0,87 contre 1,0 cas par per- a exercé un effet protecteur contre P. vivax. Cet effet n’a pas été
sonne-année; soit un effet protecteur de 12,8% dans le groupe observé chez les enfants plus âgés.
supplémenté en fer). Les auteurs ont conclu qu’une supplémen- Une récente étude menée par Sazawal et coll. [123] afin
tation martiale administrée à des doses et pendant une durée d’évaluer l’effet d’une supplémentation en fer et en acide folique
adéquate pour la restauration des stocks de fer n’avait pas accru sur la morbidité sévère et la mortalité dues au paludisme en Tan-
la sensibilité au paludisme chez des nourrissons. Deux autres zanie a suscité des préoccupations supplémentaires quant à la
études récemment publiées, où une faible dose quotidienne de sécurité d’emploi d’une supplémentation en fer chez les enfants
fer avait été administrée, ont toutes deux montré une absence vivant dans des zones d’endémie palustre. Des enfants âgés de
d’effet négatif d’une supplémentation martiale sur le palu- moins de 3 ans ont été inclus dans un essai contrôlé contre dou-
disme [120, 121]. Lors de l’une de ces études menée au Togo, du ble placebo avec randomisation par blocs. Ces enfants ont été
fer a été administré quotidiennement par voie orale (2 mg/kg) aléatoirement affectés à l’un des traitements suivants: fer plus
pendant 3 mois chez des enfants âgés de 6 à 36 mois qui ont été acide folique, fer plus acide folique plus zinc, zinc ou placebo, et
étroitement suivis pendant cette supplémentation et au cours ont été suivis pendant une durée allant jusqu’à environ un an.
des 6 mois suivants [120]. Mebrahtu et coll. ont mené un essai Lors de l’étude menée en Tanzanie, les enfants ont reçu 12,5 mg
factoriel au Zanzibar chez 614 enfants âgés de 4 à 71 mois, qui de fer et 50 ␮g d’acide folique. Ceux âgés de 1–11 mois n’ont reçu

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ont reçu de façon aléatoire une dose quotidienne orale de 10 que la moitié de ces doses. Le risque de décès ou de nécessité
mg de fer (n = 307) ou un placebo (n = 307) et 500 mg de mé- d’un traitement en milieu hospitalier en raison d’un événement
bendazole ou un placebo tous les 3 mois pendant 12 mois [121]. indésirable a été plus élevé de 12% (IC 95% 2–23, p = 0,02) chez
Les auteurs des deux études ont conclu, sur la base de l’ab- les enfants ayant reçu du fer et de l’acide folique avec ou sans
sence de différence significative concernant la morbidité entre zinc et la probabilité d’hospitalisation a été également plus éle-
les groupes traitement et témoin, que l’administration quoti- vée de 11% chez ces mêmes enfants (1–23%, p = 0,03). La mor-
dienne de fer par voie orale et à faible dose n’avait pas été asso- talité a été plus élevée de 15% (p = 0,19) dans ces groupes. Les
ciée à un risque d’accroissement de la prévalence de la parasi- analyses des causes d’hospitalisation et de décès ont confirmé
témie ou des épisodes cliniques de paludisme. Les deux études que le paludisme et d’autres maladies infectieuses avaient été
ne disposaient toutefois pas d’une puissance suffisante pour significativement plus fréquents chez les enfants ayant reçu du
l’évaluation de la sécurité d’emploi du supplément en termes fer et de l’acide folique. Les résultats d’une sous-étude menée
d’hospitalisations ou de décès. Par exemple, lors de l’étude me- dans le cadre de cet essai ont également suggéré que le taux
née au Togo par Berger et coll. [120], l’effectif était relativement d’événements indésirables n’avait été significativement plus bas
petit (n = 100 dans le groupe fer et n = 97 dans le groupe pla- que chez les enfants ayant présenté une carence martiale selon
cebo) et a diminué de façon différentielle de 17% sur l’ensemble une évaluation par protoporphyrine-zinc ou ayant présenté une
de l’essai, ne permettant pas facilement de tirer des conclusions anémie modérée à l’entrée dans l’étude. Cette importante étude
fermes de cette étude. Lors de l’étude de Mebrahtu et coll. bien conçue a plusieurs implications importantes. Première-
[121], la parasitémie palustre a été évaluée à intervalles men- ment, elle accroît la littérature suggérant qu’une supplémenta-
suels dans des sous-groupes différents d’enfants un mois sur tion en fer peut être nocive chez les enfants vivant dans des
deux. Cette méthode a pu aboutir à l’omission de certaines in- zones d’endémie palustre. Contrastant avec le rôle nocif éven-
festations et a donc pu biaiser les résultats. tuel du fer, une interaction négative entre la supplémentation en
Une analyse de 13 essais de supplémentation randomisés et acide folique et la SP administrée pour le traitement du palu-
contrôlés contre placebo (neuf publiés et quatre non publiés) a disme pourrait être une autre explication de l’accroissement du
suggéré que les bénéfices connus d’une supplémentation mar- taux des événements indésirables observés dans le groupe fer
tiale compensaient probablement le risque d’effets indésirables plus acide folique (voir plus bas pour des informations supplé-
dans les régions d’endémie palustre [122]. Cette observation mentaires sur l’effet des folates sur l’efficacité des médicaments
présuppose que la supplémentation martiale devrait être pour- antipaludéens dont le mécanisme d’action comporte une acti-
suivie, même dans des zones où le paludisme est prévalent. vité anti-folates). Deuxièmement, au lieu d’une supplémenta-
tion systématique en fer, il pourrait être plus sûr d’identifier et
Supplémentation mixte par fer et zinc dans des zones de traiter une anémie par carence martiale au moyen de fer et
d’endémie palustre d’acide folique dans les zones d’endémie palustre. Cette propo-
Deux études ont évalué une supplémentation mixte en fer sition expose toutefois à des difficultés de programmation, car
et zinc dans des régions d’endémie palustre [123, 124]. Une il ne sera pas facile d’effectuer un dépistage des carences mar-
étude menée chez des enfants âgés de 6 mois à 15 ans en Ama- tiales avant de mettre en œuvre un programme de supplémen-
zonie péruvienne a montré qu’une supplémentation en fer ac- tation en raison du coût prévisible vraisemblablement élevé. De
croissait la morbidité due à P. vivax. Le nombre d’épisodes de ce fait, à l’échelon d’une population, des recherches supplémen-
paludisme à P. falciparum a été trop restreint pour pouvoir taires sont nécessaires afin d’identifier la stratégie définitive de
évaluer l’influence du fer sur ce type de parasite [124]. Chez les supplémentation en fer dans les zones d’endémie palustre.

