REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement

I-INTRODUCTION :

1) Définition : Passage involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage à travers le

cardia en dehors de tout effort de vomissement.
2) Intérêts :

Prévalence : fréquente en médecine générale, intéressant ¼ des adultes.

Urgence : affection bénigne

Grave : sténose, adénocarcinome sur endobrachyœsophage, hémorragie digestive

3) Physiopathologie:

4 mécanismes :

a) Incompétence de la barrière anti-reflux : facteur diminuant pression SIO

(médicaments IC, dérivés nitrés ; aliments chocolat, toxiques OH, tabac
b) Altération de la vidange œsophagienne : par altération du péristaltisme
(sclérodermie)
c) Caractère agressif du matériel de reflux : acidité gastrique, sel biliaire
d) Diminution de la résistance épithéliale œsophagienne : altérée par le tabac
et alcool

II-SIGNES:

1) TDD : RGO typique non compliqué

CDD :

 Pyrosis
 Régurgitation acide
 Dyspepsie
 Toux nocturne

INTERROGATOIRE

Terrain : grossesse, obésité, âge

ATCD :

-Médicaux :

RGO

Hernie hiatale

-Toxiques : alcool, tabac

Signes fonctionnels :
 a) Pyrosis : douleur rétrosternale, ascendante, à type de brûlure, souvent
postprandiale, augmentée par la position allongée et anteflexion, soulagée par la
prise d'antiacide
b) Régurgitations acide : sensation de remontée de liquide chaud, acide, gout
métallique de la bouche, gout amer, matin au réveil
c) Syndrome postural: aggravée par l’anteflexion (signe du lacet) et le décubitus

EXAMEN PHYSIQUE

Signes généraux :

Prise de constantes : TA, FC, FR, T°, poids et variation

Signes physiques :

L’examen physique normal

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

IMAGERIE

Pas d’indication des examens paracliniques en cas de RGO typique, sauf en cas de signe
d’alarme suivant :

 Age> 50 ans
 Dysphagie
 Odynophagie
 Amaigrissement
 Hémorragie digestive
 Anémie

1) FDH : En 1ère intention

Qui peut être normale dans 50 à 70% des cas mais n’élimine pas le diagnostic.

Met en évidence les lésions d’œsophagite peptique :

Classification de SAVARY MILLER.

Grade I : érosion indépendante (bande érythémateuse non circonférentielle, non

confluente)

Grade II : bande érythémateuse non circonférentielle, confluente

Grade III : bande érythémateuse circonférentielle, confluente

Grade IV : ulcère ou sténose peptique, EBO

2) pH-métrie œsophagienne de 24h : (uniquement pour éliminer une achalasie

associée)

pH inférieur à 4

3) Autres examens :
 a) Manométrie œsophagienne : trouble moteur de l’œsophage
b) TOGD : sténose peptique (œsophage infranchissable)
c) Scintigraphie œsophagienne

BIOLOGIE

1) Bilan inflammatoire : hémogramme, CRP, VSH

2) Bilan rénal : ionogramme sanguin, créatininémie, urée
3) Bilan martial : fer sérique, Férritinémie

EVOLUTION ET PRONOSTIC

Généralement bénigne, chronique, récidive possible après arrêt du traitement

Complications : œsophagite peptique, EBO, hémorragie digestive, sténose peptique,

adénocarcinome œsophagien

2) Formes cliniques
a) Formes compliquées :
1) Œsophagite peptique :

SF : Dysphagie, odynophagie

FDH : Classification de SAVARY MILLER

Grade I : érosion indépendante (bande érythémateuse non circonférentielle, non

confluente)

Grade II : bande érythémateuse non circonférentielle, confluente

Grade III : bande érythémateuse circonférentielle, confluente

Grade IV : ulcère ou sténose peptique, EBO

Biopsie si aspect EBO

2) EBO

FDH : épithélium rouge rosée et vif

Biopsie nombreuse étagée

3) Hémorragie digestive par ulcération

Le plus souvent HD occulte sous forme anémie microcytaire par carence martiale

4) Sténose peptique

Dysphagie type organique

AEG type amaigrissement

FDH : sténose infranchissable

TOGD : image en entonnoir

5) Ulcération œsophagienne
FHD qui confirme le diagnostic

6) Cancer de l’œsophage

Dysphagie

AEG

Syndrome tumoral : fièvre inexpliquée

FDH : lésion suspect

Biopsie multiple étagée à viser d’examen anatomopathologies

b) Formes atypiques :

