Este docuinent it
que la misma sera aceptad.
acept
Tipo de identificacibn’
i
GIG O ees
Oy INBURSA
Soy
ion concuerde totalmente c
IMPORTANTE ler ants lenar esta slcud. Seb
Contato de Sequre, debe declrar todos los hechos ipo
nto de fin
i
ye ort
f@ por |
un mEREHN
I
52
SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE VIDA INDIVIOUAL
ea
ja Institucion de Seguros,
inos de fa solicit
PadGI (0 B2BITS
Sequndsnambre
TOLL
“gure y; par tanto, no reprecenta garantia alguina de
ni de que, en caso de aceptarse, la
52483Nombets) y apeliides
r <4 Bats et ent oct 1am NS
Nombg rege npr ag coe
ir fe
v= cia Sel dea twasle Teléfono version
Eenglecda st ool oe 156 (C06
Pamtnistva 0 eae
at CYS eH AG PRICK SCR SLPS DETER ITT
{ gUsted cuenta con aconatded estadounidense? CIS. INo
Jajs) nacionalidadies) con que cuente
3. indique sufs) Gudadaniats) en sv caso
4 aLuenta con ndmero de identificacion fiscal en EEUU. (IN)? DJsi Tipo de TIN vin
HNo Css Onn Cy
ene con numero ge idnificasion fiscal (NIF) asignado par jusdiccibr distinia @ EEUU?
En caso afirmative indicar
}$0H eiertos) asi mismo, manifiesto que
Seguios Inburss, S.., Grupo Financero I : m a
formato teren [2 intercién de dar cull sijeta derivado de los acuerdos
Ccontcaidos por el Servicio de Acronistracion Trost ides entraneras 9 19s acverdos internacionales
de intercamibio de informacion 2 que los stad
ATIN: Numero de identiicacion Personal
CRS: Common Reporting Standard (Na
FATCA: Foreign Account Tax Compl{ME 0
BOB 005 00004
ERNIE EIN
IMPORTANTE: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES, Los productos que se ¢
contienen exclusiones y/o limites de cobertura los cuales puede consultar en sus respectivas
Generales disponibles en www.inbursa.com
Mooeda. al
2 para Multivida
5 aicanzada del Asegurada Menor jaf): Site ener
Relacion con e! Asequrado Menor
Preaduca
[laze de pago de primas
Opcion Plazo del securo
Asegurado Menc
cone Asegurado
ee
Plan Temporal
ide __Dotal
Plan? Temporal
Vide Dota
Temporal
Vido Dota
Temporal
Vidi Dotal
1 Aplicar e Retiro Active Inbursa—————
| wp gear Mabel eal INTs Wn Var THO Eki ra) sn ERS
: er Suma ategurada |
cidental —— Sees
ra ase J
ee ee acidental GGNa
Sida de miembros colediva
face dei
Pago ge la sums asec
z na asequrada por muerte accd
Ta suma asegurada por muerte acci
iExencin de pao de primas por invalides total y perm:
ste
enie bo accidente
et
ee iia sseaurads por ivan totaly pera
aulics pase ge sama asequrada por hvaldez italy pean 5
TiS Papa dela sue vseaureda por inal
$EVi MAK fenefico sdisonal de enfermedades = eames
——$—$
Renta mensual por fallecimienta_ = eee il
[etc —leenelico extension de cobertira —oidinana de Vida Pages itadse | —]
nausea
idea 2 No apica para Rete AGING Inburea y Retiro Activa PPR 3 No zolice para Muttvide Total nburs2y
otal Musa
| FT ALTE SG bia Rese Acton bts
; Seneficios adionales aia Retro Active deepuse de a fochs da ratira (an casa de haber seleccionado el Senecio Basico de
| Bente Vitsinias 2 b option de Pago en Rentes Mensuales del Beneficio Bdsico por Supervivericla),
Descipein Suma asequrada 0 rental
recess rents
sion Contingente: pistex Ise de ia penta:
ee Ae ara haber scteecionado eIbeneficeadieensRMFSPC)
Segundo nombre
Apellide paterno Apeliido materno,
Fecha de nacimiento, Género | Femeniag —
; ase
ee
Rea) 62. Eoanra xl 4.60,
EPSRC Sta ches cons ows
eit pad skeet
2, [Tene pendiente alguna inteivenclon gi
X cAlguna de sus abusos, pads Tg ‘hermanc
é.e he sido disgnosticado 0 esid
besos muscuics y-aniculaciones (
jurnfa vertebral ¥ del tora, vps: aM
6. zPadece 0 ha padecide ot
7. .5e ie hs practcado alguna
Gnvfermedisd neigctonada con Este?
Gis foe sah ye
&. Practica(
12. Tighe aintecedentes penales?
13, Fama
Preguntas sdle para mujeres
14. zHa padecido 0 padece alguna enfermedad o druga en utero. varios
18. sts embsvazads Ge le han practicader ecards 6 Ka terido alghina vomplacion etal
1a 0 glandules mamarias?
jeinbarazo?
5
mente a cualquiera de las
Sn amola al respecto (fechas, romb
jatos de los dopendientes =|
Apelida paterno | Apalidd mansinc
AOTC actretenes pas ec)
artes porte sealers oe
La representacion legal de fos n ‘en el orden que
jean bg
i a oF in panded y asceinimento de
competepee
2 SSE ELS 72 Dei ETD
Seneficario revocable X¥eneFciano fevocad Porcentaje
Biimerpomty Seqiynde pombe
iio. Ol Fad et
Agel paterno ido materno
Blades a
Paths de racimiente [sien o parentesco
If ¢ OS) 1970 He mang
He Nim extenot — Ecifcio
Cee Panco Kcaiaia o municipio
cyauh te ‘oh BG
EET Se Moao ets Hevico feds
x a
Beneficiarioirevocable Benefcions revocable Porcentale:
Primer nombre Seguiiea nombre
Apelido patemo Apelide materno
Fecha de naciiento Relacion 0 parertesco
Cale a Nim evenor — Ediieie Nimintror CP.
Colonia Alcala 9 municipio
Cuded ¢ pobiacion
Sener
(Esta solidtande o ha solictado un segura
dtorgado su empleader 0 sean)
esequrade por tales segues, viganle ela fe
Competia
Sin costo para usted le hublene
85 de crédito 0 débito? 5S la sua
fa respuesta, NG
jemision] estado sciual
—
[
1a side rechazads, earspiimade 6
médicos? Si Ne.
En caso afrmapvo, detallar
Nombre c
SS
Cobro bancar:
“No aplica en Valor
2 Educe Prima U
Instituedna ee eee ad Saale
COV AE A
‘308 005 0OD0dE232,
Pox medio de 0.4 Seguros Inbursa, SA. Grupo Financier Inbursa para que elect los cargos necetaios generades pox
QD de ia Denies) dela patina gue se emuta de aruoeda aw plan He papa. paca yun seal sboraccaig ons coor
‘GR Seguros mous SA, Grupo Hrancero nbulsa dk
E estado de cuenta en el qu aparexca 0 itgo oa
Frianoero Inbursa erie el fe cortesponctente
Ercargo conespendiente al seguro coriretado se podrd
acuerdo a Par de page cortalade, pore que es fy ab
En
Vous aimerez peut-être aussi