N° 11530*11

Nous sommes là pour vous aider

Demande au juge aux affaires familiales

(Articles 373-2 et suivants du code civil, articles 1070 et suivants, 1084, 1137 al.2 et suivants du code de
procédure civile)

Vous souhaitez obtenir la fixation ou la modification des conditions d’exercice de l’autorité parentale, du
droit de visite et d’hébergement, de la pension alimentaire ou de la résidence habituelle de vos
enfants.

Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour demander le divorce ou la séparation de corps, pour cela vous
devez vous rendre chez un avocat.

De même, les grands-parents qui souhaitent obtenir la fixation d’un droit de visite et d’hébergement
doivent recourir aux services d’un avocat.

Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 50720 avant de remplir ce formulaire.

Votre identité :

Monsieur choisi
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : Gaspar
Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :
Vos prénoms : Anthony mario
Votre date et lieu de naissance : 2 5 0 5 1 9 8 5 à Mont saint aignan
Votre nationalité : Française
Votre profession : Interprete
Votre adresse : 653 Rue Pierre Corneille
Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France
Votre adresse électronique : [email protected]
Votre numéro de téléphone : 0 6 6 7 2 9 8 8 1 9
Non choisi
Bénéficiez-vous de l'aide juridictionnelle? Oui Non
Si oui indiquez la date de la décision ou la date à laquelle vous en avez
fait la demande

Second demandeur : (à n’utiliser que si les 2 parents signent la demande, dans les autres cas allez
directement au paragraphe suivant)

Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) :

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Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :

Vos prénoms :
Votre date et son lieu de naissance : à
Votre nationalité :
Votre profession :
Votre adresse :
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
Votre adresse électronique :
Votre numéro de téléphone :
Bénéficiez-vous de l'aide juridictionnelle? Oui Non
Si oui indiquez la date de la décision ou la date à laquelle vous en avez
fait la demande

Identité de l’autre partie (votre ex-conjoint, autre parent de l’enfant…) :

Madame choisi
Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) : Saadi-jamet
Son nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :
Ses prénoms : Armonie
Sa date et son lieu de naissance : 2 0 1 2 1 9 8 6 à Mont saint aignan

Son adresse : 660 rue de la pierre d’état

Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France

Les enfants pour lesquels vous faites la demande :

Si votre foyer comprend plus de trois enfants, veuillez photocopier cette page ou donner les mêmes
renseignements sur une feuille que vous joindrez à celle-ci.

Nom du premier enfant : Gaspar

Ses prénoms : Mario madani Joaquim
Sa date et son lieu de naissance : 0 4 0 1 2 0 1 2 à Mont saint aignan

Son adresse actuelle: 653 Rue Pierre Corneille

Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune :
Pays : France
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée : 660 rue de la pierre d’état
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 Complément d'adresse :

Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne

Pays : France

Nom du deuxième enfant : Gaspar

Ses prénoms : Tiago Arnaud Carlos
Sa date et son lieu de naissance : 2 6 1 0 2 0 1 3 à Mont saint aignan

Son adresse actuelle: 653 Rue Pierre Corneille

Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée : 660 rue de la pierre d’état
Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France

Nom du troisième enfant : Gaspar

Ses prénoms : Lila Fiona Maria
Votre date et son lieu de naissance : 3 1 0 5 2 0 1 9 à Mont saint aignan

Son adresse actuelle:

Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée : 660 rue de la pierre d’état
Complément d'adresse :
Code postal : 7 6 6 5 0 Commune : Petit couronne
Pays : France

(Si vous avez plus de trois enfants n’oubliez pas de joindre la page supplémentaire)

Votre situation :

Non choisi
Etes-vous divorcé(e) d’avec l’autre parent ? oui non
Si oui, veuillez indiquer la date de la décision de divorce
et le tribunal qui l’a rendue

Si vous n’êtes pas divorcé(e) de l’autre parent, veuillez indiquer éventuellement la date de votre
séparation 1 0 0 9 2 0 2 2

Non
Une décision de justice a-t-elle déjà été rendue concernant vos enfants ? oui non choisi

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Si oui :
Par le juge aux affaires familiales oui non
À quelle date :
Dans quel tribunal :

Par le juge des enfants oui non

À quelle date :
Dans quel tribunal :

Autre cas, veuillez préciser :

Votre demande :

Vous demandez au juge aux affaires familiales du tribunal judiciaire de fixer ou modifier les
mesures concernant :
(Cocher la (les) case(s) utile(s)

1- l’autorité parentale :

Vous souhaitez que l’autorité parentale soit :

exercée en commun par les deux parents
exercée par (indiquer le parent)
autre demande

Si nécessaire vous pouvez préciser ci-dessous :

2- la résidence habituelle du ou des enfants :

Vous souhaitez qu’elle soit fixée :

chez (indiquer le parent)
de manière alternée

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3- le droit de visite et d’hébergement :

Pour le droit de visite et d’hébergement, vous souhaitez :

la mise en place d’un droit de visite et d’hébergement au profit de :
(indiquer le parent)
la modification du droit de visite et d’hébergement existant au profit de :
(indiquer le parent)
la suppression du droit de visite et d’hébergement existant au profit de :
(indiquer le parent)

Ce droit s’exercera de la manière suivante :

4- la contribution à l’entretien et à l’éducation des enfants (pension alimentaire) :

Pour la contribution à l’entretien de(s) enfant(s), vous souhaitez :

la fixation d’une contribution à l’entretien de(s) enfant(s) qui sera mise à la charge de :
(indiquer le parent)
d’un montant de € (par mois et par enfant) pour les (nombre
d’enfants)
la suppression ou la suspension de la contribution fixée, pendant mois
la modification de la contribution qui est fixée aujourd’hui à la somme de €
par enfant et par mois et que vous souhaiteriez voir désormais fixée à la somme de
€ par enfant et par mois.
Autre :

l’intermédiation financière des pensions alimentaires :

par le biais de la CAF

par le biais de la caisse de la MSA

5- autre demande : (précisez)

Partages des prestation sociales liées aux enfants en garde alternée

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Motifs de la demande :

Dans tous les cas, veuillez exposer ci-dessous les motifs qui justifient votre demande :

Partage des allocation et aides social pour les enfants

Tentative de résolution amiable du litige :

J'ai entrepris des démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige :

j’ai adressé un courrier à l’autre partie en vue d’un accord

j’ai eu recours à un médiateur familial
Autre, précisez :

Je n'ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige.

Veuillez indiquer le motif :

Dans ce cas je suis informé que le juge pourra me proposer une mesure de médiation.

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 Votre consentement au déroulement de la procédure sans audience

Je suis informé(e) de la possibilité de demander que la procédure se déroule sans audience, ceci
impliquant le consentement de toutes les parties à l’instance.

Le tribunal pourra néanmoins décider de tenir une audience s’il estime qu’il n’est pas possible de
rendre une décision au regard des preuves écrites ou si l’une des parties en fait la demande.

J’accepte que la procédure se déroule sans audience.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Demandeur ou premier demandeur (si requête conjointe) :

Je soussigné(e) (prénom, nom) : Anthony mario Gaspar

certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.

Fait à : Petit couronne

Le 1 9 0 4 2 0 2 5

Signature

Votre consentement à la transmission électronique des avis, récépissés,

convocations

Vous souhaitez consentir à la transmission électronique des avis, récépissés et convocatons adressés
par le greffe à une partie par tous moyens, par lettre simple ou lettre recommandée.

Vous devez pour cela remplir le formulaire cerfa n° 15414 "Consentement à la transmission par voie
électronique".

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification
des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

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