41-900

Techniques chirurgicales de la césarienne

G. Kayem, C. Raiffort

La technique de la césarienne a évolué ces 20 dernières années vers une simplification des gestes opé-
ratoires. Parallèlement, des études de grande ampleur ont été réalisées pour tester différentes variantes
techniques et leur impact sur le risque de complication maternelle à court ou à long terme. L’incision de
Joel-Cohen adaptée par Stark est une technique qui a fait la preuve de son efficacité. Elle est associée à
une diminution des temps opératoires et de la morbidité maternelle immédiate. La technique de Mouchel
est particulièrement utile en cas d’utérus cicatriciel et de tissus adhérentiels. La réalisation, pour l’asepsie
préopératoire, d’un badigeonnage vaginal en cas de césarienne pendant le travail ou de rupture des
membranes permet de réduire le risque d’endométrite postopératoire. Le décollement vésico-utérin n’est,
sauf cas particulier, pas nécessaire. Le sondage urinaire est préférable et doit être de durée inférieure à
24 heures. La réalisation de l’hystérotomie est faite au bistouri puis aux doigts au mieux dans le sens
céphalocaudal. La délivrance placentaire doit être dirigée mais spontanée pour réduire le risque hémor-
ragique. La fermeture de l’utérus est réalisée en un plan. La fermeture du péritoine n’est pas nécessaire.
Une fermeture cutanée par un surjet intradermique en comparaison aux agrafes est associée à une réduc-
tion du risque de désunion de la cicatrice. Enfin, des cas particuliers (obésité, placenta praevia, placenta
accreta, etc.) impliquent des prises en charge adaptées à chaque cas.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Technique de césarienne ; Incision transversale: Hystérotomie ; Péritonisation ;

Extériorisation de l’utérus ; Placenta accreta

Plan  Introduction
■ Introduction 1 En France, le taux de césarienne est de 20,8 % d’après les
■ Rappel anatomique 2 résultats de la dernière enquête périnatale réalisée en 2010, en
élévation en comparaison au 15,5 % rapportés en 1995 [1] . Paral-
■ Préparation de l’intervention et installation 2
lèlement, la prévalence de l’utérus cicatriciel a augmenté de
Préparation de la patiente 2
8 à 11 % des parturientes, et de 14 à 19 % des multipares,
Matériel 2
entre 1995 et 2010. La césarienne est donc l’intervention la
■ Intervention 2 plus pratiquée en France. Pourtant, ses modalités techniques de
Choix du type de l’incision abdominale 2 réalisation et leur impact sur la santé maternelle ont été peu
Technique de Pfannenstiel 2 étudiés.
Incision transversale de Joel-Cohen adaptée par Stark 3 La césarienne, depuis le premier cas décrit au XVIe jusqu’à la fin
Incision transversale selon Mouchel 3 du XIXe siècle a été associée à une mortalité de 50 à 80 % (42 décès
Extraction 5 sur 73 opérées dans la série de Baudelocque dans les années 1800).
Délivrance 6 C’est à partir de 1880, avec les progrès de l’asepsie et de l’anesthésie
Exploration de la cavité et fermeture 6 que la mortalité chute. À partir de 1920, l’intervention devient
Compte rendu opératoire 6 moins risquée en particulier grâce à l’avènement des antibiotiques
■ Particularités techniques : revue de la littérature détaillant et au renforcement des mesures d’asepsie entre les deux guerres.
les différents éléments techniques 6 Actuellement le risque est très faible avec une mortalité attribuable
Antisepsie préopératoire 6 à la césarienne inférieure à 1/10 000.
Décollement vésico-utérin 6 La technique de la césarienne a continué à évoluer ces der-
Type d’hystérotomie 6 nières années vers une simplification des gestes et une réduction
Hystérorraphie 7 du temps opératoire. Ses complications immédiates sont hémor-
Suture du péritoine viscéral 7 ragiques ou infectieuses. À long terme, les principaux risques sont
Fermeture de la paroi 7 d’une part la survenue d’adhérences postopératoires et d’autre
■ Cas particuliers 7 part le risque de rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
Césarienne à dilatation complète 7 C’est l’ensemble de ces complications que les différentes évolu-
Césarienne en cas d’obésité morbide 8 tions techniques de réalisation de la césarienne tentent de réduire.
Placenta praevia antérieur 8 Récemment, la littérature médicale s’est enrichie de plusieurs
Placenta accreta 8 méta-analyses et d’un très vaste essai randomisé, l’essai Coronis,
■
pour tenter d’analyser les avantages et inconvénients des diffé-
Conclusion 11
rentes séquences opératoires.

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

Volume 12 > n◦ 1 > septembre 2017
Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
[Link]
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

