ORL

SEMESTRE 5 IDE

1
PLAN

1- Anatomie et physiologie de l’oreille

2- Examen clinique d’un patient en ORL

3- Lavage de l’oreille

4- Diagnostic d’une otalgie

5- Diagnostic d’une otorrhée

6- Otites externes

7- Otites moyennes aiguës

8- Otites moyennes chroniques

9- Anatomie et physiologie des fosses nasales et des sinus

10- Rhinites

11- Sinusites

12- Epistaxis

13- Anatomie de la cavité buccale, pharynx et larynx

14- Angines

2
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE

OBJECTIFS
1- Situer l’oreille sur le corps humain
2- Décrire les différentes parties de l’oreille
3- Décrire les fonctions de l’oreille

PLAN
1- Anatomie de l’oreille
1-1 L’oreille externe
1-2 L’oreille moyenne
1-3 L’oreille interne
1-4 Innervation de l’oreille
2- Physiologie de l’oreille
2-1 L’oreille externe
2-2 L’oreille moyenne
2-3 L’oreille interne

1- ANATOMIE DE L’OREILLE
L’oreille, organe de l'ouïe est un ensemble de cavités creusées dans le rocher qui est l’une
des trois structures constituante de l’os temporal du crâne. L’oreille est divisée en 03 parties :
l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.

3
1-1 - OREILLE EXTERNE
Elle comprend le pavillon et le conduit auditif externe (CAE) ou méat acoustique externe.
 Le pavillon ou auricule
C’est une lame de fibrocartilage plissée sur elle-même en divers sens, ovalaire à grosse
extrémité supérieure. Ses deux faces sont recouvertes de peau. Il est situé sur la partie
latérale de la tête en arrière de l’articulation temporo-mandibulaire et de la région
parotidienne, en avant de la région mastoïdienne et au-dessous de la région temporale.
Le pavillon est uni à la paroi latérale de la tête par la partie moyenne de son tiers
antérieur. On lui décrit deux faces dont une latérale et l’autre médiale. La face latérale
présente la conque, le tragus, l’antitragus, l'hélix, l’anthélix, le lobule

 Le méat acoustique externe ou conduit auditif externe

C’est un canal qui s’étend de la conque à la membrane tympanique. La paroi de ce canal
est fibreuse et cartilagineuse dans le 1/3 externe et osseuse dans les 2/3 internes. Il est
revêtu sur toute son étendue par un revêtement cutané qui fait suite à la peau du pavillon.
Ce revêtement est recouvert dans son 1/3 externe des poils, des glandes sébacées et
cérumineuses. On distingue quatre parois au conduit auditif externe :
- une paroi antérieure qui répond à l’articulation temporo-mandibulaire,
- une paroi postérieure qui est en rapport avec la partie mastoïdienne du temporal et le
nerf facial dans sa partie profonde,
- une paroi inférieure qui est en rapport avec la glande parotide et
- une paroi supérieure qui est en rapport avec l’étage moyen du crâne.
Le conduit auditif externe est oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant

Oreille externe : Structures principales

Structures principales du pavillon
4
1-2 - OREILLE MOYENNE
L’oreille moyenne est constituée de la caisse du tympan, la trompe d’Eustache et des cellules
mastoïdiennes.

 La caisse du Tympan
C’est une cavité osseuse creusée dans le rocher à la base du crâne comprise entre l’oreille
externe et l’oreille interne. Elle contient 03 osselets formant la chaîne ossiculaire qui sont de
dehors en dedans : le manteau ou malleus, l’enclume ou inclus et l’étrier ou stapès. Ces
osselets s’articulent entre eux et avec le tympan pour former le système tympano-ossiculaire
qui est l’unité fonctionnelle de la caisse.
La caisse du tympan a la forme d’une lentille biconcave présentant six parois :
- La paroi externe : constituée en grande partie par la membrane tympanique de couleur
blanc-nacré ou gris-perlé. Elle est en rapport avec le conduit auditif externe.
- La paroi interne : elle est parcourue par le relief l’aqueduc de Fallope, canal contenant le
nerf facial. Le passage du nerf facial dans la caisse du tympan explique son atteinte
possible en cas d’infection de l’oreille moyenne.
- La paroi postérieure sépare la caisse des cellules mastoïdiennes et du sinus latéral.
- La paroi supérieure, de 1mm d’épaisseur avec parfois des zones de déhiscence mettant
en contact la muqueuse de la caisse avec la dure- mère. Ceci explique la survenue des
complications endocrâniennes lors des otites moyennes.
- La paroi antérieure répond à l’orifice de la trompe d’Eustache.
- La paroi inférieure étroite, est en rapport avec le golfe de la veine jugulaire.

