UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE DE LILLE 2

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année de soutenance : 2016 N°:

THESE POUR LE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 21 octobre 2016

Par Caroline LEVERD

Née le 02 décembre 1988 à Douai

Prise en charge pluridisciplinaire à long terme d'une incisive centrale

maxillaire expulsée et réimplantée chez l'enfant et l'adolescent

JURY

Président : Madame le Professeur Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE

Assesseurs : Madame le Docteur Anne CLAISSE-CRINQUETTE

Madame le Docteur Caroline DELFOSSE
Monsieur le Docteur François BOSCHIN
 ACADEMIE DE LILLE

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE LILLE 2

-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

FACULTE de chirurgie dentaire

PLACE DE VERDUN
59000 LILLE
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

Président de l’Université : X. VANDENDRIESSCHE

Directeur Général des Services : P.-M. ROBERT
Doyen : E. DEVEAUX
Assesseurs : E. BOCQUET, L. NAWROCKI, G. PENEL
Responsable des Service : S. NEDELEC
Responsable de la Scolarité : L.LECOCQ

**************

PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’U.F.R.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES :

P. BEHIN Prothèses

T. COLARD Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,

Biomateriaux, Biophysiques, Radiologie

E. DELCOURT-DEBRUYNE Professeur Emérite Parodontologie

E. DEVEAUX Odontologie Conservatrice- Endodontie

Doyen de la Faculté

G. PENEL Responsable de la sous-section des Sciences Biolologiques

M.M. ROUSSET Odontologie Pédiatrique

2
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

T. BECAVIN Responsable de la Sous-Section d' Odontologie Conservatrice-Endodontie

A. BLAIZOT Prevention, Epidemiologie, Economie de la Sante, Odontologie Legale

F. BOSCHIN Responsable de la sous-section de Parodontologie

E. BOCQUET Responsable de la Sous-Section de Parodontologie Responsable de la

Sous- Section d’Orthopedie Dento-Faciale

C. CATTEAU Responsable de la Sous-Section de Prevention, Epidemiologie, Economie

de la Sante, Odontologie Legale.

A. CLAISSE Odontologie Conservatrice - Endodontie

M. DANGLETERRE Sciences Biologiques

A. de BROUCKER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,

Biomateriaux, Biophysiques, Radiologie

T. DELCAMBRE Prothèses

C. DELFOSSE Responsable de la Sous-Section d’Odontologie Pediatrique

F. DESCAMP Prothèses

A. GAMBIEZ Odontologie Conservatrice - Endodontie

F. GRAUX Protheses

P. HILDELBERT Odontologie Conservatrice - Endodontie

J.M. LANGLOIS Responsable de la Sous-Section de Chirurgie Buccale, Pathologie et

Therapeutique, Anesthesiologie et Reanimation

C. LEFEVRE Protheses

J.L. LEGER Orthopedie Dento-Faciale

M. LINEZ Odontologie Conservatrice - Endodontie

G. MAYER Prothèses

L. NAWROCKI Chirurgie Buccale, Pathologie et Therapeutique, Anesthesiologie et

Reanimation Chef du Service d’Odontologie A. Caumartin - CHRU Lille

C. OLEJNIK Sciences Biologiques

P. ROCHER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,

Biomateriaux, Biophysiques, Radiologie

M. SAVIGNAT Responsable de la Sous-Section des Sciences Anatomiques et

Physiologiques, Occlusodontiques, Biomateriaux, Biophysiques,
Radiologie

T. TRENTESAUX Odontologie Pediatrique

3
J. VANDOMME Responsable de la Sous-Section de Protheses

4
Réglementation de présentation du mémoire de Thèse

Par délibération en date du 29 octobre 1998, le Conseil de la Faculté de

Chirurgie Dentaire de l’Université de Lille 2 a décidé que les opinions émises dans le
contenu et les dédicaces des mémoires soutenus devant jury doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs, et qu’ainsi aucune approbation, ni improbation ne leur
est donnée.

5
 Aux membres du jury...

6
À Madame le Professeur Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE
Professeur Emérite des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-Section Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de 3 cycle en Sciences Odontologiques
ème

Maîtrise libre de Biologie Humaine

Docteur d’Etat en Odontologie
Habilitée à Diriger des Recherches
Membre titulaire de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire

Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques.

Je vous suis très reconnaissante d'avoir accepté la présidence de cette

thèse. Je vous remercie pour vos précieux conseils, votre écoute attentive et
votre disponibilité.
Votre dynamisme, vos connaissances et la passion que vous avez pour votre
métier m'ont toujours impressionnées et sont un modèle pour moi.
Recevez ici mes plus sincères remerciements. Soyez assurée de mon profond
respect.

7
À Madame le Docteur Anne CLAISSE
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-Section Odontologie Conservatrice – Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de 3 cycle de Sciences Odontologiques
ème

Membre fondateur et titulaire de la Société Française d’Endodontie

Membre titulaire de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire
Expert Judiciaire auprès de la Cour d’Appel de Douai
Expert agréé par la Cour de Cassation

Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques

Chevalier dans l’Ordre de la Légion d’Honneur

« Choisissez un travail que vous aimez et vous n'aurez pas à travailler un

seul jour de votre vie » : cette citation a pris tout son sens pour moi depuis un
an grâce à vous. Je salue votre dévouement, votre perspicacité et votre amour
du travail bien fait qui ont su renforcer en moi le goût de l'excellence.
Votre énergie et votre force de caractère sont devenus un moteur pour moi.
Travailler à vos côtés est si agréable et si formateur que je ne saurais comment
vous remercier. Vous m'avez su me transmettre vos connaissances et votre
passion pour la traumatologie.
Merci pour votre patience, votre disponibilité et l'attention dont vous avez fait
preuve durant l'élaboration de ce travail.
Recevez ici mes plus sincères remerciements. Soyez assurée de mon plus profond
respect.

8
À Madame le Docteur Caroline DELFOSSE
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-Section Odontologie Pédiatrique

Docteur en Chirurgie Dentaire

Responsable de la Sous-Section de Pédodontie
Doctorat de l’Université de Lille 2 (mention Odontologie)
D.E.A Génie Biologie & Médical (option Biomatériaux)
Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales
Diplôme d’Université Strasbourg I : « Sédation consciente pour les soins bucco-
dentaires »

Vous me faites l'honneur de siéger dans ce jury et je vous en suis très

reconnaissante.
Votre bienveillance à mon égard, votre patience et vos conseils sont une aide
précieuse pour moi au quotidien.
Travailler à vos côtés et avec votre équipe est un réel plaisir. Je tenais à vous
remercier tout particulièrement pour votre disponibilité et vos conseils lors des
différents projets réalisés ensemble.
Vos qualités humaines et pédagogiques sont à mes yeux un exemple à suivre
dans ma future pratique.
Soyez assurée de ma profonde reconnaissance et de mon profond respect.

9
À Monsieur le Docteur François BOSCHIN
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-Section Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l’Université de Lille 2 (mention Odontologie)
D.E.A de Génie Biologiques et Médicales
C.E.S de Technologie des Matériaux utilisés en Art Dentaire
C.E.S de Parodontologie

Responsable de la Sous-section de Parodontologie

Vous me faites l'honneur et le plaisir de participer au jury de

cette thèse et je vous en remercie. J'ai pu apprécier la qualité de votre
enseignement lors de vos cours et conférences d'internat. Vos remarques, votre
rigueur et votre sympathie m'ont beaucoup appris.
Je vous remercie de m'avoir intégrée dans votre équipe, vos connaissances et
votre expertise me sont vraiment enrichissantes.
Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma reconnaissance et mon
profond respect.

10
11
12
Table des matières

Introduction.....................................................................................................................16

1 Généralités...................................................................................................................17
1.1 L'expulsion...........................................................................................................17
1.2 Définitions et caractéristiques de la dent immature et mature.............................18
1.2.1 Dent permanente immature..........................................................................18
1.2.2 Dent permanente mature..............................................................................20
1.3 Aspects épidémiologiques....................................................................................21
2 . Structures impliquées lors d'une expulsion...............................................................24
2.1 Rappels histologiques..........................................................................................24
2.1.1 Dentine.........................................................................................................24
2.1.2 Complexe pulpo-dentinaire..........................................................................24
2.1.3 Cément.........................................................................................................25
2.1.4 Attache épithélio-conjocntive.......................................................................25
2.1.5 Desmodonte..................................................................................................25
2.1.6 Os alvéolaire.................................................................................................26
2.2 Mécanismes de la cicatrisation............................................................................27
2.3 Réactions et dommages du tissu pulpaire ...........................................................28
2.3.1 Revascularisation.........................................................................................28
2.3.2 Oblitération canalaire...................................................................................32
2.3.3 Nécrose pulpaire...........................................................................................33
2.4 Réactions et dommages des structures parodontales ..........................................34
2.4.1 Desmodonte..................................................................................................34
2.4.2 Cément.........................................................................................................35
2.4.3 Os alvéolaire.................................................................................................35
3 Prise en charge et conduite à tenir en fonction des situations cliniques.....................37
3.1 Prise en charge de l'expulsion de l'incisive maxillaire permanente immature 39
3.1.1 Réimplantation immédiate...........................................................................39
3.1.1.1 Protocole sur le lieu de l'accident.......................................................39
3.1.1.2 Protocole chez le chirurgien dentiste....................................................39
3.1.1.3 Conseils post-opératoires......................................................................42
3.1.2 Réimplantation non immédiate de la dent immature..................................43

13
 3.1.2.1 Temps extra alvéolaire inférieur à 1 heure ou milieu de stockage
adéquat...............................................................................................................45
3.1.2.2 Temps extra alvéolaire supérieur à 60 minutes sans milieu de
conservation adéquat.........................................................................................46
3.1.3 Expulsion sans réimplantation :..................................................................47
3.2 Prise en charge de l'expulsion de l'incisive maxillaire permanente mature ........49
3.2.1 Temps extra alvéolaire inférieur à 60 minutes ou milieu de conservation
adéquat...................................................................................................................49
3.2.2 Temps extra-alvéolaire supérieur à 60 minutes ou milieu de conservation
non adapté..............................................................................................................50
3.3 Suivi....................................................................................................................51
3.3.1 Dent immature expulsée...............................................................................51
3.3.1.1 Temps extra-oral inférieur à 60 minutes ou milieu de conservation
adéquat...............................................................................................................51
3.3.1.2 Temps extra-oral est supérieur à 60 minutes ou milieu de conservation
non adapté..........................................................................................................52
3.3.2 Dent mature expulsée...................................................................................53
3.3.2.1 Temps extra-oral inférieur à 60 minutes ou milieu de conservation
adéquat...............................................................................................................53
3.3.2.2 Temps extra-oral supérieur à 60 minutes ou milieu de conservation non
adapté.................................................................................................................55
4 Evolution.....................................................................................................................57
4.1 Evolution favorable..............................................................................................57
4.1.1 Dent vitale....................................................................................................57
4.1.2 Dent non vitale.............................................................................................57
4.2 Evolution défavorable..........................................................................................58
4.2.1 Résorptions radiculaires internes.................................................................58
4.2.1.1 Résorption radiculaire interne inflammatoire.......................................59
4.2.1.2 Résorption radiculaire interne de remplacement..................................59
4.2.2 Résorptions radiculaires externes................................................................60
4.2.2.1 Résorption de surface...........................................................................60
4.2.2.2 Résorptions externes inflammatoires...................................................60
4.2.2.3 Résorption de remplacement et l'ankylose...........................................63
4.2.3 Perte de l'organe dentaire.............................................................................66

14
5 Solutions de remplacement de l'organe dentaire à court, moyen et long terme..........67
5.1 Solutions immédiates chez l'enfant......................................................................67
5.1.1 Prothèse amovible partielle..........................................................................68
5.1.2 Arc palatin....................................................................................................69
5.1.3 Bridge collé transitoire.................................................................................69
5.1.4 Auto-Transplantation....................................................................................70
5.1.5 Fermeture orthodontique..............................................................................72
5.1.6 Décoronation................................................................................................73
5.2 Solutions à l'âge adulte........................................................................................77
5.2.1 Prothèse amovible partielle d'usage à châssis métallique............................77
5.2.2 Bridge collé d'usage.....................................................................................77
5.2.3 Bridge dento-porté.......................................................................................78
5.2.4 Prothèse implanto-portée..............................................................................79
5.2.4.1 Gestion implantaire..............................................................................82
5.2.4.1.1 Chirurgie pré-implantaire.............................................................83
5.2.4.1.1.1 Gestion des tissus mous........................................................83
5.2.4.1.1.2 Gestion de la perte osseuse...................................................87
5.2.4.2 Gestion prothétique..............................................................................88
5.2.4.2.1 Temporisation .............................................................................88
5.2.4.2.2 Couronne transvissée versus couronne scellée.............................89
5.2.4.3 Maintenance implantaire et contrôle à long terme...............................93
Conclusion.......................................................................................................................95

15
INTRODUCTION

La luxation totale d'une dent permanente est considérée comme l'une des lésions
traumatiques les plus graves. Les données épidémiologiques nous montrent que les
incisives centrales maxillaires sont de loin les plus touchées (80%). Elle est fréquente
chez les enfants et adolescents, population particulièrement affectée en raison
principalement des particularités histologiques des dents immatures, des malocclusions
présentes et de la pratique d'activités sportives.
Ce traumatisme influence la qualité de vie de nos jeunes patients en raison des
pathologies secondaires ainsi que des complications fonctionnelles et esthétiques qu'il
engendre.
Dans une première partie, les rappels anatomiques des différentes structures
dentaires sont abordés ainsi que leurs tissus de soutien afin de mieux comprendre les
dommages créés lors d'une expulsion/réimplantation et d'établir un plan de traitement
adéquat. Ces dommages sont exposés dans une deuxième partie.
Puis, sont évoqués les principes de traitement d'une expulsion en fonction des
différentes situations cliniques rencontrées. Enfin la quatrième partie est consacrée aux
réactions tissulaires favorables ou défavorables, entrainées par ce traumatisme à court,
moyen et long terme.
Des gestes non appropriés, un traitement tardif ou une absence de suivi impliquent une
perte de chance pour les dents traumatisées avec des conséquences variables pouvant
aboutir à la perte de l'organe dentaire.
La dernière partie de ce travail est donc consacrée à la perte prématurée d'une
incisive centrale maxillaire chez le jeune. Cette situation clinique représente un véritable
défi pour le praticien car elle entraîne une gestion complexe de la réhabilitation
prothétique dont la pérennité exige une surveillance dans le temps.

16
 1 Généralités

1.1 L'expulsion

L'expulsion ou luxation totale est le traumatisme dentaire le plus sévère. Elle constitue
une situation d'urgence en odontologie. Elle représente un traumatisme violent qui
intéresse le plus fréquemment les incisives maxillaires (1)
L'expulsion se définit comme un déplacement total de la dent hors de son alvéole,
entrainant une rupture complète du paquet vasculo-nerveux et des fibres desmodontales
(2).

Figure 1 : Incisive centrale maxillaire droite expulsée

(Cas clinique du Dr Anne Claisse-Crinquette)

Ce traumatisme peut être associé à une fracture alvéolaire ou à une fracture

comminutive de la table osseuse vestibulaire.
La réimplantation de la dent dans sa position anatomique, quand celle-ci est réalisable,
est considérée comme la meilleure solution thérapeutique sur le plan esthétique et
fonctionnel (3).
La cicatrisation d'un tel traumatisme est dépendante de la survie pulpaire et de la
guérison desmodontale. Il est donc essentiel d'agir rapidement, d'établir une prise en
charge efficace permettant de préserver l'intégrité de l'organe dentaire et de limiter au
maximum les complications post-traumatiques.
La majorité de ces traumatismes se produisent lors des phases de croissance de l'enfant.

17
 Il est donc primordial de maintenir le plus longtemps possible l'organe dentaire sur
arcade, de manière à éviter toute séquelle fonctionnelle et esthétique, de ne pas
perturber la croissance maxillo-faciale et de maintenir le volume osseux.

1.2 Définitions et caractéristiques de la dent immature et

mature

1.2.1 Dent permanente immature

Les incisives maxillaires sont les dents les plus fréquemment expulsées. Ce
traumatisme touche le plus souvent des enfants âgés de 7 à 10 ans (4). À cet âge,
l'enfant est en denture mixte, les dents temporaires sont progressivement remplacées par
les dents permanentes. Les incisives centrales maxillaires permanentes font leur
éruption entre 6 et 8 ans et sont présentes sur l'arcade à un stade immature (5).
Une dent permanente est dite immature tant que sa jonction cémento-dentinaire
apicale n'est pas en place. L'apposition de dentine secondaire dans la chambre pulpaire
et le long de la racine est un processus continu physiologique qui s'établit sur plusieurs
années jusqu'à la formation d'une barrière apicale cémento-dentinaire et l'épaississement
des parois radiculaires.
Les stades de développement des dents permanentes ont été décris par Carmen
M Nolla cité par Opsahl-Vital (5). La dent fait son éruption sur l'arcade lorsque les deux
tiers de sa racine est édifiée ce qui correspond au stade 8 de Nolla « stade du
tromblon ».
Elle est considérée comme mature lorsque la jonction cémento-dentinaire est
complètement formée, c'est à dire au stade 10 de Nolla (Tableaux 1-2).
Les dents permanentes immatures sont présentes à partir de 6 ans, âge de l'
établissement de la denture mixte et jusqu'à la phase de denture adulte jeune (15 ans)
selon la classification de Démogé (6).
La dent permanente immature présente une singularité histologique, anatomique,
physiologique (racine courte, laxité ligamentaire, volume pulpaire important) qui la rend
plus vulnérable lors du choc (Fig 2). En revanche, elle possède un diamètre apical large
qui permet une vascularisation idéale et lui confère un excellent potentiel de réparation
et de régénération, qui est moindre une fois la dent mature (5).

