HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE
Diagnostic, traitement
I-INTRODUCTION
1) Définition : Hémorragie de la délivrance se définit saignement génital
extériorisée par la vulve d’origine endo-utérine, survenue dans 24h après
accouchement dont la perte sanguine est estimée > 500mL.
2) Intérêts
a) Prévalence : 10 à 25 % des accouchements
b) Urgence : urgence diagnostique et thérapeutique, mis en jeu le pronostic
vital maternel.
c) Gravité : lié à ces complications (choc hémorragique, décès maternel).
3) Physiopathologie :
Physiologiquement la rétraction de l’utérus pour former le globe utérin
(hémostase).
L’absence de vacuité utérine ou atonie ou troubles de la coagulation entrainent
une hémorragie de la délivrance.
II-SIGNES
1) TDD : Hémorragie de la délivrance liée à une atonie utérine
a) Interrogatoire
CDD :
Fortuite, lors de la surveillance de post partum
Métrorragies
Choc hémorragique
ATCD :
ATCD personnels :
GOB :
Facteurs de risque
ATCD d’hémorragie de la délivrance
Utérus cicatriciel (opération césarienne, myomectomie)
Placenta prævia
fibromes
multiparité
Grossesse multiple
Diabète gestationnel
macrosomie
Episiotomie
extraction instrumentale
Travail long
utilisation d’ocytociques
Troubles de la coagulation
Médicaments : salbutamol, halotane
SF : métrorragies
Signes de choc hémorragique : marbrure cutanée, cyanose, hypotension
artérielle.
Terrain : OCA
b) Examen physique :
Signes généraux :
Prise de constantes : TA, FC, FR, T°
Recherche des signes de choc hémorragiques : cyanose, marbrure, oligoanurie,
tachycardie, hypotension artérielle.
Examen gynécologique
Inspection : écoulement vulvaire (saignement extériorisé)
Palpation : douleur à la palpation de l’abdomen et une défense abdominale,
contracture
Examen au spéculum : précise l’origine du saignement endo-utérine, apprécier
l’aspect col, lésions col et du vagin, débris placentaires.
Toucher vaginal palpation bimanuelle : tonicité et de la position de l’utérus (globe
de sécurité), involution de l’utérus.
Examen du placenta (intégrité du placenta)
Massage utérin
Révision utérine sous AG, vérifier la vacuité et l’intégrité de l’utérus
Examen sous valve : lésions du col et du vagin (réparation)
Examen général
Auscultation cardio-pulmonaire
Examens paracliniques
a) Biologie
NFS/Plaquettes
Groupage 2e détermination / Rhésus / RAI (déjà fait normalement)
Bilan d'hémostase complet :
TP/TCA
Fibrinogène
Facteurs de la coagulation
Produit de dégradation des fibrines (PDF)
b) Imagerie :
Échographie pelvienne : rétention placentaire, involution utérine
c) Electrique : ECG
Evolution :
Avec traitement bien conduit, l’évolution est favorable.
Sans traitement, aggravation progressive
Complications : choc hémorragique, décès maternel
2) Formes cliniques
Formes étiologiques.
a) Rétention placentaire
Rétention d’un fragment de membrane ou de cotylédon
Examen du placenta : placenta incomplète
Révision utérine : débris placentaires
Échographie pelvienne : fragment placentaire dans l’utérus.
b) Placenta accreta
Anomalie de l’implantation du placenta: villosités trop profondes
Adhérence anormale du placenta au myomètre du fait de l’absence de décidual
qui ne s’interpose plus
entre les villosités trophoblastiques et le myomètre.
Le placenta accreta est souvent diagnostiqué au décours de l’accouchement
après un échec de délivrance.
Echographie doppler et IRM qui confirme le diagnostic montrant une image
d’infiltration du placenta dans le myomètre.
c) Inversion utérine
L’inversion utérine se définit comme étant le retournement de l’utérus en doigt
de gant ou « invagination utérine ».
Métrorragies fait de sang rouge vif
Choc hémorragique
L’abdomen douloureux à la palpation
Pas de globe de sécurité utérin
L’examen sous valve : masse rouge hémorragique qui était mollasse et friable au
toucher vaginal.
