IMMUNISATION SANGUINE FOETO-MATERNELLE
Dépistage, prévention
I-INTRODUCTION
1) Définition : L'immunisation fœto-maternelle se caractérise par la
production d'anticorps (IgG) maternels dirigés contre les éléments figurés
du sang fœtal.
2) Intérêts :
a) Prévalence : fréquente chez les femmes Rh négatif à partir deuxième
geste.
b) Urgence diagnostique et thérapeutique car risque de MFIU
c) Gravité lié à ces complications
3) Physiopathologie : Maladies résultant d’une immunisation de la mère
contre certains antigènes (Rhésus, Kell, ABO…) présents à la surface des
GR de son fœtus et entrainant leur destruction entrainant une anémie
foetale parfois très sévère .
Seuls les IgG passent la barrière placentaire (passage surtout après 20 SA)
II-SIGNES
1) TDD : Allo-immunisation au stade fonctionnel in utero
A) Interrogatoire
1) CDD :
Métrorragies
Anasarque fœtal
Anémie hémolytique
2) Terrain : multiparité
3) ATCD :
ATCD personnels :
GOB :
Immunisation antérieure
Transfusion
Greffe
Toxicomanie
Amniocentèse
Biopsie de trophoblaste
Ponction de sang fœtal
Version par manœuvres externes
Mort fœtale in utero
Fausse couche spontanée
Interruption volontaire de grossesse
Grossesse extra-utérine
Réduction embryonnaire
Chirurgicaux:
Traumatisme utérin direct ou indirect
Chirurgie abdominale ou cerclage.
4) SF
Diminution de la vitalité fœtale
Décompensation : polyhydramnios ou de syndrome toxémique
B) Examen physique
1) SG :
Prise de constante : TA, FC, FR, T°, poids et variation
2) SP
C) Examens paracliniques
Biologie
Pour diagnostic
Sang fœtale
Test de Coombs direct (présence d’anticorps irréguliers (IgG), ici
d’origine maternelle, sur les hématies fœtales)
Groupage ABO
Rhésus
Sang maternel
Titrage des anticorps anti D par test de Coombs indirect (anticorps
plasmatiques de la mère dirigés contre les hématies fœtales)
Dosage pondéral des anticorps anti D
Test de Kleihauer permet d'évaluer le passage d'hématies fœtales dans
la circulation maternelle (nombre des GR fœtales pour 10 000 GR
maternelles)
Groupage ABO
Rhésus
Les anticorps maternels (dosages pondérales)
Les anti-D
Les anti-C
Les anti-E
Les anti-Kell
Les anti-Duffy
Les anti-Kidd
Les anti-MNS
AMNIOCENTÉSE
Cordocentése : prélèvement de sang fœtal
Bilan préopératoire : Groupe ABO-Rhésus-RAI-NFS-TP-TCK-Ionogramme-Urée-
Créatinine
Consultation d'anesthésie en urgence
IMAGERIE
Retentissement fœtale
ECHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE
Présentation
Hydramnios
Biométrie
Retentissement fœtal
bien être foetal
épanchement séreux :ascite, hydrothorax, épanchement péricardique
hépatomégalie
Splénomégalie
Polyhydramnios
augmentation de l’épaisseur placentaire
Diminution de la vitalité fœtale
Electrique : ERCF
Électrocardiotocographie : signes de souffrance foetatle aigue
Evolution :
Sans traitement
Avec traitement
Complications :
Fœtales : anasarque, ictère nucléaire, mort fœtal in utero
2) Formes cliniques
Forme selon la gravité
Ictère nucléaire à la naissance
● Clinique : hypertonie musculaire, regard en coucher de soleil, troubles
respiratoires et thermiques.
● Bilirubine libre>250 mg/l.
