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Formulaire Bleu

Ce document est une fiche de santé pour les candidats au Hadj, destinée à être remplie lors de la consultation médicale pré-pèlerinage. Il comprend des sections pour l'identification du candidat, les vaccinations, les antécédents médicaux, les examens physiques et paracliniques, ainsi que la décision sur l'aptitude médicale. La fiche doit être validée par un médecin consultant et inclut des informations sur les traitements prescrits et les besoins d'assistance.

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Fiche Santé du Candidat au Hadj dans le processus


de la Consultation Médicale Pré-Pèlerinage (CMPP)
(Formulaire à renseigner dans le centre de CMPP par le Médecin Consultant et le Médecin Signataire
du CMAH et à valider sur la Plateforme Informatique)
1. Identification du Candidat au Hadj
Nom

Prénoms
PHOTO
Date et Lieu de naissance

No CNI / AI / Passeport

Téléphone

Date des dernières règles

2. Vaccination
Vaccins Date et Lieu d’Administration Numéro du Vaccin Validité (Indiquer à Jour / Non à jour)
Vaccins obligatoires
Fièvre Jaune
Méningite ACYW 135
Vaccins récommandés
Poliomyélite
Grippe saisonnière
Pneumonie 23
Fièvre Typhoïde

3. Antécédents Médicaux
Maladies Oui Non Si Oui, Préciser Traitement d’entretien éventuel en cours
Diabète
Hypertension
Hypotension
Drépanocytose
Epilepsie
Affection psychiatrique
Affection Urologique
Autres à Préciser
4. Examens Physiques 5. Examens Paracliniques
Tension Artérielle Biologie CCMH Transaminases
Pouls Groupe Rhésus GB TGP
NFS Plaquettes TGO
Taille
HB Urée Autres
Poids
VGM Créatinine
Autres y compris le TR si candidat éligible TCHM Glycémie

Etat psychique Radio Pulmonaire Acuité visuelle si candidat éligible

Candidat vulnérables au Hadj Si oui préciser Besoin d’assistance


Oui Non Score Motif de vulnérabilité Si oui préciser le type

6. Traitement Prescrit (éventuellement "préciser molécules et posologies")

7. Conclusion de la Consultation de spécialité (Uniquement si candidat référé en consultation de spécialité)

8. Décision sur l’aptitude Médicale au hadj


Date de délivrance CMAH
Apte N° CMAH
N° carnet de vaccination
Apte, mais nécessite Accompagnement pour motif médical ou social
(Dans ce cas, retarder la délivrance du CMAH jusqu’à l’obtention du CMAH de l’Accompagnant) N° carnet de santé

N° CMAH du Candidat Accompagné Date de Délivrance

N° CMAH du Candidat Accompagnant Date de Délivrance

Inapte
Fait à ......................................................, le ........................................................

9. Consultation de réévaluation : Oui Non si oui, date du RDV


Le Médecin Consultant (Signature & Cachet) Le Médecin ayant délivré le Certificat d’Aptitude (Signature & Cachet)

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