18
 Tableau 1 : Stades de développement de la dent permanente (5)

Tableau 2 : Chronologie du développement des dents permanentes (5)

19
 Figure 2 : Incisive centrale maxillaire gauche
immature expulsée/ réimplantée. L'édification
radiculaire est au deux tiers : stade 8 de Nolla

1.2.2 Dent permanente mature

La dent permanente est dite « mature » lorsque son édification radiculaire est
complète, c'est à dire lorsque la barrière cémento-dentinaire est entièrement formée.
On observe une réduction du volume pulpaire (fig3) ainsi qu'une maturité des fibres
nerveuses. Le potentiel de régénération et de réparation est moindre que sur la dent
immature.

Figure 3 : Incisive centrale maxillaire gauche

mature expulsée/ réimplantée. Cas clinique
du Dr Anne Claisse-Crinquette

20
 1.3 Aspects épidémiologiques

Selon les études statistiques, les expulsions concernent 1 à 16% des dents en
denture permanente (2).
Chez les enfants de plus de 7 ans, les traumatismes dentaires semblent se produire le
plus fréquemment lors d'une chute ou d'une activité sportive (7).
La prévalence des traumatismes dentaires a augmenté durant ces dernières années.
Différentes études épidémiologiques, nous permettent d'en étudier les facteurs de
risques.

• Age :

Les expulsions sont beaucoup plus fréquentes sur les dents immatures en raison de leurs
racines courtes et de la laxité ligamentaire. Ces chocs se produisent le plus souvent entre
7 et 10 ans (4)

• Sexe :
Les garçons subiraient jusqu'a 2 fois plus de traumatismes dentaires que les filles (8).
Cependant on observe une baisse de cette tendance ces dernières années.

• Obésité/surpoids :

Des études récentes montrent que la prévalence des traumatismes dentaires est plus
élevée chez les enfants en surpoids et obèses (9). Elles ont mis en évidence que les
enfants pratiquant une activité sportive sont plus habiles et possèdent de meilleurs
réflexes de protection dans les situations de chute (9)

• Statut socio-économique :
Il est montré que les enfants vivant dans un contexte socio-économique défavorable sont
plus sujets aux traumatismes dentaires (10).

• Trouble du déficit et de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH ) :

Les enfants atteints de ces troubles sont plus souvent touchés par les traumatismes
bucco-dentaires (10)

• Dysmorphose dento-maxillaire :

21
La présence de facteurs locaux comme une protrusion des incisives maxillaires, un
surplomb augmenté et une insuffisance de recouvrement labial caractérisant les classes
2 division 1, sont des facteurs de risque importants (10). En effet, un patient présentant
un surplomb incisif supérieur à 3 millimètres et une absence de contact bilabial, a 5,4
fois plus de risque de subir un traumatisme que sans ces malocclusions (11).

• Pratique d'une activité sportive

La pratique sportive est à l'origine d'un grand nombre de traumatismes dentaires,
environ 2,5 à 5% de la traumatologie bucco-dentaire globale dans le sport. Ces chiffres
augmentent dans les sports tels que le rugby, le football, le hockey, le handball et les
sports de contact.
Les protections intra-buccales (fig 4) sont encore trop peu utilisées dans le sport, elles
ont pourtant un rôle primordial dans la protection des dents maxillaires contre les chocs
(12). Le rôle de conseil des pédodontistes et des chirurgiens dentistes est donc essentiel
dans la prévention (13). Une fiche conseil sur les protections intra-buccales est
disponible sur le site de l'UFSBD (union française pour la santé bucco-dentaire) et
permet d'expliquer aux parents et à l'enfant l'interêt du protège dent (14). Un protège
dent semi-adaptable préformé directement dans la bouche est conseillé chez l'enfant car,
en phase de croissance, il représente une alternative intéressante au protège dent sur
mesure (fig 5).

Figure 5: Protège dent semi

Figure 4 : Protection intra buccale sur adaptable du commerce
mesure (12)

• Antécédents de traumatisme:
Les enfants ayant déjà subi des traumatismes sont plus exposés à de nouveaux

22
traumatismes (10).

➢ Il faut nuancer certains résultats de ces analyses. En effet, selon les études, on
peut s'apercevoir que l'on retrouve des variations entre les pays et les
populations étudiées, liées aux différences géographiques et comportementales.

➢ Il faut aussi être attentif et vigilant lors de l'examen clinique, afin d'écarter toute
maltraitance.

23
2 . Structures impliquées lors d'une expulsion

2.1 Rappels histologiques

Lors d'une expulsion, les structures composant l'organe dentaire ainsi que les
tissus de soutien se trouvent fortement endommagées. Il est donc essentiel de rappeler
les rapports anatomo-physiologiques entre les différents tissus dentaires et parodontaux
afin de mieux comprendre leurs interactions.

2.1.1 Dentine

La dentine est un tissu minéralisé, cellulaire, composé d'une phase minérale

(70%) et d'une phase organique (30%). La dentinogenèse est un processus de formation
continu qui résulte de l'activité de synthèse, de sécrétion et de dégradation des
odontoblastes (15).
La dentine élaborée jusqu'à la mise en fonction de la dent sur l'arcade est la dentine
primaire, celle qui est élaborée tout au long de la vie est une dentine secondaire.
Certaines pathologies peuvent conduire à l'élaboration d'une dentine tertiaire.

2.1.2 Complexe pulpo-dentinaire

La pulpe est un tissu conjonctif, possédant des fonctions nutritives,

neurosensorielles et réparatrices.
Ce tissu conjonctif est riche en cellules mésenchymateuses, en fibroblastes et en fibres
de collagène, ce qui permet d'assurer le support métabolique nécessaire aux
odontoblastes lors de la synthèse de la dentine. Elle participe ainsi à sa réparation .
Le complexe pulpo-dentinaire se divise en 2 parties :
➢ Une zone périphérique constituée d'odontoblastes : appelée la pré-dentine
➢ Une zone centrale contenant le tissu pulpaire proprement dit :
▪ Le réseau vasculaire est dense (environ 15% de son volume), les
vaisseaux sanguins entrent dans le tissu pulpaire et en sortent par le
foramen apical et les canaux accessoires.
▪ Les fibres nerveuses sensitives proviennent du nerf trijumeau et les
fibres vasomotrices sont issues du système sympathique. Celles ci
sont en contact direct avec les odontoblastes. C'est un des tissus les

24
 plus innervés de l'organisme (16).

La pulpe mature est confinée dans un espace clos composé d'une chambre pulpaire et
d'une portion plus étroite, le canal radiculaire. Au niveau de l'apex persiste un orifice, le
foramen apical, par lequel arrivent les éléments assurant la vascularisation et
l'innervation du tissu.

2.1.3 Cément

C'est un tissu conjonctif minéralisé, cellulaire, recouvrant la dentine radiculaire,

dont l'épaisseur augmente avec le temps. Il fait donc le lien entre la dentine et le
ligament parodontal, c'est un composant de la dent mais il appartient fonctionnellement
à l'appareil d'ancrage de la dent, c'est à dire le parodonte.
Il possède une phase minérale (65%) et une phase organique (23%).
On distingue 2 types de cément :
➢ Le cément acellulaire, contenant des fibres de collagène de type I,
orientées perpendiculairement au grand axe radiculaire. Ces fibres
extrinsèques contribuent à l'attache dento-alvéolaire.
➢ Le cément cellulaire, comprenant des fibres de collagène de type I
intrinsèques car fabriquées par les cémentoblastes.
Le cément est pourvu de protéines matricielles spécifiques qui entrent en jeu lors des
phénomènes de résorption, elles vont moduler la réparation tissulaire.

2.1.4 Attache épithélio-conjocntive

Elle représente la jonction entre la gencive et la dent et assure le sertissage entre

les deux structures grâce à une attache épithéliale et à une attache conjonctive. Ce
système d'attache est souvent appelé « espace biologique ».

L'espace biologique est donc le résultat de la somme des hauteurs de l'attache épithéliale
et de l'attache conjonctive. Cette hauteur est nécessaire à la santé des tissus parodontaux
(17).

2.1.5 Desmodonte

C'est une structure conjonctive molle, riche en fibres de collagène qui relie la
surface cémentaire de la racine dentaire à l'os alvéolaire et au tissu gingival par un
système de fibres appelé fibres de Sharpey.

25
 Son rôle :
➢ Maintien de la dent dans son alvéole
➢ Amortissement des forces de pression appliquées sur la dent.
➢ Apport des cellules nécessaires à la régénération du parodonte
➢ Proprioception nécessaire à l'ajustement des forces masticatoires

Il contient :
➢ Des cellules conjonctives, épithéliales et de défense. Ces cellules
interviennent dans la formation et la résorption du cément ainsi que
celles de l'os alvéolaire. Ce processus est retrouvé lors d'un
déplacement physiologique des dents, dans l'adaptation du parodonte
aux forces occlusales, ainsi que dans la cicatrisation des lésions.
➢ Des fibres qui constituent l'élément majeur de la matrice extra-
cellulaire du ligament et représentent environ 80% de son volume. Le
ligament alvéolo-dentinaire comporte essentiellement des faisceaux de
fibres collagéniques mais aussi des fibres de réticuline et des fibres
élastiques. Ces fibres possèdent un riche réseau vasculaire qui permet
la nutrition de la crête alvéolaire, du cément et de la gencive. Il
bénéficie d'un potentiel de réparation très élevé grâce à une activité
métabolique intense

Le ligament alvéolo dentaire peut s'atrophier si la dent est non fonctionnelle et

parfois même disparaître créant une union entre le cément et l'os alvéolaire.

2.1.6 Os alvéolaire

L'os alvéolaire représente le support des dents. Son architecture est constamment
remodelée au cours de la croissance alvéolaire.
Son existence est liée à la présence des dents. Le volume ainsi que la forme du procès
alvéolaire sont déterminés par l'anatomie de l'organe dentaire. C'est un tissu plastique
capable de s'adapter aux mouvements dentaires.
On retrouve différentes cellules osseuses :
➢ Les ostéoblastes : ils occupent la surface du tissu osseux et s'emmurent
ensuite dans leur sécrétion.
➢ Les ostéocytes : évolution des ostéoblastes, emmurés dans leurs loges. Il

26
 semblerait que les ostéocytes jouent un rôle important dans le transfert
du calcium vers le sang et préviennent l’hyper-minéralisation du tissu
osseux.
➢ Les ostéoclastes : ils assurent la résorption physiologique et pathologique
du tissu osseux (14).
L'ostéoclasie est l'unique mode de résorption qui affecte la dent, le tissu d'apposition
formé est très souvent différent du tissu résorbé (19).

2.2 Mécanismes de la cicatrisation

La cicatrisation regroupe l'ensemble des processus biologiques misent en œuvre

après un traumatisme. Elle se déroule en trois étapes : l'inflammation, la néoformation et
le remodelage tissulaire. Les phases sont les mêmes quelque soit le tissu organique.

Il existe plusieurs types de cicatrisation. La réparation est la cicatrisation normale des

tissus face au traumatisme. Si le tissu lésé aboutit à une reconstruction ad integrum des
tissus, on parle alors de régénération.

On peut observer des cicatrisations pathologiques excessives ou déficientes qui

contrarient la fonction tissulaire.

La régénération totale après un traumatisme reste supérieur à la réparation, mais elle est
exceptionnelle et rarement atteinte. Cependant la réparation tissulaire, en pratique, reste
compatible avec une fonction tissulaire normale (20).

La première étape de la cicatrisation tissulaire est l'inflammation. Elle consiste en une

phase d'hémostase aboutissant à la formation d'un caillot fibrino-plaquettaire. Ce caillot
est ensuite remplacé par un tissu de granulation puis par une matrice fibrino-conjonctive
mettant en jeu de nombreuses molécules impliquées dans le processus de cicatrisation/
régénération.

La persistante de micro-organismes au niveau du tissu lésé amplifie la phase

d'inflammation, et joue un rôle néfaste sur la cicatrisation.

27
 2.3 Réactions et dommages du tissu pulpaire

Lors d'une expulsion, le paquet vasculo-nerveux subit un arrachement total, le

tissu pulpaire peut alors récupérer ou se nécroser rapidement en raison du manque
d'apport sanguin et d'un environnement défavorable dans lequel se trouve l'organe
dentaire (contamination bactérienne, dessèchement). D'importantes modifications
pulpaires peuvent être observées dès le 3ème jour après la réimplantation (21).

La réaction de l'organe pulpaire dépend du temps extra-alvéolaire, du milieu de

conservation, de la situation parodontale et du degré de maturité de l'organe dentaire.
L' IADT indique que le temps extra-oral est le facteur le plus important car il influence
la guérison de l'organe pulpaire (22).

La conservation de la vitalité pulpaire est essentielle pour assurer les conditions

physiologiques indispensables à l'édification radiculaire de la dent immature. Elle
demeure le facteur le plus favorable aux restaurations ainsi qu'à un éventuel traitement
d'orthodontie.

2.3.1 Revascularisation

Elle se définit comme la régénération du tissu pulpaire ad integrum après le

traumatisme, et correspond à une réparation secondaire du tissu pulpaire. Elle se produit
lorsque la dent permanente expulsée est immature et que les conditions de conservation
de l'organe dentaire sont optimales avec une racine qui n'est pas complètement édifiée et
un diamètre apical large.
On observe une revascularisation si le diamètre apical est supérieur à 1 mm. Elle
devient rarissime s'il est inférieur à 0,5mm (23).
Une étude réalisée sur le chien par Andreassen montre l'initiation de néo-vaisseaux à
partir du quatrième jour après la réimplantation. A 10 jours, on observe des vaisseaux
dans le tiers apical, et après 30 jours l'intégralité de la dent est revascularisée (24).
Cette revascularisation est limitée par la présence de bactéries au niveau du péri-apex.
En effet, lors du traumatisme, des bactéries de la cavité orale migrent dans l'alvéole vide
et la colonisent, d'où l'importance d'un temps extra oral court (25).
Andreassen et al, ont rapporté une revascularisation possible dans 34% des cas de
réimplantation précoce de dent immature (24).
Lorsque cette revascularisation a lieu, elle se fait en fonction des cellules progénitrices
présentes. En effet, si l'apex est largement ouvert et si les cellules progénitrices sont

28
desmodontales, on peut observer une formation cémentaire, d'os et de fibres de Sharpey
dans le canal pulpaire. Il ne s'agit plus de régénération pulpaire mais de régénération
tissulaire (22).
Dans la littérature, des cas de revascularisation de dents matures lors de traitements
orthodontiques sont rapportés. Lorsque ce traitement est réalisé en utilisant des forces
orthodontiques trop importantes, des résorptions radiculaires apicales se mettent en
place et favorisent une augmentation du diamètre apical en plus d'une perte de longueur
radiculaire. Suite à cette résorption, les cellules souches présentes apicalement peuvent
engendrer une réparation cellulaire et initient ce phénomène de revascularisation (27)

29
Cas clinique personnel suivi au CHRU de Lille:
Patiente de 6 ans présentant un retard psychomoteur, un surpoids et une suspicion de
classe II squelettique objectivée par un surplomb important (Fig 6a).
Lors d'une chute au domicile familial, l'incisive centrale maxillaire gauche 21 est
expulsée (fig 6b). Elle est ensuite placée dans du sérum physiologique 45 minutes après
le traumatisme puis réimplantée 2 heures après le choc dans le service d'urgence de
l'hôpital Roger Salengro avec la mise en place d'une contention TTS ( Titanium Trauma
Splint). Lors du contrôle à 10 jours, on observe une légère résorption de surface sur la
face distale de la racine (Fig 6c).
Un contrôle à 12 mois montre une cicatrisation parodontale, une édification radiculaire
avec l'allongement de la racine et la diminution du volume pulpaire. Cependant on
observe la formation d'un tissu ostéo-ligamentaire à l'intérieur du canal ce qui prouve
qu'il ne s'agit pas d'une régénération pulpaire mais d'une régénération tissulaire due à
des cellules progénitrices desmodontales. On note sur la surface radiculaire des zones de
résorption de surface autolimitante. La dent n'est pas ankylosée (fig 6 d.e).

Figure 6 a : Surplomb incisif supérieur à

3 mm (photographie personnelle)

30
 Figure 6c : Contrôle à 10 jours, on observe

Figure 6 b : Alvéole vide une légère résorption de surface en distal de

avant la réimplantation 21

Figure 6 d-e : Le contrôle clinique à 12 mois, montre une bonne cicatrisation

parodontale. La radiographie objective une absence d'ankylose une édification
radiculaire de 21 avec une formation de tissu ostéo-ligamentaire intra canalaire ainsi que
des résorptions radiculaires de surface autolimitantes.

31
2.3.2 Oblitération canalaire

Physiologiquement, l'apposition de dentine secondaire sur les parois canalaires

est un phénomène lent et normal de la sénescence. Cependant ce phénomène peut
s’accélérer suite à un traumatisme et provoquer une oblitération canalaire partielle ou
totale (21).
On constate cette oblitération lors de la régénération pulpaire (2). Cette formation
calcique n'est pas inquiétante, elle est considérée comme un signe de guérison. Elle peut
cependant représenter un problème lorsque l'on doit intervenir endodontiquement en cas
de nécrose secondaire, d'infection, de traitement prothétique. Néanmoins le risque de
nécrose secondaire reste très limitée (1 à 16 %) (29).
Cette oblitération apparait entre 3 et 14 mois après l'expulsion/réimplantation
Cliniquement plusieurs phénomènes sont observés :
➢ Les tests de sensibilité pulpaire sont peu significatifs voir négatifs.
➢ L'oblitération peut provoquer une dyschromie liée à l'augmentation de
l'épaisseur de tissu dentinaire au niveau coronaire.
➢ Radiologiquement on observe une diminution voir une disparition de la
lumière canalaire (Fig 7).