A
Schéma de la membrane tympanique ; vue frontale (A) ; vue latérale (1) ; vue médiane (2)

 La trompe d’Eustache
C’est un conduit fibrocartilagineux qui fait communiquer la caisse du tympan avec le
rhinopharynx. Cette trompe par sa fermeture au repos protège l’oreille moyenne de la flore
bactérienne rhino pharyngée et par son ouverture à la déglutition permet l’oxygénation de la
muqueuse et l’équilibration des pressions de part et d’autre de la membrane tympanique,
ainsi que le drainage des sécrétions de l’oreille moyenne vers le pharynx.

NB : Son obstruction entraîne la résorption de l’air puis la dépression du tympan et une

hypoacousie avec des bourdonnements. La manœuvre de Valsalva permet la ventilation
active de la caisse du tympan à travers la trompe d’Eustache. Le sujet, après inspiration
profonde, ferme la bouche, se pince le nez et fait une expiration forcée. L’hyperpression du
naso-pharynx insuffle de l’air dans la trompe.

 Les cellules mastoïdiennes

Ce sont de petites cavités contenant de l’air situées à la partie postérieure de la caisse dans
l’os mastoïde. Ces cellules communiquent entre elles et avec la caisse du tympan par
l’intermédiaire d’un canal : l’aditus ad antrum. Ce rapport explique l’inflammation de la
mastoïde lors des otites moyennes. L’oreille moyenne est tapissée par une muqueuse qui est
prolongement de la muqueuse du rhinopharynx.

1-3 - OREILLE INTERNE

L’oreille interne est formée par le Labyrinthe osseux qui comprend trois parties :
- Une partie moyenne : le vestibule
- Une partie postérieure : les canaux semi-circulaires (externe, supérieur, postérieur)
6
- Une partie antérieure : le limaçon qui a la forme d’un escargot.
Le Labyrinthe osseux contient le Labyrinthe membraneux qui contient des liquides et des
cellules neurosensorielles de l’audition dans le limaçon et de l’équilibre dans le vestibule et
les canaux semi-circulaires. Du labyrinthe membraneux naissent les voies nerveuses
acoustiques et vestibulaires qui cheminent dans le conduit auditif interne jusqu’au tronc
cérébral.

Vue schématique labyrinthe membraneux

2 - INNERVATION DE L’OREILLE
L’innervation sensitive de l’oreille est riche et fait appel à 4 paires crâniennes: le trijumeau, le
facial, le glosso-pharyngien et le pneumogastrique ainsi qu’à des racines du plexus cervical.
- Le trijumeau reçoit du nerf auriculo-temporal les stimuli douloureux provenant du tragus,
de la partie supérieure et antérieure du CAE et de la partie antérieure de l’hélix.
- Le facial assure par son rameau sensitif (intermédiaire de Wrisberg VIIbis) l’innervation de
la zone de Ramsay Hunt située au niveau de la conque et de la partie postérieure du CAE.
- Le plexus cervical superficiel reçoit l’innervation sensitive de la partie postérieure du
pavillon et du lobule par l’intermédiaire de sa branche auriculaire réunion des rameaux
auriculo-mastoïdien et auriculo-parotidien.
- L’innervation sensitive de l’oreille moyenne est assurée par le plexus tympanique formé
par les branches du glosso-pharyngien, le nerf de Jacobson et la partie supérieure des
branches cortico tympaniques du plexus sympathique.

7
Cette innervation riche et complexe assurée par plusieurs paires crâniennes qui innervent
diverses régions de la sphère O.R.L. rend compte de la fréquence d’otalgies rapportées et
d’origine réflexe.
3 - PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE

3-1- OREILLE EXTERNE

Le pavillon par sa forme, dirige le son vers conduit auditif externe et renseigne sur la
direction du son.
3-2- OREILLE MOYENNE

L’oreille moyenne assure la transformation des vibrations aériennes en vibrations de

pression ; amplifie le son et protège l’oreille interne des bruits forts par l’intermédiaire du
muscle de l’étrier.