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 Folates fants présentant un paludisme aigu ont été traités par SP et une
dose quotidienne d’acide folique [137]. La prévalence de la pa-
Au cours d’un accès de paludisme, le parasite induit une rasitémie a été significativement plus élevée chez les enfants
diminution du statut de l’hôte en folates par accroissement de ayant reçu une supplémentation quotidienne par 1 mg d’acide
la dégradation des érythrocytes [125, 126] et de l’utilisation des folique/jour que chez ceux ayant reçu un placebo au jour 3
folates [127]. Plusieurs études in vitro et in vivo ont également après le début du traitement, mais pas au jour 14 ou 28.
montré que les folates étaient capitaux pour la réplication, la Au total, ces données suggèrent que l’administration en
croissance et la survie des parasites palustres [128], et que ce routine d’une supplémentation en acide folique dans les zones
besoin en folates était satisfait par une synthèse de novo à par- d’endémie palustre n’expose sans doute pas à une exacerbation
tir de folates exogènes ajoutés au milieu de culture [129, 130]. du paludisme. L’administration de quantités plus élevées d’aci-
Ces observations suggèrent qu’une carence en folates chez de folique en association à des antipaludéens interferant avec
l’hôte peut protéger contre le paludisme. De fait, la survie du le métabolisme parasitaire des folates pourrait toutefois légè-
parasite palustre a été altérée chez des singes rhésus carencés rement altérer l’action de ces médicaments.
en folates [131].
L’effet du statut en folates sur la réplication de parasites n’est
pas encore nettement défini chez l’homme. Fleming et Wer- Thiamine