Figure 7 : Canal pulpaire des incisives centrales et

latérales maxillaires gauches totalement oblitéré (cas
clinique du Dr Anne Claisse-Crinquette)

32
2.3.3 Nécrose pulpaire

Elle reste la complication la plus fréquente des lésions pulpaires et parodontales

associées à une expulsion/réimplantation (30) (31). Elle se produit dans les deux tiers
cas sur les dents réimplantées immatures et systématiquement sur les dents matures (32)
Lors de l'expulsion/réimplantation, la nécrose pulpaire est provoquée par une rupture du
paquet vasculo nerveux entrainant un arrêt circulatoire donc une dégénérescence du
réseau pulpaire (28).
En effet, le tissu pulpaire subit une ischémie et une hémorragie conduisant à une
inflammation irréversible et qui se traduit par la nécrose du paquet vasculo-nerveux
(23).
Celle-ci perturbe la physiologie de la dent et compromet l'édification radiculaire lorsque
la dent est immature.
Dans la situation traumatique, elle est d'abord aseptique ou 'stérile' puis se transforme en
nécrose septique mettant en jeu des germes anaérobies. Elle se développe à bas bruit
avec des manifestations cliniques discrètes. Elle évolue de manière inéluctable vers une
parodontite apicale.

Cliniquement on observe :
➢ Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs.
➢ Une sensibilité au test de percussion axiale.
➢ Une coloration opaque voire grisâtre de la dent.
➢ L'examen radiographique montre une disparition de la lamina dura ainsi qu'une
image péri-apicale radio-claire (Fig 6).

33
 Figure 8 : Nécrose de 21 après expulsion/
réimplantation. Cas clinique du Dr Anne
Claisse-Crinquette

La nécrose pulpaire peut apparaître dès la 3 ème semaine après le traumatisme (33). Elle
entretient l'inflammation parodontale et aggrave le pronostic.

2.4 Réactions et dommages des structures parodontales

2.4.1 Desmodonte

Lors de l'expulsion, le ligament alvéolaire subit un arrachement total de ses

fibres, les cellules du ligament parodontal migrent au niveau de la surface radiculaire,
une faible minorité de cellules reste dans l'alvéole. La régénération du ligament
parodontal est un pré-requis essentiel pour la survie à long terme des dents avulsées.
Elle implique plusieurs processus : la migration, la prolifération et la différenciation des
cellules desmodontales (22).
Immédiatement après la réimplantation, une réaction inflammatoire se produit, un
caillot sanguin se forme entre l'os alvéolaire et la surface radiculaire, on observe une ré-
organisation du système d'attache.
La prolifération de nouvelles cellules de tissu conjonctif se produit au bout de 3 à 4
jours. Après une semaine, on observe une ré-attache épithéliale au niveau de la jonction
amélo-cémentaire (fig 9). Au bout de deux semaines, on constate une totale guérison sur
l'ensemble de la surface radiculaire (21).
De la même manière que pour la guérison pulpaire, la régénération du système d'attache
dépend de l'état cellulaire qui est directement lié aux conditions de stockage, au temps

34
extra alvéolaire ainsi qu'au degré de maturité de la dent expulsée.
Une dent immature présente un ligament plus important, ce qui engendre des
possibilités de guérison majorées.
La régénération ad integrum du ligament ne serait observée que dans 4% des cas (24).
Dans les cas de réimplantation tardive, on observe des complications allant de la
résorption de surface à la résorption de remplacement menant à l'ankylose de la dent.

2.4.2 Cément

Les dommages cémentaires lors d'une expulsion sont souvent localisés, on

observe des arrachements de plages cémentaires ainsi qu'une nécrose des cellules
ligamentaires restantes.
Une phase inflammatoire va alors se mettre en place provoquant une libération de
médiateurs et de facteurs de croissance entrainant la phagocytose des débris tissulaires
faisant intervenir des cellules clastiques.
On assiste donc soit à une réparation tissulaire soit à l'initiation d'un phénomène de
résorption. La surface radiculaire étant dépourvue par endroit de cément, les
macrophages et ostéoclastes vont être en contact direct avec la dentine (34).
La réparation de la zone lésée nécessite une altération cémentaire limitée et la présence
de cémentoblastes proches de la zone traumatisée afin de créer un néocément.
On sait que leur survie extra-alvéolaire est très courte (environ 1 heure) si la dent n'est
pas réimplantée rapidement ou conservée dans un milieu permettant la survie des
cémentoblastes, la réparation n'a pas lieu et laisse place à la résorption de remplacement
(35).

2.4.3 Os alvéolaire

Un remodelage osseux va se mettre en place après l'avulsion de la dent. En effet comme

décrit précédemment, le processus de cicatrisation commence par la formation d'un
caillot fibrino-plaquettaire engendrant une phase inflammatoire. Les cellules
inflammatoires et immunitaires combattent l'infection et recrutent d'autres cellules
mésenchymateuses, provenant cette fois du périoste. Le périoste joue un rôle essentiel
dans la cicatrisation de l 'os alvéolaire et on observe des retards de cicatrisation lorsqu'il
est endommagé.

35
Si une fracture alvéolaire est associée à l'expulsion, le pronostic est beaucoup moins
favorable. En effet, la plaie osseuse doit être parfaitement immobile et de petite taille
pour que l'inflammation puisse être résolue.

Une fois cette phase inflammatoire terminée, le tissu de granulation va se transformer en

matrice fibro-conjonctive qui va permettre la formation d'un tissu ostéoide qui initie la
cicatrisation osseuse.

Un remodelage osseux se met ensuite en place, l'os immature est remplacé par de l'os
mature. Des phases de résorption et d'apposition vont se succéder, cela peut durer
plusieurs mois. Les ostéoclastes jouent un rôle clef dans cette dernière phase (16).

Figure 9 : Diagramme : Délais de cicatrisation des tissus dentaires (réalisation

personnelle)

36
3 Prise en charge et conduite à tenir en fonction des
situations cliniques
De nombreuses études montrent que les dommages ainsi que le pronostic à court,
moyen et long terme sont dépendants de la rapidité de la prise en charge immédiate du
traumatisme
La gestion de l'urgence consiste à soulager la douleur tout en essayant de préserver la
vitalité pulpaire, et de favoriser la réparation parodontale afin d'obtenir le meilleur
pronostic possible à long terme.
Un consensus a été établi par l' IADT (International Association of Dental
Traumatology) après une étude poussée de la littérature et une discussion entre plusieurs
professionnels de santé. Des recommandations simples et efficaces ont été mises en
place en 2001 puis réactualisées en 2007, permettant de prodiguer les soins les plus
appropriés face cette situation d'urgence (1). Une fiche pratique « Save a tooth » a été
mise en place, traduite dans plusieurs langues, afin d'informer les patients sur les gestes
d'urgence à entreprendre (fig10).
Ces recommandations sont remises régulièrement à jour par les membres de l' IADT.
Un site internet: http://dentaltraumaguide.org a été créé afin de simplifier la gestion
des traumatismes par l'ensemble de la profession (1)

37
 Figure 10 : Conduite à tenir lors d'un traumatisme http://www.iadt-
dentaltrauma.org/for-patients.html

Lors d'une expulsion, le temps extra-alvéolaire constitue le facteur critique.

La prise en charge doit être rapide afin d'éviter la destruction des cellules desmodontales
ainsi que du cément. Le taux de succès décroit après 40 minutes de temps extra-
alvéolaire, car il est étroitement lié à la survie des cellules desmodontales.

On dénombre 3 situations cliniques différentes :

– la réimplantation immédiate
– la réimplantation tardive
– l'absence réimplantation

38
 3.1 Prise en charge de l'expulsion de l'incisive maxillaire
permanente immature

3.1.1 Réimplantation immédiate

La réimplantation sur le lieu de l'accident reste le meilleur traitement (27).

Selon les études cliniques, le temps optimal de réimplantation pour obtenir le meilleur
pronostic de survie d'une dent expulsée est de moins de 5 minutes (3) .

3.1.1.1 Protocole sur le lieu de l'accident

➢ S'assurer que la dent expulsée est une dent permanente. En effet, les dents
temporaires ne sont jamais réimplantées afin de ne causer aucun dommage au
germe sous jacent.
➢ Rassurer le patient
➢ Récupérer la dent expulsée
➢ Manipuler celle-ci par la couronne, afin d'éviter d'endommager les cellules
desmodontales présentes sur la partie radiculaire
➢ Nettoyer brièvement sous l'eau froide, maximum 10 secondes
➢ Repositionner l'organe dentaire dans son alvéole
➢ Maintenir en place la dent réimplantée avec une pression digitale ou en serrant
sur un mouchoir ou une compresse
➢ Orienter l'enfant chez le chirurgien dentiste le plus proche afin d'envisager la
suite du traitement

3.1.1.2 Protocole chez le chirurgien dentiste

. Examen clinique :

➢ Connaitre les antécédents médico-chirurgicaux du patient

➢ Réaliser un interrogatoire précis sur l'histoire du traumatisme (Où? Quand?

Comment?)

. Examen exobuccal :
➢ Nettoyer les plaies péribuccales et intrabuccales
➢ Eliminer les éventuels corps étrangers
➢ Déterminer la nécessité ou non de suture

39
 . Examen endobuccal :
➢ Effectuer un examen clinique de l'ensemble de la cavité buccale
➢ Vérifier le bon positionnement de la dent
➢ Evaluer les plaies, les pertes de substances, les déplacements, les dyschromies
(En cas de mobilité osseuse importante, une fracture alvéolaire est à suspecter).
➢ Analyser l'occlusion afin d'éviter tout traumatisme supplémentaire.

. Examen radiographique :
➢ Vérifier le bon positionnement de la dent dans l'alvéole et l'absence de
dommage des structures avoisinantes (fracture osseuse, fracture radiculaire,
luxation).
➢ Réaliser les clichés radiographiques avec un angulateur afin de permettre la
reproductibilité des clichés.
➢ Faire des clichés rétro alvéolaires orthocentrés et excentrés selon le grand axe de
la dent de 20° environ, ainsi qu'un cliché occlusal pour localiser une éventuelle
fracture alvéolaire. En cas de suspicion de corps étrangers dans la lèvre, une
radiographie de la lèvre peut être réalisée.

• La pose d'une contention permet la consolidation parodontale et la restauration

de la position anatomique de la dent traumatisée.
Elle doit être flexible afin d'optimiser la guérison parodontale et pulpaire en
stabilisant la dent dans son alvéole, tout en lui laissant la possibilité d' un
mouvement physiologique de manière à limiter les risques de complications
pulpaires (nécrose) et parodontales (résorption) (30).
Suite à une expulsion/réimplantation, il a été démontré qu'après 14 jours de
contention, on observe une guérison de la surface ligamentaire dans une
proportion de 70% (36).
Pour la même situation clinique, on observe une augmentation des résorptions de
remplacement et de l'ankylose après 30 jours de contention par rapport aux dents
contenues pendant 7 à 10 jours (30).
Une immobilisation de 7 à 10 jours est donc recommandée car une contention
plus longue favorise l'ankylose.

40
 La contention souple est placée sur les surfaces vestibulaires des dents. Elle
englobe au minimum la dent controlatérale de part et d'autre de la dent
traumatisée, pour une durée de 7 à 10 jours. En présence d'une fracture
alvéolaire associée, la contention est plus étendue, plus rigide et doit rester en
place 4 à 8 semaines (2). Sa mise en œuvre doit être facile, ne pas interférer avec
l'hygiène buccale et ne pas entraver la cicatrisation des tissus mous (38).

Tableau 3 : Caractéristiques d'une contention idéale inspirée de réalités cliniques (38)

La contention TTS (titanium trauma splint) est recommandée. Composée

exclusivement de titane, elle permet une adaptation facile et optimale à l'arcade
dentaire. La fixation aux dents traumatisées se fait avec une quantité moindre de
composite, ce qui facilite l' hygiène buccale (Fig 11).

Figure 11 : Contention TTS (cas clinique

personnel)

41
 3.1.1.3 Conseils post-opératoires

Il est primordial de prodiguer des conseils post-opératoires nécessaires à une

cicatrisation optimale.

- Alimentation molle et tiède

- Hygiène bucco-dentaire rigoureuse avec une brosse à dent chirurgicale

7/100e (39)

- Respect des prescriptions post opératoires

En ce qui concerne les prescriptions, une antibiothérapie systémique est recommandée,

même si pour le moment aucune étude clinique n'a démontré son interêt en terme de
guérison parodontale (40). L'objectif du traitement est d'éviter la prolifération
bactérienne et de faciliter la cicatrisation de la zone traumatisée.

En administration systémique, les tétracyclines s'avèrent être l'antibiothérapie de choix.

Elles diminueraient la résorption radiculaire en réduisant l'efficacité des ostéoclastes et
de la collagénase (35).

Ces informations doivent-être nuancées car une récente étude menée sur le rat nous
montre que l'amoxicilline donnerait de meilleurs résultats que la tétracycline en terme
de guérison parodontale sur les dents expulsées/réimplantées (41). Cela pourrait être
expliqué par l'influence de la prise alimentaire sur l'absorption des tétracyclines (42).
D'autres investigations doivent cependant être menées et pour le moment les
recommandations actuelles restent la prescription des tétracyclines. Elle doit être
adaptée en fonction du poids et de l'âge de l'enfant (2 fois par jour pendant 7 jours)
(40) .

Néanmoins, les recommandations françaises interdisent cette molécule aux enfants de

moins de 12 ans car elle entraine des dyschromies dentaires avant cet âge. Pour nos
jeunes patients, il est donc recommandé de prescrire de l'amoxicilline en deux prises
avec une posologie adaptée à leur âge et poids pendant 7 jours.

Un bain de bouche à base de Chlorhexidine à 0,1% doit être également prescrit pendant
1 semaine associé à une bonne hygiène bucco-dentaire afin de limiter la prolifération
bactérienne au niveau sulculaire.

Le besoin d'antalgiques doit-être évalué en fonction du cas mais il est logique de

prescrire un antalgique de palier 1.

42
La vaccination anti tétanique doit-être à jour.

Il est recommandé d'éviter les sports de contact et d'arrêter les habitudes pernicieuses
tels que les tics de succion, onychophagie..

La réalisation d'un certificat médical initial descriptif dentaire ( CMID) doit être fait le
plus rapidement possible. C'est une pièce médico-légale qui sert de référence et permet
une éventuelle indemnisation des dommages et de leurs conséquences en rapport avec
l'accident.

3.1.2 Réimplantation non immédiate de la dent immature

Si la réimplantation immédiate n'est pas possible, pour différentes raisons :

patient inconscient, fracture alvéolaire, défaut d'information, ect. L'orientation chez un
chirurgien dentiste doit se faire en urgence afin de procéder à la réimplantation de
l'organe dentaire le plus rapidement possible.
Les objectifs du traitement sont d'éviter ou de minimiser les phénomènes
inflammatoires du ligament parodontal et du tissu pulpaire.
Le succès du traitement dépend de la survie des cellules desmodontales permettant la
ré-attache du ligament parodontal, il est donc important de manipuler l'organe dentaire
avec précaution et de réimplanter la dent avec un minimum de cellules endommagées
(43)
Une véritable course contre la montre s'opère. En effet, on observe une nécrose de
l'ensemble des cellules du ligament alvéolo-dentaire après seulement 60 minutes de
temps extra-alvéolaire à sec (24).
Le succès de la réimplantation dépend donc aussi du type et des caractéristiques du
milieu de conservation utilisé pour le stockage temporaire de la dent expulsée. Il a été
prouvé que le maintien de la dent dans un milieu humide adéquat permet la survie des
cellules du ligament parodontal présentes sur la surface radiculaire, indispensable à la
réussite du traitement.
De nombreuses études ont été réalisées et ont conduit à l'élaboration de milieu de
stockage reproduisant au mieux les conditions in vivo de vie cellulaire.
Les milieux de régénération cellulaire comme la solution saline équilibrée de Hank's
(Hank's Buffered Salt Solution : HBSS) composée essentiellement de chlorure de
sodium, de potassium et de glucose, permet la conservation de l'organe dentaire dans
des conditions optimales et favorise la mitose cellulaire. À 4°C, elle reste le meilleur

43
milieu de transport, on observe 94% de survie des cellules du ligament parodontal à 24
heures.
Le ViaSpan® et Euro-Collins® utilisés dans le transport d'organe, ont aussi fait leur
preuve. Cependant, lors d'un tel traumatisme il est difficile de trouver ce genre de
solution à portée de main (26).
Des milieux de conservation qui n'ont pas de potentiel de régénération mais qui
permettent une survie des cellules ligamentaires ont été testés et comparés dans une
revue de littérature (l'eau, la salive, le lait de vache et ses variations..) (tableau 4) afin
d'évaluer le meilleur milieu de conservation, facilement accessible lors du traumatisme
(45) (46).

