ENDOCARDITE BACTERIENNE
Etiologie, physiopathologie, diagnostics, évolution, complication
INTRODUCTION
Définition :
L’endocardite bactérienne est une infection bactérienne de l’endocarde survenu sur cœur
sain ou sur une cardiopathie préexistante.
Intérêt :
Prévalence : motif fréquent d’hospitalisation en service de Cardiologie ou en maladie
infectieuse.
Urgence : cette urgence diagnostiquée thérapeutique car c’est une maladie grave qui peut
mettre en jeu le pronostic vital du patient à cause de ses complications.
Physiopathologie :
L’endocardite bactérienne est liée à l’infection de l’endocardite par des bactéries par voie
hématogène, les bactéries se multiplient sur l’endocarde et forment des végétations fibrino-
plaquettaires à l’origine de tous les symptômes.
SIGNES :
TDD : endocardite bactérienne subaiguë d’une valve native à la
phase d’état ou maladie d’Osler
CDD :
-fièvre prolongée non expliquée
-AEG
-souffle cardiaque
-poussé d’insuffisance cardiaque
Signes fonctionnel :
Le patient se plaint d’une fièvre prolongée
Antécédents :
-âge, race
-terrain risque : porteur de cardiopathie valvulaire ou de cardiopathie congénitale,
toxicomanes, antécédent d’endocardite infectieuse, antécédent d’infection ou de soin dentaire
récent.
Signes généraux : AEG, fièvre
Signes physiques :
Signes cardio-vasculaires :
-souffle déjà connu qui se modifie
-apparition d’un souffle de régurgitation (mitrale systolique ou aortique diastolique)
-signe d’insuffisance cardiaque gauche ou globale
Signes extracardiaques :
-signes cutanés : purpuras pétéchial vasculaire au niveau de la jambe ou au niveau de
la muqueuse buccale, faux panaris d’Osler (nodosités douloureuses bleuâtres au
niveau du pulpe des doigts et des orteils), érythème palmo-plantaire de Janeway,
hippocratisme digital tardif.
-arthralgie, myalgie
-splénomégalie
-au fond d’œil : tache de Roth, hémorragies rétiniennes
-anévrisme artériel, abolition d’un pouls
-douleurs lombaires, hématurie en cas d’atteinte glomérulaire
Existence de porte d’entrée parfois retrouvé :
-dentaire (carie dentaire)
-O.R.L. (otite, sinusite, pharyngite, tonsillite)
-infection urinaire
-infection génitale
-cutané (brûlures, abcès, furoncles, ulcère, plaies, intertrigo)
-digestifs (cholécystite, polype, cancer)
-iatrogénique (cathéter, sonde, dialyse, Endoscopie, toxicomanie intraveineuse)
Examen général et complet
Examen paraclinique :
Les examens paracliniques sont orientés par la clinique.
Des examens biologiques sont demandés en première intention :
-Hémocultures en urgence avant toute antibiothérapie, répétée à plusieurs reprises
lors des pics fébriles ou lors des frissons, elle retrouve l’agent causal. Elle est associée à une
antibiogramme.
-NFS retrouvant une hyperleucocytose à PNN
-VSH accéléré
-CRP augmenté
-électrophorèse des protéines sériques : augmentation de l’alpha-globuline et du
gamma-globuline.
-bandelette urinaire : protéinurie et hématurie en cas d’atteinte glomérulaire
-complexes immuns circulants
Des examens d’imagerie sont aussi demandés en première intention :
-Echo-doppler cardiaque retrouvant : végétations, abcès,
cardiopathie sous-jacente, complications éventuelles
-ECG : troubles du rythme ou double de la conduction éventuelle
Bilan de retentissement :
-radio du thorax : retrouvant un OAP
-scanner cérébral
-scanner thoraco-abdomino-pelvienne
Evolution :
-mortelle en absence de traitement dans 100 % des cas
-dans les cas favorables, apyrexie obtenue après quelques jours de traitements adéquats.
Complication :
-cardiaque :
Insuffisance cardiaque aiguë plus ou moins OAP
Abcès myocardique
Nécrose myocardique
Trouble de la conduction
Péricardite, myocardite
-neurologique :
AIC sur embole septique, méningites purulentes, abcès cérébral
Hémorragie méningé
Convulsions
Etat confusionnel
-articulaire :
Arthralgie
Spondylodiscite
-rénal :
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Infarctus rénale
Glomérulonéphrite aiguë
-autre :
Choc septique
Rechute
Décès
Forme clinique :
-endocardite infectieuse aiguë le plus souvent iatrogénique, de début brutal qui se
manifeste par une fièvre élevée à 39 à 40 °C avec frissons et souffle cardiaque piaulant.
