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Ce document est une demande de police d'assurance vie individuelle de Seguros Inbursa, nécessitant des informations personnelles et des déclarations de santé. Il inclut des instructions sur la déclaration de faits pertinents, les exclusions et limitations de couverture, ainsi que des informations sur les bénéficiaires. Le document stipule également les conditions de paiement et les conséquences d'un non-paiement des primes.

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Este docuinent it que la misma sera aceptad. acept Tipo de identificacibn’ i GIG O ees Oy INBURSA Soy ion concuerde totalmente c IMPORTANTE ler ants lenar esta slcud. Seb Contato de Sequre, debe declrar todos los hechos ipo nto de fin i ye ort f@ por | un mEREHN I 52 SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE VIDA INDIVIOUAL ea ja Institucion de Seguros, inos de fa solicit PadGI (0 B2BITS Sequndsnambre TOLL “gure y; par tanto, no reprecenta garantia alguina de ni de que, en caso de aceptarse, la 52483 Nombets) y apeliides r <4 Bats et ent oct 1am NS Nombg rege npr ag coe ir fe v= cia Sel dea twasle Teléfono version Eenglecda st ool oe 156 (C06 Pamtnistva 0 eae at CYS eH AG PRICK SCR SLPS DETER ITT { gUsted cuenta con aconatded estadounidense? CIS. INo Jajs) nacionalidadies) con que cuente 3. indique sufs) Gudadaniats) en sv caso 4 aLuenta con ndmero de identificacion fiscal en EEUU. (IN)? DJsi Tipo de TIN vin HNo Css Onn Cy ene con numero ge idnificasion fiscal (NIF) asignado par jusdiccibr distinia @ EEUU? En caso afirmative indicar }$0H eiertos) asi mismo, manifiesto que Seguios Inburss, S.., Grupo Financero I : m a formato teren [2 intercién de dar cull sijeta derivado de los acuerdos Ccontcaidos por el Servicio de Acronistracion Trost ides entraneras 9 19s acverdos internacionales de intercamibio de informacion 2 que los stad ATIN: Numero de identiicacion Personal CRS: Common Reporting Standard (Na FATCA: Foreign Account Tax Compl {ME 0 BOB 005 00004 ERNIE EIN IMPORTANTE: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES, Los productos que se ¢ contienen exclusiones y/o limites de cobertura los cuales puede consultar en sus respectivas Generales disponibles en www.inbursa.com Mooeda. al 2 para Multivida 5 aicanzada del Asegurada Menor jaf): Site ener Relacion con e! Asequrado Menor Preaduca [laze de pago de primas Opcion Plazo del securo Asegurado Menc cone Asegurado ee Plan Temporal ide __Dotal Plan? Temporal Vide Dota Temporal Vido Dota Temporal Vidi Dotal 1 Aplicar e Retiro Active Inbursa ————— | wp gear Mabel eal INTs Wn Var THO Eki ra) sn ERS : er Suma ategurada | cidental —— Sees ra ase J ee ee acidental GGNa Sida de miembros colediva face dei Pago ge la sums asec z na asequrada por muerte accd Ta suma asegurada por muerte acci iExencin de pao de primas por invalides total y perm: ste enie bo accidente et ee iia sseaurads por ivan totaly pera aulics pase ge sama asequrada por hvaldez italy pean 5 TiS Papa dela sue vseaureda por inal $EVi MAK fenefico sdisonal de enfermedades = eames ——$—$ Renta mensual por fallecimienta_ = eee il [etc —leenelico extension de cobertira —oidinana de Vida Pages itadse | —] nausea idea 2 No apica para Rete AGING Inburea y Retiro Activa PPR 3 No zolice para Muttvide Total nburs2y otal Musa | FT ALTE SG bia Rese Acton bts ; Seneficios adionales aia Retro Active deepuse de a fochs da ratira (an casa de haber seleccionado el Senecio Basico de | Bente Vitsinias 2 b option de Pago en Rentes Mensuales del Beneficio Bdsico por Supervivericla), Descipein Suma asequrada 0 rental recess rents sion Contingente: pistex Ise de ia penta: ee Ae ara haber scteecionado eIbeneficeadieensRMFSPC) Segundo nombre Apellide paterno Apeliido materno, Fecha de nacimiento, Género | Femeniag — ; ase ee Rea) 62. Eoanra xl 4.60, EPSRC Sta ches cons ows eit pad skeet 2, [Tene pendiente alguna inteivenclon gi X cAlguna de sus abusos, pads Tg ‘hermanc é.e he sido disgnosticado 0 esid besos muscuics y-aniculaciones ( jurnfa vertebral ¥ del tora, vps: aM 6. zPadece 0 ha padecide ot 7. .5e ie hs practcado alguna Gnvfermedisd neigctonada con Este? Gis foe sah ye &. Practica ( 12. Tighe aintecedentes penales? 13, Fama Preguntas sdle para mujeres 14. zHa padecido 0 padece alguna enfermedad o druga en utero. varios 18. sts embsvazads Ge le han practicader ecards 6 Ka terido alghina vomplacion etal 1a 0 glandules mamarias? jeinbarazo? 5 mente a cualquiera de las Sn amola al respecto (fechas, romb jatos de los dopendientes =| Apelida paterno | Apalidd mansinc AOTC actretenes pas ec) artes porte sealers oe La representacion legal de fos n ‘en el orden que jean bg i a oF in panded y asceinimento de compete pee 2 SSE ELS 72 Dei ETD Seneficario revocable X¥eneFciano fevocad Porcentaje Biimerpomty Seqiynde pombe iio. Ol Fad et Agel paterno ido materno Blades a Paths de racimiente [sien o parentesco If ¢ OS) 1970 He mang He Nim extenot — Ecifcio Cee Panco Kcaiaia o municipio cyauh te ‘oh BG EET Se Moao ets Hevico feds x a Beneficiarioirevocable Benefcions revocable Porcentale: Primer nombre Seguiiea nombre Apelido patemo Apelide materno Fecha de naciiento Relacion 0 parertesco Cale a Nim evenor — Ediieie Nimintror CP. Colonia Alcala 9 municipio Cuded ¢ pobiacion Sener (Esta solidtande o ha solictado un segura dtorgado su empleader 0 sean) esequrade por tales segues, viganle ela fe Competia Sin costo para usted le hublene 85 de crédito 0 débito? 5S la sua fa respuesta, NG jemision] estado sciual — [ 1a side rechazads, earspiimade 6 médicos? Si Ne. En caso afrmapvo, detallar Nombre c SS Cobro bancar: “No aplica en Valor 2 Educe Prima U Instituedn a ee eee ad Saale COV AE A ‘308 005 0OD0dE232, Pox medio de 0.4 Seguros Inbursa, SA. Grupo Financier Inbursa para que elect los cargos necetaios generades pox QD de ia Denies) dela patina gue se emuta de aruoeda aw plan He papa. paca yun seal sboraccaig ons coor ‘GR Seguros mous SA, Grupo Hrancero nbulsa dk E estado de cuenta en el qu aparexca 0 itgo oa Frianoero Inbursa erie el fe cortesponctente Ercargo conespendiente al seguro coriretado se podrd acuerdo a Par de page cortalade, pore que es fy ab En

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