3-3- OREILLE INTERNE

Les organes neurosensoriels de l’oreille interne sont situés dans le labyrinthe membraneux :
- Les organes sensibles à la pesanteur et à l’accélération linéaire au niveau du vestibule ;
- Les organes sensibles à l’accélération angulaire au niveau des CSC ;
- Les organes de l’audition sont situés au niveau de la cochlée

Au TOTAL : les oreilles externe et moyenne transmettent le son. Une atteinte de ces
structures occasionnera une surdité de transmission et l’oreille interne perçoit le son. Une
atteinte de l’oreille interne occasionne une surdité de perception.

CONCLUSION
La connaissance de l’anatomie et de la physiologie de l’oreille est indispensable pour la
compréhension des signes cliniques dans les différentes affections de l’oreille.

8
EXAMEN CLINIQUE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

OBJECTIFS
1- Rechercher les signes cliniques des affections ORL courantes
2- Reconnaître le matériel de consultation ORL
3- Décrire les différentes étapes d’un examen ORL

PLAN
L’examen clinique d’un patient en ORL suit la chronologie suivante :
1 - l’interrogatoire
2 - Examen physique ORL
3 - Examen général
4 - Les examens complémentaires ORL
5 - Les examens complémentaires généraux
6 - Diagnostique

1- INTERROGATOIRE
L’interrogatoire précise les caractéristiques du ou des symptômes qui amènent le malade à
consulter. Il peut s’agir d’un :
 Oreille :
- Signe subjectif : otalgie, vertige, acouphène
- Signe fonctionnel: la surdité ou hypoacousie
- Signe objectif : la suppuration (otorrhée), otorragie
- Signe général : fièvre, fatigue
 Fosses nasales
- signe subjectif : obstruction nasale, douleur faciale
- signe fonctionnel : hyposomnie, anosmie
- signe objectif : rhinorrhée, épistaxis
- signe général : fièvre, asthénie
 Larynx :
- Signe subjectif : douleur

9
- Signe fonctionnel : dysphonie, dyspnée
- Signe objectif : crachat hémoptoïque, tumeur, dyspnée
- Signe général : fièvre, asthénie
2 - EXAMEN PHYSIQUE ORL
 Le matériel d’examen ORL est composé de :
- Un éclairage ou source de lumière ;
- Le miroir de Clar : c’est l’instrument de base de l’examen ORL. C’est une lumière qui
permet de voir le fond des cavités étroites et profondes. Ce miroir se fixe au front.
- L’Otoscope à pile : utilisable seulement pour l’otoscopie, il est très facile d’emploi. Une
loupe incorporée permet d’obtenir un grossissement suffisant.
- L’abaisse langue métallique coudé ou en bois: il permet de réaliser une étude correcte de
l’oropharynx et la cavité buccale. Sa coudure permet de dégager la main du champ visuel.
- La pince de Politzer : c’est une pince coudée qui permet d’exécuter quelques manœuvres
au fond des cavités sans être gêné par la main qui le tient.
- Le Spéculum auriculaire : il permet de réaliser l’otoscopie. Il existe plusieurs tailles.
L’otoscopie permet de visualiser le méat acoustique externe et la membrane tympanique.
- Le Spéculum nasal : il permet de faire la rhinoscopie. Il comporte deux valves ; une est fixe
et l’autre pouvant s’écarter de la précédente au moyen d’une vis. La rhinoscopie visualise :
les cornets inférieurs et moyen ; les méats, la tache vasculaire et le plancher nasal.
- Le miroir laryngé : permet de réaliser la rhinoscopie postérieure et la laryngoscopie
indirecte.

 L’examen ORL se déroule dans l’ordre suivant :

- Inspection : elle peut montrer les modifications de forme, de couleur de surface et mobilité
spontanée.
- Palpation : elle peut montrer les modifications de forme, de consistance, de température,
de douleurs provoquées et de mobilité provoquée.

 Technique d’examen
- Otoscopie : L’examen se fait d’abord au fauteuil ou avec ou sans loupe ou otoscope en
exerçant une traction du pavillon de l’oreille en haut et en arrière chez l’adulte, en bas et en
arrière chez l’enfant pour bien exposer le tympan. Il est bilatéral et comparatif. Le diamètre
du spéculum est fonction du diamètre du conduit auditif externe. Il est tenu entre le pouce
et l’index et introduit de manière douce. Puis examen sous microscope binoculaire, malade
sur une table d’examen.