Tableau 4 : Caractéristiques des différents milieux de conservation, de leur efficacité ainsi

que de la durée de conservation. Tableau inspiré de la revue de littérature (44)

D'après une revue de littérature (37), en dehors des solutions de régénération conçues
spécialement pour ce stockage, le lait entier pasteurisé reste le milieu de stockage le
plus fréquemment recommandé. Il obtient le meilleur pronostic concernant la survie
cellulaire par rapport à d'autres solutions qui sont susceptibles d'être sur le lieu de
l'accident (47)
Le lait froid stérilisé UHT présente de nombreuses caractéristiques favorables à la
survie cellulaire : c'est un liquide isotonique, avec un pH neutre et une osmolarité
physiologique. Il présente peu de bactéries et contient des nutriments et des facteurs de

44
croissance essentiels pour cette survie. Il est de faible coût et facilement disponible. La
dent expulsée peut être conservée jusqu'à 4 à 6 heures dans le lait avant d'être
réimplantatée
La décision thérapeutique dépend donc du milieu de conservation et du temps extra-
alvéolaire

3.1.2.1 Temps extra alvéolaire inférieur à 1 heure ou milieu de

stockage adéquat

➢ Examiner le site traumatisé

➢ Effectuer un cliché radiographique afin de vérifier l'intégrité de l'alvéole
➢ Réaliser une anesthésie locale sans vasoconstricteur
➢ Maintenir la dent par la couronne afin de la rincer délicatement avec du sérum
physiologique.
Avant la réimplantation, certaines recommandations conseillent de tremper la
dent immature expulsée dans une solution de doxycycline afin de diminuer la
charge bactérienne et donc les risques d'infection (48). Ce traitement éviterait la
nécrose pulpaire et par conséquent la mise en place des phénomènes de
résorption. Cependant, une récente étude de Tsilingaridis (49) montre que le
traitement topique par la doxycycline sur la dent permanente avulsée n'aurait pas
d'effet bénéfique sur la survie pulpaire et la guérison parodontale par rapport au
sérum physiologique et ce quel que soit son stade de développement radiculaire,
le milieu de conservation et le temps extra-oral.
➢ Irriguer l'alvéole avec du sérum physiologique et aspirer délicatement le caillot
sanguin. Il est important de cureter l'alvéole a minima avant la réimplantation,
afin de ne pas léser les cellules restantes.
➢ Réduction de la fracture alvéolaire si nécessaire
➢ Réimplanter la dent en appliquant une légère pression digitale
➢ Suturer les éventuelles dilacérations gingivales
➢ Effectuer une radiographique de contrôle afin de s'assurer du bon
repositionnement de la dent
➢ Réaliser une contention souple, maintenue en place pendant 1 à 2 semaines
➢ Vérifier l'occlusion et réaliser une équilibration occlusale
➢ Prodiguer les conseils post-opératoires détaillés précédemment

45
Les conditions sont réunies pour permettre la revascularisation de la dent immature.
Cependant, les résorptions inflammatoires peuvent apparaître très rapidement chez
l'enfant, c'est pourquoi il est essentiel de le suivre et d'effectuer un traitement canalaire
en cas de nécrose si la revascularisation n'est pas observée rapidement.

3.1.2.2 Temps extra alvéolaire supérieur à 60 minutes sans milieu de

conservation adéquat

➢ Nettoyer la surface radiculaire mécaniquement afin d'éliminer les tissus nécrosés

ou chimiquement à l'aide d'hypochlorite de sodium à 1% (50) (51)
Une étude a montré l'effet bénéfique de l'hypochlorite de sodium à 1% pendant
15 minutes qui permet d'éliminer les cellules ligamentaires nécrotiques sans
endommager le cément (44).
➢ Immersion de la dent dans le fluorure de sodium à 2% pendant 20 minutes
Différentes substances et techniques ont été proposées afin d'augmenter le temps
de conservation de la dent sur arcade. Plusieurs auteurs ont recommandé
l'utilisation d'une solution de fluorure de sodium en traitement de la racine après
l'élimination des débris nécrotiques afin d'augmenter la résistance de la dent face
aux phénomènes de résorption. En effet, le fluorure est susceptible d'agir sur la
dentine, le cément et le tissu osseux en convertissant l'hydroxyapatite en
fluoroapatite ce qui augmente la résistance des tissus dentaires contre ces
phénomènes (51).
➢ Effectuer le traitement endodontique, en extra-alvéolaire ou lors du contrôle à 7-
10 jours
➢ Réaliser une anesthésie locale
➢ Retirer le caillot sanguin de l'alvéole avec du sérum physiologique
➢ Réimplanter la dent avec une légère pression digitale
➢ Faire une radiographie de contrôle afin de s'assurer du bon repositionnement de
la dent
➢ Réaliser une contention souple qui reste en place pendant 4 semaines
➢ Vérifier l'occlusion et effectuer une équilibration si besoin
➢ Prodiguer les conseils post-opératoires détaillés précédemment
➢ Etablir un suivi (fig 12)

46
 Figure 12: Expulsion/ réimplantation d'une dent immature inspiré des schémas du Dr
Chantal Naulin-Ifi (43)

Le pronostic reste très réservé quant à la conservation à long terme de la dent

réimplantée car l'absence de ligament parodontal engendre un processus de résorption
qui malheureusement est inévitable. Le but de la réimplantation dans ce cas est de
restaurer le plus longtemps possible l'esthétique, la fonction et de préserver la crête
alvéolaire.

3.1.3 Expulsion sans réimplantation :

La réimplantation est la solution thérapeutique de choix, car elle présente de

nombreux avantages (esthétique, masticatoire, occlusal). Elle permet la préservation de
la crête alvéolaire et constitue la meilleure phase de temporisation avant d'envisager
ultérieurement d'autres options thérapeutiques .
Cependant certaines situations ne nous permettent pas d'envisager ce traitement :
– d'ordre général : pathologie avec risque d'endocardite infectieuse, handicap lourd
– d'ordre local : état parodontal défavorable, fracture alvéolaire sévère, absence de
motivation et d'hygiène, organe dentaire non retrouvé
Sans la réimplantation de l'organe dentaire, l'os alvéolaire va subir des remodelages

47
internes et externes :
• Lors de l'avulsion, des remodelages internes vont se mettre en place et les étapes
de la cicatrisation vont se succéder :
➢ Immédiatement, formation d'un caillot fibrino-plaquettaire dans l'alvéole
(phase exsudative)
➢ À 4 jours, mise en place d'un réseau de fibrine (phase de prolifération
épithéliale)
➢ À 7 jours, constitution d'un tissu de granulation
➢ À partir du 13ème jour, remplacement du caillot sanguin par un tissu
ostéoide (52)

• En ce qui concerne le remodelage externe après une avulsion, des études

cliniques et radiologiques ont démontré des altérations de hauteur et de largeur
de la crête alvéolaire dues à une activité ostéoclasique intensifiée (53). On
explique cette activité par la perte de fonction de l'os alvéolaire qui n'est plus le
tissu de soutien dentaire (38). Une perte osseuse de la face vestibulaire est
observée de manière plus importante que sur la face palatine (39). Cette perte
osseuse conduit à une architecture osseuse défavorable qui rend complexe la
future réhabilitation prothétique et implantaire.

L'impact esthétique étant très important, il est donc proposé à l'enfant des solutions de
temporisation dans le but de remplacer l'organe dentaire manquant.
Le chirurgien dentiste doit effectuer un examen clinique rigoureux :
Un interrogatoire précis est mené afin de connaître les antécédents médico-
chirurgicaux et l'historique du traumatisme.
• Examen exo-buccal :
➢ Nettoyer les plaies péri-buccales et intra-buccales
➢ Eliminer les corps étrangers éventuels
• Examen endo-buccal :
➢ Examiner l'ensemble de la cavité buccale
➢ Evaluer les pertes de structures, les déplacements, etc

• Examen radiographique :
➢ Vérifier l'intégrité de l'alvéole et des éventuels dommages parodontaux et osseux

48
  Les conseils post-opératoires détaillés précédemment sont prodigués
 Le CMID est réalisé
 Une solution prothétique est proposée afin de limiter le préjudice esthétique ,
fonctionnel et les migrations dentaires.

3.2 Prise en charge de l'expulsion de l'incisive maxillaire

permanente mature

Les protocoles restent les mêmes que ceux exposés pour la dent immature. On
s'assure du replacement correct de la dent, une attelle de contention flexible est mise en
place, et les conseils post-opératoires sont prodigués.

3.2.1 Temps extra alvéolaire inférieur à 60 minutes ou milieu de conservation

adéquat

Pour certains auteurs, l'utilisation d'amélogénine (Emdogain®), lors de la

réimplantation, en application dans l'alvéole et sur la racine de la dent aurait la capacité
d'induire la croissance cémentaire, osseuse et la régénération ligamentaire (56). Les
résultats divers sont cependant non significatifs. Son utilisation n'a donc pas été retenue
dans le protocole lors d'une expulsion/réimplantation tardive d'une dent mature (57).

Les chances de revascularisation sont nulles pour la dent mature car son apex est fermé.
Il est conseillé d'effectuer le traitement endodontique, en initiant celui-ci par une phase
d'hydroxyde de calcium, 7 à 10 jours après le traumatisme avant de déposer l'attelle de
contention.
Une étude sur le rat a été menée dans le but de prouver l'effet bénéfique du laser diode
sur la réparation parodontale avant la réimplantation de la dent dans son alvéole (58).
Les résultats dans des conditions de stockage adéquat (lait de vache ou soja) de l'organe
dentaire sont prometteurs. En effet, la photobiomodulation à laser diode pour des
fréquences de ʎ 808nm et 600 nm ( spectre de l'infrarouge et du rouge) montre de bons
résultats. Elle réduit de manière significative la résorption radiculaire grâce à ses
propriétés (prolifération vasculaire, stimulation cellulaire, réduction de cellules
inflammatoires) qui favorisent la réparation tissulaire. Ces résultats créent de nouvelles
perspectives de traitement mais nécessitent plus d'investigations (59) , (51).

49
3.2.2 Temps extra-alvéolaire supérieur à 60 minutes ou milieu de conservation
non adapté

Le ligament parodontal est totalement détruit et le traitement endodontique doit

être entrepris très rapidement. En effet, la pulpe nécrotique dégage des toxines qui
affectent le desmodonte à travers les tubulis dentinaires. Ces toxines interférent avec la
cicatrisation et influencent l'initiation d'un processus de résorption (33).
Le traitement endodontique peut être réalisé hors bouche car les contraintes de temps ne
sont plus réellement présentes, puisque les cellules desmondontales ont été éliminées
par le nettoyage de la surface radiculaire. Le reste du traitement est identique à celui de
la dent immature (fig 13).

Figure 13 : Expulsion / réimplantation de la dent mature, inspiré des schémas du Dr Chantal

Naulin-Ifi (43)

50
 3.3 Suivi

La gestion du traumatisme se fait tout au long de la vie du patient. Il est essentiel

d'assurer un suivi clinique et radiographique régulier afin de prévenir, diagnostiquer,
intercepter et traiter les complications endodontiques et parodontales à plus ou moins
long terme. La première année de suivi est la période la plus délicate.
La visite à 7-10 jours a pour but de vérifier la réparation parodontale, d'évaluer la
nécessité d'un traitement endodontique en fonction de la situation clinique détaillée
précédemment et de déposer la contention.
Des tests de sensibilité pulpaire et de percussion, la palpation des tables osseuses et le
sondage parodontal doivent être minutieusement réalisés et enregistrés. Bien que peu
fiable au début, il doivent être comparer tout au long du suivi.

3.3.1 Dent immature expulsée

3.3.1.1 Temps extra-oral inférieur à 60 minutes ou milieu de

conservation adéquat

Cette situation reste la plus favorable quant à un retour de la vitalité pulpaire.

L'apex est ouvert et permet une possible revascularisation spontanée (tableau 5).

Le suivi doit-être régulier. Des examens cliniques minutieux ainsi que des clichés
radiographiques sont réalisés dans le but de détecter une possible nécrose ou oblitération
pulpaire.

Le diagnostic de l'état pulpaire des dents immatures reste complexe. Le test de

sensibilité pulpaire au dichlorodifluorométhane (test au froid), bien que peu fiable, s'est
avéré le plus facilement reproductible (42). En cas de rupture totale, c'est à dire lors
d'une expulsion/ réimplantation il faut compter environ 36 jours avant qu'une réponse
positive puisse être obtenue sur une dent immature (43). Cependant ce test évalue la
fonction nerveuse et n'apporte pas d'élément sur la circulation sanguine. Il peut rester
négatif et ne pas signifier une nécrose pour autant et inversement une réponse positive
peut être retrouvée sur une dent dont la vascularisation a été stoppée et donc en voie de
nécrose.

En effet, la pulpe est considérée comme nécrosée si une combinaison de plusieurs

signes et symptômes mènent vers ce diagnostic (63)

51
On dénombre :

• A l'examen clinique : une douleur à la percussion,

• A l'examen radiographique:

- une radio-clarté péri-apicale,

- une image de résorption radiculaire,

- une cessation de l'édification radiculaire (en comparaison à la controlatérale)

- une dyschromie évolutive

➢ Si au moins deux de ces signes sont présents, la pulpe est considérée comme en
voie de nécrose et un traitement endodontique doit être mis en œuvre. La dent
étant immature, une apexification (thérapeutique) est essentielle avant
d'entreprendre l'obturation endodontique. Une médication inter-séance à
l'hydroxyde de calcium est importante afin de limiter les résorptions
inflammatoires. Elle permet d'envisager par la suite l'obturation à la gutta percha
(26), (30).

3.3.1.2 Temps extra-oral est supérieur à 60 minutes ou milieu de

conservation non adapté

La revascularisation de la dent immature reste très peu probable, le traitement

endodontique doit alors être entrepris afin d'éviter la mise en place d'un processus de
résorption inflammatoire (tableau 5) .

Sur les dents immatures, on observe une absence de structures anatomiques apicales
associées à un déficit de résistance radiculaire et coronaire. L'apexification permet la
mise en place d'un bouchon apical et l'obtention d'une barrière tissulaire calcifiée avant
le remplissage étanche du canal radiculaire à la gutta percha (48) (64).

L'hydroxyde de calcium a été largement utilisé pour induire cette barrière apicale grâce
à sa capacité à stimuler la calcification au contact des tissus dentaires. Cependant la
procédure est longue (9-12 mois), le risque de fracture radiculaire est à prendre en
considération et sa propulsion au delà du péri-apex peut entraîner une nécrose cellulaire
empêchant la formation de cette barrière (65)

Le MTA® ou la Biodentine®, ciments tricalciques ont montré leur excellente

biocompatibilité et bioactivité. Ils permettent après une phase de désinfection par

52
l'hydroxyde de calcium si nécessaire, la création d'un bouchon apical de 4 à 5 mm
d'épaisseur. Cette technique permet de limiter le nombre de séances en créant une
barrière apicale artificielle avec l'avantage d'assurer une meilleure étanchéité et
biocompatibilité que l'hydroxyde de calcium. Cependant les parois radiculaires restent
fines et une partie du volume radiculaire est composée de biomatériaux ce qui constitue
un risque de fragilité supplémentaire pour la dent immature (66).

Plus récemment, la technique « revascularisation pulpaire », méthode qui fait appel au

potentiel réparateur des cellules souches de la papille dentaire par le biais d'une
revascularisation du canal après une sur-instrumentation apicale délibérée. Elle rend
possible la formation d'une barrière apicale physiologique, après un protocole précis
(67).

On ne connait pas encore précisément la nature du tissu néoformé mais selon les études,
il semblerait que ce ne soit pas du tissu pulpaire mais plutôt un mélange d'os, de
ligament, de cément et de dentine (68). Cette thérapeutique régénératrice ouvre de
nouvelle perspective de traitement.

