Annales de Médecine Physique.
1972 ; 15 : 219-237
Les articulations interapophysaires et leurs structures
méniscoïdes vues sous l'angle de la pathologie
par le Pr E. EMMINGER
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Il y a deux décennies déjà et surtout après la deuxième guerre mondiale, la littérature
allemande prit l'habitude d'étiqueter de « discaux » les nombreux troubles se produisant au
niveau de la nuque et de la région lombaire. Grâce à la large diffusion par la voie de la presse,
les revues, tout le monde à présent a entendu parler des ligaments, des disques
intervertébraux. Nombreux sont actuellement les patients venant en consultation chez leur
médecin avec déjà leur propre diagnostic d'« ennui discal » et ceci pour n'importe quel trouble
rachidien.
Mais dès 1948 on se posait déjà la question suivante : comment un disque intervertébral peut-
il intervenir dans les troubles de l'extrémité supérieure du cou (au niveau de l'occiput Cl-C2)
puisque précisément à ce niveau là il n'y a pas de disque. D'autre part, la pratique des
interventions chirurgicales sur hernie discale nous apprit que ce n'était pas toujours une hernie
discale vraie qui se trouvait à l'origine de ces troubles. On constata par ailleurs que ce
syndrome clinique de « hernie discale » pouvait également disparaître par l'emploi de
méthodes conservatrices : car de nombreux patients furent guéris de leur rachialgie par des
techniques manuelles chiropractiques.
Mais de telles techniques, comme d'ailleurs certains auteurs s'en sont rendus compte depuis
longtemps, ne peuvent rien contre une hernie discale quel que soit son niveau. Une telle
hernie ne peut être réintégrée dans le disque par des moyens médico-mécaniques
conservateurs (Zukschwerdt-Emminger).
Pourtant, on a obtenu par ce traitement des résultats qui souvent frisaient le miraculeux et en
tous cas étaient dignes d'admiration. Cela donna lieu à des expériences, comme il en a déjà été
pratiquées depuis des dizaines d'années en Suisse et aux U.S.A. et auxquelles il faut rapporter
ces succès manipulatifs. Toutes ces questions et ces problèmes devinrent dès 1949 jusqu'à nos
jours le but de nos recherches ; en voici brièvement les résultats. Ainsi pour respecter le thème
de travail, n'y a-t-il qu'une question à poser : quelle autre explication, hormis la hernie discale,
peut-on donner des résultats thérapeutiques obtenus par les manipulations vertébrales ?
Les résultats souvent si remarquables obtenus par manipulation. cervicale et lombaire
présentent des similitudes avec d'autres techniques manuelles comme par exemple celle
utilisée au genou. Là aussi, lors du blocage articulaire, on essaye de «réduire » avec ou sans
narcose la «luxation » ou la « subluxation » de l'articulation. Probablement est-ce de cette
façon que les termes de « luxation » ou de « subluxation » sont entrés dans la littérature en ce
qui concerne le rachis cervical.
Fig. 1 : Image vue à la loupe, inclusion méniscoïde en
forme de lamelle fibro-cartilagineuse et repli capsulaire dans
une petite articulation du rachis cervical
Fig. 2 : Rachis cervical, partiellement décalcifié, coupe
dorso-latérale, paramédiane au travers de petites
articulations.
Remarquez les inclusions méniscoïdes entre le cartilage
articulaire en bon état de ces apophyses articulaires
Il s'agirait donc de voir si les articulations rachidiennes possèdent exactement les mêmes
structures que l'articulation du genou par exemple. En fait c'est bien le cas. Nous allons
toutefois commencer notre étude par les articulations des doigts, les patients nous ayant
toujours dit que lors des manipulations du rachis on entendait un craquement après quoi le cou
par exemple pouvait être bougé sans douleur aucune. Pendant longtemps on estima que ce
craquement était nécessaire à la réussite ou était un signe de réussite. Mais ce craquement
nous le connaissons déjà bien aux doigts. Dans toutes les articulations des doigts, des deux
côtés allant jusqu'au centre, il existe de très fines inclusions prenant l'aspect de lamelles
méniscoïdes de taille plus ou moins grande. On peut supposer que ce fameux craquement lors
de la traction sur les doigts provient du brusque décollement de cette lamelle de la surface
articulaire baignée de liquide synovial.
