novembre 2020 - Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer du sein: suivi sur 20 ans des études WHI
(Women's... © CBIP
Folia Pharmacotherapeutica novembre 2020
Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer du sein: suivi sur
20 ans des études WHI (Women's Health Initiative)
Il n'est toujours pas clair si le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause augmente le
risque de cancer du sein. Récemment, les résultats ont été publiés d'une analyse de suivi sur 20
ans de deux études randomisées qui avaient été interrompues prématurément en 2002 et 2004 en
raison d'un rapport bénéfice/risque négatif. Cette analyse de suivi montre, sur 20 ans, un risque
accru de cancer du sein chez les femmes ayant reçu le traitement substitutif estroprogestatif au
cours des études randomisées, et un risque légèrement plus faible chez les femmes ayant reçu
l’estrogène seul. Il ressort généralement des études non randomisées à ce sujet que tant le
traitement substitutif estroprogestatif que le traitement substitutif avec estrogène seul sont
associés à un risque accru de cancer du sein (bien que l’augmentation de ce risque soit moins
prononcée avec l’estrogène seul).
De nombreuses incertitudes subsistent quant aux risques liés à un traitement hormonal de substitution
(THS), en particulier concernant l’association possible entre le THS et un risque accru de cancer du sein
et du taux de mortalité qui y est associé. Une étude a été publiée récemment à ce sujet dans le JAMA (28
juillet 2020)1. La publication du JAMA traite du suivi sur 20 ans de 2 études randomisées menées chez
des femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans, dans le cadre de la Women’s Health Initiative (WHI).
Les études WHI (Women’s Health Initiative)
À l'époque, ces études randomisées avaient révélé une augmentation statistiquement significative du
risque de cancer du sein avec le THS composé d’un estrogène + un progestatif, et une réduction du risque
avec le THS composé d’un estrogène seul (réduction juste en dessous du seuil de signification
statistique).
L’analyse de la période de suivi après 20 ans
Dans les années qui ont suivi la publication des données randomisées des études WHI et donc l'arrêt du
traitement médicamenteux (2002 et 2004), les femmes ont fait l'objet d'un suivi en termes de risque de
cancer du sein, et plusieurs analyses ont confirmé ce qui avait été constaté lors de l'arrêt des études
randomisées. Le JAMA (28 juillet 2020)1 vient de publier les résultats du suivi pendant environ 20 ans
après l'arrêt des études randomisées. Il convient de noter qu'environ 4% des femmes ont suivi un THS
durant les années qui ont suivi l’arrêt des études randomisées.
Les auteurs résument les résultats de leur analyse comme suit.
• Estrogène + progestatif. L'incidence du cancer du sein sur 20 ans était statistiquement
significativement plus élevée chez les femmes qui avaient reçu le THS estroprogestatif pendant
l'étude randomisée, par rapport aux femmes ayant appartenu au groupe placebo. En termes de
mortalité liée au cancer du sein, on n’a pas observé de différence statistiquement significative.
• Estrogène seul. L'incidence du cancer du sein et de la mortalité liée au cancer du sein sur 20 ans était
statistiquement significativement plus faible chez les femmes ayant reçu le THS avec estrogène seul
pendant l'étude randomisée, par rapport aux femmes ayant appartenu au groupe placebo.
Les auteurs de l'analyse du suivi sur 20 ans des deux études randomisées signalent que leurs résultats
concernant le traitement à base d'estrogène seul diffèrent des résultats d'une méta-analyse récemment
publiée d’études observationnelles prospectives (donc non randomisées), et des résultats d'une nouvelle
analyse de la Million Women Study (toutes deux abordées dans les Folia de novembre 2019). En effet,
dans ces études non randomisées, le THS avec estrogène seul était lui aussi associé à un risque accru de
cancer du sein, même si l’augmentation du risque était moins prononcée qu'avec le THS estroprogestatif.
[Link] Folia Pharmacotherapeutica novembre 2020. 47(11) p. 1/3
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Selon les auteurs de l'analyse du suivi sur 20 ans, cette divergence pourrait notamment s'expliquer par
les différences au niveau de l’âge auquel est débuté le THS (âge moyen plus élevé dans les études
randomisées), l'intervalle entre la ménopause et le début du THS, ou la fréquence du dépistage
mammographique (et donc de la probabilité de détecter un cancer du sein).
L'éditorial accompagnant l'analyse du suivi sur 20 ans
L’analyse du suivi sur 20 ans soulève plusieurs questions, qui sont approfondies dansl'éditorial2
correspondant. Les auteurs de l'éditorial soulignent que même avec ces nouvelles informations, la
décision de mettre en place ou non un THS à long terme reste une décision complexe, même chez les
femmes qui, ayant été hystérectomisées, peuvent être traitées avec un estrogène seul.
Commentaires du CBIP
En quoi ces nouvelles données influencent-elles ce que nous avons déjà écrit à ce sujet dans les Folia?
Dans les Folia de novembre 2019, nous abordions le suivi d’études observationnelles, donc non
randomisées, publié dans le Lancet d'août 2019. Dans cet article des Folia, le CBIP émettait l’avis
suivant: "Le CBIP est d’avis que le THS peut avoir une place comme traitement à court terme (< 1 an) des
troubles gênants liés à la ménopause. Cette décision doit être prise en consultation avec la patiente et la
nécessité de continuer le traitement doit être évaluée régulièrement. [...] Si le THS est envisagé sur une longue
période (> 1 an et certainement > 5 ans), par exemple en prévention de l’ostéoporose, le rapport
bénéfice/risque doit être discuté avec la patiente : celle-ci doit être clairement informée du risque accru de
cancer du sein (et de thromboembolie)." Cette mise en garde a été rappelée dans les Folia de février 2020.
Les résultats du suivi sur 20 ans des études WHI ne changent pas cet avis du CBIP.
NOTE
• Les produits de THS utilisés dans ces études ne sont plus ceux qui sont utilisés aujourd’hui en
Belgique dans le cadre du THS.
• Il convient de rappeler que l'option "estrogène seul" ne peut être envisagée que chez les femmes
ayant subi une hystérectomie, étant donné que l'utilisation d'estrogènes sans progestatif entraîne une
hyperplasie de l'endomètre et un risque accru de cancer de l'endomètre.
• Dans les Folia d'août 2020, nous mentionnons les recommandations du PRAC (le Comité de
pharmacovigilance de l’EMA, l’Agence européenne des médicaments) concernant le renforcement,
dans les RCP, des mises en garde contre les risques liés au THS en termes de cancer du sein. Ces
recommandations du PRAC s’appuient sur les données susmentionnées d’études non randomisées.
Sources spécifiques
1 Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and
Mortality During Long-term Follow-up of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA 2020;324:369-80 (doi:
10.1001/jama.2020.9482)
2 Minami CA en Freedman RA. Menopausal Hormone Therapy and Long-term Breast Cancer Risk. Further Data From the Women’s
Health Initiative Trials. Editorial. JAMA 2020;324:347-8 (doi: 10.1001/jama.2020.9620)
[Link] Folia Pharmacotherapeutica novembre 2020. 47(11) p. 2/3
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[Link] Folia Pharmacotherapeutica novembre 2020. 47(11) p. 3/3