3.3.2 Dent mature expulsée

3.3.2.1 Temps extra-oral inférieur à 60 minutes ou milieu de

conservation adéquat

Dans cette situation, les chances de revascularisation sont nulles car l'apex est
fermé. Il est conseillé d'instaurer le traitement endodontique 7 à 10 jours après le
traumatisme pour éviter l'infection du système canalaire et l'apparition consécutive de
résorption inflammatoire.
Dans ce cas de figure, la dent peut être traitée en une séance, cependant il a été
démontré l'importance d'initier celui-ci par la mise en place, dans un premier temps,
d'hydroxyde de calcium dans le système endo-canalaire pendant un minimum de 3 à 4
semaines afin de profiter pleinement de ses propriétés antibactériennes, anti-
inflammatoires et de limiter ainsi les phénomènes de résorptions radiculaires (1) (63),
(69)
Lors de la période extra-alvéolaire, on observe une contamination bactérienne qui peut
s'avérer néfaste pour les tissus environnants. L'hydroxyde de calcium permet d'éviter ou
d'éliminer cette contamination tout en réduisant les phénomènes inflammatoires
engendrés par le traumatisme grâce à son effet alcalinisant (pH=12,4). En effet, il inhibe

53
les enzymes bactériennes (un effet antimicrobien) et active les enzymes tissulaires
comme la phosphatase alcaline (effet minéralisant) (57).
Si le traitement endodontique est commencé plus de 7-14 jours après le traumatisme,
ou s'il existe des signes avérées de résorption externe inflammatoire, il est alors
nécessaire d'avoir recours à une phase d'hydroxyde de calcium sur le long terme.
En ce qui concerne la durée de la thérapie, les données de la littérature sont
controversées. Le premier changement du pansement intra canalaire est effectué 1 mois
après l'initiation du traitement puis après 3 ou 4 mois si nécessaire. Il est important de
réaliser ce changement car les propriétés sont altérées par neutralisation du pH en raison
du contact avec les fluides tissulaires, les molécules libérées lors du processus de
résorption (58). La durée du traitement peut alors atteindre 9 à 12 mois (52).
Cependant, l'hydroxyde de calcium peut s'avérer néfaste pour l'organe dentaire à long
terme. Il peut entrainer un affaiblissement de sa structure en raison de la dégradation des
protéines et rendre la dentine plus sensible à la fracture (61).
Malgré ses excellentes propriétés biologiques, l'hydroxyde de calcium présente
quelques inconvénients (changement fréquent, risque d'engendrer des fractures
dentaires) c'est pourquoi d'autres médications ont été suggérées.
Une revue de la littérature a étudié les différentes médications intra-canalaire existantes
notamment les associations d'antibiotiques et de corticostéroides comme le Ledermix®
(acétonine, triamcinolone, déméthylclorotetracycline)(69) . Elle montre que son
utilisation favorise la cicatrisation parodontale sur les dents matures et immatures. En
effet, il présente une bonne aptitude à la diffusion de ses principes actifs à travers la
dentine ce qui permet le blocage de l'activité des cellules clastiques. Il joue un rôle
bénéfique sur l'inhibition de l'inflammation et de la résorption osseuse et agit donc sur la
guérison de l'organe dentaire.
Cependant la tétracycline contenu dans le Ledermix® entraine des colorations sur les
dents matures et immatures et n'est donc pas disponible en France (26). Les résultats du
Ledermix® s'avèrent prometteurs mais cela nécessite d'autres études (57). L'hydroxyde
de calcium reste pour le moment le traitement de choix.
L'obturation définitive du système canalaire de l'incisive réimplantée peut-être
envisagée lorsqu'il y a des preuves cliniques et radiographiques de la stabilisation de la
situation. Cela se traduit cliniquement par une cicatrisation parodontale et
radiologiquement par une lamina dura et un espace ligamentaire de nouveau réguliers.
Une obturation tridimensionnelle, étanche est réalisée grâce à la gutta percha associée à

54
un ciment d'oxyde de zinc-eugénol.
Une restauration permanente coronaire la plus hermétique possible est ensuite mise en
oeuvre afin de respecter le continuum endo-restaurateur et d'éviter toute re-colonisation
bactérienne. Les restaurations collées par composites en méthode directe sont
préconisées. Elles renforcent la structure dentaire et donnent de bons résultats
esthétiques.

3.3.2.2 Temps extra-oral supérieur à 60 minutes ou milieu de

conservation non adapté

Si le traitement endodontique extra-oral n'a pas été effectué avant la

réimplantation tardive, il est nécessaire de l'entreprendre lors de cette visite de contrôle
(7 à 10 jours plus tard) dans le but d'éliminer d'éventuels irritants endo-canalaires. Selon
les données de la littérature (1), il est conseillé d'initier le traitement par une phase
d'hydroxyde de calcium durant 1 mois avant l'obturation définitive de la dent expulsée/
réimplantée à la gutta percha. L'absence de cellules desmondontales entrainent
l'apparition inévitable de résorptions de remplacement conduisant à l'ankylose. Le suivi
régulier permet d'anticiper les solutions de remplacement.

Une bonne communication est essentielle entre le praticien, le patient et les parents. Ils
doivent être avertis des séquelles éventuelles et de la possible perte de l'organe dentaire,
il est donc important de créer un climat de confiance.

Il faut informer les patients de la nécessité de consulter si apparaissent des douleurs ou

signes d'infections (dyschromie, abcès, fistule, oedème, mobilité).

Une rubrique sur le site de Dental Trauma Guide a été crée

http://www.dentaltraumaguide.org/Permanent_Avulsion_Prognosis.aspx , elle permet en
fonction du stade de maturation, du milieu de conservation et du temps extra-oral
d'établir un pronostic quant au devenir de la dent traumatisée. Cela représente une aide
précieuse et permet d'informer les praticiens et les patients sur les complications
possibles.

Les dents adjacentes, antagonistes ou autres à distance, affectées directement ou

indirectement lors du traumatisme peuvent développer de pathologies longtemps après
le choc. C'est pourquoi ces dents doivent être elles aussi être examinées lors des
contrôles réguliers (tableau 5) (48)

55
 Tableau 5 : Protocole de suivi inspiré des recommandations de l'AAE pour les
dents expulsées/ réimplantées 2004 (28)

56
4 Evolution

4.1 Evolution favorable

Lorsque les conditions de réimplantation sont favorables (temps extra-oral court,

milieu de conservation adéquat) on peut espérer un succès thérapeutique et maintenir le
plus longtemps possible la dent sur arcade. Heithersay (27) a étudié sur une période
allant de 26 à 51 ans des victimes de traumatismes dentaires (entre autres d'expulsion-
réimplantation). Dans cette cohorte, la survie pulpaire et les réponses parodontales ont
été documentées (27).

4.1.1 Dent vitale

D'après les études cliniques, les dents réimplantées dans les 5 minutes après l'avulsion
ont un meilleur pronostic à long terme. Les chances de guérison pulpaire et parodontale
sont élevées si le développement radiculaire n'est pas terminé (27).

On retrouve ce cas de figure dans le cas d'expulsion/ réimplantation de dent immature,

avec des conditions de réimplantation optimale. La revascularisation pulpaire peut avoir
lieu, cela représente malheureusement un faible pourcentage des dents traumatisées.
L'oblitération canalaire est considérée elle aussi comme un succès thérapeutique, les
complications pulpaires étant, dans ce cas de figure, très rares.

Des examens cliniques et radiographiques sont essentiels tout au long de la vie du

patient traumatisé même si la plupart des dommages se produisent dans l'année qui suit
le traumatisme.

4.1.2 Dent non vitale

Ce cas de figure est retrouvé plus fréquemment. Le traitement endodontique est

souvent envisagé lorsque les conditions de réimplantation ne sont pas réunies pour
garder la vitalité pulpaire de la dent traumatisée.

Le pronostic à long terme semble satisfaisant lorsque les conditions de réimplantation

sont favorables (temps extra-oral < 60 min ou milieu de stockage optimal)

Heithersay rapporte le cas d'un patient victime d'une expulsion/ réimplantation, le

traitement endodontique a été entrepris rapidement. Un suivi de 28 années a été mis en
œuvre pour ce patient, sans l'apparition d'aucune complication (27)

57
La dyschromie de la dent traumatisée est l'évènement indésirable le plus souvent
rapporté par les patients. Les techniques d'éclaircissement par voie interne (bien que
bouleversées par les nouvelles recommandations) peuvent-être une solution de choix
pour répondre à la demande esthétique des patients (71).

4.2 Evolution défavorable

Les complications après réimplantation de dents avulsées sont fréquentes, leur

prévalence est de 57 à 80% (72)

Lors de rapports de cas avec un suivi à long terme, Heithersay montre l'évolution
souvent défavorable en cas de dents expulsées/réimplantées due à de mauvaises
conditions de réimplantation (73). Les réponses biologiques face aux traumatismes
dentaires peuvent être nombreuses et tardives.

4.2.1 Résorptions radiculaires internes

Elles se développent au sein de la cavité pulpaire, et touchent essentiellement les

incisives. Sur la dent non traitée endodontiquement, il semblerait que ce phénomène soit
engendré par une inflammation pulpaire chronique (35). La résorption se développe au
dépend de la dentine péri-canalaire. Son évolution est centrifuge, on observe
radiologiquement une lésion radio-claire, arrondie, centrée sur le canal pulpaire.

Très souvent asymptomatique, elle peut évoluer rapidement notamment sur les dents
immatures, les tubulis dentinaires étant larges. Sa découverte est souvent fortuite (27).

Sans traitement, la résorption peut entraîner une perforation coronaire ou radiculaire

entrainant une extériorisation parodontale. Un examen radiographique en
tridimensionnelle tel qu'un CBCT est parfois nécessaire afin d'évaluer l'étendue de la
lésion, ce qui conditionne le traitement.

La réalisation de clichés radiographiques avec une incidence décalée permet de poser le

diagnostic différentiel avec la résorption radiculaire externe qui peut parfois apparaître
centrée sur le canal mais pour laquelle la prédentine est maintenue.

Deux types de résorption interne sont décrites ; la résorption interne inflammatoire et de

remplacement .

58
 4.2.1.1 Résorption radiculaire interne inflammatoire

Elle se traduit par une destruction progressive du tissu dentinaire et son

remplacement par un tissu de granulation.

➢ Signes cliniques :

• On peut parfois observer, dans le cas d'une résorption inflammatoire cervicale,

un « pink spot », tache rosée visible par transparence au niveau de l'émail, qui
correspond à un tissu de granulation très vascularisé entrainant cette coloration.

• Le test de sensibilité pulpaire est positif, le test de percussion est négatif. Ces
tests sont inversés si la nécrose pulpaire est totale ou si on observe une
perforation de la paroi radiculaire.

➢ Signes radiographiques :

Un élargissement radio-clair, rond ou ovale centré sur le canal pulpaire, de

contour régulier aux bords nets. Lorsqu'une incidence oblique est réalisée, la
lésion reste centrée à l'inverse des résorptions radiculaires inflammatoire
externe, mais la prédentine est détruite en regard de la lésion.

4.2.1.2 Résorption radiculaire interne de remplacement

On observe des lacunes de résorption aux contours irréguliers, évocateur

d'un remaniement constant : le tissu dentinaire est détruit et remplacé par du
tissu minéralisé.

➢ Signes cliniques :

Le test de sensibilité pulpaire est positif, le test de percussion est négatif. Ces
tests sont inversés si la nécrose pulpaire est totale ou si une perforation de la
paroi radiculaire est observée.

➢ Signes radiographiques

La lésion apparaît irrégulière, on observe une oblitération canalaire partielle

comblée par une substance un peu moins dense et radio-opaque que la dentine.

59
4.2.2 Résorptions radiculaires externes

Une réaction inflammatoire importante est déclenchée après l'expulsion de la

dent suite à l'arrachement des fibres ligamentaires. Cette réaction est fonction de la
violence du traumatisme, du temps extra-alvéolaire, des conditions de stockage de
l'organe dentaire expulsé et de l'état pulpaire. Si les conditions sont défavorables, des
phénomènes de résorption intéressant la surface radiculaire peuvent-être observés à plus
ou moins long terme.

4.2.2.1 Résorption de surface

Elle correspond à une résorption localisée de la surface radiculaire. Elle est

auto-limitante, de petite taille. Cette résorption intervient lorsqu'une faible surface est
lésée (inférieure à 20% de la surface totale de la racine). Si aucun autre stimulus
inflammatoire n'est présent et en l'absence de nécrose pulpaire, un processus de guérison
se met en place. Les cémentoblastes intacts voisins proliférent vers la zone lésée et
créent une apposition cémentaire rapide. En 14 jours, un néo-cément et de l'os comblent
alors les lacunes de résorption (35).

➢ Signes cliniques :

Un test de sensibilité positif

➢ Signes radiographiques :

• Des petites excavations, qui peuvent-être parfois invisibles lors de la

radiographie rétro-alvéolaire.

• Un espace ligamentaire continu.

➢ Traitement : Abstention thérapeutique, surveillance

4.2.2.2 Résorptions externes inflammatoires

Ce type de résorption est le plus répandu après un traumatisme. Ces résorptions

sont caractérisées par des lacunes dentinaires et cémentaires, associées à une infection
pulpaire et à une inflammation parodontale. Elles sont le plus souvent asymptomatiques,
évolutives et elles sont retrouvées dans 30 % des cas. Elles peuvent-être radiculaires ou
cervicales (24)

60
  Résorption radiculaire externe inflammatoire

Lors du traumatisme, c'est à la fois le complexe pulpo dentinaire et le parodonte

qui subissent des dommages irréversibles. La résorption radiculaire externe est
le résultat de l'association entre une infection endodontique et une altération
ligamentaire. Les toxines libérées par la nécrose pulpaire ainsi que les bactéries
présentes, pénètrent dans les tubulis dentinaires et atteignent la surface
radiculaire. Ils provoquent une réponse inflammatoire qui intensifie le processus
déjà présent.

➢ Signes cliniques :

• Test de sensibilité : parfois positif mais négatif dans la plupart des cas

• Test de percussion : légèrement douloureux

➢ Signes radiologiques :

Lésion radio-claire, irrégulière au niveau du système d'attache de la dent (fig 14)

Figure 14 : Radiographie rétro-alveolaire d'une patiente de 9 ans ayant subi une expulsion
de 11 associée à une fracture radiculaire au tiers apical ainsi qu'une luxation latérale de
21. Un mois après le traumatisme, on observe des résorptions radiculaires inflammatoires
externes sur les 11 et 21 (cas clinique personnel).

61
  Résorption cervicale externe inflammatoire ou résorption cervicale invasive :

Elle correspond à une lésion tissulaire agressive caractérisée par une lyse
cémentaire et dentinaire progressive, localisée au collet de la dent sous l'attache
épithélio-conjonctive. Elle apparait après une altération ponctuelle du cément
qui ne permet plus la protection de la dentine. Leur découverte est le plus
souvent fortuite et tardive.

Des cellules clastiques vont résorber le tissu dentaire, par destruction de la

couche cémentoide puis, secondairement, la lésion se remplit de tissu
fibro-osseux issu d'une calcification anarchique de la matrice ostéoide. La
présence de bactéries provenant du sulcus maintient le phénomène
inflammatoire.

Aucune étiologie pulpaire ne participe au développement de la résorption

cervicale. En effet la résorption progresse de part et d'autre de la zone lésée, tout
en respectant longtemps la barrière de prédentine, et épargne ainsi le canal
pulpaire (63) (Fig 15). Lorsque la dent est dévitalisée, la barrière de prédentine
n'est plus présente (Fig 16 c ).

Figure 15 : Coupe longitudinale scannographique reconstituée par un

logiciel permettant de visualiser la résorption cervicale externe
inflammatoire et la barrière de prédentine préservant le contenu
canalaire (63)

62
 ➢ Signes cliniques :

• Un pink spot coronaire peut apparaître

• Un test de vitalité en général positif (la barrière de prédentine protège le contenu

canalaire)

• Un saignement au sondage

➢ Signes radiographiques :

Une lésion radioclaire avec des marges irrégulières qui préserve la pulpe

4.2.2.3 Résorption de remplacement et l'ankylose

Lorsque le temps extra-alvéolaire est long ou les conditions de stockage

mauvaises, on observe une perte cémentaire très importante (supérieure à 20%)
entrainant des dommages radiculaires généralisés. La capacité réparatrice des
cémentoblastes est dépassée. Pour réparer les lésions cémentaires, une réaction
inflammatoire très importante se met alors en place. Ce processus d'origine parodontale,
entraine une résorption progressive de la racine par les ostéoclastes, alors que les
ostéoblastes, eux, induisent de l'os.

Lors d'une expulsion/ réimplantation, de nombreux facteurs jouent un rôle prépondérant

dans l'apparition des résorptions de remplacement ( l'âge du patient, le temps extra-
alvéolaire, le traitement de la surface radiculaire avant la réimplantation, la gravité du
traumatisme, la nécrose ligamentaire...). Ce sont les résorptions les plus fréquemment
retrouvées (environ dans 61 % des cas) car la prise en charge est généralement
inadaptée ou trop tardive (24).

La pathologie est évolutive, on constate une disparition de l'espace ligamentaire. S'en

suit une fusion pathologique entre le cément et/ou la racine à l'os alvéolaire. La dent fait
alors partie intégrante de l'os : on parle « d'ankylose ».

L'incisive ankylosée reste alors dans son état d'éruption et peut entraîner un défaut
d'esthétique surtout si la dent est immature et en évolution. Ses principales
complications sont l'infra-position de l'incisive, la version des dents adjacentes et la
réduction de la hauteur alvéolaire qui compliquent la future réhabilitation prothétique et
perturbe la ligne du sourire.

63
 ➢ Signes cliniques :

• Chez le sujet jeune, une infra-position de l'incisive

• Une perte de la mobilité physiologique

• Un son métallique à la percussion

➢ Signes radiographiques :

• Une absence d'espace desmodontal

• Des contours radiculaires irréguliers avec un envahissement progressif de la

dentine et son remplacement par de l'os

64
Cas clinique personnel suivi au CHRU de Lille :

Un Patient de 19 ans, sans antécédent médicaux-chirurgicaux particuliers, a subi une

expulsion de son incisive centrale maxillaire droite 11, en mai 2008, à l'âge de 11 ans.
La dent a été réimplantée environ 36 heures après le traumatisme avec de mauvaise
condition de transport. Un traitement endodontique par mise en place hydroxyde de
calcium intracanalaire a été réalisé 2 mois après le traumatisme. La dent a été obturée
définitivement à la gutta percha après un an de traitement par hydroxyde de calcium. Un
traitement orthodontique a été réalisé afin de traiter la classe II squelettique ainsi que la
biproalvéolie. Le résultat à 8 ans montre une infra-position de la 11 et une résorption
radiculaire avec son remplacement par de l'os qui permettra la pose d'implant dans de
bonnes conditions (fig 16 a-b). (La prise en charge de ce cas clinique est exposée page
74)

Figure 16 a :Photographie personnelle, 9 ans

après l'expulsion qui objective une infra-
position de 11 consécutive à l'ankylose

Figure 16 b : Radiographie rétro-

alvéolaire de 11 montre une résorption de
remplacement avancée et une image
radioclaire cervicale qui est significative
d'une résorption inflammatoire
secondaire
.