Fig. 3 : Coupe transversale de la
colonne lombaire, non décalcifié. Le
ganglion spinal forme une sorte de
plexus solaire (Emminger). Il se
situe exactement de ce canal de
conjugaison. Remarquez vers le bas
les rameaux nerveux vers la capsule
Fig. 4 : Petite articulaire vue à la
loupe : en dehors, à gauche du
ligament jaune (fibres élastiques
noires), lamelle méniscoïde entre le
cartilage articulaire.
Notez l'adhérence de celle-ci au
cartilage
Nos recherches sur le rachis cervical montrèrent par la suite qu'on trouvait de semblables
lamelles, de formes variées dans les petites articulations de celui-ci. Ces lamelles sous l'aspect
de replis capsulaires et de petits bourrelets graisseux sont très développées dans les parties
médiales et dorsales des articulations, notamment entre occiput et Cl et entre Cl-C2 où une
lamelle très résistante se trouve au niveau de l'odontoïde. Microscopiquement, on trouve des
structures fibro-cartilagineuses, des replis de tissu conjonctif provenant de la capsule ou de
petites languettes de tissu graisseux dans ces inclusions. Elles servent à combler les vides des
parties dorsales et médiales de ces articulations. Ces espaces morts sont nécessaires car
assurant une grande mobilité articulaire.
Nos études portèrent sur la colonne dorsale et lombaire : on trouve des inclusions méniscoïdes
au niveau de toutes ces petites articulations. On découvrit en outre que les individus ne
présentent pas tous ces petits disques ni dans les mêmes proportions ni sous le même aspect à
ce niveau. Parfois ils sont si petits qu'on les voit à peine. A certains endroits ces lamelles
fibro-cartilagineuses sont si fines (comme une toile d'araignée) qu'on ne peut les trouver que
sur des préparations faites avec le plus grand soin. Nous avons constaté que ces franges
avaient toutes des individualités propres de par leur nombre et de par leur taille. On trouve
surtout beaucoup d'éléments graisseux dans le territoire du rachis dorsal bas et au niveau de la
jonction L5-Sl. Ceci mis à part, nous avons examiné les autres articulations du rachis.
Nous leur ajoutons encore les suivantes :
a) Les articulations des apophyses transverses avec les côtes, on y trouve fréquemment de
nombreuses petites lamelles.
b) Les articulations entre côte et rachis : de la 1ère côte à la 10ème souvent 12ème côte, il s'agit
d'une petite articulation divisée en deux parties, de telle sorte que la partie centrale de la côte
est directement reliée au disque intervertébral que la moitié supérieure et la moitié inférieure
de la côte forme chaque fois une petite articulation avec la vertèbre située au-dessus et au-
dessous, de manière à rendre possible un mouvement de bascule vers le haut et vers le bas.
Dans ces articulations on mettra en évidence des lamelles fibro-cartilagineuses plus ou moins
grandes ainsi qu'un abondant liquide synovial.
Cette division de l'articulation en deux parties semble apparemment nécessaire
fonctionnellement : la multitude des petits mouvements de chaque côte, le redressement et
l'abaissement de la cage thoracique permet par exemple la respiration.
Nous avons aussi étudié l'articulation sacro-iliaque : dans ce cas il ne s'agit plus d'une
articulation (image) ou du moins n'est-ce plus le cas à un âge avancé, même si l'on trouve çà
et là de multiples structures fibro-cartilagineuses dans ce qui rappelle un espace articulaire. Et
pour clore nous avons examiné une articulation qu'on peut très bien assimiler à une
articulation rachidienne : la sterno-claviculaire. On y trouve une lamelle fibro-cartilagineuse
pouvant atteindre jusqu'à 6 mm de large, allant de l'extrémité médiale à l'extrémité latérale de
l'articulation comblant totalement celle-ci à l'exception de deux petits sillons.
