0 évaluation0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
42 vues3 pages
Ubci Model Spécimen
Le document est un formulaire d'ouverture de compte de dépôt pour des clients physiques ou moraux, incluant des informations personnelles et fiscales. Il précise les obligations de communication des données personnelles aux autorités publiques et les droits des clients concernant leurs données. Le formulaire nécessite une signature et un engagement de la part du client à informer l'établissement de tout changement de situation.
Téléchargez aux formats PDF ou lisez en ligne sur Scribd
0 évaluation0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
42 vues3 pages
Ubci Model Spécimen
Le document est un formulaire d'ouverture de compte de dépôt pour des clients physiques ou moraux, incluant des informations personnelles et fiscales. Il précise les obligations de communication des données personnelles aux autorités publiques et les droits des clients concernant leurs données. Le formulaire nécessite une signature et un engagement de la part du client à informer l'établissement de tout changement de situation.
Téléchargez aux formats PDF ou lisez en ligne sur Scribd
Muse a
Siege Date €ER:/ 00/01/1900
We deco aEOTUaE
ne es 6 Ee
Price didentid pe: ee +
Oeivte a: a |=.
Date et lieu de nassance ean stat
‘Matricule Fiscal: SSCEEREREAARNEARA code en Dousne : HACAEURPREENS >
“aie airs “CTE OUSSRAISMALIA EGY
ode Postal: Gouvernorat PRONAIOSNL
1
ate genie Wr eventuetement
ite aco cont acetate regu).
cone evaue
Le
-MANDATAIRES
MeMme Mile:
Nai
Deivrée a te BIRGIT
‘Adresse personnelle
Date du mandat
Sioa EER
MMe Mile:
cin:
Detiveée a
‘Adresse personnelle:
Date du mandat: ‘Ouverture de compte de dépot pour les clients personnes physiques ou morales
gence oases Conseier vsci_(GHUSTWABIL
Code Explitant a3 Nau compte ° Devise °
ET)
Personne physique
Nom et edna EMBAB| MOHAMED MONAMED AL/ABDALLA
Date etteu de nasance sgpoyor 4 SHaRKin
Natonaae tor
Nature deta pce dienes 2 (0: carte aienttenatonae, 1: Passport, 2: Carte de eur)
1 dudocument ‘atoss7488 étute azjoxaoas 2 ser
Adve CTE OUSSHA ISMAIL EGYer Code Postal °
Telephone ° Fox
= ]
Personne moral
nomination
Forme juniique
‘Adresse du siege social Code Postal
"Nom, prénom et qualité du représentant lial
Téléphone fa
Pe __teconnals avoir pris connalssance des conditions ganarales et pariculeres de Ta Convenlion Ge gestion
Joe compte de depots et déclare y adhérer sans reserve.
le “reconnais avoir étéinformé sur la finalité du traitement de mes données personnelies et jautorse UBC!
|? communiquer mes données personnels a ses sous-traltants pour execution de certainestiches matérilles et
techniques, ainsi qu'aux soclétés du groupe UBC! a des fins de gestion ou de prospection commerciales, ansi que leur transerts 6
etranger.
}¢ reconnals aussi tre informe sur mon droit de m’opposer 8 r'importe quel moment au traitement de mes données personellesains)
Jave sur mon droit de porter plaintes auprés de PINPOCP de toute violation constatée au cours du traitement de mes données
personnelles|
stenature et cachet iy os
(00/01/2900
Pour vusct Leclient
rocédée de a mention manusrte> [_________ FORMULAIRE D’AUTO-CERTIFICATION DESPERSONNESPHYSIQUES——~~SCS~*~*~*~*~*«*d
I= SECTION RESIDENCE FISCALE
Les réglementations fiscal exigent que TUBCI recvelle ceranes Informations Sule stat fiscal de aque
cient.
* Sivous 6ts un ctoyen ou résdent american, veils cocher la case « QUI» etindiquez votre NIE
amérieain. Sinonveullexcocher « NON »
out NF (TIN)
NON
‘DONNEES PERSONNELLES ET CONFIDENTIALITE
UBC, le responsable de traitement, peut étre tenu de communiquer vos données & caractre personnel aux
lautortés publiques afin de respecter ses obligations légales et ré[Link]ément aux conventions
internationales 'échange d'nformations des fins Facales et au droit loca, ces informations peuvent etre
lransmises par les autortésfiscales nationals des atoritsfiscalestrangéres.
Les informations requises sont obigatoreset 3 défaut d obteir un formulaire comple, "UBC est susceptible de
ne pas étre en mesure de trater votre demande.
|Conformément3la convention intergouvernementale entre la Tunisie et les Etats Unis en vue dela mse en ceuvie
lu respect des abigation scales FATCA signée le 13 Mai 2019, approuvée pari lo organique n'2019:61
ldu ter AoGt 2019 et la lol organique n* 2004-63 du 27/07/2004 portant sur la protection des données &caractére
personnel, vous disposez dun droit acces, de rectification conformément a Article 32 et suivants de la dite loi |
let ‘opposition powvant etre exercé par écrit conformément article 42 de a méme lo
l- SECTION CERTIFICATION
Je déclare que les informations igurat dans le présent formulaire sont 8 ma conmalssance, oracles et
lexhaustives
He mengage a informer 'UBCI sans délal de tout changement de crconstancesrendant ls informations
eontenues dans le présent formulaire incorects et fournicn formulate d'auto-erifcation iment mis
jour dans les 30 jours suivant le changement de ciconstances.
wom
!DRESSE ET PAYS DE RESIDENCE PERMANENTE
+ ADRESSE POSTALE (SI DIFFERENTE DE L’ADRESSE
PERMANENTE).
DATE DE NaISsaNce
lve er pavs 0€ naissance
[SIGNATURE ; Date 00/01/1900
Ilii/mm/aaaa) =
5! oiFFeneNT OU BeNerICiAIE, NOM ET QUALITE
ou sicnaraine
