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20 (24/04/2002 09:46)

Post-partum Q160
Température Phlébite Surveillance Rééducation
Post-partum = Période qui va de l’accouchement jusqu’au retour de couches (= 1ères règles normales)
Surveillance clinique
 SUITES DE COUCHES
 En salle de travail
 Surveillance obligatoire en salle de travail pdt les 2 premières heures après l’accouchement
 Pouls, TA, coloration cutanée, T°C ttes les 1/2 h
 Saignement vaginal à quantifier, Globe utérin tjs tonique
 En chambre
 Température Pouls et TA (2 fois par jour)
 Palpation quotidienne des mollets (douleur, œdème, Homans, chaleur,  ballotement)
 Lever précoce (6°-8°h), bas de contention si mauvais réseau veineux, parfois HBPM si patiente à risque
 Perte sanguine à quantifier surtout le 1er jour
 si perte > 500 cm3 => hémorragie de la délivrance
 Involution utérine : palpation quotidienne afin de surveiller l’involution utérine (localisation, consistance, dl ?)
 J1 : utérus ombilical, J7 : mi distance pubis-ombilicQ+, J 15 : ne dépasse plus symphyse pubienne ; Utérus dur et sous
ombilical
 J6 : col ouvert au max à 1 doigt ; J15 : col fermé
 Possibilité de contractions utérines peu douloureuses (appelées « tranchées ») surtout chez multipares et lors des tétées
(ocytocine), les 2 à 3 premiers jours. Physiologiques, inconstantes, elles cèdent aux antispasmodiques si intolérables
 Les lochies = écoulement vulvaire d’origine utérine : abondance, odeur, aspect (caillots, purulents, trop saignant pr la date)
 Les premiers jours : sanglantes et fluides (sang non coagulé)
 Fin de la première semaine : rosées, sérosanguinolant
 Séreuse jusqu’à J 15 où elles se tarissent normalement
 Vers le 15ièmeQ jours : « petit retour de couche »Q inconstant (recrudescence de l’écoulement, + abondant et sanglant,
pendant 24 – 48 h ; correspondant à la chute de l’escarre provenant de la zone d’insertion du placenta)
 Seins = palpation, surveillance, recherche montée de lait vers J3-J4 => cf
 Cicatrices de césarienne ou d'épisiotomie (doit rester propre et sèche +++)
 Fonctions sphinctériennes
 Rétention urinaire : vérifier la possibilité d’uriner ds les h qui suivent l’accouchement.
 IU d’effort, parfois incontinence anale
 Constipation est fréquente
 Crise hémorroïdaire ds les 8 premiers jours (congestion veineuse, constipation, effort expulsif +++) : veinotonique +
antiinflammatoires locaux
 Evaluation de la relation mère enfant : post-partum bluesQ, psychose puerpérale (risque d'infanticide)
 Information individuelle, éducation de la mère (données de base de puericulture), surtout si 1er enfant
 Contraception
 En tenant compte de l’hypercoagulabilité au cours des 2ères semainesQ+ et de l’allaitement ou pas (passage des
stéroïdes dans le lait maternel) :
 Contraception locale : préservatifs et spermicide (à privilégier les 15 premiers jours)
 Oestroprogestatifs minidosés débutés 15 jours après accouchement chez les femmes qui n’allaitent pas
 Progestatifs purs microdosés chez les mères qui allaitent dès leur sortie de la maternité
 DIU : possible qu’après retour de couches
 Prévoir la prévention rhésus en cas de mère Rh- et enfant Rh+ par Ig anti D ds les 72 h.
 RETOUR DE COUCHES ET EXAMEN POSTNATAL
 Retour de couches = 1ères règles normales
 En l’absence d’allaitement : surviennent de 6 sem à 12 sem après l’accouchement
 Si allaitement : peut être retardé jusqu’au 5e mois (mais l’allaitement n’empêche pas ni l’ovulation, ni la fécondation) !!!