L’échographie pelvienne : absence de l’utérus dans la région sus pubienne.
III-DIAGNOSTIC
1) DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic d’une hémorragie de la délivrance est clinique.
Evoquer devant, saignement génital extériorisée par la vulve survenue dans
24h après l’accouchement dont la perte sanguine est estimées > 500mL.
Confirmer par l’examen au speculum : saignement d’origine endo-utérine
2) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (selon symptomatologie)
Métrorragies plus de 500ml dans 24h après accouchement.
Autres étiologies de l’hémorragie du post partum.
Plaies cervico-vaginales
Hématomes pelviens : <1%
Troubles de la coagulation
Causes maternelles : 1 à 3%
Constitutionnelles : hémostases primaire et secondaire
Acquises : syndromes réno-vasculaires, infections, MFIU, embolies
amniotiques.
3) DIAGNOSTIC DE GRAVITE
a) Terrain : OCA
b) Retentissements : choc hémorragique, décès maternel
4) DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES
Atonie utérine +++ (60%)
Rétention placentaire (PMZ)
Anomalie placentaire: placenta accreta
Inversion utérine
IV-TRAITEMENT
1) Buts
Traiter l’étiologie
Assèchement le saignement génital.
Eviter et traiter les complications.
2) Moyens
Traitement préventif
Délivrance dirigée (GATPA) :
Oxytocine 10UI en IVDL au dégagement de l’épaule
Surveiller la quantité du saignement immédiatement après dégagement du
fœtus : mise en place du bassin du lit sans liquide amniotique ni d’eau :
Examen du placenta, révision utérine si doute de son intégrité.
Dresser une fiche de surveillance post partum : conscience, TA, FC, globe utérin,
saignement, toutes les 15mn pendant 2 heures.
Traitement curatif
a) Mesures hygiéno-diététiques
Hospitalisation en urgence dans un service de réanimation chirurgicale
Mise en condition
Position de Trendelenbourg
2 voies veineuses périphériques de gros calibre
Scope cardio-tensionnel
Sonde urinaire (recueil de diurèse)
Oxygénothérapie nasale
Remplissage vasculaire (restauration volémique par macromolécules IV)
Rééquilibration hydroélectrolytique
Préparer des culots globulaires pour une transfusion sanguine
b) Traitement médical
Ocytocique 10 UI en IVDL et 2O UI en perfusion (dans SGI 5%), XXX goutes/mn,
renouvelable si saignement persiste, sans dépasse 60UI/24h.
Misoprostol (200mg) 5cp en intra rectal.
Antibiothérapie : antibiotique à large spectre.
Radiographie interventionnelle
c) Traitement chirurgical
Révision utérine
Examen sous valve sous AG
Déchirure cervicale ou vaginale ou épisiotomie : suture moins de 5mn après
Laparotomie en urgence
3) Indications
a) Atonie utérine
Mesures hygiéno-diététiques toujours indiqués.
Délivrance manuel si délivrance non ou mal faite-révision utérine
-ocytocique 10 UI en IVDL et 2O UI en perfusion (dans SGI 5%), XXX goutes/mn,
renouvelable si saignement persiste, sans dépasse 60UI/24h
-massage utérin
-examen sous valve
Traitement associé
-si déchirure cervicale ou vaginale ou épisiotomie : suture moins de 5mn après :
si persistance du saignement : Misoprostol (200mg) 5cp en intra rectal
Si persistance du saignement au bout de 30 mn
Transfert au bloc opératoire : laparotomie en urgence
b) Rétention placentaire
Révision utérine
c) Placenta accreta
Laparotomie en urgence
d) Involution utérine
Laparotomie en urgence
4) Résultats
Bon résultats si traitement bien conduit.
5) Surveillance
Clinique : conscience, TA, FC, FR, T°, globe utérin, écoulement vulvaire, plaie
opératoire, signes de phlébite.
V-CONCLUSION
Hémorragie de la délivrance est une urgence médico-chirurgicale.
Prise en charge multidisciplinaire.