10
- Rhinoscopie antérieure : Le spéculum est tenu entre le pouce et l’index de la main
gauche de l’examinateur, tandis que la main droite assure le fonctionnement de la vis
d’ouverture. La valve mobile est introduite du côté externe des fosses nasales, glissant sur
le dos du cornet inférieur à 1 cm de profondeur environ. On ouvre ensuite la valve et en
modifiant la position de la tête du sujet et l’orientation de spéculum
- Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx : Malade dévêtu jusqu'aux épaules.
• Examen local: On demande au patient d’ouvrir la bouche à l’aide de l'abaisse langue,
introduit de manière douce en prenant garde à ne pas trop le pousser en arrière du V
lingual (réflexe nauséeux). On examine les amygdales et piliers, la muqueuse
pharyngée) mais aussi la cavité buccale (plancher, langue mobile, joues, les lèvres).
• Laryngoscopie indirecte : Malade bien assis au fond du fauteuil, anesthésie locale au
besoin, miroir laryngien préparé (chauffage et test ostensible, eau savonneuse...)
Langue saisie entre pouce et majeur, index écartant la commissure labiale et la lèvre
Introduction du miroir qui vient surplomber le larynx Inspection soigneuse en
demandant au malade d’émettre des sons « ééé » ou « iii », « aaa »
Difficultés : réflexe nauséeux, cou court, macroglossie ou langue faisant le « gros dos
».

- Examen du cou : Le sujet est examiné torse dévêtu au moins jusqu'à la ceinture; de face,
de profil puis de dos.
• L'inspection recherche une voussure ou une déformation, l'aspect de la peau en regard
(normale, inflammatoire, rétractile, fistule, phénomène de peau d'orange).
• La palpation précise: le siège: uni ou bilatérale des ganglions de la chaîne jugulo-
carotidienne en faisant pencher la tête du côté examiné pour faire relâcher le muscle
sternocléidomastoïdien. La chaîne cervicale transverse s'examine en insinuant les doigts
en arrière de la clavicule, de face puis de dos. les ganglions de la chaîne spinale se
situent le long du bord antérieur du muscle trapèze. Les ganglions sous maxillaires se
recherchent les doigts en crochets sous la branche horizontale de la mandibule.
• Tous les groupes ganglionnaires sont examinés: mentonnier, mastoïdiens, occipitaux le
nombre, la taille en cm, la consistance (rénitente ou élastique, ferme ou dure), la
sensibilité (plus ou moins douloureuse), la mobilité par rapport aux plans (schéma daté).
• On commence par l’organe en cause mais l’examen prend en compte toujours toutes les
autres régions oto-rhino-laryngologiques.

3 - EXAMEN CLINIQUE GENERAL

Il concerne le reste des organes : respiratoire, cardiovasculaire, nerveux, ... à la demande.

11
4 - EXAMENS PARACLINIQUES ORL
Selon les cas on distingue :
- L’étude audiométrique (audiogramme, impédancemétrie.)
- L’étude sémiologique du nerf facial (réflexe Stapédien, test de Schirmer.)
- L’examen olfactométrique
- L’examen radiologique (Blondeau, schüller, la TDM...)
5 - EXAMENS PARACLINIQUES GENERAUX
Différents examens spécifiques peuvent être demandés selon les cas : sérologie, recherche
d’allergène, hématologie, LCR....

6- DISCUSSION
L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires vont permettre de poser
un diagnostic.

CONCLUSION
On ne peut poser un diagnostic sans examen préalable du patient

Matériel ORL

b1 : SPECULUMS AURICULAIRES b3: MIROIR DE CLAR (MIROIR

FRONTAL)
b2 : PINCE DE POLITZER b4 : COUTEAU LANCEOLE AVEC
MANCHE

12
LE LAVAGE DE L’OREILLE

OBJECTIFS
- Reconnaître les indications d’un lavage d’oreille
- Décrire la technique du lavage

- Reconnaître les accidents et incidents qui peuvent sur venir lors d’un lavage

PLAN
Introduction

1- Les indications

2- Les contre-indications

3- Le matériel de lavage

4- La technique du lavage

5- Les incidents et accidents du lavage

Conclusion

Introduction
Le lavage de l’oreille est un geste simple qui doit obéir à des règles précises que ce soit dans
l’indication que la technique de réalisation ; en raison du risque d’accidents auriculaires
graves.