 Rappel anatomique car sa morbidité est inférieure et peut être, suivant les équipes, par
voie rachidienne, par voie péridurale ou par l’association des deux
Il existe de nombreuses modifications anatomiques pendant la techniques.
grossesse dont il faut tenir compte et qui rendent l’intervention
différente d’une autre laparotomie. Matériel
Parmi celles-ci on note :
• la présence de varices pelviennes plus ou moins importantes au L’opérateur doit avoir à sa disposition un matériel chirurgical
niveau du ligament large, des annexes et parfois de l’utérus ; de base ainsi que, en cas de besoin, une boîte d’hystérectomie.
• la dextrorotation du corps utérin expose le pédicule utérin Le matériel de base est constitué de (Fig. 1) :
gauche ; • une ou deux porte-aiguilles, deux pinces Kocher, deux pinces
• l’ascension de la vessie ; plates, deux pinces Bengolea, deux valves sus-pubiennes de
• les modifications des rapports des artères utérines et des ure- tailles différentes, deux bistouris à lame froide, deux écarteurs
tères au cours de la grossesse en fonction du terme. Plus le de Farabeuf, deux écarteurs de Hartmann, deux ciseaux et une
segment inférieur s’emplit, plus l’artère utérine tend à s’éloigner paire de ciseaux à fil ;
de l’uretère et du fornix vaginal. Lorsque le segment inférieur • deux ou trois fils sertis résorbables type Vicryl 1 ;
est bien formé, la crosse de l’artère utérine se trouve à 2,5 cm • un forceps de Pajot ou un Suzor ainsi qu’une ventouse doivent
environ du fornix ; être disponibles dans la salle ;
• la création au troisième trimestre du segment inférieur entre • l’écarteur abdominal est peu utilisé.
le col et le corps utérin, zone peu vascularisée qui est le siège
privilégié de l’hystérotomie.
 Intervention
 Préparation de l’intervention Plusieurs techniques opératoires ont été rapportées pour réa-
liser une césarienne et celles-ci ont évolué dans le temps. Celle
et installation de référence a longtemps été la technique de Pfannenstiel qui a
introduit l’incision transversale. Une version simplifiée utilisant
Préparation de la patiente une incision transversale, introduite par Joel-Cohen, située légère-
ment plus haut sur une ligne joignant les épines iliaques et réalisée
La césarienne peut avoir lieu soit dans le cas d’une intervention
presque exclusivement aux doigts a été diffusée à l’hôpital Misgav
programmée, soit en urgence. Dans le premier cas, une consul-
Ladach (Israël) par Stark et est actuellement la plus répandue.
tation d’anesthésie est prévue au moins 48 heures avant le geste
et une information sur la technique opératoire, les bénéfices et
les risques est exposée aux patientes afin d’obtenir leur consen- Choix du type de l’incision abdominale
tement éclairé. La réalisation d’un enregistrement du rythme
cardiaque fœtal (RCF) ou du contrôle des bruits du cœur fœtal Elle doit permettre d’assurer une extraction fœtale facile, ne pas
avant l’incision est en général pratiquée. être traumatisante pour les tissus maternels et être satisfaisante sur
Le rasage est réalisé avec une tondeuse pour limiter les microef- le plan esthétique.
fractions cutanées qui augmenteraient le risque infectieux et Les deux différentes voies d’abord sont les incisions médianes
comprend uniquement les poils gênant la suture de la peau. sous-ombilicales et les incisions transversales sus-pubiennes
Une sonde urinaire à demeure dans des conditions aseptiques (Fig. 2). Ces dernières peuvent être de type Pfannenstiel, de type
est posée avant l’installation des champs. Une préparation parié- Joel-Cohen, de type transrectal avec (Morley) ou non ligature des
tale avec double badigeonnage avec un produit iodé en allant vaisseaux épigastriques (Mouchel).
de l’apophyse xiphoïde au bas du tiers supérieur des cuisses est Le choix de l’incision dépend de nombreux critères : qualité de
réalisée et permettrait de réduire le risque septique [2] . l’exposition, obésité de la patiente, délai d’accès à l’utérus, anté-
La patiente est installée sur la table de césarienne avec des bas cédents chirurgicaux. Une incision verticale a été associée à un
de contention pour diminuer le risque thromboembolique et légè- temps d’accès plus rapide à la cavité abdominale en comparai-
rement en décubitus latéral gauche (15◦ ) pour faciliter le retour son à une technique classique de césarienne mais au prix d’un
veineux jusqu’au moment de la naissance même si les bénéfices allongement de la durée opératoire totale et sans bénéfice néo-
sur le fœtus ne sont pas démontrés. Un abord vaginal doit être natal significatif [3] . Chez des femmes obèses, le risque infectieux
possible si nécessaire en cas de survenue d’une hémorragie. et d’éventration est plus élevé en cas d’incision verticale [4] . Le
L’anesthésie doit s’adapter au degré d’urgence du geste et peut mode d’entrée dans l’abdomen (type « Pfannenstiel » ou « Joel-
être générale ou locorégionale. Cette dernière doit être privilégiée Cohen ») a été étudié par cinq essais analysés dans une revue de la
Cochrane et montre un bénéfice en termes de temps opératoire,
de douleurs et de fièvre postopératoires [5] . Cependant les risques
d’adhérences postopératoires et de rupture utérine ou de placenta
accreta lors de la grossesse suivante n’étaient pas évaluables. La
médiane sous-ombilicale a été abandonnée sauf cas particuliers au
profit des incisions transversales, et ce même en cas d’antécédent
de laparotomie médiane pour certains auteurs [6] . Les raisons de
ce succès sont multiples : la solidité de la cicatrice, la morbidité
moindre, la rapidité d’accès à l’utérus, les résultats esthétiques.
Les indications de la médiane sous-ombilicale restent indiquées
par certains pour quelques cas particuliers : l’obésité, les troubles
de la coagulation, les antécédents de laparotomie médiane, les
suspicions documentées de placenta accreta ou percreta.
L’incision transversale est plus esthétique que l’incision
médiane et comporte l’avantage majeur d’être plus solide avec
un risque d’éventration postopératoire moins important.

Technique de Pfannenstiel
C’est la technique traditionnelle d’incision transversale.
L’incision est réalisée 3 cm (ou deux doigts) au-dessus du rebord
Figure 1. Instruments utiles à la réalisation d’une césarienne.
supérieur du pubis, légèrement arciforme sur environ 12 à 14 cm

2 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Techniques chirurgicales de la césarienne  41-900

Figure 2. Type d’incision.

suffisamment large pour éviter une extraction fœtale difficile. pour écarter la paroi vers le bas tandis qu’un écarteur de Hartmann
Elle peut suivre le pli cutané qui adopte spontanément cette réclinant le bord supérieur permet d’avoir un jour suffisant sur le
disposition ce qui permet d’améliorer encore l’aspect esthétique segment inférieur.
postopératoire. En pratique, si on tend la peau en tractant légère-
ment vers le haut, on peut réaliser une incision horizontale qui
sera légèrement arciforme après relâchement de la peau. L’incision Incision transversale de Joel-Cohen adaptée
cutanée peut se faire de gauche à droite si l’opérateur (droitier) est
à gauche de la patiente avec un bistouri à lame arrondie tenu
par Stark
comme un archet. Initialement décrite par Joel-Cohen dans les hystérectomies,
Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé de manière légère- elle a été adaptée en 1984 par Stark pour la césarienne dans
ment oblique vers le haut pour aborder perpendiculairement l’hôpital Misgav Ladach à Jérusalem. Ses avantages sont sa rapi-
l’aponévrose. L’incision aponévrotique est médiane et paramé- dité, sa simplicité et sa courbe d’apprentissage facile. Une revue de
diane. L’exposition de toute l’aponévrose est ensuite aisée par la Cochrane et une méta-analyse incluant quatre essais randomi-
traction divergente des écarteurs de Farabeuf chargeant le tissu sés trouvaient une diminution des pertes sanguines, des infections
sous-cutané en prenant contact avec l’aponévrose. Cette procé- du post-partum et des douleurs postopératoires [7] . De plus, aucune
dure permet de récliner sans léser les vaisseaux et nerfs latéraux différence significative n’était observée concernant la survenue
sous-cutanés. d’une plaie vésicale d’un événement morbide postopératoire.
Sur l’aponévrose on réalise une boutonnière centrale au bis- L’opérateur est placé à droite de la patiente et l’incision se fait
touri froid ou au bistouri électrique élargie latéralement de part sur une largeur de 13 à 15 cm et à 3 cm au-dessous de la ligne
et d’autre de la ligne médiane sur 3 à 4 cm. Les écarteurs de joignant les épines iliaques antérosupérieures soit, dans la descrip-
Farabeuf, tractant légèrement vers le haut permettent d’exposer tion de l’intervention, un peu plus haut qu’en cas de Pfannenstiel.
l’aponévrose dont la section est poursuivie latéralement aux En pratique, une incision dans le pli permet aisément de réaliser
ciseaux de Mayo ou au bistouri électrique selon un trajet oblique l’intervention.
en haut et en dehors. L’incision réalisée est plus arciforme que L’incision est poursuivie dans sa région médiane horizontale-
celle de la peau et atteint une longueur totale d’environ 16 cm. ment sur 3 cm sur la graisse puis l’aponévrose (Fig. 3). On réalise
L’aponévrose est ensuite décollée vers le haut. Deux pinces alors une divulsion de la graisse et de l’aponévrose par écarte-
(Kocher ou JL Faure) sont posées de part et d’autre de la ligne ment digital avec d’un côté l’index et le majeur de l’opérateur,
médiane. La gaine aponévrotique n’est pas adhérente aux muscles et de l’autre ceux de son aide. En miroir de nouveau on réalise
droits et ceux-ci sont faciles à cliver au doigt de part et d’autre de une divulsion des muscles grands droits en partant de la ligne
la ligne médiane sur 5 à 6 cm. L’attache médiane au niveau de la blanche. Le péritoine est ensuite crocheté pour réaliser une petite
ligne blanche entre l’aponévrose et le muscle est ensuite section- ouverture le plus haut possible. Celle-ci est agrandie transversale-
née progressivement vers le haut au bistouri électrique ou aux ment en exerçant une traction divergente. Habituellement cette
ciseaux de Mayo. ouverture est non hémorragique et ne nécessite pas l’utilisation
La même procédure est réalisée vers le bas. Les pyramidaux qui du bistouri électrique. La description habituelle de l’intervention
sont repérés doivent être si possible laissés accolés aux muscles comprend une hystérotomie segmentaire sans incision préalable
grands droits qui sont ensuite totalement séparés aux ciseaux du péritoine viscéral ni décollement vésico-utérin. L’hystérotomie
jusqu’à leur insertion pubienne. est réalisée par l’opérateur au moyen de ses deux index en étirant
L’ouverture du péritoine pariétal s’effectue le plus haut possible latéralement les fibres musculaires pour obtenir une hystéroto-
après saisie par deux pinces plates, réalisation d’un pli transversal mie transversale dite par digitoclastie. Après l’extraction fœtale, la
et vérification digitale de l’absence de vessie ou d’anses digestives suture de l’hystérotomie se fait en un plan et le péritoine (pariétal
dans le pli. Une incision prudente du péritoine est alors réalisée et viscéral) n’est pas suturé (Fig. 4).
aux ciseaux puis élargie ver le haut dans la limite du décollement
musculo-aponévrotique et vers le bas jusqu’à 1 cm de la vessie.
L’exposition du segment inférieur utérin ne nécessite en géné- Incision transversale selon Mouchel
ral pas d’écarteur abdominal, mais certains préfèrent faciliter
l’exposition par un écarteur de Gosset. La technique le plus sou- Cette technique peut être très utile en cas d’antécédents chirur-
vent utilisée est celle de la mise en place d’une valve sus-pubienne gicaux (utérus uni- ou multicicatriciel, myomectomie etc.) lorsque

