REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
Numéro de Carte : 656011
Numéro de suivi : 1514819
IDENTITE
Nom: HOWANOU
Prénoms: Afi Estelle
Date de naissance: 03-11-2006 Lieu de naissance: Adamavo Pays: TOGO
Nationalité:Togolaise Ethnie : EWE Préfecture : KLOTO
Sexe: F Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:
Adresse: SEDiNA Messan
BP :BP13567 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 96977665
Prof. Père: Transitaire Prof. Mère: Coiffeur(euse) Nombre Frères+Soeurs: 8
Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:
Religion***: Protestante Salarié(e): NON Profession: Pas de profession
Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres
RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):
Année: 2024 Mention: Très Bien Série: D Numéro de Table: 13664 Pays: TOGO
Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________
Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:
INSCRIPTIONS
Année Académique: 2024 - 2025
Montant Crédits: 15 000
Domaine: Sciences de la Santé
Frais au développement numérique 3 000
Etablissement: FSS Mutuelle 1 000
Frais d'étude de dossier 1 000
Parcours:
Frais Pédagogique 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Frais d'inscription 5 000
Mention: Médecine
TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 000
Spécialité: Médecine
Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- ECOBANK - TU/101514819/07134 - 14-11-2024 : 27 000 Fcfa
Date: 27/03/2025 [Link]
Cachet et Signature:
QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]
REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II
OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ
L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.
PARCOURS Nombre de crédits
ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés
Engagement Individuel
Je soussigné Mme/Mlle HOWANOU Afi Estelle
étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson
Médecine, Sciences de la Santé, FSS
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:
1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;
2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;
3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.
Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
Lomé, le _________________________________________________
Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )
NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.
FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________
SIGNATURE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]