 Examen postnatal obligatoire (au 2e mois après l’accouchement)
 Examen général : poids, PA, examen cardio-pulmonaire, muscles abdo, seins
 Examen gynéco :
 Vulve et périnée : cicatrices (épisiotomie, déchirures…), dyspareunie ?, recherche prolapsus et IU d’effort
 Spéculum : frottis de dépistage, ectropion cervical assez fréquent
 TV : orifice cervical déhiscent, corps utérin de taille normale
 Testing des releveurs
 Vaccination contre la rubéole si non immunisé
 Rééducation périnéale (10 séances remboursées)
 Contraception
 Vécu de l’accouchement, de l’enfant…
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Complications
 DES SUITES DE COUCHES
 Hémorragie de la délivrance
 Infections puerpérales
 Germes : strepto, staph, colibacilles
 Origine : voies génitales et aire placentaire avec propagation par voie canalaire, veineuse et lymphatique
 Favorisées par : toxémie, anémie, accouchement long, rupture prolongée des membranes, hémorragie de la délivrance,
manœuvres endo-utérines, césarienne
 Prévention : dépistage + ttt infections génitales, asepsie de l’accouchement et des suites de couches, nbre min de TV nécessaire
 ENDOMÉTRITE PUERPÉRALE
 Qq jours après l’accouchement (J3-J4)
 Signes généraux : 38 – 38,5°, élévation FC +/- AEG
 Lochies abondantes fétides (=>bactério ++)
 Mauvaise involution = Utérus gros, mou, douloureux, avec col ouvert
 Signes négatifs : culs-de-sacs libres et indolores, seins , ECBU –
 Bilan : NFS (HLPN), VS élevé, Prelevement bacterio (lochies, endocol), ECBU
 Diagnostic difficile dans formes frustres et formes hémorragiques (Dc tiel avec rétention placentaire)
 TTT = ATB + utéro-toniques (MétherginQ+)
o Amoxicilline + Metronidazole ou Amoxicilline + [Link]
 COMPLICATIONS DE L’ENDOMÉTRITE
 Pelvipéritonite des suites de couches => extension au paramètre, trompes, péritoine
o Vers la fin 1ère semaine, suite à endométrite méconnue non traitée, aggravation des signes généraux : 39 – 40°
o Douleurs pelviennes intenses, état sub-occlusif, défense sus-pubienne
o TV : utérus bloqué et douloureux, culs-de-sac vaginaux empâtés et douloureux
 Collections suppurées secondaires à l’endométrite (abcès du Douglas, phlegmon du ligament large…)
 Péritonites généralisée (exceptionnelles)
 Thrombophlébites pelviennes suppurées des troncs veineux latéro-utérins secondaires à l’endométrite
o Signes généraux inquiétants : fièvre désarticulée avec frissons
o Signes de phlébite pelvienne : douleur latéro-utérine, empâtement ou cordon unilat douloureux
 Septicémies puerpérales (gravissimes) compliquant une thrombophlébite pelvienne suppurée
o Syndrome général grave : fièvre ++ avec frissons, tachycardie, prostration, faciès septique
o HAA
 Maladie thrombo-embolique veineuse
 Facteurs favorisants : stase veineuse, augmentation de la masse sanguine, hyperpression veineuse des MI, hypercoagulabilité
sanguine, sédentarité, anémie, infection
 Signes pelviens (la thrombose débute au niveau des veines pelviennes en général) : Troubles urinaires (pollakiurie, gêne à la
miction, cystalgie), troubles digestifs aspécifiques
 Signes cruro-jambiers unilat : pesanteur, tension, fourmillement, crampes musculaires, douleur du mollet, examen du mollet
 Signes généraux : tachycardie, puis décalage thermique, angoisse
 Signes thoraciques à rechercher : sensation de constriction thoracique, accès d’angoisse, point de côté brutal, EP peut être
inaugurale (et fatale si massive) => ECG, Rx Thorax, Echodoppler Veineux
 Troubles psychologiques Q 248
 « Post-partum blues »Q
 Très fréquent (50 % des accouchées) : tristesse, irritabilité, tble du sommeil au 3ième jour svt contemporaine de la montée
laiteuseQ+ ou de difficultés à l’allaitement
 Dépression du post-partum
 10 à 15 % des cas, début + tardif : vers 4 – 6 sem après l’accouchement
 Pleurs, labilité de l’humeur, sentiment de découragement, difficultés d’endormissement
 Sont caractéristiques : sentiment d’incapacité à s’occuper de l’enfant, absence de plaisir à faire les soins, agressivité vis-à-
vis de l’entourage familial et principalement du conjoint
 Dépistage précoce ++ pour prise en charge adaptée et éviter troubles du comportement et retards d’acquisition chez
l’enfant
 Psychose puerpérale
 0,2 % des naissances, état confuso-onirique aigu brutal, 12 – 15 jours après l’accouchement
 Confusion avec désorientation, troubles de l’identification des proches + manifestations oniriques (avec tableaux
inquiétants voire terrifiants).
 Parfois apparition d’un état mélancolique ou d’un état pseudo-maniaque
 Evol : risque de suicide ou d’infanticide
 Ttt = isolement en milieu psychiatrique, en général guérison totale à distance
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 DU RETOUR DE COUCHES
 Hémorragies
 Endométrite en général, Rarement rétention placentaire (a minima)
 Réaliser une échographie (échos intrautérins : placenta ou caillot ?), pas de curetage (risque de synéchie, perforation,…), à
traiter par ATB et utérotonique.