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

Figure 3. Incision de Joel-Cohen modifiée par Starck (A à F).

l’abord est difficile en raison des nombreuses adhérences ou bien Les grands droits sont sectionnés au bistouri électrique (en coa-
encore lorsqu’une très grande exposition est nécessaire. gulation) de dedans en dehors sur leur moitié interne. L’abord du
L’abord jusqu’à l’aponévrose est le même que pour l’incision de péritoine est réalisé avec les précautions habituelles, le plus haut
Pfannenstiel. L’incision est ensuite poursuivie transversalement possible pour éviter la vessie et de manière transversale.
sans décoller l’aponévrose des muscles grands droits. Ce point est La réparation est identique à celle des autres techniques. La
fondamental car la rétraction des muscles gênerait ensuite leur suture des muscles droits n’est pas nécessaire en l’absence de
cicatrisation. décollement aponévrotique.

4 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Techniques chirurgicales de la césarienne  41-900

Figure 4. Suture de l’hystérotomie en un plan (A, B). 1. Fascia ; 2. myomètre ; 3. endomètre.

Figure 5. Extraction du fœtus en présentation céphalique (A, B).

Extraction
L’extraction du fœtus est le temps le plus délicat de
l’intervention, car elle doit permettre une naissance atraumatique
rapide sans agrandir involontairement l’hystérotomie ou générer
un trait de refend ou une plaie vésicale.
Des traumatismes fœtaux sont rapportés dans environ 1 % des
césariennes : avec des fractures du fémur, de l’humérus, des décol-
lements épiphysaires, mais aussi des paralysies du plexus brachial.
L’extraction fœtale par césarienne peut nécessiter des
manœuvres particulières, cependant, lorsque le pôle fœtal
se présente au-dessus ou au niveau de l’incision, il n’y a en
général aucune difficulté pour extraire le fœtus après retrait de
l’écarteur ou la valve sus-pubienne.

Présentation occipitale d’accès facile

Il n’y a pas de « disproportion » entre le pôle céphalique et
l’incision d’hystérotomie : la main droite de l’opérateur, si celui-
ci est à la droite de la parturiente, ou la main gauche dans le
cas contraire, va contourner le pôle céphalique par le bas, tout
Figure 6. Extraction du fœtus en présentation podalique.
en le soulevant vers l’avant et en réalisant ensuite un véritable
plan incliné que va emprunter le fœtus propulsé par la poussée
fundique transpariétale généralement exercée par l’aide (Fig. 5).
être disponible dès le début de l’intervention dans la salle de césa-
rienne.
Extraction d’un siège Les deux branches du forceps sont appliquées de façon symé-
Quels que soient sa variété et son degré d’engagement, elle trique sur les joues (lorsqu’il s’agit d’une face) et sur les bosses
s’effectue selon le manuel opératoire classique d’une grande pariétales (lorsqu’il s’agit d’un sommet).
extraction du siège. Les bras sont parfois relevés, nécessitant leur L’extraction est le plus souvent facile et permet, combinée avec
abaissement successif et le dégagement de la tête peut exiger une des mouvements d’asynclitisme se succédant alternativement sur
manœuvre de Bracht ou de Mauriceau (Fig. 6). la droite et sur la gauche, d’arriver à extraire la tête fœtale sans
dommage utérin.
Aide instrumentale
Certaines difficultés d’extraction peuvent être résolues par Application d’une ventouse
l’application d’un instrument. Cette technique simple à utiliser permet de ne pas augmenter le
volume de la présentation, diminuerait le risque d’élargissement
Application de forceps de l’hystérotomie et peut être utilisée même quand la présentation
Il suffit de disposer d’un petit forceps à branches croisées (Pajot est basse. La ventouse Kiwi, qui est stérile résout les problèmes
ou Smellie) ou à branches convergentes (Suzor). Un forceps doit d’asepsie posés par la pompe à vide.

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

Version podalique l’antisepsie vaginale réduisait par deux le risque d’endométrite

postopératoire (9,4–5,2 % ; RR, 0,57 ; IC95 %, 0,38–0,87) et par
Elle est utilisée en cas de présentation transverse ou en cas de dif-
huit pour le groupe des patientes qui avaient une rupture des
ficultés d’extraction fœtale en présentation céphalique. Lorsque
membranes (15,4–1,4 % ; RR, 0,13 ; IC95 %, 0,02–0,66) [11] .
l’hystérotomie se trouve par exemple au niveau du plan des
épaules, il peut paraître beaucoup plus facile et moins risqué
d’extraire le fœtus par version : la recherche des deux pieds est
en général facile et l’extraction du siège est suivie du dégagement Décollement vésico-utérin
aisé de la tête (Fig. 6). Dans l’éventualité d’un oligoamnios ou
La réalisation d’un décollement vésico-utérin est discutée.
d’une rupture prolongée des membranes avec utérus moulé sur
Deux essais ont été réalisés portant respectivement sur 102 et
le fœtus, une utérorelaxation à l’aide de dérivés nitrés peut être
258 femmes sans [12] , ou avec un antécédent de césarienne [13] .
utile.
L’absence de décollement était associée à un temps opératoire
plus court, à une diminution des douleurs postopératoires et à
Délivrance une réduction des saignements.

