(Les parties ombragées sont réservées à

Demande de logement à loyer modique l’usage de l’organisme)

A IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (Art. 11 et 16)

Nom et prénom du demandeur Ind. rég.
o
N de téléphone
-
o
Nom et prénom de la personne à joindre en l’absence du demandeur Ind. rég. N de téléphone
-
Adresse actuelle et adresse de chacun des lieux où vous avez résidé dans la province de Québec au cours des 24 mois précédant
votre demande.
Adresse Code postal Durée de résidence (an/mois)
/
Adresse précédente Code postal Durée de résidence (an/mois)
/
Adresse précédente Code postal Durée de résidence (an/mois)
/
1- Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent? Oui Non
2- Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez :
- déjà été expulsé d’un logement à loyer modique? Oui Non
- déjà déguerpi d’un logement à loyer modique sans aviser le locateur? Oui Non

B
- une dette envers un locateur de logements à loyer modique? Oui Non
INFORMATIONS SUR L’AUTONOMIE (Art. 11 et 14)
1. Êtes-vous autonome (c.-à-d. capable d’assurer vos besoins essentiels, en particulier
Oui Non
ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles sans aide)?
2. Êtes-vous autonome avec l’aide d’un soutien extérieur? Si oui, veuillez remplir et
Oui Non
signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie » jointe à la présente demande.
3. Un membre de votre ménage est-il atteint d’un handicap physique locomoteur qui Oui Non
entraîne des difficultés d’accessibilité au logement (fauteuil roulant, marchette, etc.)?
Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie ».
4. Un membre de votre ménage est-il en perte d’autonomie ou atteint d’un handicap Oui Non
physique locomoteur qui nécessite d’habiter avec un proche aidant?

C
Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie.
CHOIX DE SECTEUR (Art. 11.9)
Si cela s’applique à votre demande, veuillez inscrire votre choix parmi les secteurs qui figurent sur la liste fournie par l’organisme.
Numéros ou noms des secteurs :

D
Tous les secteurs :
COMPOSITION DU MÉNAGE (Art. 11)
o
Ind. rég. N de téléphone
Nombre total des membres du ménage Numéro de téléphone du chef du ménage
( ) -
Nom et prénom du demandeur Lien de Étudiant
Date de % de
et de tous les membres du parenté avec No assurance Handicapé à temps
Occupant naissance Âge Sexe temps de (oui/non) plein
ménage, y compris le nom du le demandeur sociale
(an/mois/jour) garde**
proche aidant* s’il y a lieu ou le conjoint (oui/non)

A / / M F - -
B / / M F - -
C / / M F - -
D / / M F - -
E / / M F - -
F / / M F - -
*Proche aidant : Veuillez remplir le tableau ci-dessus. S’il y a lieu, inscrivez « proche aidant » dans la colonne « lien de parenté ».

E
**En cas de garde partagée, veuillez préciser le pourcentage de temps de garde pour chaque enfant.
REVENUS (de l’année civile précédant la date de la demande) (Art. 27) Année
Indiquez les revenus annuels de
chaque membre de votre
ménage, y compris le revenu du A B C D E F
proche aidant s’il y a lieu. Veuillez
joindre les pièces justificatives.
Revenu de travail $ $ $ $ $ $
Assurance Emploi * $ $ $ $ $ $
Emploi-Québec (formation) ** $ $ $ $ $ $
Sécurité du revenu $ $ $ $ $ $
Pension de vieillesse $ $ $ $ $ $
Régie des rentes $ $ $ $ $ $
Autres pensions $ $ $ $ $ $
Intérêts et placements $ $ $ $ $ $
CSST $ $ $ $ $ $
SAAQ $ $ $ $ $ $
Pension alimentaire reçue $ $ $ $ $ $
Autres revenus (précisez) $ $ $ $ $ $
$ $ $ $ $ $
Total partiel individuel : 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$
TOTAL PARTIEL
DU REVENU DU MÉNAGE
 * Les prestations d’aide sociale versées en vertu des articles 74 à 78 et 204 du Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles
pour tout enfant à charge majeur qui fréquente un établissement d’enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditions de
location)
** Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d’application des mesures actives
d’Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d’aide à l’emploi
versées au cours d’une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d’Emploi-Québec jusqu’à concurrence
d’un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location)

F BIENS POSSÉDÉS PAR LE MÉNAGE (Art. 11 et 16 si le locateur a adopté un règlement à cet effet)

