ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GROUPAMA D'OC 01/01/2025 au 31/12/2025

N° AMC : 09420001 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : SISSOKO SEGA
N° adhérent : R0065586 N° INSEE : 1 03 12 99 335 721 34
R Code GR : 01 751 Complément GR : N° contrat : 77609530000000

Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI DEPR DESO DEOR*
OC/ OC/
Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC ROC:SP ROC:SP
SE/GG SE/GG SE/GG SP/
SE/GG
SP
SISSOKO SEGA 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100% 100%
31/12/2003 1 (1) (1) (1) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :

(1) Faire votre demande de Prise En Charge à l'aide des indications au verso
Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.
Signification de la codification :
Réservé aux contacts clients
Appli :"Groupama et moi"
PHAR : Pharmacie remboursable Votre espace client : [Link]
MED : Médecin généraliste, spécialiste mail : sante@[Link]
SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues Tél 0 969 320 319 (appel non surtaxé)
auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf GROUPAMA D'OC - Prestations Santé
opticiens et audioprothésistes) TSA 60249
31131 BALMA Cedex
CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
TRAN : Transporteur sanitaire Réservé aux professionnels de santé
HOSP : Hospitalisation - HOSP, EXTE :
EXTE : Soins externes (Hôpital public) mail : [Link]@groupama-oc Attestation
OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) GROUPAMA D'OC de tiers payant
AUDI : Audioprothèse 21 avenue de la Marne
32020 AUCH Cedex 9
DESO : Soins dentaires
Fax : 05 62 60 90 49
DEPR : Prothèse dentaire - OPTI, AUDI, DESO, DEPR : santé
DEOR : Orthodontie Sévéane : [Link] Attention : cette attestation est personnelle,
*** GIE Groupama TPG : elle comporte des informations confidentielles.
« MonSoutienPsy » contacter le 0970 820 612 [Link]
Elle doit rester en votre possession pour
*** - DESO et autres domaines de santé :
Tél. 0970 820 612 (appel non surtaxé) justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
SP : SP santé payant. En cas de perte de droits, elle doit être
SE : Sévéane Vos centres d'informations : restituée à l'émetteur.
GG : Gie Groupama TPG Groupama Assistance - Contrat 8261
OC : Organisme Complémentaire Tél.: 01 55 98 71 23 Cette carte est émise sous la
*** Depuis l'Etranger : +33 1 55 98 71 23 responsabilité de GIE GROUPAMA
PEC : Prise en charge TPG, organisme gestionnaire auquel il
GIE GROUPAMA Tiers Payant Généralisé convient de s'adresser pour réclamation.
8/10 rue d'Astorg 75008 PARIS