La délivrance placentaire peut comprendre soit une révi-

sion utérine, soit une délivrance dirigée associant l’injection Type d’hystérotomie
d’ocytociques, le massage utérin et la traction du cordon. La déli-
vrance implique la perfusion d’ocytocine et inclut souvent une Il est nécessaire avant de réaliser une césarienne de connaître la
traction du cordon et un massage utérin. Elle est associée à un localisation placentaire pour pouvoir anticiper les placentas bas
risque plus faible d’hémorragie du post-partum [8] . insérés ainsi et le risque de placenta accreta.
Classiquement l’incision est segmentaire transversale, dans la
direction des fibres et des vaisseaux myométriaux et adaptée à
Exploration de la cavité et fermeture la hauteur du pôle fœtal. Une incision trop basse peut rendre la
La qualité de la rétraction utérine est vérifiée manuellement suture difficile et expose à une plaie vésicale en cas de trait de
et peut nécessiter l’adjonction d’ocytociques. Une toilette périto- refend.
néale est réalisée au niveau des gouttières pariétocoliques à l’aide La réalisation de l’hystérotomie est initiée avec précaution au
d’un champ et/ou d’une aspiration en s’aidant d’un écarteur de bistouri froid. L’introduction dans la cavité utérine peut être réa-
Hartmann. lisée soit au bistouri, soit à la pince, soit encore au doigt quand
La toilette péritonéale au sérum physiologique n’est pas recom- le myomètre incisé devient suffisamment fin pour le permettre.
mandée. On réalise un compte des champs et des compresses. L’élargissement de l’incision est réalisé par traction latérale par
Il est possible de réaliser un rapprochement musculaire dans les un doigt de chaque côté de l’incision ou aux ciseaux. La trac-
incisions de type Pfannenstiel et dérivés, mais la suture musculaire tion latérale aux doigts diminuerait le risque hémorragique en
en cas de technique de Mouchel est inutile. comparaison à la section aux ciseaux [14] . Ces résultats n’ont
La fermeture des feuillets aponévrotiques est réalisée avec un cependant pas été confirmés par le Coronis trial [15, 16] . Ce large
point d’angle du côté de l’opérateur et un surjet de Vicryl 1 en essai international randomisé ouvert a testé cinq interventions
partant de l’angle opposé. Cette suture doit être soigneuse pour dont l’hystérotomie au ciseau (n = 4628) ou aux doigts (n = 4619).
éviter les risques d’éventration. Les parois supérieure et inférieure Les auteurs n’ont pas trouvé de différence entre les groupes
peuvent être alors infiltrées par un anesthésiant de longue durée pour tous les critères de jugement étudiés incluant les taux
d’action type Naropeine .
® d’hémorragie du post-partum (HPP) (transfusion, chirurgie de
seconde ligne pour HPP), d’infection du post-partum. De même,
les temps opératoires étaient très proches dans les deux groupes.
Compte rendu opératoire Une méthode d’hystérotomie utilisant la traction céphalocau-
dale aux doigts plutôt que latérale a récemment été testée à
L’opérateur réalise à la fin de l’intervention un compte rendu l’aide d’un essai randomisé incluant 811 femmes et a montré
(CR) opératoire précisant l’indication de la césarienne, la tech- une diminution du risque de trait de refend et d’hémorragie du
nique utilisée, les difficultés rencontrées, le poids et l’état de post-partum [17] .
l’enfant ainsi que tous les renseignements pouvant être utiles pour En cas de difficultés d’extraction il est parfois nécessaire de réa-
la prochaine grossesse. Des formats type de CR ont été proposés liser une incision segmentocorporéale vers le haut en T ou en J
par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français dont il ne faudra pas omettre de le mettre dans le compte rendu
(CNGOF). opératoire en raison de la fragilité potentielle de la cicatrice lors
des grossesses suivantes.
L’incision corporéale verticale possède de rares indications (pré-
 Particularités techniques : maturité, utérus polyfibromateux) et doit être évitée car sa solidité
n’autorise pas une voie basse pour la grossesse suivante. Ce
revue de la littérature détaillant type d’incision garde cependant des indications, et des incisions
les différents éléments techniques utérines corporéales sont encore réalisées en cas de grande préma-
turité lorsque le segment inférieur n’est pas amplié, ou dans les
Antisepsie préopératoire situations avec des présentations transverses, en siège, ou un pla-
centa praevia ou enfin lorsque certaines malformations utérines
L’antisepsie cutanée chirurgicale est systématique. L’antisepsie ou un contexte adhérentiel rendent l’accès au segment inférieur
vaginale est moins souvent pratiquée dans les services, alors qu’il impossible [18] . Lorsque l’incision corporéale est nécessaire parce
existe plusieurs essais qui montrent son intérêt pour prévenir le que le segment inférieur n’est pas du tout amplié, le point de
risque d’infection postopératoire et en particulier d’endométrite. départ de l’incision est alors souvent segmentaire vertical avec une
Un essai réalisé chez 300 femmes a montré que l’antisepsie vagi- extension dans le corps utérin. Néanmoins, des études anciennes
nale réduisait le risque d’endométrite postopératoire (7–14,5 % ; ont montré un risque de 4 à 9 % de rupture utérine lors d’une
odds ratio ajusté [ORa], 0,44 ; intervalle de confiance à 95 % grossesse ultérieure [19–21] . Même si les conditions dans lesquelles
[IC95 %], 0,19–0,99) mais pas le risque d’abcès de paroi ou le travail était conduit ne sont pas clairement précisées dans
d’hyperthermie postopératoire [9] . Un autre essai montrait une ces publications, ce surrisque conduit à proposer une césarienne
diminution non significative du risque de survenue d’un indice itérative en cas d’antécédent de césarienne corporéale. Cette pra-
composite incluant hyperthermie postopératoire, abcès de paroi, tique semble d’autant plus justifiée que le pronostic d’une rupture
endométrite et réhospitalisation (6,5–9 % ; risque relatif [RR], utérine corporéale semble associé à un plus mauvais pronostic
0,55 ; IC95 %, 0,26–1,11) [10] . Une méta-analyse de la Cochrane néonatal et maternel que lorsqu’il s’agit d’une rupture utérine sur
a repris les résultats de quatre essais randomisés et montré que une cicatrice segmentaire transversale [22] (NP4).

6 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Techniques chirurgicales de la césarienne  41-900