Nous avons essayé de voir à quel moment ces villosités se développaient. On a réussi à mettre
en évidence des inclusions formées de franges fibreuses riches en cellules embryonnaires chez
un embryon de 10 cm : la plus visible se trouvait au niveau de C1-C2.
On peut déduire de ces examens que ces petites articulations vertébrales ne se différencient
guère du reste des autres articulations du corps à mobilité semblable.
Fig. 5 : Rachis cervical, conservé C5-C6 :
A droite "articulation normale", le cartilage articulaire et l'espace articulaire sont bien conservés
A gauche ankylose de la petite articulation. Notez tout particulièrement le rétrécissement important des trous de
conjugaison du côté gauche par rapport à droite
La signification des structures méniscoïdes
Les ménisques des petites articulations vertébrales ont fonctionnellement la même
signification que les ménisques du genou, comme d'ailleurs ceux du coude et des doigts. On
sera en présence d'un dysfonctionnement articulaire lorsque les articulations ainsi que leurs
inclusions seront sollicitées anormalement ou encore lorsque celles-ci participent à un pro-
cessus pathologique quelconque.
Fig. 6 : Rachis cervical – coupe transversale.
Remarquez l'enveloppe musculaire. De la moelle
sortent ventralement et dorsalement les racines
nerveuses qui forment la ganglion spinal.
Celui-ci est "incarcéré" entre les petites articulations et
le corps vertébral
Fig. 7 : Rachis cervical, non décalcifié, petite
articulation C1-C2 droite.
Notez la lamelle fibro-cartilagineuse et la frange
graisseuse (vu d'en haut du canal rachidien)
Fig. 8 : Rachis cervical, coupe dorso-latérale de C1-
C2-C3. Il existe plusieurs formes d'inclusion des replis
capsulaires et des lamelles fibro-cartilagineuses.
En dernier lieu, chaque trouble articulaire prendra un aspect particulier. Mais il faut renoncer
à conclure par exemple sur la tuberculose, la syphilis ou les tumeurs étant donné la rareté de
ces cas. Par contre il ne faut pas perdre de vue que ces articulations autant que les autres
souffrent dans le grand âge de ces déformations arthrosiques. Il est très vraisemblable que ces
articulations peuvent également être intéressées par un processus rhumatologique dès le jeune
âge.
Ce diagnostic de "subluxation" et de "luxation" consacré jusqu'à présent par l'usage
recouvre à mon avis quelque chose de tout à fait différent. Il s'agit d'une incarcération
d'une partie ou de la totalité des lamelles de ces différentes structures méniscoïdes sans
qu'obligatoirement il y ait déchirure ou libération d'un fragment. Ce n'est que de cette façon
que s'expliquent les résultats obtenus en chiropraxie. Une telle incarcération d'un repli
capsulaire ou d'une frange fibro-cartilagineuse ne peut être maintenue que par la contracture
musculaire tout particulièrement du cou ou la région lombaire basse. Ceci conduit à des
attitudes vicieuses durables de ces articulations et provoque alors des syndromes douloureux
de par les tiraillements capsulaires : de même on comprendra mieux ces syndromes
douloureux à type de causalgie végétative en voyant la richesse de l'innervation de l'appareil
articulaire. L'explication de ces syndromes douloureux à type causalgique apparaît clairement
si l'on considère la proximité de la capsule de ce ganglion spinal.