Indiquez la valeur marchande des biens qui sont

Les biens énumérés ci-après ne sont pas considérés pour établir la
valeur totale de vos biens et de ceux de votre ménage :
actuellement en votre possession ainsi que ceux de - les meubles et les effets d'usage domestique en totalité;
votre ménage :
- les livres, les instruments et les outils nécessaires à l'exercice d'un
emploi ou à la pratique d'un métier ou d'un art;
1- AVOIR LIQUIDE + $ - la valeur des crédits de rente accumulés à la suite de l'adhésion à un
(y compris capital et placements divers)
régime de retraite autre que le régime instauré par la Loi sur le régime
2- BIENS IMMEUBLES + $ de rentes du Québec (L.R.Q., c. R-9) ou à un régime équivalent au
(propriétés) sens de cette loi ainsi que les sommes accumulées avec intérêts à la
3- AUTRES BIENS + $ suite de la participation du prestataire à un autre instrument d'épargne-
(excluant le mobilier) retraite qui, en vertu du régime, de l'instrument d'épargne ou de la loi
ne peuvent être retournés au participant avant l'âge de la retraite;
VALEUR TOTALE - les biens dont l'enfant à charge est propriétaire si leur gestion relève
DES BIENS POSSÉDÉS = $ d'un tuteur, d'un liquidateur de succession ou d'un fiduciaire avant que
(additionner les sommes de 1 à 3) la reddition de compte ne soit faite;
- les biens que l'enfant à charge acquiert par son travail personnel;
- les équipements adaptés aux besoins d'un adulte ou d'un enfant à
charge qui présente des limitations fonctionnelles, y compris un
véhicule adapté au transport et qui n'est pas utilisé à des fins
commerciales;
- la valeur d'un contrat d'arrangement préalable de services funéraires et
d'un contrat d'achat préalable de sépulture lorsque ces contrats sont en
vigueur;
- les sommes accumulées dans un régime enregistré d'épargne-invalidité,
y compris celles qui y sont versées sous forme de bons canadiens pour
l'épargne-invalidité ou de subventions canadiennes pour l'épargne-
invalidité, au bénéfice de l'adulte seul ou d'un membre de la famille et
dont celui-ci ne peut disposer à court terme, selon les règles
applicables à ce régime.

G COMMENTAIRES DU DEMANDEUR

H INFORMATIONS STATISTIQUES SUR LE DEMANDEUR (QUESTIONS FACULTATIVES)

La présente section a pour but de permettre à la Société d’habitation du Québec d’effectuer les analyses, les études et les
recherches nécessaires à la planification de ses activités de même qu’à l’amélioration de ses programmes et de ses services.
Toutes les réponses aux questions demeureront strictement confidentielles et ne seront jumelées à aucun renseignement
nominatif qui permettrait d’identifier des individus ou des ménages.

Quelle langue utilisez-vous à la maison? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres
Quelle langue utilisez-vous à l’extérieur du domicile? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres

Êtes-vous né au Canada? Oui Non

Si vous avez répondu non à cette question, veuillez répondre aux questions suivantes :
Dans quel pays êtes-vous né?
Dans quelle région êtes-vous né?
En quelle année avez-vous obtenu le droit de résidence au Canada?
À quelle catégorie d’immigration apparteniez-vous lors de votre arrivée au pays?
Lors de votre arrivée au pays, aviez-vous un parrain ou un garant? Oui Non
Si oui, à quel moment s’est terminé ou se terminera l’engagement de votre parrain ou de votre garant? jour / mois / an
Êtes-vous citoyen canadien? Oui Non

AVERTISSEMENT à tous les demandeurs – Toute déclaration fausse ou trompeuse contenue dans la présente demande ou
dans tout document qui y est joint peut, selon le cas, entraîner le retrait de la liste d’admissibilité, le refus d’octroyer un
logement à loyer modique, la modification des conditions de location ou l’éviction du logement.

I ATTESTATION
Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont véridiques et complets.
J’autorise l’organisme à faire toutes les vérifications qu’il juge opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont
confidentiels et ne seront utilisés que pour les besoins de l’organisme et de la Société d’habitation du Québec.

Signature du demandeur Date Signature du responsable de l’organisme Date

ATTESTATION
Adresse courriel du demandeur: ___________________________________________________________________