En cas d’antécédent de césarienne corporéale, des travaux pectivement dans les deux groupes suture simple (n = 1611) versus
récents ont exploré l’aspect de la cicatrice de césarienne lors suture double (n = 1623). Les risques de complication obstétricale
de la césarienne itérative suivante [23, 24] . L’étude la plus récente incluant rupture utérine, déhiscence, placenta praevia, hématome
a inclus 157 femmes qui ont eu une césarienne itérative après rétroplacentaire, hémorragie du post-partum étaient comparables
un antécédent de césarienne avec incision corporéale [23] . Les dans les deux groupes. Une rupture utérine est survenue dans le
auteurs ont trouvé 15 (9 %) déhiscences. Dans cette série, les groupe suture simple versus deux dans le groupe suture double.
complications peropératoires survenues lors des césariennes itéra- En conclusion, l’utilisation des deux techniques (suture simple
tives étaient essentiellement une effraction digestive dans trois cas ou double) pour fermer l’hystérotomie est possible et ces tech-
(2 %). Une rupture utérine spontanée est survenue à 29 semaines niques présentent des résultats à court et à long terme équivalents.
d’aménorrhée (SA) et a entraîné le décès néonatal.
L’incision segmentaire verticale (incision de Krönig) est aban-
donnée. Elle nécessite un décollement vésical beaucoup plus Suture du péritoine viscéral
important et exposerait à un risque de plaie vésicale supérieur.
On ne réalise en général plus la suture du péritoine viscéral qui
provoque une ascension de la vessie. La non-fermeture du péri-
Hystérorraphie toine pariétal est préconisée par de nombreux opérateurs. Elle est
associée à une diminution du temps opératoire et du risque de
Extériorisation de l’utérus fièvre du post-partum [35] . Sur le long terme, une étude prospec-
tive comparative trouvait un risque plus élevé d’adhérences [36] .
La réalisation de la suture utérine doit garantir une bonne
Ce résultat n’a cependant pas été confirmé par un essai randomisé
solidité pour les grossesses futures. Les deux berges musculaires
portant sur 97 femmes pour lesquelles la présence d’adhérences
doivent être parfaitement jointives et il ne doit pas exister
était évaluée lors de la deuxième césarienne [37] . Plus récemment
d’interposition de muqueuse ou de séreuse ce qui selon cer-
ont été publiés les résultats de l’essai Coronis [16] . Les groupes
tains auteurs fragiliserait la cicatrice et exposerait au risque
« suture du péritoine pariétal et viscéral » (n = 4824) ont été
d’endométriose. Elle peut être réalisée avec ou sans extériorisa-
comparés à l’absence de fermeture (n = 4851) avec un suivi à court
tion de l’utérus. Ce choix dépend des équipes et n’avait été que
terme et à trois ans. À court terme (< 6 semaines), les auteurs
très peu évalué avant l’étude Coronis [16, 25] . Il permettrait d’avoir
n’ont observé aucune différence entre les groupes pour les taux
un bon contrôle de la rétraction utérine et d’avoir une exposi-
d’infection du post-partum, d’hémorragie du post-partum ou la
tion plus satisfaisante, mais augmenterait les vomissements en cas
réalisation d’une reprise opératoire quelle qu’en soit la cause. Le
d’anesthésie locorégionale. Dans la technique de Stark, l’utérus
taux de patientes qui nécessitaient une analgésie additionnelle à
est extériorisé. L’exposition est assurée par deux pinces en cœur
48 heures du post-partum était comparable dans les deux groupes
placées sur les berges supérieures et inférieures. On débute par la
(5 versus 5 %), de même que le taux de patientes algiques à six
réalisation de deux points en X au niveau des angles.
semaines (2 versus 2 %). Le suivi à trois ans a également été évalué
Néanmoins, l’étude Coronis a permis récemment d’évaluer un
en cas de fermeture versus non-fermeture du péritoine. Respec-
peu mieux cette pratique. Elle montre que la vitesse de réalisation
tivement, les taux de douleurs pelviennes (5 versus 6 %, ORa,
opératoire, le risque d’hémorragie du post-partum ou d’infection
0,9 ; IC95 %, 0,75–1,08), de complications digestives (2 versus
postopératoire est comparable que les patientes aient une extério-
1 cas) ou d’infertilité secondaire (2 versus 3 %, ORa, 0,80 ; IC95 %,
risation de l’utérus (n = 4899) ou non (n = 4896) [15, 16] .
0,61–1,06) étaient comparables selon que les patientes avaient eu
une fermeture (n = 4036) ou non du péritoine (n = 4087).
Fermeture de l’hystérorraphie par suture simple
ou suture double
La fermeture utérine peut utiliser un surjet simple, passé ou non
Fermeture de la paroi
et être réalisée en un ou deux plans. Chez les patientes présentant une paroi épaisse, il peut être
L’impact de la suture utérine (simple versus double) a été étudié envisagé des points de rapprochement du fascia superficialis pour
par un large essai [26] et une méta-analyse [27] . Le pronostic à court éviter une désunion.
terme incluant la morbidité infectieuse, l’hémorragie du post- Un surjet intradermique, des agrafes, des points séparés, voire
partum ou la réhospitalisation était comparable quel que soit le une colle biologique peuvent être utilisés pour la fermeture de la
type de suture réalisé. L’essai Coronis qui incluait respectivement paroi. Néanmoins, une méta-analyse publiée en 2014 et incluant
4639 (une suture) et 4647 (double suture) femmes confirmait ces 3112 femmes montre que si la suture cutanée par un surjet
données et trouvait un temps médian de réalisation de la césa- intradermique rallonge le temps opératoire, il semble qu’elle soit
rienne comparable dans les deux groupes (40 min [interquartile associée à moins de désunions cutanées (RR, 0,29 ; IC95 %,
(IQ) 30–47] versus 40 min [IQ 30–50]) [15, 16] . 0,20–0,43) [38] .
Le risque de rupture utérine ultérieur a également été évalué.
Neuf études rétrospectives observationnelles et deux essais rando-
misés ont analysé le risque de rupture utérine lors de la grossesse
suivante en fonction du type de fermeture de l’hystérotomie [28–34]
 Cas particuliers
(Coronis). Les éléments analysés ont été le nombre de plans (un
La césarienne est une intervention simple et bien standardi-
versus deux), le type de fil utilisé (Catgut ou acide polyglyco-
sée. Cependant dans certaines conditions, la réalisation technique
lique ou polycapron) et la fermeture par des points fermés (points
peut être difficile et nécessite un opérateur averti et expérimenté.
en X ou surjets passés) versus points ouverts (surjets non pas-
sés, points simples). Les neuf études rétrospectives présentent des
faiblesses méthodologiques (effectifs réduits, biais d’indications Césarienne à dilatation complète
comme celui de la réalisation en un plan qui peut dépendre
de l’épaisseur du segment inférieur ou du chirurgien) et ne per- La césarienne à dilatation complète est une césarienne difficile
mettent pas de conclure sur la technique à utiliser. Deux essais car il y a un continuum entre le segment inférieur, le col et le
randomisés ont été publiés [16, 34] . L’objectif était de comparer les vagin.
suites immédiates en comparant la fermeture en un plan versus L’hystérotomie doit être réalisée en prenant garde de ne pas
en deux plans puis le pronostic obstétrical lors de la grossesse sui- être trop bas pour éviter de se situer sur le col, voire le vagin avec
vante [34] . Aucune rupture utérine complète n’est survenue dans des risques d’extension vers le ligament large, les pédicules ou
les deux groupes respectivement de 70 et 75 femmes, mais la la vessie. Le risque est de se retrouver sur l’épaule ou le thorax,
puissance de l’essai n’était pas suffisante pour montrer une dif- d’avoir éventuellement une procidence du bras difficile à réinté-
férence entre les deux groupes. Plus récemment les résultats du grer et l’extraction peut alors se révéler difficile. Il est possible à
suivi à trois ans de l’étude Coronis ont été publiés [16] . Le taux dilatation complète de demander à un aide de remonter la pré-
d’accouchement par voie basse n’était que de 19 % et 18 % res- sentation par voie vaginale sous les champs. L’opérateur peut y