Fig. 9 : Rachis lombaire, à peine décalcifié, sans
préparation.. L'une des lamelles de l'apophyse
articulaire est détaché ; dans l'articulation on remarque
deux franges graisseuses compactes (il s'agit d'un
agrandissement important de la préparation
macroscopique)
Fig. 10 : Rachis dorsal, vue à la loupe. Frange
graisseuse dans la petite articulaire, provenant
latéralement de la capsule. La villosité couvre la partie
cervicale de l'apophyse articulaire non recouverte de
cartilage.
Les « refroidissements » dus au courant d'air de la fenêtre ouverte, de la voiture ou de la
chambre à coucher ne signifie pas pour autant que celui-ci en soit la cause. Une telle personne
ne se rendra compte d'avoir été exposée à un courant d'air froid que le lendemain matin ou à la
suite d'un long voyage en voiture que parce que la mauvaise attitude du rachis résultant soit
d'une mauvaise position de la tête, du bassin ou du cou au moment de la conduite, aura irrité
le système nerveux sensitif et végétatif. Ce n'est que dans ces conditions-là que le courant
d'air aura un effet néfaste en un endroit précis. Lorsque le manipulateur remet l'articulation en
« bonne position » triomphant alors du spasme musculaire qui entretient l'attitude vicieuse
(Zukschwerdt) ou que le médecin réduit celle-ci par une application de chaleur, de la
novocaïne ou encore quelque autre médicament, ce malade sera alors débarrassé d'un seul
coup de ses douleurs. Mais la condition première de la réussite thérapeutique de ces cas est la
non existence d'arthrose déformante trop importante, de maladie spécifique ou de système ou
encore de tumeur. Ce n'est qu'en absence de celles-ci que la manipulation présente un intérêt
et sera suivie de succès. D'où la nécessité d'un diagnostic exact avant toute manœuvre
chirothérapique. Sont tout particulièrement délicats à poser les diagnostics et l'opportunité de
manœuvres chiropraxiques dans les lésions graves comme par exemple le traumatisme par
projection (Whiplash Injury). Lors du traitement, il ne faut pas oublier la possibilité de
déchirures capsulaires, de lésions cartilagineuses qui comme les hématomes musculaires
peuvent relever de la chirurgie conservatrice. Il est important lors du diagnostic que notre
examen localise l'endroit précis de la lésion = les lésions de traumatisme par projection se
situent soit tout en haut soit tout en bas du rachis cervical. Ce qui est tout à fait en accord avec
les lois physiques. Les processus chroniques déformants se localisent par contre en d'autres
points, au niveau du rachis cervical entre C5 et C6, entre D4 et D6 dans le dos et L4-Sl au
niveau des lombaires. Ceci correspond aux multiples syndromes intéressant ces segments
mobiles : douleur dans la nuque, pseudo angine de poitrine, lumbago, etc. Dans ces cas-là on
obtient une guérison rapide par un bon ajustement ou par des médicaments antalgiques qui
vont supprimer le spasme musculaire.
Fig. 11 : Rachis cervical décalcifié en partie, coupe
para-médiane sagittale à travers les petites articulaires.
Il y a une luxation vraie entre C5-C6, les surfaces
articulaires ne coïncident plus, il y a une fracture
vertébrale.
Fig. 12 : Rachis cervical, partiellement décalcifié,
coupe longitudinale. Subluxation vraie à la suite de
fracture vertébrale. Les surfaces articulaires sont
maintenues dans leur position atypique avec déchirure
capsulaire par un hématome articulaire.
Comme on l'a mentionné an début de cet exposé, on ne doit pas clore ce chapitre sur les
petites articulations intervertébrales sans parler de leur interaction avec les disques. L'intégrité
des petites articulations et par suite leur fonctionnement indolore dépend en gros du bon état
de tous les éléments du segment mobile.
Il est évident que des modifications vertébrales se répercutent sur la fonction de ces petites
articulations par exemple lorsque la hauteur de la vertèbre est diminuée. Ceci peut se produire
au cours de n'importe quelle usure comme par exemple celle d'une ostéoporose. Mais au
premier plan il y a les découvertes faites au niveau du disque intervertébral.