Figure 16 c : Cone Beam : vue sagittale objectivant une résorption

inflammatoire cervicale externe de 11 surajoutée à la résorption radiculaire
de remplacement (situation fréquente en fin de résorption radiculaire)

65
4.2.3 Perte de l'organe dentaire

Un manque ou une absence de suivi ( celui-ci étant parfois complexe) empêche

d'intercepter ces lésions évolutives qui générent des dommages pouvant aller jusqu'à la
perte de la dent concernée. Une étude a montré que 80% des dents réimplantées
tardivement sont perdus dans les 5 à 7 ans suivant le traumatisme (74)

Les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont immédiates et évidentes :

- Impact esthétique et répercussion sur le plan psychologique

- Absence de maintien de l'espace mesio-distal et migration des dents collatérales

- Apparition de parafonctions (pulsion linguale) et de dysfonctions (phonation,

déglutition..)

- Rapport occlusal modifié entre les dents

- Perte du volume osseux et croissance du prémaxillaire modifiée

Une réhabilitation est donc nécessaire pour restaurer le rôle de la dent perdue et
améliorer la qualité de vie du patient

66
 5 Solutions de remplacement de l'organe dentaire à
court, moyen et long terme

5.1 Solutions immédiates chez l'enfant

L'American Academy of Pediatric Dentistry a fixé les objectifs des restaurations

prothétiques chez l'enfant (75):

– Maintenir l'espace de la longueur d'arcade

– Conserver les fonctions (mastication, phonation, respiration)

– Empêcher l'apparition de parafonctions

– Rétablir l'esthétique

– Prévenir et corriger les troubles du langage

Les contres-indications sont peu nombreuses et sont surtout liées au comportement de

l'enfant. Il est donc important de tenir compte du rapport bénéfice/risque de chaque
traitement (75)

Chez l'enfant, la dentition est en développement constant jusqu'à l'adolescence. La

dimension alvéolaire change et le parodonte est en perpétuelle évolution jusqu'à l'âge
adulte.

Le pronostic de la dent traumatisée peut-être favorable ou défavorable à court, moyen et

long terme. L'évaluation du pronostic est basée sur les données cliniques et
radiographiques de cicatrisation, stabilisation et/ou de complications qui vont guider le
praticien dans l'élaboration d'un plan de traitement. Un bilan orthodontique est
nécessaire afin d'évaluer la future croissance du massif facial et l'évolution des arcades
dentaires. C'est pourquoi une concertation pluridisciplinaire entre les différentes
spécialités (odontologie pédiatrique, orthodontie, endodondie, parodontie, prothèse et
chirurgie) doit-être mise en place rapidement. Elle va permettre d'élaborer une stratégie
thérapeutique et de trouver la meilleure solution pour le patient afin d'optimiser les
résultats à l'âge adulte (76) (63) .

Le choix du traitement dépend de plusieurs paramètres, notamment de l'âge, de l'espace

prothétique disponible, de l'occlusion, et de la forme et de la taille des canines.

67
Le remplacement d'une incisive centrale chez les patients en dentition mixte peut
s'avérer complexe. Au cours de l'éruption des canines, on observe une augmentation de
la largeur transversale inter-canine et un changement de position des incisives latérales
en raison de la pression apicale. Le traitement prothétique par réhabilitation fixe, tels
que les bridges collés, doit être reporté jusqu'à ce que les canines aient réalisé
complètement leur éruption (78). Cependant d'autres solutions de temporisation
amovible ou fixe s'offrent à nous.

5.1.1 Prothèse amovible partielle

Elle permet de restaurer la perte de l'incisive. Elle se compose le plus souvent

d'une plaque en résine avec la dent de remplacement et de crochets Adam sur les
premières molaires, la rétention n'est donc pas forcément optimale (fig 17) (79).

Figure 17 : Prothèse amovible partielle

remplaçant la 21 (79)

La coopération de l'enfant et des parents est primordiale, l'appareillage est fréquemment

mal accepté dans un environnement en perpétuelle évolution. L'image de ce type de
prothèse chez l'enfant et l'adolescent est souvent négative , le port reste très contraignant
et confronte le patient au handicap de son édentement. La prothèse doit être retirée après
chaque repas pour le nettoyage ce qui représente souvent un inconvénient majeur
lorsque l'enfant est scolarisé.

La prothèse amovible partielle ne semble donc pas la meilleure solution thérapeutique

pour le remplacement d'un édentement unitaire antérieur d'autant plus qu'elle devra être
modifiée et changée en fonction de l'évolution de l'enfant, de la perte des dents
temporaires et de l'éruption des dents définitives. Mais elle peut s'avérer être une
solution de temporisation efficace lorsque le patient est en denture mixte.

68
5.1.2 Arc palatin

Cet appareillage fixe, utilisé pour maintenir l'espace maxillaire chez l'enfant peut
aussi servir de temporisation prothétique en denture mixte. Des bagues orthodontiques
placées sur les deuxièmes molaires temporaires ou les premières molaires définitives
servent de support à l'arc métallique sur lequel est fixé la dent prothétique (75).

Une empreinte de l'arcade maxillaire avec les bagues placées en bouche est réalisée et
envoyée au laboratoire de prothèse. Le scellement des bagues se réalise avec un ciment
verre ionomère. C'est un moyen simple, rapide, peu onéreux de compenser un
édentement unitaire en denture mixte. Il est très souvent bien accepté par l'enfant qui
oublie la présence de sa prothèse (80). Il est cependant contre indiqué chez les patients
ayant une mauvaise hygiène buccale et nécessite des contrôles réguliers.

5.1.3 Bridge collé transitoire

L'approche conservatrice de cette solution de remplacement en fait le traitement

de référence . En effet, le bridge collé à attelle métallique s'effectue sans préparation ou
avec une préparation à minima (<0,5 mm) des dents piliers en attendant la solution
implantaire . Les avancés technologiques en terme d'adhésion permettent maintenant
d'utiliser la couronne de la dent avulsée comme solution prothétique de temporisation.
Ce qui nous permet d'obtenir un résultat esthétique supérieur à un bridge conçu par le
laboratoire. C'est une solution réversible qui n'entraine pas d'atteinte pulpaire.

Cette option thérapeutique ne présente aucune contre-indication absolue mais représente

une solution prothétique exigeante. En effet, une bonne santé parodontale est essentielle
à la réalisation des protocoles de collage, et il n'est pas envisageable, si le patient est en
denture mixte ou que les dents n'ont pas réalisé complétement leur évolution. Les
malpositions des dents piliers notamment lors de diastèmes en font une solution
esthétique compromise (81), (82)

On observe quelques inconvénients notables lors de sa mise en place :

– Le décollement du bridge

– L'aspect parfois inesthétique de l'attelle métallique, deviné parfois par

transparence (émail souvent translucide à cet âge).

– Le contrôle occlusal complexe en cas de facteurs occlusaux défavorables ou

d'absence de préparation

69
Des bridges en composite renforcés en fibres tressées de polyéthylène peuvent être
proposés (fig 18). Il représente une alternative esthétique non invasive interessante face
aux bridges avec attelle métallique notamment en terme de facilité d'assemblage. Leur
conception est simple et de faible coût. Ils permettent un examen radiographique de
contrôle des dents voisines facilité, sans interférence métallique.

Les inconvénients majeurs restent leur fragilité et leur faible module élasticité qui en
font une solution de temporisation peu durable dans le temps. Son épaisseur peut-être
problématique en cas d'occlusion serrée lors de sa mise en place (83)

Figure 18 : Bridge composite renforcé en

fibres tressées de polyéthylène (82)

5.1.4 Auto-Transplantation

C'est une technique chirurgicale qui permet de transposer une dent d'un site à un
autre chez le même individu. Elle est peu coûteuse et le taux de survie à long terme est
bon, car la réimplantation est faite dans les meilleures conditions. Elle permet la
préservation du volume alvéolaire (84).

Lorsqu'une extraction des prémolaires doit être envisagée dans le plan de traitement
orthodontique à cause d'une dysmorphose, elles peuvent être transplantées à la place de
l'incisive centrale traumatisée lorsque celle-ci est inutilisable ou perdue.

Une étude clinique et radiographique minutieuse doit être entreprise, le site receveur est
d'abord préparé en levant ou non un lambeau muco-gingival de manière à ce que la dent
à réimplanter ait un temps extra alvéolaire le plus court possible afin d'éviter la nécrose
pulpaire et parodontale. La prémolaire est alors extraite de manière « a traumatique »,

70
elle est ensuite insérée dans l'alvéole en rotation à 45°ou 90° selon les possibilités
radiculaires et alvéolaires (fig19). Une contention est placée durant une à deux semaines
puis une restauration coronaire est envisagée, guidée par le gradient thérapeutique allant
de la stratification composite à la facette céramique ou couronne après qu' une
cicatrisation pulpaire et parodontale soit obtenue (85).

L'autotransplantation peut s'effectuer avec des prémolaires matures ou immatures.

Cependant la plupart des études montrent de meilleurs résultats lorsque les dents
transplantées ont un apex ouvert et que le développement radiculaire est incomplet
(stade 8 de Nolla). En effet, les dents immatures possèdent un potentiel de réparation et
de régénération supérieur à la dent mature et des conditions d'extraction moins
traumatisantes. On peut observer une revascularisation lors de réimplantation
intentionnelle d'une prémolaire immature. Cela doit malgré tout être nuancé car elle
n'est pas systématique et certaines études ont montré l'apparition de résorptions
inflammatoires et de remplacement après 4 à 8 semaines dans 7% des cas (86) (68). En
ce qui concerne les dents matures transplantées, elles doivent être traitées
endodontiquement.

Le but ultime est la préservation alvéolaire mais aussi l'induction d'un ligament
parodontal.

L'avantage de cette technique est qu'elle peut être envisagée très rapidement vers l'âge
de 10-12 ans, contrairement à l'implant. En cas de succès, les dents transplantées
peuvent-être déplacées orthodontiquement sans engendrer de complications (74).

71
 Figure 19 : Autotransplantation en position de 11
d'une 25. Cas clinique du Dr Anne Claisse-
Crinquette

Plusieurs études sur le sujet ont été réalisées avec parfois un recul de 30 ans, elles nous
montrent un taux de succès d'environ 90% (88) (tableau 11)

5.1.5 Fermeture orthodontique

Cette option thérapeutique permet de rétablir l'esthétique sans l'utilisation d'un

implant ostéo-intégré, en traitant simultanément une malocclusion. Elle nécessite une
approche pluridisciplinaire impliquant l'orthodontie, la parodontie et le traitement
prothétique (76).

La première étape est de réaliser un diagnostic orthodontique afin d'évaluer les

possibilités de traitement. Dans un second temps, une cire diagnostique donne une
visualisation du résultat esthétique final avant l'exécution du traitement. Cela permet
d'envisager un remodelage par addition de l'incisive latérale à l'aide d'une stratification
de composite, en copiant la dimension et la forme de l'incisive centrale restante. Un
modelage des autres dents controlatérales peut être entrepris.

Les résines composites de restauration présentent d'excellentes propriétés mécaniques et

esthétiques. À long terme, des restaurations par facette ou couronne périphérique totale
peuvent être envisagées. Cependant le résultat esthétique reste souvent difficile à
obtenir.

72
En ce qui concerne les canines, leur teinte plus saturée peut nécessiter un
éclaircissement et l'aspect fonctionnel doit être soigneusement étudié notamment
lorsque les canines n'assurent plus leur fonction occlusale (89).

Il est recommandé de réaliser une contention collée en lingual du bloc incisivo-canin car
on a pu observer une réouverture fréquente des espaces entre les dents antérieures. La
contention doit donc être portée de manière permanente (90)

À la fin du traitement, lorsque le parodonte est mature, une chirurgie plastique

parodontale peut être entreprise afin d'améliorer les contours gingivaux (notamment
l'alignement des collets) et obtenir un sourire plus harmonieux. Cette chirurgie peut
comprendre une gingivectomie, gingivoplastie, ostéotomie, ostéoplastie. Le contour
gingival de la zone traitée peut-être maintenu grâce à ce traitement. Lors d'une
restauration par prothèse implanto-portée, l'harmonie parodontale peut être plus
complexe à obtenir (tableau 11).

5.1.6 Décoronation

Chez l'enfant et l'adolescent, après une réimplantation retardée dans de

mauvaises conditions, l'ankylose reste malheureusement inévitable et entraîne de
nombreuses conséquences : une infra-position de l'incisive expulsée/réimplantée, une
version des dents adjacentes et une réduction de la hauteur alvéolaire. Il est judicieux de
gérer cette situation en amont, en évitant l'extraction d'une dent ankylosée qui implique
une perte osseuse importante et complique la réhabilitation prothétique (91).
La décoronation est une thérapeutique chirurgicale des incisives ankylosées qui permet
de préserver une quantité d'os alvéolaire, en éliminant intentionnellement la couronne
de l'incisive en laissant «in situ» la racine (80).

Le taux d'infra-position est corrélé à l'age où l'ankylose est diagnostiquée et augmente

de manière importante au moment du pic pubertaire. Il y a un risque élevé d'infra-
position lorsque l'ankylose est diagnostiquée avant l'âge de 10 ans.

Lorsqu'elle est diagnostiquée, les directives cliniques peuvent-être appliquées :

– En dentition mixte (7-10 ans) : décoronation dans les deux ans

– En fin de dentition mixte (10-12 ans) : Surveillance individuelle, si le pic

pubertaire est atteint une augmentation rapide de l'infra-position peut être
attendue

73
 – En dentition permanente précoce : l'augmentation de l'infra-position est parfois
lente, un suivi annuel est important (80)

Le protocole clinique reste simple (cas clinique réalisé avec l'aide du Dr Devisse
Manon).

Il consiste à lever un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur (fig 20) pour permettre
une section à 2 mm sous le collet anatomique de la couronne de l'incisive en utilisant
une fraise flamme sous irrigation (fig 21).

L'organe pulpaire est ensuite retiré soigneusement pour éviter toute infection
secondaire. Lorsque la dent est dévitalisée, le matériau d'obturation doit être éliminé (fig
22) . En effet, une fois la racine résorbée, le ciment de scellement peut provoquer une
irritation des tissus et la gutta percha constitue un obstacle à la guérison complète de
l'os. Un rinçage minutieux de l'alvéole est effectué, puis il est important de générer un
saignement afin qu'un caillot sanguin se forme dans le canal. Ce caillot entraine une
stimulation des cellules osseuses et sert de tuteur pour la croissance osseuse
physiologique (fig 23)

Une suture hermétique du site est réalisée afin d'engendrer une cicatrisation optimale
(fig 24)

La racine est alors peu à peu remplacée par de l'os alvéolaire ce qui permet la
préservation des dimensions osseuses verticale et vestibulo-palatine. Le maintien de
l'espace ainsi que la réhabilitation esthétique et fonctionnelle sont réalisés soit par le
repositionnement de la couronne grâce à une attelle collée en solution de temporisation,
(fig 25,26,27) soit par un bridge collé ou une prothèse amovible partielle (92) (91). Un
suivi radiographique permet d'observer la destruction de la racine résiduelle (fig 28)

Figure 20 : Lambeau muco- périosté de pleine

Figure 21 : Découpe de la couronne à 2
épaisseur
mm du collet

74
 Figure 22 : Retrait des matériaux Figure 23 : Rinçage au sérum
d'obturation physiologique, formation d'un caillot
sanguin dans le canal.

Figure 25 : Couronne de 11: on

Figure 24 : Fermeture hermétique du site peut observer la résorption
cervicale en palatin

Figure 26 : Couronne utilisée en bridge collé grâce à

une attelle TTS collée en palatin

75
Figure 27 : Cicatrisation à 15 jours, dépose des
fils de suture

Figure 28 : radiographie
rétro-alvéolaire à 15 jours
(L'ensemble des photographies réalisées de ce cas sont personnelles)

La durée de résorption complète de la racine varie selon les études d'un an à dix ans.
Après 3 ans, les résultats montrent que la racine enfouie se résorbe, que l'os alvéolaire
est préservé et qu'un gain osseux de 1 mm est obtenu.

Si la racine n'est pas complétement résorbée, la pose d'un implant au contact du tissu
dentaire résiduel ne semble pas entraver la réussite du traitement (93). On observe une
ostéo-intégration classique au contact de l'os et une intégration dite 'minérale' au contact
des tissus dentaires. En effet, des patients ayant reçu des implants posés au contact des
tissus dentaires dans le cadre d'ankylose ont été suivis sur une période de 6 à 8 ans, les
résultats prouvent que les implants sont cliniquement stables et asymptomatiques.
L'avantage de cette technique est donc d'éviter une perte osseuse volumineuse en
pratiquant l'avulsion de l'incisive ankylosée sans remettre en cause la mise en place d'un
implant à l'age adulte même si du tissu dentaire persiste (94).

Le succès de cette thérapeutique constitue un argument supplémentaire en faveur de la

réimplantation de l'organe dentaire expulsé même lorsque les conditions extra-
alvéolaires indiquent que la guérison pourrait être compromise par l'ankylose (78).

76
 5.2 Solutions à l'âge adulte

5.2.1 Prothèse amovible partielle d'usage à châssis métallique

Le stellite, grâce à son châssis métallique représente un encombrement moindre

par rapport à la résine et sa réalisation reste simple.

Cependant cette solution reste inconfortable pour le patient, l'encombrement est

disproportionné par rapport au remplacement d'une seule dent. L'impact psychologique
demeure important, mal toléré, il confronte le patient au handicap de son édentement et
nécessite un délabrement tissulaire lorsque des logettes pour appuis occlusaux sont
réalisées.

Cette solution thérapeutique à faible coût ne représente pas la meilleure solution de

remplacement d'un édentement unitaire dans le long terme (tableau 11).