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

associer un appui sur l’épaule d’une main en glissant délicatement de 2,4 versus 1,6 g/dl, p < 0,01) et du risque d’anémie néonatale
l’autre main pour remonter la tête sans mouvement de levier pour (18,6 versus 0 %, p < 0,01) (NP3) [42] .
prévenir un trait de refend.
Il est préférable dans cette situation de réaliser un décollement
vésico-utérin systématique en raison de la fréquence des traits de Placenta accreta
refend verticaux.
L’attitude consensuelle concernant le placenta accreta est de
ne pas tenter une délivrance forcée qui peut provoquer une
Césarienne en cas d’obésité morbide hémorragie cataclysmique [43] . Deux types de prise en charge sont
possibles : la césarienne associée à une hystérectomie et un trai-
L’épaisseur de la paroi graisseuse abdominale rend l’exposition tement conservateur consistant en l’abandon du placenta dans
difficile et peut poser de réelles difficultés lors de l’extraction la cavité utérine sans hystérectomie. La difficulté de ces prises
fœtale même pour des nouveau-nés de petit poids. De plus, la en charge est qu’il n’existe pas de technique diagnostique qui
morbidité maternelle est augmentée dans la période postopéra- permette d’avoir l’assurance totale de la présence ou non d’un
toire avec une augmentation du risque d’infections de paroi et placenta accreta.
d’éventrations. La table opératoire doit pouvoir supporter le poids Quelle que soit la méthode utilisée, le plateau technique doit
de la patiente qui est placée en décubitus latéral gauche de 15◦ avec être suffisant. L’équipe anesthésique et chirurgicale doit être
un léger proclive. adaptée à la difficulté potentielle de l’intervention. Le centre hos-
L’incision médiane sous-ombilicale n’est pas recommandée car pitalier doit être équipé d’une banque du sang, d’un plateau de
elle expose aux risques d’éventration, est plus douloureuse et radiologie interventionnelle et d’une réanimation maternelle.
majore les complications respiratoires. L’information de la patiente et de sa famille des risques de
Trois techniques sont le plus souvent décrites. Si l’opérateur complication du placenta accreta est nécessaire.
veut procéder à une incision au niveau des repères anatomiques L’âge gestationnel de l’accouchement est discuté selon la symp-
classiques, il faut envisager alors de maintenir le tablier graisseux tomatologie, au cas par cas. Les auteurs anglo-saxons proposent
en réalisant une contention par des bandes collantes élastiques de un accouchement à partir de 34 à 35 SA pour diminuer le risque
d’hémorragie sévère [44] . Mais ces recommandations reposent sur
®
type Elastoplast . Deux bandes sont placées sur les flancs latéraux
de la patiente et maintenues par une bande circulaire située à dis- des études rétrospectives et un faible niveau de preuve. Lorsque
tance de la zone opératoire. On pratique la désinfection une fois la patiente est totalement asymptomatique, il semble préférable
les bandes posées. de ne pas dépasser le terme de 38 SA pour que l’accouchement
Certaines équipes évitent de choisir les repères classiques puisse être programmé dans des conditions techniques optimales
d’incisions car la peau y est plus fine et souvent le siège d’un et éviter le risque d’hémorragie sévère [45] .
intertrigo qui expose à des complications de cicatrisation. Une
incision transversale sous-ombilicale (voire sus-ombilicale en cas Césarienne-hystérectomie
de ptôse du tablier graisseux très importante) quelques centi-
En l’absence de désir ultérieur de grossesse, une hystérectomie
mètres au-dessus de la ligne qui passe par les deux épines iliaques
réalisée lors de la césarienne est appropriée si les facteurs de risque
antérosupérieures est utilisée [39] (Fig. 7). Dans cette incision,
et l’imagerie sont très évocateurs du diagnostic. Dans ce cas, le pla-
l’épaisseur du tissu adipeux est plus faible et les soins de cicatrices
centa est laissé en place après l’extraction du nouveau-né par une
sont facilités. En suivant ces repères, l’opérateur obtient un accès
incision utérine de préférence réalisée à distance du lit placentaire.
direct au segment inférieur de l’utérus.
En l’absence d’hémorragie massive, une tentative prudente de
Enfin, une aide précieuse lorsque le matériel est disponible
délivrance peut être réalisée par l’injection de 5 UI d’ocytocine et
est d’utiliser un écarteur à usage unique circulaire autostatique.
une traction modérée du cordon pour confirmer le diagnostic s’il
Ce type d’écarteur permet d’élargir de manière circonférentielle
n’est pas évident. On observe en effet l’absence de placenta accreta
l’incision et permet un meilleur accès à la cavité abdominale.
sur 28 % des pièces d’hystérectomie dans l’étude de Eller et al. [46] .
Le risque de macrosomie incite à la réalisation d’un abord large
En cas d’échec, une hystérectomie est réalisée avec un respect strict
et d’avoir à disposition un forceps ou une ventouse dans le bloc.
de l’hémostase par une équipe expérimentée. Au cours de cette
La suture cutanée est réalisée à l’aide de points séparés. Deux
intervention qui doit être parfaitement planifiée, les pertes san-
méta-analyses récentes retrouvent un risque plus important de
guines sont évaluées et des culots globulaires et éventuellement de
désunion et d’infection de cicatrices lors de l’utilisation d’agrafes
plasma frais congelé sont disponibles en cas d’hémorragie ou pour
par rapport au fil [38, 40] .
pallier la survenue d’une coagulation intravasculaire disséminée.
La césarienne-hystérectomie sans tentative de délivrance
Placenta praevia antérieur artificielle est actuellement recommandée en cas de forte sus-
picion prénatale de placenta accreta par l’American College of
La particularité de la césarienne en cas de placenta praevia Obstetrics and Gynecology (ACOG) [47] . Plusieurs séries hospi-
antérieur tient à l’hystérotomie. Elle suppose d’avoir repéré avec talières rétrospectives ont évalué la morbidité maternelle après
soin la position du placenta qui peut être antérieur avec une lan- césarienne-hystérectomie [46, 48–50] . Eller et al. ont retrouvé dans
guette qui descend sur le trajet de l’hystérotomie ou recouvrant une série de 76 cas de césarienne-hystérectomie pour placenta
avec une partie qui remonte sur le trajet de l’hystérotomie. Deux accreta un taux de transfusion (≥ 4 culots globulaires) de 42 %, de
techniques sont alors possibles. Soit une incision transplacen- cystotomie de 29 %, de plaies urétérales de 7 %, de complications
taire est réalisée suivie rapidement d’une extraction de l’enfant. infectieuses de 33 %, et de morbidité majeure de 59 % [46] . Un
Cette technique expose à un risque d’hémorragie fœtomaternelle. autre travail trouve une morbidité de la césarienne-hystérectomie
Soit le placenta est décollé vers le bas ou le haut selon la posi- pour placenta accreta similaire [50] . Les auteurs ont comparé 62 cas
tion du placenta permettant l’accès aux membranes. Celles-ci de césarienne-hystérectomie réalisés sans tentative de délivrance
peuvent alors être rompues au doigt, permettant l’accès au fœtus. artificielle à 37 cas découverts en perpartum dans une étude
Ward a décrit sur trois cas une technique permettant de réduire monocentrique réalisée en Californie. Ils montrent une réduc-
le risque de saignement [41] (Fig. 8). Elle consiste à repérer par tion du risque hémorragique lorsque le diagnostic est fait avant
échographie préopératoire l’insertion placentaire avec précision la césarienne. Dans cette étude, les patientes qui ont bénéficié du
puis, lors de l’hystérotomie, à décoller rapidement le placenta en diagnostic avant l’accouchement ont 52 % de placenta accreta
direction des membranes qui sont alors attirées à la pince vers avec un taux de plaies de vessie de 23 % et de l’uretère de 8 %.
l’hystérotomie puis incisées permettant l’extraction de l’enfant. Le risque de complications urétérales fait adopter par certains
Une étude rétrospective française historique a comparé successi- la pose de sondes urétérales préopératoires, mais leur utilité n’est
vement un protocole chirurgical transplacentaire (n = 43) puis pas démontrée.
par refoulement du placenta (n = 41). Les auteurs ont montré que Parmi les mesures complémentaires pour diminuer le risque
l’utilisation d’une technique par refoulement était associée à une hémorragique proposées en cas de césarienne-hystérectomie
réduction du risque hémorragique maternel (delta hémoglobine figurent l’embolisation peropératoire et la mise en place de

8 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Techniques chirurgicales de la césarienne  41-900

Figure 7. Cas particulier de l’obèse (A, B).