 Aménorrhée
 Absence de règles 3 mois après accouchement en absence d’allaitement, 5 mois après si allaitement
 GROSSESSE (!)
 AMÉNORRHÉES SANS DÉCALAGE THERMIQUE
 Anovulation par inertie hypothalamo-hypophysaire transitoire
o Pas de bouffées de chaleur, FSH et oestrogènes bas, endomètre atrophique
o Cycle menstruel se remet le + svt spontanément en place
 Aménorrhées d’origine ovariennes
o Bouffées de chaleur, FSH élevés et stéroïdes ovariens effondrés, endomètre atrophique
o Seul ttt possible = cycle artificiel => en général réversible mais peut être un début de ménopause précoce
 AMÉNORRHÉES AVEC COURBE THERMIQUE BIPHASIQUE : synéchie utérine totale secondaire à une manœuvre endo-
utérine (curetage intempestif en post partum) : Sd d’Asherman
 SYNDROME DE SHEEHAN (rare)
 Nécrose ischémique hypophysaire (secondaire à une hémorragie grave non compensée survenue lors de
l’accouchement ou de la délivrance)
 Pan-hypopituitarisme +/- complet en fonction de l’étendue de la nécrose : Agalactie (pas de montée laiteuse),
aménorrhée, atrophie génitale, insuffisance thyroïdienne, insuffisance cortico-surrénalienne (asthénie profonde,
hypoglycémies), PAS de cachexie
 Tableau souvent dissocié
 Ttt = hormonothérapie substitutive
 Prévention +++ = prophylaxie des hémorragies obstétricales, compensation exacte et rapide de tte spoliat° sanguine

Allaitement et ses complications Q+

 PHYSIOLOGIE
 Pendant grossesse, préparation à la lactation par :
 Hormone placentaire lactogène HPL (trophicité mammaire)
 Œstrogène (dvpt cx galactophores)
 Progestérone (croissance acini glandulaire mais blocage de la sécrétion lactée, inhibition de la Prolactine
 Accouchement : Chute importante des oestro et progest entrainant la levée du rétrocontrôle négatif hypothalamique (PIF) et
augmentation de la secétion de Prolactine = hyperprolactinémie.
 Entretien de la sécrétion lactée :
 Réflexe neuro-hormonal : Succion => hypothalamus => prolactine (hypophyse ant, action sur sécrétion par les acini) et
ocytocine (hypophyse post, contraction des fibres musculaires et évacuation)
 Secondairement autonomisation de la glde mammaire : la simple vidange des acinis suffit à maintenir la lactation.
L’axe hypothalamo-hypophysaire n’intervient plus. Disparition de l’hyperprolactinémie au 3 ième mois.
 MODALITÉS
 Mise en route dès que possible, en salle d’accouchement, pour favoriser montée laiteuse
 Installation confortable, alterner les seins, tétée lorsque enfant réclame, laisser < 20 min chacun
 Montée laiteuse : vers 3e – 4e jour
 Elévation thermique modérée (38 – 38,5°), gonflement des seins
 Délicat car enfant exigeant alors que sécrétion lactée commence à s’installer => soutien de la mère pour éviter le
découragement
 Les premiers jours : 7 à 9 têtées puis ensuite stabilisation à 6 têtées / jour => horaire souple ! !