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blinska [125] ont indiqué des taux élevés de paludisme chez des
sujets présentant une anémie mégaloblastique. Hamilton et Le paludisme accroît le métabolisme du glucose, accélérant
coll. [132] ont rapporté de faibles taux d’infestation chez les ainsi une carence en thiamine par l’intermédiaire de l’accrois-
femmes enceintes consommant un régime alimentaire riche sement de son utilisation [138]. Une carence prolongée en
en folates. Les principales préoccupations de santé publique thiamine entraîne un béribéri, affection caractérisée par un
consistent cependant à savoir si une supplémentation en folates accroissement de l’accumulation d’acide lactique ou par
accroît la prolifération des parasites palustres et aggrave l’évo- une acidose lactique. L’acidose lactique est une complication
lution d’un paludisme par son interaction avec les antipalu- importante du paludisme sévère [139] et certaines études ont
déens. Ce fait est important, car une interférence avec le méta- démontré qu’une carence en thiamine était un facteur de ris-
bolisme des parasites palustres privant ces derniers de fo- que de paludisme compliqué ou non compliqué. Krishna et
lates est le mécanisme d’action de plusieurs médicaments, dont coll. [140] ont démontré qu’une carence en thiamine compli-
la SP et l’association pyriméthamine-dapsone [133]. Ces médi- quait fréquemment un paludisme aigu à P. falciparum chez des
caments agissent en inhibant l’activité d’enzymes du métabo- adultes en Thaïlande. Lors de cette étude, les adultes atteints
lisme des folates (dihydrofolate réductase et dihydroptéroate de paludisme ont présenté une carence en thiamine plus im-
synthétase), ce qui bloque la synthèse de l’ADN et met fin à la portante que des témoins, et des sujets présentant un palu-
croissance des parasites. disme sévère ont été plus sévèrement carencés en thiamine que
d’autres atteints de paludisme non compliqué. Dans une étude
Influence d’une supplémentation en acide folique sur le plus récente menée au Laos [141], 30% des patients (âge 11 an)
traitement du paludisme atteints de paludisme non compliqué à P. falciparum ont pré-
Quelques études ont évalué l’interaction entre une supplé- senté des signes biochimiques de carence en thiamine (activité
mentation en acide folique et la SP conjointement administrés de la transcétolase érythrocytaire 61,25) et 12% une carence
dans le traitement d’un accès palustre aigu chez des enfants. biochimique sévère. Ces résultats suggèrent qu’une carence en
Lors d’une étude menée en Gambie, un traitement concomi- thiamine est un facteur de risque de paludisme tant non com-
tant par SP et acide folique (5 mg/jour) a entraîné un taux pliqué que sévère. Des recherches supplémentaires sont toute-
d’échecs thérapeutiques plus élevé au jour 14 chez de jeunes fois nécessaires afin de confirmer ces résultats et d’évaluer
enfants [134]. Un autre essai mené chez des enfants d’âge pré- l’utilisation de la thiamine à titre de traitement adjuvant dans
scolaire en Gambie n’a révélé aucun effet indésirable sur la gra- la prise en charge du paludisme.
vité du paludisme lors de l’administration préventive de folates
conjointement à un traitement antipaludéen [135]. Au Kenya,
des sujets présentant un paludisme clinique (âge moyen 80 Vitamine E
mois) ayant reçu 2,5–5 mg d’acide folique au moment d’un
traitement par SP ont éliminé les parasites plus lentement que La vitamine E a été impliquée dans l’évolution clinique du
les patients du groupe témoin au cours de la première semaine paludisme tant chez l’animal que chez l’homme. Plusieurs étu-
suivant le traitement, mais le taux d’élimination parasitaire est des menées chez l’animal ont indiqué une protection contre le
devenu similaire entre les deux groupes après un certain temps, paludisme lors de l’administration d’un régime alimentaire
et le traitement par acide folique n’a pas influencé le taux de déficient en vitamine E chez la souris [142–146]. La première
guérison clinique du paludisme [136]. Des résultats similaires étude en ce domaine a été menée par Godfrey [146] en 1957,
ont été obtenus lors d’une étude réalisée en Zambie, où des en- qui a observé qu’un régime carencé en vitamine E contenant

42 Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 Osei /Hamer

de l’huile de foie de morue inhibait la croissance de P. berghei Tableau 3. Influence potentielle de carences en micronutriments
et que cette puissante action antiparasitaire disparaissait après sur le paludisme
ajout de vitamine E à l’alimentation. Levander et coll. [142–
144] ont effectué des observations similaires lors de trois étu- Micro- Effet Mécanisme hypothétique
nutriment
des distinctes où un régime carencé en vitamine E contenant
une huile de poisson a diminué la parasitémie palustre chez la Vitamine A Indésirable Altération de la fonction immunitaire,
souris. Lors de l’une de ces études, un régime carencé en vita- accroissement de la sensibilité à la
mine A avec 5% d’huile de foie de morue a exercé une puis- parasitémie, accroissement des accès de
paludisme et augmentation de la mortalité
sante activité antipaludéenne sur P. yoelii, au point qu’aucun
bénéfice additionnel d’un antipaludéen (qing-haosu) n’a pu Zinc Indésirable Altération de la fonction immunitaire,
être démontré lors de l’administration concomitante de ce pro- accroissement de la sensibilité à la
parasitémie, accroissement des accès de
duit et du régime alimentaire [142]. Dans une autre expérimen- paludisme et augmentation de la mortalité
tation, une alimentation carencée en vitamine E contenant 5%
d’huile de menhaden a exercé un effet protecteur contre des Fer Protecteur Diminution de la sensibilité à la
parasitémie, altération de l’érythropoïèse,
Plasmodium résistants ou sensibles à la chloroquine [143]. diminution des accès palustres,
Les résultats d’un nombre limité d’études menées chez diminution de la mortalité