Figure 8. Abord de la cavité amniotique par décollement placentaire en cas de placenta praevia (technique de Ward) (A, B).

ballonnets intravasculaires préopératoires. Une embolisation D’autres trouvent des résultats non significatifs [52, 53] . Bodner
des artères utérines réalisées après l’extraction fœtale et avant et al. ont repris dans une étude rétrospective 28 patientes trai-
l’hystérectomie a ainsi été proposée. Angstmann et al. ont observé tées consécutivement pour un placenta accreta qu’ils ont divisé
une diminution significative des pertes sanguines, du nombre de en deux groupes : avec occlusion temporaire (n = 6) et sans occlu-
patientes transfusées et du nombre de culots globulaires transfu- sion temporaire (n = 22) [53] . Ils n’ont pas pu montrer qu’une
sés dans une série portant sur 26 femmes lorsqu’une embolisation occlusion temporaire ou une embolisation avant l’hystérectomie
artérielle préventive avant l’hystérectomie est réalisée [49] . La permettait de réduire le risque hémorragique. Shrivastava et al.
mise en place de ballonnets intravasculaires a également été ne trouvent pas non plus de résultats significatifs sur 69 femmes
étudiée. Une série portant sur 11 patientes retrouve des résul- prises en charge pour un placenta accreta par une césarienne-
tats encourageants avec une diminution des saignements [51] . hystérectomie [52] . Néanmoins, ce type d’étude est difficile à

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

Figure 9. Arbre décisionnel. Prise en charge pro-

Suspicion prénatale de placenta accreta posée en cas de diagnostic prénatal de placenta
(placenta prævia + antécédent de césarienne) accreta. IRM : imagerie par résonance magné-
+ échographie ± IRM tique.

Discussion avec la patiente, staff

Non
Désir maternel de fertilité Césarienne et hystérectomie
Placenta percreta avec réalisation d’une césarienne en cas de confirmation
Hystérectomie semblant dangereuse diagnostique peropératoire

Césarienne :
– localisation échographique précise du placenta
– hystérotomie verticale à distance du placenta
– extraction fœtale

Essai prudent de délivrance placentaire avec

Succès : placenta
l’injection de 5 UI d’ocytocine et une traction modérée
normalement inséré
du cordon

Échec : confirme le diagnostic de placenta accreta

Section du cordon ombilical

Fermeture de la cavité utérine

– Sulprostone (8,3 ml/h)

– Antibiothérapie pendant 10 jours
– Au moindre doute sur un saignement, même
peu important, embolisation des artères utérines

Suivi régulier jusqu’à résorption complète du placenta :

– examen clinique (saignements, température, douleurs
pelviennes)
– taux d’hémoglobine, leucocytose, C reactive protein,
prélèvement vaginal à visée bactériologique
– éxhographie (taille de la rétention utérine)

conduire en particulier en raison de biais d’inclusion qui peuvent charge extirpative, mais avec une augmentation du risque infec-
conduire à inclure les cas les plus graves dans le groupe traité tieux maternel. Cette prise en charge conservatrice a également
par ballonnet (ou embolisation). De plus, des cas de dissections été décrite dans de nombreux case reports, qui permettaient de
artérielles post-ballonnet ont été décrits. souligner en particulier le risque de complications hémorragiques
et infectieuses [59] . Deux autres séries françaises ont décrit les cas
de placenta accreta pris en charge par un traitement conserva-
Prise en charge du placenta accreta sans
teur. Bretelle et al. obtiennent, avec cette prise en charge chez
hystérectomie 26 femmes, un taux d’hystérectomie de 19 % [56] . Sentilhes et al.
L’hystérectomie entraîne une stérilité définitive. De plus, sa ont repris dans une étude nationale 167 cas de placenta accreta
réalisation dans un contexte de placenta accreta/percreta peut rapportés par les centres et traités de manière conservatrice. Le
s’accompagner d’une morbidité élevée et comporter un risque taux d’hystérectomie est de 22 % et celui de morbidité mater-
vital. Pour tenter de minimiser ces complications, particulière- nelle sévère de 6 %. Une mort maternelle a été observée chez
ment quand un désir de grossesse ultérieur est exprimé par la une patiente présentant un tableau d’aplasie, de néphrotoxicité
patiente, une alternative thérapeutique conservatrice peut être et de choc septique (péritonite) trois mois après l’injection de
proposée [54–57] . méthotrexate dans le cordon ombilical. La vacuité utérine était
Traitement conservateur avec abandon du placenta dans la cavité obtenue spontanément dans 75 % des cas après un délai médian
utérine : une étude a comparé une stratégie extirpative et un trai- de 13,5 semaines (4–60 semaines). Une résection hystéroscopique
tement conservateur réalisés consécutivement sur deux périodes et/ou un curetage ont dû être réalisés pour obtenir une vacuité
différentes [43, 55, 58] . Elle montre une diminution du risque hémor- utérine dans 25 % des cas avec un délai médian de 20 semaines
ragique et du taux d’hystérectomie en comparaison à une prise en (2–45 semaines) [57] .

10 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Techniques chirurgicales de la césarienne  41-900