Fig. 13 : Rachis lombaire, côté ventral. Il y a un Fig. 14 : Rachis lombaire (homme de 59 ans). Les
remaniement important avec pincement discal L5-S1. petites articulations montre un remaniement prématuré
des apophyses articulaires, néanmoins avec
A gauche l'apophyse transverse présente une ankylose conservation des articulations, exception faite d'une
avec le bassin (comparez avec l'image suivante) ankylose partielle de L5-S1 à droite et ankylose totale
au même niveau à gauche (à comparer avec la photo
précédente).
Afin de rester dans le cadre du débat, nous ne pouvons pas nous étendre sur la pathologie
discale, et tout particulièrement sur les hernies postéro-latérales. On ne rappellera donc que
leur incidence sur l'articulation. Si par suite de rétrécissement de dégénérescence et
finalement de remaniements osseux, le disque vient à perdre sa hauteur et sa forme il
s'ensuivra une mauvaise position des articulaires d'un ou des deux côtés. Il faut également
ramener à cette notion de dérangement des petites articulaires, une partie des syndromes
désignés de «discal». En effet de tels maux s'expliquent le mieux par des dérangements
articulaires, des tiraillements, des tensions et des lésions capsulaires. Ces syndromes cliniques
ne sont probablement que très partiellement guérissables par la manipulation. Lorsque cet état
de chose dure suffisamment longtemps, il ne se produit pas seulement une ossification discale
mais on assiste aussi à un remaniement aboutissant à l'ankylose osseuse. Quelques cas
particuliers avec seulement de minimes « adhérences » des disques au cartilage articulaire
montrent clairement le début et l'évolution de ces processus.
Fig. 15 : Rachis dorsal, vue à la loupe. A gauche le Fig. 16 : Rachis cervical, coupe dorso-latérale, trauma
disque intervertébral, coupe transversale. A droite la de projection. Petites articulaires avec rupture du
côte. La fente centrale, l'articulation vertébro-costale cartilage articulaire au niveau occiput Cl et Cl-C2 :
divisée en deux avec de nombreuses villosités notez également les villosités articulaires
immédiatement à côté d'un ganglion spinal.
On a l'impression qu'arrivé à un certain stade évolutif ces remaniements osseux communs aux
disques et aux petites articulations vertébrales se stabilisent. Il faut bien qu'à un moment
donné ces remaniements du segment mobile se répercutent sur les segments sus et sous-
jacents et par conséquent au niveau des articulations et des capsules. En fait on trouve
toujours de nouveaux syndromes douloureux même chez les personnes âgées et cela continue
apparemment jusqu'à un âge très avancé. Les vieilles personnes en souffrent d'ailleurs
énormément. De par la proximité de l'articulation du ligament jaune et du disque de l'appareil
nerveux et dans ce cas du trou de conjugaison avec son ganglion spinal, le risque de
persistance de ces douleurs est grand. Ils présentent des tableaux divers suivant que le
ganglion est lui même comprimé ou non. Il faudrait déterminer si les « maux » (douloureux et
chroniques) des pieds considérés comme des troubles « statiques » ne proviennent pas en fait
d'en haut pour irradier vers le bas, au lieu du bas vers le haut sous forme de douleur par
perturbation de la voûte plantaire. Il est certain que les traitements du rachis et surtout des
petites articulations est très délicat, sanctionné de nombreux échecs et de rechutes. Ce qui est
une raison de plus à inciter les médecins à pratiquer la prophylaxie. En d'autres termes cela
signifie avant tout une réduction prudente du surmenage sportif, et professionnel chez les
jeunes, aussi longtemps que les structures cartilagineuses, osseuses et ligamentaires sont
encore déformables et réagissent par un mauvais développement à des surcharges exagérées
(souvent dicté par l'orgueil).
Professeur E. EMMINGER
Franziskanergasse 5, D 8900 Ausburg,
Allemagne de l'Ouest