 Hygiène : Lavage des mains, nettoyage mamelons au sérum phy avant/après tétée, alimentation équilibrée, laitages, boissons
 Pas d’OH, pas d’ excitants, pas de tabac,
 Attention médicaments
 BÉNÉFICES
 Colostrum (précédant montée laiteuse) : Valeur nutritive +++, facile à digérer/assimiler, riche en Ac =IgA => lutte contre
infections, favorise la mise en route du transit intestinal
 Lait maternel (à partir du 4ème jour) : Composition parfaitement adaptée (+ pauvre en ptn, + riche en sucre), digestibilité parfaite,
protège des infections dig et respi, recommandé chez enfant de ptt poids et particulièr t chez préma
 Bénéfice psychologique, ms nécessite motivation => à conseiller sans imposer
 INHIBITION DE LA LACTATION
 Si allaitement non souhaité => dès le jour de l’accouchement :
 Inhibiteur de la prolactine (bromocriptine, Parlodel*, Norprolac*) 2 cp/jour pendant 3 sem
 Fractionner les prises les 1ers jours de ttt pour éviter sensations vertigineuses
 Si inhibition de la lactation est nécessaire après montée laiteuse :
 Vidange + compression mammaire + restriction hydrique + diurétique (Lasilix 1 cp/j pdt qq j)
 +/- Parlodel 3 cp/j 3 sem = totalement inefficace si après autonomisation de la glde mammaire
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 Si allaitement => arrêt spontané
 CI À L’ALLAITEMENT MATERNEL
 Maternelle : Maladie infectieuse, affection dermato du mammelon, tble psy (psychose puerpérale), médicament CI chez la mère
 Enfant : fente palatine, Anomalie du tube digestif ; déconseillé en cas d’incompatibilité foetomaternelle avec Mie hémolytique
 COMPLICATIONS
 Complications non infectieuses
 CREVASSES DU MAMELON
 Douleurs vives lors des tétées associées parfois à des saignements
 Fissures ou érosions radiées des mamelons qui apparaissent dès les premiers jours de l’allaitement
 Soins locaux : antiseptiques, pommades cicatrisantes, « bouts de sein » pour éviter transitoirement contact direct ou parfois
sein au repos pdt 12 h avec vidange par massage manuel ou tire-lait
 Ttt surtt préventif : Education (afin d’éviter récidives et complications) : têtées courtes, hygiène rigoureuse (nettoyage
avt/après au sérum physiologique), soutien gorge en coton
 ENGORGEMENT MAMMAIREQ
 Vers 3e jour du post-partum, en général associé à retard de montée laiteuse que la femme tente de favoriser par boissons
trop abondantes => seins tendus, durs et douloureux, se vidant mal
 Ttt est local : vider les seins sous une douche d'eau chaudeD, antiinflammatoires locaux, petites doses d’ocytocine en IMD
avant les tétées pour améliorer excrétion lactée, en dernier recours : tire-lait électrique
 Complications infectieuses
 LYMPHANGITE AIGUË DU SEINQ
 Complication secondaires à crevasses du mamelon en général
 Fièvre élevée 40° + frissons + sein inflammatoire douloureux avec placard lymphangitique rouge avec traînées
inflammatoiresQ se dirigeant vers l’aisselle, sans induration sous jacente, adénopathie axillaire
 Ttt anti-inflammatoire, soins locaux (compresses alcoolisées, cataplasmes à l’antiphlogistine) (+/- si besoin ATB antistaph)
 L'allaitement peut être continuéQ+ (le lait est propre)
 GALACTOPHORITE
 Le lait est purulent => arrêt allaitement, antibiotiques
 ABCÈS DU SEIN
 Constitution par voie canalaire à partir de crevasses négligées du mamelon
 Phase de galactophorite (présuppurative)
 Tension douloureuse du sein, temp 38°, pas d’ADP, signe de Budin + (issue de lait mélangé à du pus laissant une
tâche jaune sur la compresse) => prélèvement du pus pour bactério (staph aureus le + svt)
 Ttt = Arrêt de l’allaitement (Parlodel 3 cp/j 3 sem), ATB (anti staph), Anti-inflammatoires
 Phase de mastite aiguë
 Douleurs vives, AEG, température oscillante, sein très sensible avec noyau dur exquisément douloureux, ADP
satellite
 Pas d’ ATB (Risque de passage vers abcès chronique) => attendre que abcès « murisse » et se collecte
 Phase de suppuration-collection (abcès)
 Douleurs lancinantes pulsatiles insomniantes, temp 40°, Hyperleucocytose à PNN
 Ramollissement du noyau + modifications de la peau en regard (rouge, succulente) (signes tardifs)
 Ttt chir : incision + mise à plat + drainage
 Anomalies de la sécrétion lactée
 Insuffisances de sécrétion :
 Agalactie totale (exceptionnelle, Sheehan)
 Hypogalacties (facteur psychiques prepondérants (émotion, tendance dépressive), asthénie auxquels se surajoutent
des facteurs alimentaires ou d’anomalie mammaire
 Excès de sécrétion : hypergalactie n’est pas pathologique (incitation au don au Lactarium)

Modifications physiologiques et anatomiques des suites de couches (HP)

 RETOUR À LA NORMALE DE L’APPAREIL GÉNITAL
 Involution utérine
 Régénération de la muqueuse endométriale
 Modification du vagin et des OGE
 MODIFICATIONS DE L’ORGANISME DANS LE POST-PARTUM
 Disparition de l’imprégnation hormonale gravidique :
 Oestrogènes réapparaissent à partir du 25e jour (reprise d’un cycle ovarien)
 Progestérone réapparait lors de la reprise d’un cycle ovulatoire (après le retour de couches le + souvent)
 => hypotonie des voies urinaires et des voies biliaires
 => hypercoagulabilité (° fibrinogène, ° facteurs de coag, stase veineuse, œdème gravidique,  anémie, sédentarité)
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, Cours Fac, KB de Gyn-Obs, QCM intest 2000