Ulcère de jambe
I-INTRODUCTION :
Définition :
Perte de substance cutanée dermo épidermique d’évolution chronique
supérieur à 1 mois sans tendance à la cicatrisation, atteignant la jambe
Intérêt :
Epidémiologie : assez fréquente chez les sujets supérieurs de 50 ans
Urgence et gravité devant certaines complications : érysipèle, tétanos,
dégénérescence maligne
Physiopathologie :
Ulcère veineux : hyperpression veineuse par
Incontinence saphénienne et des perforantes dans IVC idiopathique (=Mie
variqueuse)
Incontinence des troncs profonds ds Mie Post Phlebitique
L’ hyperpression entraine trouble de la µcirculation avec passage de liquide
dans le secteur interstitiel et nécrose par compression des réseaux capillaires
Ulcère artériel : ischémie
Angiodermite nécrosante : vasospasme prolongé sur artériole
athérosclérotique
II-SIGNES :
TDD : ulcère veineux non complique (70% ulcère)
Interrogatoire :
CDD : plaie au niveau de la jambe
FDR : varices, antécédent phlébite personnel ou familiale, obésité,
orthostatisme professionnel, insuffisance veineuse chronique
Rechercher une notion de traumatisme de la jambe ou une infection
déclenchant
SF : jambes lourdes le soir, œdèmes vespéral des pieds et des chevilles,
douleur modère majore par orthostatisme, œdèmes prurigineuse de
stase, crampe,
Signes physique :
Prise des paramètres
Caractères de l’ulcère : souvent unique, volumineux, à bords propres,
irrégulier, saillant plus ou moins induré à fond rouge ou recouvert d’un
exsudat jaunâtre (fond fibrineux)
Siege sus-malléolaire interne ou externe, retro
malléolaire en cas d’ulcère post phlebitique
Evolution lente, souvent post traumatique
Signes associés :
OMI
Varices dans le territoire saphène correspondant au siège de
l’ulcère
Troubles trophique de la peau péri ulcéreuse plus marqués dans la
maladie post-phlébitique :
Capillarite ectasiante avec télangiectasies chevelues et
varicosités.
Dermite purpurique et pigmentée ou dermite ocre.
Atrophie blanche, secondaire.
Nodules pseudo-kaposiens d'insuffisance veineuse.
Hypodermite chronique sclérodermiforme donnant une
rétraction cutanée du tiers inferieur de la jambe
Pouls symétrique et présents avec IPS normal
Examen physique complets
Paracliniques :
1ER intention :
Doppler pulsé : mesure IPS
Echodoppler veineux et artérielle membre inferieur
Phlébographie et artériographie
Prélèvement bactériologique
En fonction terrain :
Examen biologique : bilans HTA, diabète
Echodoppler cardiaque …
EVOLUTION :
Favorable sous traitement bien conduit
Complication locale :
Eczématisation : soit un eczéma de contact soit un eczéma irritatif
Infection du tégument péri-ulcéreux :dermo_epidermite, lymphangite,
érysipèle, cellulite nécrosante, osteoarthrite,
Phlébite superficielles ou profondes
Hémorragies au niveau de l’ulcère
Raideur ou blocage de l’articulation tibio-tarsienne
Dégénérescence carcinomateuse (exceptionnelle)
Complication générales : tétanos, septicémie, impotence fonctionnelle,
Récidive et chronicité
FORMES CLINIQUE :
1) Ulcères veineux compliqué :
Surinfections :
Érysipèle : grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale douloureuse
Tétanos
Lymphangite
Cellulite nécrosante
Osteoarthrite
2) Ulcère artériel :
Facteur de risque athéromateux : tabagisme, HTA, diabète,
dyslipidémie, artériopathie aux vaisseaux cervicaux ou coronaires)
Antécédent d’artériopathie oblitèrent des membres inferieur
(claudication intermittente), post traumatique le plus souvent sur une
peau anoxique ; angor, AIT
Caractères de l’ulcère :
Unique ou multiples, creusant (extension en profondeur), petit,
circulaire, d’évolution rapide, douloureux
Suspendu (antero-externe), malléolaire ou sous malléolaire
Bord réguliers à l’emporte-pièce douloureux
Fond atone, nécrotique, infecté
Signes associés :
Claudication calmé par la jambe pendante
périphérie froide, pale, dépilé, sèche,
Abolition pouls distaux,
Indice de perfusion cheville effondre inférieur à 0,5
Examen général complet
3) Ulcère mixtes
4) Angiodermite nécrotique :
Terrain : femme plus de 60 ans, hypertendue (90%) et diabétique (30%)
Aspect évocateur de l’ulcère : début brutal, localisé à la face antéro-
externe de jambe, parfois bilatéral, plaque érythémateuse purpurique
évoluant vers une nécrose noirâtre, superficielle, arrondie ou
polycyclique, entourée d’une bordure cyanotique et purpurique.
