A.
GOUTTE
- Généralités
Définition
Arthropathie micro-cristalline à dépôts de micro-cristaux d’urate de sodium (MC-US)
Epidémiologie
p = 1% de la population mais 2% des > 60ans / sex ratio: H > F: x20 (!)
Age mur
Physiopathologie
Hyperuricémie = uricémie > 416 µM (70mg/L)
Mécanismes de l’hyperuricémie chronique
↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)
↑ production endogène d’acide urique (15%)
Conséquences = lésions goutteuses
Accès gouteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite
Tophus gouteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-US
Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de MC-US
!! Remarque
L’hyperuricémie n’est pas synonyme de goutte, elle est un facteur de risque
→ la grande majorité des hyperuricémies sont asymptomatiques
- Etiologies
Goutte primitive +++
Idiopathique: forme typique (goutte de l’homme de 60ans pléthorique)
Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesh-Nyhan)
Gouttes secondaires (rares)
Alimentation: riche en purines (alcool / charcuterie / abats / poissons gras.)
Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…cf item 253
Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide) / aspirine (< 2g/J) / IS / PZA-
EMB
Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC: cf item 165) / hémolyse chronique
(drépanocytose)
Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..
- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: homme / âge mûr (50-60ans) / pléthorique (« gros buveur »)
Prises: prise médicamenteuse (PMZ) / excès de boissons ou de nourriture..
Anamnèse: survenue brutale / rechercher atcd de crises similaires
Crise de goutte (« accès gouteux »)
Forme typique = mono-arthrite aiguë du gros orteil
Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence
Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante
Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc.
Formes inaugurales atypiques
Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude..
Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie (m. internes de la cuisse)
Goutte chronique
Arthropathie uratique chronique
= mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique
Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, IPP, MCP)
Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et inflammatoires
Tophus goutteux
= dépôts uratiques sous-cutanés visibles
Localisations: oreille (hélix) / IPP-MCP / coude / tendon d’Achille…
Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau amincie
Examens complémentaires
Pour le diagnostic positif = ponction articulaire (PMZ)
Indication
systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)
sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé
Résultats en faveur d’une goutte
Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif
Présence de MC-US au microscope à lumière polarisée
= cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents)
Pour le diagnostic étiologique: recherche d’une goutte secondaire
Uricémie: hyperuricémie (> 416µM) / !! pas constante: à répéter à distance
Bilan inflammatoire: NFS-VS-CRP: hyperleucoytose et ↑ CRP fréquents
Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU : recherche d’une IRC
!! NPO à l’interrogatoire: alimentation / prise médicatmenteuse
Pour le retentissement: radiographies standards
Si goutte aiguë débutante
Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif
Si goutte chronique (arthropathie uratique)
Erosions: encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en hallebarde »)
Géodes épiphysaires: « à l’emporte pièce » centrales / de taille importante
Ostéophytose: réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé » du pied)
!! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)
Diagnostics différentiels
Devant une crise aiguë
Arthrite septique: à éliminer par ex. bactério du liquide de ponction (PMZ)
Chondrocalcinose articulaire aiguë: calcification radiographiques / cristaux ≠
Devant une arthropathie chronique
Rhumatismes inflammatoires: PR (F ++) / SpA (H ++)
Chondrocalcinose articulaire chronique: cf infra
- EVOLUTION
Goutte bénigne
Le plus souvent si goutte typique avec 1ère crise après 50ans
Evolution spontanément favorable des crises / récidives peu nombreuses
Goutte compliquée / sévère
Goutte de moyenne gravité si début: 30-50ans / sévère si < 30ans
Complications articulaires = goutte chronique
Arthropathie uratique
Tophus goutteux
Complications rénales +++
Lithiase urinaire uratique: !! calcul radiotransparent (cf item 259)
IRC tardive sur NTI chronique par dépôts de micro-cristaux (cf item 253)
- Traitement
Prise en charge
En ambulatoire
Mesures hygiéno-diététiques / éducation du patient (PMZ)
Arrêt de l’alcool (bière en particulier…)
Régime hypocalorique et prise en charge nutritionnelle si surpoids +++
Régime pauvre en purines: pas de charcuterie / abats / poissons gras..
Apport hydriques suffisants: 1.5-2L/j +/- alcalinisation par eau de Vichy
Prise en charge des FdR CV: équilibrer une HTA, un diabète, etc.
Tt de la crise de goutte
Mesures physiques
Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glace
Colchicine +++
Colchicine 1mg PO pendant 2-3 semaines si crise isolée / !! dose maximale: 4mg/j
Grande sensibilité = « test thérapeutique » / ES: diarrhée ++ (diminuer la dose)
Antalgiques +/- AINS
Antalgiques systématiques: selon EVA (paracétamol +/- tramadol)
AINS en 2nde intention: si échec ou intolérance à la colchicine
Remarque: pas de corticothérapie hors formes sévères
Tt de fond hypo-uricémiant
Allopurinol +++
Indications
Accès gouteux récividants (pas d’indication si 1ère crise: PMZ)
Goutte compliquée: arthropathie chronique ou complication rénale
Objectif
Uricémie < 360 µM (seuil de solubilité de l’acide urique)
Modalités
Allopurinol (Zyloric®) PO / dose minimale efficace / A VIE
!! Colchicine 1mg/j en couverture à l’instauration: cf risque de crise ↑
ES: troubles digestifs / allergie (Lyell et SJS) / gynécomastie
Remarque
!! Jamais d’allopurinol devant une hyperuricémie asymptomatique (PMZ)
En revanche: prise en charge des FdR cardiovasculaires et MHD +++
Surveillance
Clinique: évolution de la crise (doit disparaître en quelques jours) / récidives
Paraclinique: aucun examen si évolution favorable / uricémie si allopurinol