Une description de la procédure a été proposée (Fig. 9) (unique- [10] Haas DM, Pazouki F, Smith RR, Fry AM, Podzielinski I, Al-Darei SM,
ment à titre indicatif) [60] : et al. Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postopera-
• en cas de découverte lors de la délivrance, la révision utérine tive infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet
n’est pas forcée. Le placenta adhérent est laissé en place par- Gynecol 2010;202, 310.e1–6.
tiellement ou en totalité, si l’état hémodynamique est stable et [11] Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with anti-
qu’il n’y a pas de signes cliniques ou biologiques d’infections ; septic solution before cesarean section for preventing postoperative
• quand le placenta accreta est fortement suspecté avant infections. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD007892.
l’accouchement sur l’existence de facteurs de risques et d’une [12] Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the
imagerie en faveur du diagnostic, la prise en charge inclut formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial.
alors les étapes suivantes : la position du placenta est déter- Obstet Gynecol 2001;98:1089–92.
minée avec précision par échographie. Une césarienne est [13] Tuuli MG, Odibo AO, Macones GA. Utility of the bladder flap
at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
programmée comportant une incision cutanée médiane élargie
2012;120:709.
en sus-ombilical si cela était nécessaire. L’abord utérin se fait
[14] Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, Field K, Roberts WE, Martin Jr
par une incision médiane à distance du lit placentaire. Après
JN. Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expansion of
l’extraction de l’enfant, une tentative prudente de délivrance the uterine incision at caesarean delivery: a randomised clinical trial.
du placenta est réalisée en cas de doute, son échec permettant BJOG 2002;109:448–52.
de confirmer le diagnostic. Dans ce cas, le cordon est sectionné [15] Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, et al.
au ras de l’insertion placentaire et la cavité utérine est refermée. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, facto-
Pour tenter de diminuer le risque infectieux, une antibiothéra- rial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2013;382:234–48.
pie postopératoire (amoxicilline et acide clavulanique) pendant [16] Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S,
dix jours à titre prophylactique peut être administrée, en parti- et al. Caesarean section surgical techniques: 3-year follow-up of the
culier en cas de rupture prématurée des membranes ; CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial.
• le suivi ultérieur de ces patientes est ensuite réalisé de manière Lancet 2016;388:62–72.
hebdomadaire jusqu’à la résorption complète du placenta. Il [17] Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt
comprend un examen clinique, une échographie pelvienne et expansion of the low transverse uterine incision at cesarean deli-
un bilan biologique à la recherche d’une infection débutante very: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol
(prélèvement vaginal et C reactive protein). Une prise en charge 2008;199, 292 e1–6.
psychologique peut aussi être proposée dans ce contexte très [18] Bethune M, Permezel M. The relationship between gestational age and
anxiogène. the incidence of classical caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol
1997;37:153–5.
[19] Dewhurst CJ. The ruptured caesarean section scar. J Obstet Gynaecol
Br Emp 1957;64:113–8.
 Conclusion [20] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesa-
rean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol
La césarienne est en principe une intervention simple et bien 1991;77:465–70.
codifiée. Le risque d’hémorragie du post-partum, les rapports [21] ACOG practice bulletin. Vaginal birth after previous cesarean delivery.
anatomiques avec la vessie et l’uretère, l’impact des techniques Number 5, July 1999 (replaces practice bulletin number 2, October
utilisées sur le pronostic obstétrical utilisé impliquent de la part 1998). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
de l’opérateur une réelle vigilance. Enfin, certains aspects tech- American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol
niques ont réellement fait la preuve d’une efficacité pour diminuer Obstet 1999; 66:197–204.
la morbidité maternelle et doivent être utilisés. [22] Douglas RG. Pregnancy and labor following cesarean section. Phila-
delphia: WB Saunders; 1969.
[23] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, Barrilleaux PS, Martin
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens Jr JN. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol
d’intérêts en relation avec cet article. 2002;100(5Pt1):946–50.
[24] Halperin ME, Moore DC, Hannah WJ. Classical versus low-
segment transverse incision for preterm caesarean section: maternal
complications and outcome of subsequent pregnancies. Br J Obstet
 Références Gynaecol 1988;95:990–6.
[25] Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair
[1] Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010 at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200,
(Inserm : Unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et 625 e1–8.
en santé des femmes). wwwsantegouvfr/IMG/pdf/Les naissances en [26] Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial
2010 et leur evolution depuis 2003pdf. 2010. (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366–76.
[2] Weed S, Bastek JA, Sammel MD, Beshara M, Hoffman S, Sri- [27] Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for
nivas SK. Comparing postcesarean infectious complication rates uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section.
using two different skin preparations. Obstet Gynecol 2011;117: Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD004732.
1123–9. [28] Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E,
[3] Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et al. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet
et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency Gynecol 2010;116:43–50.
cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010;115:1134–40. [29] Hudic I, Fatusic Z, Kameric L, Misic M, Serak I, Latifagic A. Vaginal
[4] McLean M, Hines R, Polinkovsky M, Stuebe A, Thorp J, Strauss R. delivery after Misgav-Ladach cesarean section–is the risk of uterine
Type of skin incision and wound complications in the obese parturient. rupture acceptable? J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:1156–9.
Am J Perinatol 2012;29:301–6. [30] Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, Laroche L, Duperron L, Brassard
[5] Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean N, et al. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal
section. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004662. birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010;115(2Pt1):338–43.
[6] Querleu D. Technique chirurgicales en gynécologie. Paris: Elsevier [31] Weimar CH, Lim AC, Bots ML, Bruinse HW, Kwee A. Risk factors
Masson; 1998. for uterine rupture during a vaginal birth after one previous caesa-
[7] Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for rean section: a case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD004453. 2010;151:41–5.
[8] Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering [32] Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus
the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern
2008;(7):CD004737. Fetal Neonatal Med 2006;19:639–43.
[9] Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with [33] Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perina-
povidone-iodine and the risk of postcesarean endometritis. Obstet tal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean
Gynecol 2005;105(5Pt1):1024–9. delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:925–9.

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 11

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
41-900  Techniques chirurgicales de la césarienne

[34] Chapman SJ, Owen J, Hauth JC. One- versus two-layer closure of a low [49] Angstmann T, Gard G, Harrington T, Ward E, Thomson A, Giles
transverse cesarean: the next pregnancy. Obstet Gynecol 1997;89:16–8. W. Surgical management of placenta accreta: a cohort series
[35] Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the and suggested approach. Am J Obstet Gynecol 2010;202, 38
peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev e1–9.
2003;(5):CD000163. [50] Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, Benirschke K, Saenz CC, Kelly
[36] Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, Daniels K. Peritoneal closure at primary TF, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of
cesarean delivery and adhesions. Obstet Gynecol 2005;106:275–80. placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115:65–9.
[37] Kapustian V, Anteby EY, Gdalevich M, Shenhav S, Lavie O, Gemer O. [51] Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al.
Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon pla-
on adhesions: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol cement in management of placenta accreta. AJR Am J Roentgenol
2012;206, 56 e1–4. 2007;189:1158–63.
[38] Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin [52] Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D. Case-control
closure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015;212, comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic
621.e1–10. placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am
[39] Beguinot M, Favre N, Delabaere A, Accoceberry M, Gallot D. How J Obstet Gynecol 2007;197, 402 e1–5.
I do... a cesarean section in an obese patient? Gynecol Obstet Fertil [53] Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, Siegel RL, Beale S, Scorza
2012;40:192–3. W. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in
[40] Wang H, Hong S, Teng H, Qiao L, Yin H. Subcuticular sutures ver- patients with placenta accreta/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol
sus staples for skin closure after cesarean delivery: a meta-analysis. J 2006;29:354–61.
Matern Fetal Neonatal Med 2016;29(22):3705–11. [54] Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility
[41] Ward CR. Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:
delivery. Obstet Gynecol 2003;102:552–4. 637–8.
[42] Verspyck E, Douysset X, Roman H, Marret S, Marpeau L. Transecting [55] Kayem G, Anselem O, Schmitz T, Goffinet F, Davy C, Mignon A,
versus avoiding incision of the anterior placenta previa during cesarean et al. [Conservative versus radical management in cases of placenta
delivery. Int J Gynecol Obstet 2015;128:44–7. accreta: a historical study]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:
[43] Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clement D, Cabrol D. 680–7.
Conservative versus extirpative management in cases of placenta [56] Bretelle F, Courbiere B, Mazouni C, Agostini A, Cravello L, Boubli
accreta. Obstet Gynecol 2004;104:531–6. L, et al. Management of placenta accreta: morbidity and outcome. Eur
[44] Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:34–9.
G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gyne- [57] Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, Fernandez H, Per-
col 2011;118(2Pt1):323–33. rotin F, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta
[45] Sentilhes L, Goffinet F, Kayem G. Management of placenta accreta. accreta. Obstet Gynecol 2010;115:526–34.
Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:1125–34. [58] Clement D, Kayem G, Cabrol D. Conservative treatment of pla-
[46] Eller A, Porter T, Soisson P, Silver R. Optimal management strategies centa percreta: a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
for placenta accreta. BJOG 2009;116:648–54. 2004;114:108–9.
[47] Committee opinion No. 529: placenta accreta. Obstet Gynecol [59] Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ. Conservative manage-
2012;120:207–11. ment of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv
[48] Hoffman MS, Karlnoski RA, Mangar D, Whiteman VE, Zweibel BR, 2007;62:529–39.
Lockhart JL, et al. Morbidity associated with nonemergent hysterec- [60] Kayem G, Keita H. Management of placenta previa and accreta. J
tomy for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010;202, 628 e1–5. Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:1142–60.

G. Kayem ([Link]@[Link]).
Hôpital Armand-Trousseau, AP–HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France.
Université Pierre et Marie Curie, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
C. Raiffort.
Hôpital Louis-Mourier, AP–HP, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Université Paris Diderot, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kayem G, Raiffort C. Techniques chirurgicales de la césarienne. EMC - Techniques chirurgicales -
Gynécologie 2017;12(1):1-12 [Article 41-900].

Disponibles sur [Link]

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie

Téléchargé pour Mohamed ENNMER (ennmermed159@[Link]) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de [Link] par Elsevier sur
juin 18, 2024. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.