Douleur intense permanente
• Bilan artériel : pouls périphériques perçus, absence d’artériopathie des
gros troncs avec pression systolique distale supérieure à 0,9.
• Physiopathologie : artériosclérose (atteintes des artérioles et Artères
musculaires de petit calibre).
• Évolution : souvent bonne après une durée imprévisible, récidives
fréquentes.
Signes associée : pouls présents, IPS normales
Exploration vasculaire peuvent être normales
III-DIAGNOSTIC :
POSITIF :
Clinique : Perte de substance cutanée dermo épidermique d’évolution
chronique supérieur à 1 mois sans tendance à la cicatrisation, atteignant la
jambe
DIFFERENTIEL :
Mal perforant plantaire
Erosions superficielles : dermatose bulleuse autoimmune
GRAVITE :
Terrain : âgée, tares (diabétique)
Infection : dermo-épidermite, lymphangite, érysipèle, cellulite nécrosante,
osteoarthrite, septicémie
Dégénérescence carcinomateuse
Hémorragie
ETIOLOGIE :
Vasculaire :
Ulcères veineux
Ulcères artériels
Ulcères mixtes
Ulcères par angiodermite nécrosante
Autres cause rare :
Vascularites : périartérite noueuse (PAN), Lupus, Sclérodermie, syndrome
Des antiphospholipides SAPL)
Infections : Pasteurella multocida, mycobactérie, mycoses profondes,
parasitoses, syphilis
Traumatismes-médicaments : adhésifs, pathomimie, hydroxyurée,
radiodermite, halogénides
Tumeurs : carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, mélanome
Hémopathies : cryoglobulinémie, thrombocythémie, polycythémie,
Drépanocytose,
Affections dermatologiques : Pyoderma gangrenosum, nécrobiose lipoïdique
IV-TRAITEMENT :
1) buts :
Favoriser la cicatrisation
Eviter et ou traiter les complications
Eviter les récidives
2) moyens :
Préventif :
Eviter la station debout prolongée
Contention, jambe surélevée, marche régulier
Arrêt tabac
HBPM (lovenox 40)
Curatif :
Mesure généraux :
o Traitement ambulatoire au maximum
o Hospitalisation en service spécialisé si complication avec mise en
condition et mesure de réanimation si besoin
Mesures médicamenteux :
o Locale :
Jamais d’antibiotique, d’iode, tulle gras locale
Antiseptique, détersion chimique par enzyme protéolytique
(ELASE 20g) une application par jour sur la zone à déterré,
détersion manuelle
Pansement gras avec VASELITULE
HYDROCOLLOIDE : comfeel, Duderm, Algoplaque
Hydrocellulaire
Charbon : Actisorb ou Alginates
Corticotulle, nitrate d’argent
o General :
Antalgique selon l’intensité de la douleur et palier OMS
SAT, VAT à mettre à jour
Antibiotique : amoxicilline ou érythromycine
Equilibre HTA, diabète, dyslipidémie
Vasodilatateur artérielle : Naftidrofuryl (PRAXILENE) 3cp à
200mg /j, Pnentoxifylline (TORENTAL) 3cp à 400mg/j
Chirurgicaux :
o Décapage-greffe en pastille, en résille
o Détersion mécanique
o Traitement de la varicosité par sclérose ou stripping
o Revascularisation : ballonnet intravasculaire ou pontage artériel
3) indications :
Dans tous les cas :
o VAT SAT, antalgique
o Contrôle des facteurs de risque (traitement préventif)
o Traitement local :
Pansement tous les jours et après bourgeonnement 2 fois
par semaines
Désinfection locale avec soins aseptique
Détersion mécanique à la curette ou bistouri ou chimique
avec ou sans anesthésie locale Xylocaïne gel 1 /2 heure
avant si soins très douloureuse
Maitrise du bourgeonnement : pansement gras,
hydrocolloide, hydrocellulaire
Si surinfection : charbon ou alginates
Si trop bourgeonnant : corticoïde locale ou nitrate d’Argent
Stimulation de l’épithélialisation : le pansement ci-dessus
suffisent si peu étendu, si non autogreffe cutané en pastille
ou en résille
Traitement étiologique :
o Si d’origine veineuse : traitement de la varicosité
o Si d’origine artériel : revascularisation ou vasoditateur artériel
o Si angiodermite nécrosante : équilibration HTA, diabète,
anticoagulant et ou antiagrégant
o Si surinfection : érysipèle, lymphangite, cellulite : antalgique,
antibiotique
o Tétanos : hospitalisation en reanimation, antibiotique,
sérothérapie