Digestifs : Dysphagie, hoquet, éructation, HD

Extradigestifs :

 Respiratoire : toux nocturne, spasmodique, broncho-pneumopathie, asthme

 ORL : dysphonie, angine, otalgie
 Cardiaques : douleur pseudo-angineuse

III-DIAGNOSTIC

A) DIAGNOSTIC POSITF

Evoquer de la triade : pyrosis, régurgitation, syndrome postural

Confirmer par :

PH-métrie : PH<4

FDH : lésions en faveur d’une œsophagite peptique

B) DIAGNOSTICS DIFFERETIELS
1) Régurgitations : mérycisme, vomissements
2) Douleur retrosternale : angor, trouble moteur œsophagien
3) Œsophagite : œsophagite d’origine infectieuse, radique, caustique
4) Sténose : cancer, achalasie
5) Hémorragie digestive : syndrome de Mallory Weiss, UGD compliqué

C) DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Terrain : âge extrême, polytarés

Retentissements : hémorragie digestive, sténose peptique, trouble

hydroélectrolytiques, dénutrition, EBO, cancer, retard de prise en charge

D) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (FDR) BATMAN VOMIT

βmimétique

AINS, Aspirine
Théophylline

Morphine

Anticholinergique

Nitrés dérives

Valium et benzodiazépine

Œstro-progestatifs et grossesse

Manger (chocolat, café)

Inhibiteur calcique

Tuyau : SNG

FDR : hernie hiatale par vomissements, Obésité, Grossesse, constipation, gastro-parésie

IV-TRAITEMENT :

A) BUTS :
 Soulager les symptômes ;
 Cicatriser les lésions (œsophagite sévère ou complications)
 Prévenir les récidives.

B) MOYENS :
1) TRAITEMENT MEDICAL :
a) Règles hygiéno-diététique : surélévation de la tête du lit de 20cm (c’est la
seule mesure hygiénique efficace contraignant)
b) Médicaments :

b1) Les topiques :

TYPE DIAGNOSTIC PRESENTATION POSOLOGIE

Alginate - GAVISCON® - Sachet, comprimé - 1 à 2 cp par prise après repas
- TOOPAL® - Sachet, comprimé - 1 à 2 cp par prise repas
Antiacide - MAALOX® - Sachet - 1 sachet 3x/J après repas
GASTROPULGITE®

b2)Les prokinétiques :

Cisapride (PREPULSID®) sous forme de comprimé ou suspension buvable 1cp 3x/J

15mn avant repas.

Les autres prokinétiques ne sont plus utilisés en particulier :

 Métoclopramide (PRIMPERAN©)
 Dompéridone (MOTILIUM©)
 Métopirazine (VOGALENE©)

b3)antisecrétoires :

Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine : anti-H2

Action : efficace pour le traitement symptomatique du RGO, œsophagite non sévère

Indications :

 Lésion d’œsophagite sévère (perte de substance circonférentielle)

 Formes compliquées.

DCI DC PRESENTATION POSOLOGIE

Ranitidine AZANTAC© Cp : 150/300mg 1 à 2 cps/j le soir pendant 4 à 8
RANILEX© Injectable : 50mg semaines
Nizatidine NIZAXID© Cp : 150/300mg 1cp/j le soir pendant 4 à 8 semaines
Injectable
Famotidine PEPDINE© Cp : 20/4Omg 1cp/j le soir pendant 4 à 8 semaines
Injectable
Cimétidine TAGAMET© Cp : 2 à 4 cps /j
200/400/800mg
Injectable

Inhibiteurs de la pompe à proton : IPP

Oméprazole MOPRAL© 10/20mg : gélule 1 à 2 gélules/j

40mg : injectable
Lanzoprazole LANZOR© 1gelule/j
Pantoprazole INIPOMP© 1gelule/j
Rabeprazole FARIET© 1gelule/j
Isoméprazole INEXIUM© 2gelules/j

2) TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE :

Méthode : suture endoscopique, création d’une valve muqueuse liée par des points de
suture (lumière digestive).