Hémogramme : anémie
Erythroblastose péripherique
Groupage ABO
Rhésus
Coombs directQ
Bilan hépatique complet :
Transaminases : ALAT, ASAT
Cholestase : Bilirubinémie libreQ
Bilan rénal : ionogramme sanguin ; urée créatininémie (insuffisance rénale)
IMAGERIE
Radiographie du thorax : pleurésie
Echographie abdominale : ascite
Echographie doppler cardiaque : insuffisance cardiaque, épanchement
péricardique
III-DIAGNOSTIC
1) DIAGNOSTIC POSITIF
Evoquer chez une femme enceinte, à partir du deuxième geste, ATCD
immunisation sanguine fœto-maternel
Confirmer par RAI:
Test de Coombs direct
Test de Coombs indirect
2) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (selon symptomatologie)
Devant une anémie hémolytique : infection materno-foetal
Anasarque : gros bébé
3) DIAGNOSTIC DE GRAVITE
a) Terrain : âge moins de 18 ans ou plus de 35 ans, multiparité, mère rhésus
négatif, ATCD immunisation sanguine fœto-maternel
b) Retentissements : anasarque (ascite, pleurésie, épanchement
péricardique), œdème généralisée, anémie hémolytique, insuffisance
cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, souffrance fœtal
aiguë, MFIU
c) Etiologies : anticorps anti-D
4) DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES
Les anti-D
Les anti-C
Les anti-E
Les anti-Kell
Les anti-Duffy
Les anti-Kidd
Les anti-MNS
IV-TRAITEMENT
A-Dépistage :
Groupage ABO mère et père
Rhésus mère et père
Amplification gène Rhésus D fœtal à partir prélèvement sang maternel à partir 12
SA.
RAI par le test de Coombs direct et/ou le test de Coombs indirect
Dès le premier trimestre, si négatif, refaire M6, M8, M9, à l’accouchement
Si positif, identifier l’agglutinine responsable.
TRAITEMENT
B-Traitement préventif
1ère cas
Chez la femme (rhésus négatif) primigeste peut se faire en injectant une dose de
gammaglobulines anti-D à 28 et 34 semaines d’aménorrhée (prévenir
alloimmunisation anti-D).
2ème cas
Injection d’IgG antiD dans les 72heures suivant une situation à risque
d’hémorragie fœto-maternelle (demi-vie IgG est 3 semaines).
200 -300 microgrammes Rhophylac en cas de risque d'hémorragie fœto-
maternelle de plus de 1,25ml de GR (soit un test de Kleihauer de 5 GR fœtaux
pour 10000 GR maternels).
Systématique entre 28 et 30 SA
INDICATIONS
1e trimestre de la grossesse
biopsie de trophoblaste
amniocentèse précoce
cerclage du col
fausse couche spontanée
IVG
GEU
2e trimestre de la grossesse
amniocentèse
cordocentèse
réduction embryonnaire
interruption de grossesse pour motif médical
intervention pelvienne
3e trimestre de la grossesse
placenta prævia
mort fœtale in utero
amniocentèse ou cordocentèse
version
Lors de l'accouchement si l'enfant est Rhésus + Q (et mère Rh –Q RAI –Q)
QUANTIFICATION DU TRAITEMENT
Test de Kleihauer
Kleihauer
Permet d'évaluer le passage d'hématies fœtales dans la circulation maternelle
Nombre GR fœtales pour 10 000 GR maternelles
Si test négatif ou < 0,05 % (5/10000)
Injection d'une dose standard de 100 µg d'anti D IVD ou IM le plus
rapidement possibleQ et avant la 72e hQ
Si test positif ≥ 0,05 %
dose + importante : 100 µg « standards » + 100 µg par tranche
de 20 GR fœtaux
(200 µg si 0,05 % – 0,2 % 300 µg si 0,2 – 0,4 % 400 µg si 0,4 –
0,6 %)
Contrôle par 2ème Kleihauer 24 à 48 h après la 1ère injection : si + 2ème
injection
Surveillance
Un dosage des anticorps résiduels est réalisé 24 - 48h après l'administration.
C-Traitement curatif
Buts
Traiter la maladie
Eviter et traiter les complications
Moyens
Traitement postnatal
Photothérapie
Perfusion d’albumine
Transfusion in utero
Transfusion intrapéritonéale
Exsanguino-transfusion in utéro
Traitement anténatal
IMG
Extraction prématuré en fonction du terme de la grossesse
Indications
Complications grave au cours de la grossesse.
IMG
Extraction prématuré en fonction du terme de la grossesse
Immunisation sanguine fœto-maternelle à la naissance
Transfusion in utero
Transfusion intrapéritonéale
Exsanguino-transfusion in utéro
Traitement symptomatique
Ictère nucléaire
Photothérapie
Syndrome œdémateux
Perfusion d’albumine
Résultats
Le plus souvent défavorable.
Surveillance
Clinique : TA, FC, FR, T°
Syndrome hémorragique
Paraclinique :
Hémogramme
Dosage des anticorps résiduels
Bilan hépatique complet (cytolyse)
Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée, créatininémie.
V-CONCLUSION
Dépistage systématique au cours de la grossesse.
Chez la femme rhésus négatif, primigeste peut se faire en injectant une dose de
gammaglobulines anti-D à 28 et 34 semaines d’aménorrhée.