-endocardite infectieuse sur valve prothétique chez un sujet porteur de prothèse
valvulaire, qui se manifeste par une fièvre prolongée, associée à des souffles cardiaques et
l’écho-doppler cardiaque retrouve une désinsertion de la prothèse valvulaire.
-endocardites infectieuses subaigus à la phase de début qui se manifeste par un état subfébrile
avec myalgie, arthralgies et AEG.
DIAGNOSTIC :
Diagnostic positif :
Le diagnostic d’une endocardite bactérienne est évoqué devant la présence de souffle fébrile
surtout chez un porteur de cardiopathie préexistante ou chez un toxicomane. Le souffle
cardiaque fébrile est associé à un syndrome inflammatoire biologique.
Le diagnostic sera confirmé par une hémoculture retrouvant l’agent causal et ou
l’écho Doppler cardiaque qui retrouve une végétation, un abcès, une
désinsertion de prothèse valvulaire, et une cardiopathie préexistante.
En pratique médicale, le diagnostic d’endocardite bactérienne est affirmé par le critère de
Dukes.
Diagnostic différentiel :
Endocardite mycosique
Endocardite dite « marastique » non bactérienne lors des cancers évolués.
Apparition de fièvre chez le porteur de cardiopathie soufflante (valvulopathie
congénitale ou acquise)
Devant fièvre persistante (tuberculose, VIH, collagénoses, hémopathie maligne)
Diagnostic de gravité :
Facteurs de mauvais pronostic :
Clinique :
Terrain : Age > 60 ans, diabétique, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance
rénale chronique.
Endocardite sur prothèse
Paracliniques : fuite importante à écho-doppler cardiaque
Diagnostic étiologique :
Germes en cause :
-streptocoques, entérocoque, staphylocoques
-bacille Gram négatif : HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, eiknella,
kingella)
-hémocultures négatives, penser aux streptocoques, entérocoque, staphylocoques.
TRAITEMENT
But :
-éradiquer l’infection
-maintenir une hémodynamique correcte
-prévenir et traiter la complication
Moyen :
Médicaux :
Non médicamenteux : mesure générale :
Hospitalisation en USIC ou en maladie infectieuse
Repos strict au lit
Oxygénothérapie nasale : 3 l/mn
Voie veineuse périphérique
Régime normosodé et normolipémique sauf contre-indication particulière
Scope
Prévention des complications de décubitus
Médicamenteux :
-antibiotique :
Amoxicilline : 200 mg/kg/J en 6 injections
Oxacilline : 2 g/4 h
Aminosides : Gentamycine : 3 mg/kg/j en 3 injections
Vancomycine : 30 mg/kg/j en 3 injections
Ceftriaxone : 2 g en IV/j
Traitement adjuvant :
-antipyrétique
-inotrope positif ou vasodilatateur
-diurétique
Chirurgicaux :
Remplacement valvulaire
Indication :
-Nom médicamenteux : toujours indiqué
-traitement de la porte d’entrée : si porte d’entrée identifiée
-si endocardite bactérienne sur valve natives non compliquées :
Biantibiothérapie bactéricide synergique, précoce, à forte dose, par voie
intraveineuse, secondairement adaptée à l’antibiogramme, continue et prolongé
pendant 4 à 6 semaines après disparition de la fièvre. Le premier choix et
l’association amoxicilline + Gentamycine.
traitement adjuvant : antipyrétique
-si endocardite bactérienne sur valve prothétique avec désinsertion de la prothèse :
Biantibiothérapie
Traitement chirurgical : remplacement valvulaire
Traitement adjuvant : antipyrétique, anticoagulants
-si endocardite bactérienne compliquée : traiter la complication en plus de l’antibiothérapie.
Traitement préventif :
-bonne hygiène cutanée et bucco-dentaire
-antibiotioprophylaxie chez tout patient à haut risque est avant tout geste à risque.
Résultats :
Favorable sous traitement bien conduit si formes non compliquées.
Surveillance :
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement :
Clinique : fièvre, purpura, souffle cardiaque
Paraclinique : biologie (NFS, CRP, créatininémie, BU, hémocultures si fièvre
persistante ou récidivante) imagerie (ECG, radio du thorax, échographie
cardiaque).