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l’homme traduisent la relation inverse entre le statut en vita-
Folates Indésirable Accroissement de la sensibilité à la
mine E et le paludisme. La recrudescence du paludisme à la parasitémie, accroissement des accès de
suite de la réalimentation de nomades affectés par la famine en paludisme, accroissement de la mortalité
Somalie, comme l’ont observé Murray et coll. [35], a été impu- Vitamine E Protecteur Diminution de l’activité antioxydante,
tée à la consommation de céréales riches en vitamine E, bien accroissement de l’élimination des
que cette observation n’ait pas été confirmée par des études parasites par des radicaux libres oxygène
expérimentales. Cette hypothèse a été cependant motivée par Thiamine Indésirable Accroissement de l’acidose plasmatique,
le fait que la survenue d’un paludisme sévère a été limitée aux augmentation des complications palustres
enfants nomades qui consommaient des céréales, tandis que
Riboflavine Mal élucidé Diminution de la parasitémie mais
ceux qui consommaient exclusivement du lait ont été exempts accroissement de la morbidité selon
d’une complication de ce type [147]. Certaines études ont suivi certaines études
le taux plasmatique de vitamine E chez des patients atteints de Sélénium Inconnu
paludisme se présentant à un hôpital. Ces études ont montré
que les patients qui présentaient une concentration sérique fai-
ble de vitamine E récupéraient plus rapidement des accès pa-
lustres que leurs témoins respectifs [148, 149].
Les propriétés antioxydantes de la vitamine E sont considé- ration alterée de la vitamine E par le foie au cours d’un accès
rées comme le principal mécanisme sous-tendant les effets an- palustre.
tipaludéens d’une carence en cette vitamine. Des radicaux li- En résumé, des données substantielles provenant de mo-
bres hautement réactifs produits par la réponse immunitaire à dèles animaux indiquent qu’une carence en vitamine E favo-
un accès palustre ont détruit des parasites palustres intra- rise la protection contre le paludisme. Les données provenant
érythrocytaires lors d’études menées tant in vitro qu’in vivo d’études humaines sont limitées et compliquées par des diffi-
[150, 151]. Or, la vitamine E protège les tissus contre les lésions cultés d’interprétation du statut en vitamine E dans le con-
oxydatives en éliminant les radicaux libres oxygène provenant texte de la réponse de phase aiguë associée au paludisme. Il
de réactions métaboliques. Ce fait suggère qu’une carence en existe néanmoins des préoccupations selon lesquelles une sup-
antioxydants tels la vitamine E pourrait exercer un effet pro- plémentation en vitamine E pourrait exacerber le paludisme
tecteur contre le paludisme en accroissant la vulnérabilité du humain, mais des études cliniques supplémentaires sont né-
parasite aux attaques par les radicaux libres. cessaires afin de conforter cette hypothèse.
Certaines études menées chez l’homme ont toutefois mon-
tré que l’␣-tocophérol sérique total était plus bas chez des pa-
tients atteints de paludisme que chez des témoins en bonne Conclusions
santé [152]. La diminution de l’␣-tocophérol sérique ne signifie
cependant pas que le sujet est nécessairement carencé en vita- Le paludisme est une cause majeure de morbidité et de mor-
mine E, car cette diminution pourrait être due à la réponse de talité chez l’enfant, particulièrement en Afrique sub-saha-
phase aiguë à l’infestation palustre. Davis et coll. [148] ont ob- rienne. Les accès palustres exercent manifestement des effets
servé une corrélation négative entre l’␣-tocophérol plasmati- négatifs sur le gain de poids et la croissance linéaire des en-
que et des indices biochimiques de la fonction hépatique chez fants, mais l’impact d’une malnutrition sous-jacente sur le ris-
des patients atteints de paludisme sévère, suggérant une libé- que de paludisme et la sévérité de l’infestation est complexe.

Paludisme et nutrition Ann Nestlé [Fr] 2008;66:31–47 43

 Ces dix dernières années ont vu un changement majeur vitamine A et le zinc, dans la prévention du paludisme chez les
vers les PTA pour la prise en charge du paludisme pédiatrique, jeunes enfants (tableau 2). D’autres vitamines essentielles telles
dans ses formes tant non compliquées que sévères. Ce mouve- la vitamine E ou l’acide folique peuvent cependant jouer des
ment vers des traitements antipaludéens plus efficaces et mieux rôles potentiellement nocifs en exacerbant les accès palustres
tolérés a été compliqué par des problèmes de prise en charge au ou en interférant avec le traitement antipaludéen. De ce fait, si
cas par cas en soins primaires dans des contextes ruraux l’administration de plusieurs micronutriments peut paraître
d’Afrique et d’Asie. Les options thérapeutiques se sont amélio- une approche idéale afin d’améliorer le statut nutritionnel des
rées, mais une énergie supplémentaire a été également consa- jeunes enfants dans les zones d’endémie palustre, des recher-
crée à l’amélioration des méthodes de prévention. Certains mi- ches supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer la
cronutriments paraissent pouvoir jouer un rôle, notamment la sécurité et l’efficacité de cette approche.

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