5.2.2 Bridge collé d'usage

Le bridge collé représente une thérapeutique fixe incontournable et performante

lorsqu'on souhaite appliquer les principes d'économie tissulaire pour restaurer un
édentement unitaire antérieur (fig 29) (tableau 11)

Le bridge collé traditionnel est composé de deux attelles métalliques collées sur les
faces linguales des dents bordant l'édentement, et d'une dent intermédiaire. Une
préparation à minima est effectuée si la solution est temporaire en vue de la future pose
d'implant et elle demeure plus importante si la solution est choisie pour le long terme.
Cette préparation est variable selon l'espace disponible et le guidage antérieur. Elle
constitue une solution fixe, donc confortable et peut jouer le rôle de contention post-
orthodontique (82).

Une revue systématique de la littérature réalisée par Pjetursson et al (95) montre un taux
de succès des bridges collés de 87,7% à 5 ans.

Les techniques les plus récentes d'usinage par CFAO pourraient permettre d'envisager
une solution plus esthétique, cependant l'armature zircone présent quelques
désavantages notamment concernant l'adhésion et l'épaisseur de l'armature (81).

77
 Figure 29 Bridge collé céramique (cas personnel)

La conception du bridge collé, notamment dans le secteur antérieur, a évolué depuis

quelques années avec l'apparition du bridge cantilever. Il est caractérisé par une seule
ailette collée sur la face linguale d'une dent bordant l'édentement avec un intermédiaire
en extension. Son indication reste limitée à un édentement unitaire antérieur avec la
présence d'une dent adjacente saine présentant de l'émail sur sa face linguale. Un espace
d'au moins 0,8 mm est nécessaire pour la mise en place de l'ailette. Mécaniquement le
cantilever subit des efforts de flexion et doit être suffisamment résistant (96). Les études
montrent de meilleurs valeurs d'adhésion après fatigue mécanique pour le cantilever que
pour le bridge collé traditionnel à 2 ailettes (97)

L'hygiène est facilitée car le patient a la possibilité de passer le fil dentaire pour le
nettoyage sous l'intermédiaire et nous avons une faible probabilité de carie sous l'ailette
car le décollement partiel est impossible. Il représente donc une alternative interessante
au bridge collé traditionnel lorsque le cas s'y prête.

À long terme, la littérature nous montre des résultats discutables lorsqu'une pose
d'implant dans le secteur antérieur est envisagée à la sortie de l'adolescence. Le
phénomène d'éruption continue est un facteur primordial à prendre en compte lors d'une
réhabilitation implanto-portée. C'est pourquoi le bridge collé reste l'une des meilleures
options thérapeutiques à proposer à nos jeunes patients

5.2.3 Bridge dento-porté

De nos jours, dans l'état actuel des connaissances et dans le respect du principe
d'économie tissulaire (gradient thérapeutique), il est impensable de mutiler les dents
adjacentes saines pour combler un édentement unitaire antérieur. Le bridge traditionnel
peut donc constituer une solution prothétique lorsque les dents adjacentes à

78
l'édentement, présentent des reconstitutions préalables importantes (tableau 11).

5.2.4 Prothèse implanto-portée

Les implants constituent une solution prothétique intéressante à proposer en cas

d'édentement unitaire antérieur. Ils ne peuvent être posés qu'une fois la croissance
squelettique et la maturation parodontale terminées. La qualité d'une prothèse
implantaire se mesure notamment à sa similarité avec les dents naturelles adjacentes.
L'éruption continue des incisives centrales se déroule entre 9 et 25 ans (79). Placé dans
un os en développement, l'implant se comporte comme une dent ankylosée et nuit à la
croissance dans les trois dimensions de l'espace. La mise en place de l'implant doit donc
être reportée une fois la croissance alvéolaire terminée, celle-ci peut être évaluée par des
analyses céphalométriques répétées.

Cependant, des études réalisées chez des adultes entre 20 et 40 ans ont montré un
phénomène de légère éruption continue allant de 0,07 à 0,1 mm chaque année. Une
croissance condylienne tardive peut éventuellement se rajouter à ce problème d’infra-
position (99). Ce phénomène éruption continue peut engendrer un défaut esthétique au
fil des années en particulier lorsqu'on remplace l'incisive centrale de manière
unilatérale, il est d'autant plus visible que le sourire du patient est gingival.
Actuellement, il est recommandé de retarder le plus possible la mise en place d'implant
ostéo-intégré et d'informer nos jeunes patients du risque d'infra-position de celui-ci.

D'autres considérations d'ordre général et local doivent être prises en compte dans la
planification implantaire. L'absence de toute contre-indication absolue ou relative à la
chirurgie implantaire est vérifiée. Localement, une analyse minutieuse est réalisée
notamment en ce qui concerne l'espace nécessaire pour la mise en place de l'implant qui
doit-être suffisamment important entre les dents voisines (tableau 11).

Actuellement, la préoccupation majeure n'est plus l'ostéo-intégration mais l'intégration

esthétique de la restauration dans son environnement gingival (100).Les tissus
parodontaux (la présence d'une crête alvéolaire vestibulaire favorable à l'implantation
ou de gencive kératinisée) jouent donc un rôle majeur dans la réussite du traitement
implantaire.

L'utilisation de modèles d'étude, d'examens radiographiques (panoramique, cone beam)

permettent d'effectuer une planification adaptée et de repérer un éventuel défaut vertical
ou horizontal (98) (81).

79
Depuis 2003, l' International Team for Implantology (ITI) recommande l'utilisation de la
classification SAC lors de la réalisation du plan de traitement. Elle donne lieu à une
classification des procédures implantaires en trois catégories : simple, avancée et
complexe. Elle permet d'orienter le praticien dans sa prise de décision et d'anticiper les
aménagements pré-implantaires nécessaires en fonction du degré de difficulté du projet
prothétique(102) (103) (tableaux 6,7,8).

Tableau 6 : Évaluation du risque esthétique (ERE) de la classification SAC (102)

Tableau 7 : Facteurs pré-prothétiques modifiants la classification SAC (102)

80
 Tableau 8 : Facteurs modifiants la classification SAC liés à la restauration (102)

81
 5.2.4.1 Gestion implantaire

Lorsque le traitement de réimplantation de l'incisive a échoué et que les

conditions sont réunies pour entreprendre une chirurgie implantaire, le praticien décide
du meilleur moment pour effectuer la pose de l'implant. Plusieurs possibilités s'offrent à
lui, la première est de réaliser l'extraction de l'incisive réimplantée et dans le même
temps opératoire d'effectuer la pose de l'implant : technique communément appelée
extraction/implantation immédiate. Une autre possibilité est d'extraire l'incisive, de
laisser cicatriser l'alvéole, d'utiliser des moyens de temporisation et de régénération
osseuse puis de procéder à l'implantation ultérieurement.

Plusieurs paramètres sont à prendre en considération afin d'obtenir le meilleur résultat

esthétique :

• L'évaluation du tissu osseux, notamment de la paroi osseuse vestibulaire

• L'évaluation des tissus mous, la prise de photographies permet de visualiser les

défauts gingivaux (tableau 9) (104)

Tableau 9: Technique chirurgicale en fonction du type de tissu

parodontal (109)

82
 • Le choix de l'implant :

Il représente un choix capital dans la réussite du traitement prothétique. Deux

caractéristiques doivent être prises en compte : le diamètre de l'implant et sa
connectique. Un implant de type « Bone Level » est le plus souvent choisi dans un
secteur esthétique. Il est caractérisé par une connectique « platform switching » qui
procure une stabilisation des tissus mous péri-implantaires et permet d'optimiser le
résultat esthétique (fig 32) (104).

Lorsque les conditions parodontales et osseuses sont réunies, la chirurgie implantaire

peut être programmée. Dans le cas échéant, une chirurgie pré-implantaire doit être
envisagée.

5.2.4.1.1 Chirurgie pré-implantaire

5.2.4.1.1.1 Gestion des tissus mous

Le remplacement d'une dent unitaire dans un secteur esthétique est souvent

complexe. La composante gingivale est un élément essentiel au succès de la restauration
prothétique (105) (106). La présence de papilles inter-dentaires et l'alignement des
collets sont des critères à maitriser pour obtenir un sourire harmonieux, surtout lorsque
la ligne du sourire est haute et visible (107).

Après l'avulsion d'une incisive centrale, la crête alvéolaire subit des modifications
importantes en terme de volume (jusqu'à 50% de perte), entrainant un remodelage
osseux défavorable à une réhabilitation prothétique esthétique. Par ailleurs, les papilles
s'effacent progressivement après l'extraction. En effet, la gencive s'adapte à
l'architecture osseuse sous jacente.

Le biotype parodontal est un facteur indispensable à prendre en compte lors de notre

analyse. Il est divisé en trois catégories : fin, épais ou intermédiaire. Plus le biotype est
fin, plus la chirurgie laisse des cicatrices et plus le risque de récession est élevé (108).

Dans la littérature, il est possible de trouver divers moyens d'analyser l'esthétique de

l'ensemble des tissus mous. Le résultat esthétique obtenu par une restauration sur le plan
gingival est notamment modélisé par le « pink esthetic score » (109)

Le pink esthetic score est le résultat d'une évaluation objective et reproductible des
tissus mous péri-implantaires pour un édentement unitaire. Il est établi grâce à sept

83
critères qui permettent d'apprécier le résultat esthétique du traitement et d'évaluer
l'éventuelle nécessité d'une intervention parodontale pré-implantaire (fig 30) :

1. Papille mésiale ;

2. Papille distale ;

3. Niveau des tissus mous ;

4. Contour des tissus mous ;

5. Défaut alvéolaire ;

6. Couleur des tissus mous ;

7. Texture.

Chaque variable est évaluée avec un score : 2, 1 ou 0 (2 étant le meilleur), ce qui se

traduit par un score maximal de 14 (106)

Figure 30 : Évaluation des tissus mous : « the pink esthetic

score » (106)

Il a été modifié par Belser en 2009 (110) en réunissant les trois derniers critères (procès
alvéolaire, couleur gingivale et texture) afin de simplifier l'étude.

Le White esthetic score est un indice associé au pink esthetic score qui permet de

84
quantifier le résultat esthétique de la future couronne implantaire. Cinq critères ont été
définis :

1. Morphologie ;

2. Contour et volume ;

3. Couleur (teinte et saturation) ;

4. État de surface ;

5. Translucidité et caractérisation.

Un score est donné avec un maximum de 10 et un seuil d'acceptation clinique est fixé à
6. Ces critères se réalisent en comparaison avec la dent de référence controlatérale
naturelle (106). Ce référentiel est important pour le clinicien pour juger objectivement la
thérapeutique à entreprendre. L'analyse des modèles d'étude, les wax-up
pré-implantaires et le mock-up réalisés vont nous être utiles pour visualiser le résultat
escompté (tableau 6).

La bonne intégration gingivale de la prothèse implantaire est matérialisée par différents

éléments parodontaux classiques :

• Une gencive attachée dont la qualité et le volume simulent le procès alvéolaire

correspondant à celui d'une dent non extraite ;

• Un alignement du feston gingival implantaire avec celui des dents adjacentes ;

• La présence de papilles inter-dentaires ou inter-implantaires.

Deux stratégies différentes en fonction de la situation clinique rencontrée peuvent être

envisagées pour assurer une réussite de la thérapeutique :

• Maintenir les tissus mous lorsque la dent à remplacer est encore présente sur
l'arcade ou si la dent est absente et que les volumes gingivaux sont optimaux ;

• Recréer une architecture gingivale lorsque la résorption qui a suivi la perte de la

dent ne permet plus d'obtenir un résultat esthétique satisfaisant lorsque la pose
d'implant est prévue.

Une chirurgie plastique parodontale d'apport de gencive kératinisée et/ou de tissu

conjonctif est souvent proposée afin de modifier localement le biotype, et de recréer un

85
environnement favorable pour la future réhabilitation prothétique (111). Cette chirurgie
peut être envisagée aux différents stades du plan de traitement implantaire et fait appel
aux différentes techniques de lambeaux et de greffes permettant la préservation et
l'amélioration des tissus mous (fig31) (112).

La présence de gencive kératinisée et attachée autour des implants est essentielle. Elle
permet d'éviter l'effondrement des tissus autour de l'émergence implantaire, de faciliter
la prise d'empreinte, de protéger l'implant et le sillon péri-implantaire des infections. Le
contrôle de plaque en est facilité.

Les greffes épithélio-conjonctives permettent d'augmenter la surface de gencive

kératinisée et attachée autour des implants dans un but fonctionnel, mais elles présentent
des inconvénients : brides cicatricielles, aspect inesthétique (113). Les techniques de
greffe de conjonctif enfoui ou de lambeaux de tissu conjonctif pédiculés permettent
d'augmenter le volume des tissus mous ou la reconstruction des papilles aidant ainsi à
l'intégration esthétique en réduisant l'inconfort post-opératoire (114).

Les indications de greffe de tissu conjonctif dans les sites implantaires sont :

• l'épaississement gingival pour améliorer le biotype parodontal

• la correction de la concavité vestibulaire au niveau de l'implant

• l'augmentation dans le sens vertical

La qualité des résultats obtenus par ces différents aménagements reste dépendante des
biotypes tissulaires. Le taux de succès de ces chirurgies est plus élevé chez les patients
présentant biotype parodontal épais (109).

86
Figure 31 : Arbre décisionnel des stratégies muco-gingivales péri-implantaires (112)

5.2.4.1.1.2 Gestion de la perte osseuse

Lors de l'expulsion/réimplantation, un nombre important de complications

peuvent survenir (infection endodontique et phénomène de résorptions radiculaires) qui
entrainent des dommages sur l'os alvéolaire parfois irréversibles. Ces séquelles ont une
répercussion sur la planification du traitement implantaire. Face à une insuffisance
osseuse du maxillaire, une augmentation verticale et/ ou transversale de la crête
alvéolaire peut être envisagée pour positionner correctement l'implant (115) (tableau
10).

Plusieurs techniques sont décrites en fonction du défaut allant des techniques de

régénération osseuse guidée (associée ou non aux techniques de distraction osseuse) au
greffe d'apposition (en onlay). La régénération osseuse guidée fait appel à des substituts
osseux tels que les xénogreffes (exemple le Bio Oss® associé le plus souvent à une
membrane de collagène) alors que la greffe d'apposition fait appel à un prélèvement
osseux autogène (ramus, tubérosité, pariétal) (116). Les techniques de greffes osseuses

87
et de distraction osseuse sont réservées aux défauts plus important, pour lesquels
l'implant sera positionné dans un deuxième temps opératoire.

Déficit osseux Traitement

Insuffisance osseuse • Greffon d'apposition :
transversale - Autogène
- Allogènique
• Régénération osseuse guidée
Insuffisance osseuse • Greffon d'apposition :
verticale - autogène
- allogène
• Régénération osseuse guidée
• Ostéotomie segmentaire
Tableau 10 : Aménagement pré-implantaire en fonction du défect osseux (117)

Bien que l'os autogène soit considéré comme matériau de greffe idéal avec son potentiel
ostéogène, ostéoinducteur, et ostéoconducteur, il présente quelques inconvénients. Son
prélèvement nécessite un deuxième site chirurgical et une résorption osseuse peut se
mettre en place. Lorsque le défaut est faible, il est démontré que la greffe autogène en
association avec la régénération osseuse guidée ( Bio-Oss® et membrane de collagène)
obtient de très bon résultat et permet une réduction et un retard de résorption du greffon
(118). Cependant un bon nombre de complications post-opératoires sont rajoutées.

5.2.4.2 Gestion prothétique

5.2.4.2.1 Temporisation

Une fois l'implant posé, une restauration provisoire est mise en place afin de
permettre la cicatrisation des tissus mous, de sculpter la gencive, de régénérer les
papilles et de recréer ainsi un profil d'émergence. Elle constitue une étape fondamentale
dans le plan de traitement. En effet, elle prépare les tissus mous péri-implantaires en vue
de la couronne définitive et permet la validation du projet prothétique.

Selon le plan de traitement, l'implant peut être mis en fonction immédiatement avec une

88
couronne provisoire transvissée en résine pour sculpter le profil d'émergence (mise en
esthétique immédiate) ou après une phase de temporisation (environ 3 mois) par
prothèse amovible partielle ou bridge collé. L'anatomie vestibulaire de la couronne joue
un rôle dans le maintien de la fibromuqueuse gingivale, il est donc essentiel de réaliser
une couronne provisoire similaire à la dent extraite. D'après Lindeboom (119), la mise
en charge immédiate de la couronne provisoire permet de régénérer les papilles mésiales
et distales dans 91% des cas, alors que pour une mise en charge différée cette
régénération est retrouvée dans 70 % des cas.

L'émergence tissulaire de la prothèse doit-être modifiable pendant la maturation

tissulaire, il est parfois nécessaire de travailler par ajouts successifs de résine

5.2.4.2.2 Couronne transvissée versus couronne scellée

Il est évident que la couronne doit être irréprochable car elle est l'élément de
finition du travail implantaire entrepris en amont. Plusieurs options s'offrent à nous pour
restaurer un édentement unitaire sur implant. La couronne définitive peut-être vissée
directement sur implant ou alors scellée sur un pilier.

➢ Couronne transvissée : l'axe implantaire doit permettre une émergence de la vis

au niveau de la face palatine des dents antérieures. Elle présente de nombreux
avantages : une gestion du profil d'émergence de la couronne facilitée, absence
de ciment et une ré-intervention facilitée en cas d'échec. Cependant l'anatomie
occlusale est altérée, il existe un risque de dévissage et le puit de vis palatin
constitue parfois un préjudice esthétique.