3) TRAITEMENT CHIRURGICAL :
a) Principe :
 Rétablir une continence cardiale (procédé anti-reflux) par voie cœlioscopique ou
par laparotomie :
 Replacement du cardia dans l’abdomen
 Confection d’une valve anti-reflux
 Fixation du montage dans l’abdomen
 Rapprochement des piliers du diaphragme
 Réfection de l’angle de His.

b) Technique :
 Fundoplicature complète (NISSEN)

Cravater l’œsophage abdominal avec la grosse tubérosité (manchonnage de 360°)

Résultat : plus efficace mais il y a des complications : dysphagie, difficulté ou

impossibilité d’éructation.

 Hémifundoplicature (TOUPET) :

Manchonnage postérieur incomplet de l’œsophage sur 180° ou 270°

Résultat : moins efficace, se dégrade dans le temps.

C) INDICATIONS :
a. RGO typique :

Stratégie initiale :

Situation 01 :

Pas de signe d’alarme et âge < 50 ans, le traitement médical est débuté d’emblée sans
examen complémentaire

a) symptôme espacé < 1 fois par semaine

Mesure posturale

Traitement à la demande : alginate et anti H2 à faible dose

GAVISCON 2 à 3 sachets par jour

AZANTAC 150 mg 1 comprimé par jour

b) Symptôme rapproché : 1 ou plusieurs fois

Traitement symptomatique pendant 4 semaines :

Anti H2 AZANTAC 150 mg 1 comprimé fois 2 par jour

Ou IPP mi-dose MOPRAL 10 mg 1 gélule par jour

Au terme de 4 semaines de traitement

Disparition des signes donc arrêt du traitement

Situation 02 : Existence de signes d’alarme et/ou âge > 50 ans et/ou résistance eu
traitement symptomatique, Commencer par FDH et l’attitude thérapeutique est fonction
de la lésion (œsophagite peptique et/ou complication)

Pas d’œsophagite ou œsophagite modéré (grade I ou grade II)

Mesure hygiéno-diététique

Traitement de 4 à 6 semaines

Anti H2 AZNTAC 150 mg 1 comprimé fois 2 par jour

IPP pleine dose MOPRAL 20 mg 1 gélule par jour

En fin du traitement pas de contrôle endoscopique sauf persistance des signes

Œsophagite sévère (grade III ou grade IV)

Mesure hygiéno-diététique

Traitement de 8 semaines d’IPP pleine dose MOPRAL 20mg 1 gélule par jour

A la fin du traitement : contrôle endoscopique de cicatrisation

Stratégie à long terme : au terme de ce traitement de 4 à 8 semaines

Pas œsophagite ou œsophagite modérée (grade I ou grade II) à l’endoscopie

Pas de rechute ou rechutes très espacées :

Traitement intermittente éventuelle

Existence de rechutes fréquentes :

L’attitude thérapeutique est fonction du risque opératoire et de la préférence

thérapeutique du patient

Risque opératoire important ou préférence thérapeutique médical : traitement par IPP à

la dose normale efficace

Risque opératoire faible traitement chirurgicale

Œsophagite sévère (grade III ou grade IV) l’attitude thérapeutique est fonction du :

Risque opératoire élevé ou préférence thérapeutique médical du patient : traitement

d’entretien au long cours

Risque opératoire fiable traitement chirurgical

Formes cliniques

Formes avec des symptômes atypiques

IPP à simple ou à double dose MOPRAL 1 gélule fois 2 par jour

Ce traitement est à envisager après avoir éliminé les causes : cardiaque, ORL, ou
broncho-pulmonaire

Formes compliqués

EBO symptomatique :

Fulguration au laser ou par plasma argon avec IPP

Sténose peptique :

Traitement identique aux œsophagites sévères

IPP à simple ou double dose de manière atypique

Si dysphagie associée

Dilatation endoscopique

Eventuellement en cas d’échec de traitement chirurgicale anti reflux avec dilatation per
opératoire

IV-CONCLUSION

Triade : pyrosis, régurgitation acide, syndrome postural

Seule la position posturale est efficace