➢ Couronne scellée : elle est envisagée lorsque l'axe implantaire ne permet pas une
émergence de vis en face palatine. Elle consiste en la réalisation d'un pilier sur
lequel la couronne est scellée. Le résultat esthétique peut être optimisé en
adaptant le profil d'émergence. Cependant la ré-intervention s'avère plus
complexe, et les risques de péri-implantite dus à un excès de ciment sont élevés.
Ces paramètres sont donc à prendre en considération.

Les piliers implantaires assurent la transition entre l'implant et la restauration

prothétique tout en stabilisant l'attache épithéliale et conjonctive péri-implantaire. Le
développement de la CFAO a permis la conception de pilier anatomique en prothèse
scellée qui tient compte du profil d'émergence, essentiel dans le secteur antérieur, afin
d'imiter la forme des dents naturelles et d'obtenir une intégration esthétique et

89
fonctionnelle optimale de la restauration prothétique. C'est le cas du système Atlantis
TM, concept de pilier sur mesure CAD/CAM qui permet la création optimale du profil,
de l'angulation et du volume de l'émergence prothétique (120).

Lors de l'empreinte, l'enregistrement de ce profil autorise la réalisation de ce pilier qui

modèle le plus fidèlement possible les tissus mous et qui reste compatible avec une
santé parodontale et une assise prothétique optimale (121).

90
Cas clinique personnel : prothèse scellée

Patiente de 25 ans, ayant subi un traumatisme sur 11 à l'age de 9 ans suite à une chute en
vélo.

De multiples traitements conservateurs ont été entrepris sur cette dent qui ont conduit
finalement à la perte de celle-ci. Une réhabilitation prothétique de l'édentement unitaire
par traitement implantaire a été décidée.

Figure 32 : Photographie intra-buccale de

l'implant Bone Level, Nobel Active®

Dans un premier temps, une temporisation par prothèse amovible partielle a été réalisée
puis une couronne provisoire transvissée a été mise en place afin de modeler les tissus
gingivaux (fig 33). Après plusieurs mois de temporisation, une empreinte anatomique
permet l'enregistrement du profil d'émergence afin de concevoir une couronne définitive
idéale.

Pour réaliser l'empreinte anatomique, l'analogue d'implant est vissé sur la couronne
provisoire et le profil d'émergence est enregistré par une empreinte de celle-ci au
silicone (fig 34).

Le transfert d'implant Nobel® est ensuite vissé à l'analogue puis replacé dans
l'empreinte. Un composite flow est alors mis en place afin de simuler le profil
d'emergence (fig 35).

L'empreinte" Pick up"est effectuée en plaçant en bouche le transfert d'empreinte (fig36).

Le pilier sur mesure Atlantis TM est conceptualisé à partir de la forme finale de la dent
grâce à l'empreinte réalisée. Le pilier zircone a été choisi et usiné afin d'éviter un halo
grisâtre qui peut parfois apparaître avec l'utilisation d'un pilier titane, notamment chez
les patients présentant un biotype parodontal fin (fig 37).

La couronne est ensuite réalisée par le laboratoire, puis essayée en bouche afin de
valider la teinte, l'intégration intra-arcade, l'occlusion. Lors de la dernière étape, le pilier
est vissé à 35 Nm et peut alors recevoir la couronne scellée avec un ciment définitif

91
(ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine) (fig 38). Les excès de ciment
sont retirés rapidement et une radiographie de contrôle est réalisée. Elle porte une
indication relative quant à d'éventuels restes de ciment.

Un contrôle à 15 jours nous montre que le profil d'émergence est recréé et que la santé
parodontale est maintenue (fig 39-40)

Figure 34 : Empreinte du profil

Figure 33 : Couronne d'émergence de la couronne
provisoire transvissée provisoire

Figure 35 : Profil d'émergence

restranscrit sur le transfert d'implant
Nobel® Figure 36 : L'empreinte" Pick up"

92
 Figure 37 : Essayage du pilier Figure 38 : Mise en place de la couronne
anatomique Atlantis® zircone définitive scellée

Figure 39 : Contrôle à 15 jours : vue

Figure 40 : Contrôle à 15 jours : vue
latérale droite
latérale gauche

(Cas clinique illustré par des photographies personnelles)

5.2.4.3 Maintenance implantaire et contrôle à long terme

La première année, une visite tous les 6 mois est recommandée, puis ensuite tous les ans
si le patient ne présente pas de risques particuliers. Il est vu plus régulièrement, tous les
3 à 6 mois, si le contrôle de plaque n'est pas correct ou si le patient se trouve dans un
contexte de maladie parodontale (122).

Le contrôle doit être clinique et radiographique:

• évaluation du contrôle de plaque

• aspect de la muqueuse péri-implantaire

• sondage sous pression légère avec une sonde parodontale en téflon

• aspect de la prothèse implanto portée : occlusion, stabilité de la prothèse

• radiographie rétro-alvéolaire.

93
Tableau 11 : Solutions de remplacement pour un édentement unitaire antérieur à moyen et
long terme. (tableau personnel)

94
Conclusion

La traumatologie dentaire, et plus particulièrement les luxations totales

représentent une urgence et un défi clinique pour le praticien. Les études
épidémiologiques nous montrent que la majorité des expulsions se produisent entre 8 et
12 ans. Les dents les plus touchées sont les incisives centrales qui sont le plus souvent
immatures.

Une collaboration étroite entre le praticien, le jeune patient et ses parents est nécessaire,
car la gestion du traumatisme est multifactorielle et aura des répercussions tout au long
de la vie du patient.
La bonne gestion de l'urgence améliore le pronostic et minimise les séquelles. Le
site « dental trauma guide » issu des dernières recommandations est une aide précieuse,
facilement consultable et il permet de guider le praticien dans la thérapeutique à
entreprendre.
La réimplantation, lorsqu'elle est possible, représente le traitement de choix. Les
protocoles sont variables en fonction des délais de prise en charge et du stade
d'édification radiculaire de la dent concernée. Mais le temps extra-oral est considéré
comme le principal facteur de réussite en ce qui concerne la guérison pulpaire et
parodontale, d'où l'importance de sensibiliser les praticiens et les patients sur la
nécessité d'une réimplantation la plus précoce possible.
Le succès thérapeutique dépend de nombreux facteurs. Une gestion réussie de
l'expulsion/réimplantation exige à la fois une guérison endodontique et parodontale, ce
qui permet d'espérer la pérennité de la dent traumatisée sur l'arcade. La meilleure
prévention de l'infection canalaire reste le maintien de la vitalité pulpaire : une pulpe
vivante dénuée de bactéries rend la résorption inflammatoire impossible. En cas de
nécrose ou/et de résorption inflammatoire, la mise en œuvre rapide des thérapeutiques
reste fondamentale.
Le suivi post traumatique est essentiel. Une démarche diagnostique, clinique et
radiographique, systématisée permet de détecter précocement toutes complications.
Lorsqu'elles sont observées, elles surviennent généralement la première année.
Un traitement inadéquat, l'absence de suivi, l'impossibilité de réimplanter la dent
expulsée conduisent à la perte de l'organe dentaire. L'absence d'une incisive centrale
maxillaire chez l'enfant et l'adolescent représente une situation complexe à gérer pour le
praticien. En effet, il doit faire face à une croissance alvéolaire continue, une éruption

95
des dents voisines, aux possibles problèmes orthodontiques présents et à la nécessité de
préserver la structure parodontale de la dent manquante jusqu'à l'age adulte.
Le traitement idéal est généralement l'option la plus conservatrice, où les exigences
esthétiques et fonctionnelles sont remplies. Le tableau récapitulatif (tableau 11) des
avantages et inconvénients de chaque solution de remplacement nous montre la
difficulté de choisir le bon traitement pour notre patient. Une véritable réflexion
clinique pluridisciplinaire doit être entreprise afin d'établir un plan de traitement
individualisé et de gérer le remplacement prothétique afin d'optimiser le résultat à l'âge
adulte.
Il est également nécessaire de souligner que la prévention reste un élément clé en
traumatologie. On a pu voir que la pro-alvéolie ou la vestibulo-version des incisives
centrales maxillaires (cas de classe II.1 d'Angle) est un facteur de risque majeur, il est
intéressant de mettre en place un traitement interceptif pour diminuer les surplombs
incisifs augmentés et donc l'exposition des incisives au risque de traumatisme.
L'utilisation de protège-dents dans les sports de contact doit aussi faire partie des
recommandations que doivent donner les praticiens, et en particulier les pédodontistes
aux jeunes patients.

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105
Index des illustrations

Figure 1 : Incisive centrale maxillaire droite expulsée (Cas clinique du Dr Anne Claisse-
Crinquette)...................................................................................................................................17

Figure 2 : Incisive centrale maxillaire gauche immature expulsée/ réimplantée. L'édification

radiculaire est au deux tiers : stade 8 de Nolla...........................................................................20

Figure 3 : Incisive centrale maxillaire gauche mature expulsée/ réimplantée. Cas clinique du Dr
Anne Claisse-Crinquette.........................................................................................................20

Figure 4 : Protection intra buccale sur mesure (12)...................................................................22

Figure 5: Protège dent semi adaptable du commerce.................................................................22

Figure 6 a : Surplomb incisif supérieur à 3 mm ( photographie personnelle)............................30

Figure 6 b : Alvéole vide avant la réimplantation.......................................................................31

Figure 6 c : Contrôle à 10 jours, on observe une légère résorption de surface en distal de

21..................................................................................................................................................31

Figure 6 d. e : Le contrôle clinique à 12 mois, montre une bonne cicatrisation parodontale. La

radiographie objective une absence d'ankylose une édification radiculaire de 21 avec une
formation de tissu ostéo-ligamentaire intra canalaire ainsi que des résorptions radiculaires de
surface autolimitantes..................................................................................................................31

Figure 7 : Canal pulpaire des incisives centrales et latérales maxillaires gauches totalement
oblitéré (cas clinique du Dr Anne Claisse-Crinquette)................................................................32

Figure 8 : Nécrose de 21 après expulsion/ réimplantation. Cas clinique du Dr Anne Claisse-

Crinquette.....................................................................................................................................34

Figure 9 : Diagramme : Délais de cicatrisation des tissus dentaires (réalisation

personnelle) ….....................................................................................….....................................36

Figure 10 : Conduite à tenir lors d'un traumatisme http://www.iadt-dentaltrauma.org/for-

patients.html.................................................................................................................................38

Figure 11 : Contention TTS (cas clinique personnel).................................................................41

Figure 12: Expulsion/ réimplantation d'une dent immature inspiré des schémas du Dr Chantal

106
Naulin-Ifi (43) …..........................................................................................................................47

Figure 13 : Expulsion / réimplantation de la dent mature, inspiré des schémas du Dr Chantal

Naulin-Ifi (43)..............................................................................................................................50

Figure 14 : Radiographie rétro-alveolaire d'une patiente de 9 ans ayant subi une expulsion de
11 associée à une fracture radiculaire au tiers apical ainsi qu'une luxation latérale de 21. Un
mois après le traumatisme, on observe des résorptions radiculaires inflammatoires externes sur
les 11 et 21 ( cas clinique personnel)...........................................................................................61

Figure 15 : Coupe longitudinale scannographique reconstituée par un logiciel permettant de

visualiser la résorption cervicale externe inflammatoire et la barrière de prédentine préservant
le contenu canalaire (63).............................................................................................................65

Figure 16 a: Photographie personnelle, 9 ans après l'expulsion qui objective une infra-position
de 11 consécutive à l'ankylose.....................................................................................................65

Figure 16 b : Radiographie rétro-alvéolaire de 11 montre une résorption de remplacement

avancée et une image radioclaire cervicale qui est significative d'une résorption inflammatoire
secondaire....................................................................................................................................65

Figure 16 c : Cone Beam : vue sagittale objectivant une résorption inflammatoire cervicale
externe de 11 surajoutée à la résorption radiculaire de remplacement (situation fréquente en fin
de résorption radiculaire)............................................................................................................65

Figure 17 : Prothèse amovible partielle remplaçant la 21 (79)..................................................68

Figure 18 : Bridge composite renforcé en fibres tressées de polyéthylène (82)..........................70

Figure 19 : Autotransplantation en position de 11 d'une prémolaire extraite. Cas clinique du

Dr Anne Claisse-Crinquette.........................................................................................................72

Figure 20 : Lambeau muco- périosté de pleine épaisseur...........................................................74

Figure 21 : Découpe de la couronne à 2 mm du collet................................................................74

Figure 22 : Retrait des matériaux d'obturation...........................................................................74

Figure 23 : Rinçage au sérum physiologique, formation d'un caillot sanguin dans le canal.....74

Figure 24 : Fermeture hermétique du site...................................................................................75

Figure 25 : Couronne de 11: on peut observer la résorption cervicale en palatin.....................75

107
Figure 26 : Couronne utilisée en bridge collé grâce à une attelle TTS collée en palatin...........75

Figure 27 : Cicatrisation à 15 jours, dépose des fils de suture...................................................76

Figure 28 : radiographie rétro-alvéolaire à 15 jours..................................................................76

Figure 29 Bridge collé céramique (cas personnel)......................................................................78

Figure 30 : Évaluation des tissus mous : « the pink esthetic score »(106)..................................84

Figure 31 : Arbre décisionnel des stratégies muco-gingivales péri-implantaires (112).............87

Figure 32 : Photographie intra-buccale de l'implant Bone Level, Nobel Active®.....................91

Figure 33 : Couronne provisoire transvissée.............................................................................92

Figure 34 : Empreinte du profil d'émergence de la couronne provisoire..................................92

Figure 35 : Profil d'émergence restranscrit sur le transfert d'implant Nobel® ….....................92

Figure 36 : L'empreinte" Pick up" ..............................................................................................92

Figure 37 : Essayage du pilier anatomique Atlantis® zircone....................................................93

Figure 38 : Mise en place de la couronne définitive scellée........................................................93

Figure 39 : Contrôle à 15 jours : vue latérale droite …..............................................................93

Figure 40 : Contrôle à 15 jours : vue latérale gauche …............................................................93

108
Index des tableaux

Tableau 1 : Stade de développement de la dent permanente (5).................................................19

Tableau 2 : Chronologie du développement des dents permanentes (5).....................................19

Tableau 3 : Caractéristiques d'une contention idéale inspirée de réalités cliniques (38)...........41

Tableau 4 : Caractéristiques des différents milieux de conservation, de leur efficacité ainsi que
de la durée de conservation. Tableau inspiré de la revue de littérature (44)..............................44

Tableau 5 :Protocole inspiré des recommandations de l'AAE pour les dents expulsées/
réimplantées 2004 (28)................................................................................................................56

Tableau 6 : Évaluation du risque esthétique (ERE) de la classification SAC (102)....................80

Tableau 7 : Facteurs pré-prothétiques modifiants la classification SAC (102).........................80

Tableau 8 : Facteurs modifiants la classification SAC liés à la restauration (102)...................81

Tableau 9: Technique chirurgicale en fonction du type de tissu parodontal (109)..................82

Tableau 10 : Aménagement pré-implantaire en fonction du défect osseux (117)........................88

Tableau 11 : Solutions de remplacement pour un édentement unitaire antérieur à moyen et long

terme. (tableau personnel)...........................................................................................................94

109
Th. D. : Chir. Dent. : Lille 2 : Année 2016 – N°:

Prise en charge pluridisciplinaire à long terme d'une incisive centrale maxillaire

expulsée et réimplantée chez l'enfant et l'adolescent

LEVERD Caroline.- f. (110) : ill. (51) ; réf. (122)

Domaines : Traumatologie dentaire

Mots clés Rameau: Incisive-Luxations ; Incisive-Réimplantation ; Prothèses dentaires

partielles fixes

Mots clés FmeSH: Réimplantation dentaire ; Incisive ; Traumatismes dentaires

Mots clés libres : Expulsion-Réimplantation; Prise en charge endodontique, implantaire

et prothétique ;

La luxation totale constitue un défi thérapeutique sur le court terme : gestion de l'urgence mais
aussi sur le long terme : conservation de la dent. Après un rappel des structures concernées par
l'expulsion d'une incisive centrale maxillaire, les différents protocoles sont abordés en fonction des
situations cliniques rencontrées et les résultats sont exposés à travers des cas cliniques.

L'apparition de complications post-traumatiques reste fréquente. Des gestes inadéquats, un

traitement tardif ou une absence de suivi entrainent une perte de chance pour les dents traumatisées
avec des conséquences variables pouvant aboutir à plus ou moins long terme à l'extraction.

La perte prématurée d'une dent antérieure chez un patient jeune occasionne des problèmes
esthétiques, fonctionnels et psychologiques importants. Le praticien doit relever un challenge :
gérer le présent, préserver l'avenir et réduire les complications liées à la perte d'une incisive
centrale maxillaire. L'objectif est de rétablir les fonctions orales, d'éviter les parafonctions et les
migrations dentaires, de permettre une évolution optimale des structures maxillo-faciales, de
maintenir dans les meilleures conditions le volume osseux et la dimension verticale.

Avec les progrès des technologies adhésives et de l'implantologie, de nombreuses options

thérapeutiques s'offrent à nous avec leurs avantages et leurs limites. La décision reste complexe, la
prise en charge est pluridisciplinaire et individualisée en fonction de chaque patient.

JURY :

Président : Professeur Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE

Assesseurs : Docteur Caroline DELFOSSE

Docteur François BOSCHIN

Docteur Anne CLAISSE-CRINQUETTE