1- Les indications
13
- Corps étranger du conduit auditif externe (CAE)
- Bouchon de cérumen
- Bouchon épidermique
- Otorrhée épaisse

2- Les contre-indications
- Perforation tympanique
- Otorragie
- Otite externe aiguë
- Corps étranger enclavé ou pointu

3- Le matériel du lavage
- Une seringue de 50cc munie d’un embout mousse ou l’énéma
- Une cupule contenant de l’eau à 37° à laquelle on ajoute du DAKIN ou du savon liquide
- Un haricot qui sera maintenu fermement sous le lobule de l’oreille pour récupérer le liquide.
- Une serviette ou un champ pour protéger l’épaule et le cou du patient
- L’alcool à 60°
- Une source de lumière pour contrôler le CAE.

4- La technique du lavage
Le lavage s’effectue chez un patient assis tenant le haricot sous le lobule de l’oreille. On
injecte l’eau de manière douce et de façon tangentielle au bord postéro supérieur du CAE.
Plusieurs injections sont souvent nécessaires pour obtenir l’expulsion du produit.

5- les incidents et accidents du lavage

- Les vertiges rotatoires : ils sont dus à la variation de la température
- Lésion du CAE
- Perforation tympanique : elle se manifeste par :
• Un vertige d’apparition brutale
• Une otalgie apparaissant lors du lavage
• Une otorragie

Ces signes doivent faire arrêter le lavage. Un traitement médical doit être institué.
- Otite externe aiguë
- Échec du lavage pour bouchon trop dur ou corps étranger enclavé. S’il s’agit d’un bouchon
de cérumen prescrire de la CERULYSE* pour quelque jours et reprendre le lavage.

14
Conclusion
Tout personnel de santé doit être capable de laver correctement une oreille en respectant les
contre-indications.

DIAGNOSTIC D’UNE OTALGIE

1 - DEFINITION
L’otalgie est une douleur de l’oreille ou rapportée à l’oreille. Lorsque l’oreille montre des
lésions patentes, on parle d’otodynie en réservant le terme otalgie aux douleurs avec oreille
normale. L’otalgie réflexe représente 50% des douleurs de l’oreille. Ce signe fonctionnel très
fréquent.

2 - INTERETS
Il est très fréquent. L’origine de la douleur n’est pas toujours auriculaire. Il peut s’agir de
douleurs rapportées ou névralgiques et cacher une étiologie grave. Après un bref rappel sur
les mécanismes physiopathologiques, nous nous intéresserons au diagnostic étiologique.

3 – PHYSIOPATHOLOGIE
Toutes les pathologies de l’oreille sont susceptibles d’induire des douleurs secondaires à
l’irritation des récepteurs sensitifs in situ. Mais lorsque l’oreille est normale, l’otalgie peut
s’expliquer par un mécanisme névralgique ou par un mécanisme réflexe.

La névralgie : la douleur auriculaire est en rapport avec une névralgie des nerfs assurant
l’innervation sensitive de l’oreille. Elle est soit essentielle, soit liée à une atteinte secondaire
d’un nerf. Le mécanisme réflexe peut s’expliquer par deux théories.
- Celle de la division périphérique d’un protoneurone commun.
- Celle de la convergence des sensations tégumentaire et viscérale véhiculées par deux
protoneurones distinctes vers un deutoneurone commun.

Dans ces deux théories, les informations douloureuses provenant de 2 zones anatomiques
différentes aboutissent à la même voie afférente. Ensuite les structures nerveuses
15
supérieures attribueraient préférentiellement cette douleur à la zone tégumentaire dont la
représentation serait dominante par rapport à la zone viscérale correspondante qui est moins
souvent stimulée. Ainsi la stimulation d’un viscère peut être rapportée à l’oreille.

4 – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Le diagnostic étiologique d’une otalgie repose sur :
- L’interrogatoire : Précise les caractéristiques de la douleur : ancienneté, horaire, rythme,
type et intensité, unilatéralité ou bilatéralité, le contexte (traumatisme, soins dentaires), les
facteurs déclenchant et les facteurs antalgiques, les signes d’accompagnement locaux
(surdité, acouphène, écoulement, vertiges), les ATCD O.R.L, signes d’accompagnement
régionaux (dysphagie, dysphonie), les signes généraux (fièvre, AEG).
- L’examen clinique : Il comporte un examen détaillé de l’oreille avec inspection et
palpation du pavillon et surtout une otoscopie au microscope binoculaire qui examine
soigneusement le CAE et le tympan. Puis un examen O.R.L. complet est réalisé, avec
examen de la cavité buccale, de l’articulation temporomandibulaire, de l’oropharynx, du
rhinopharynx, de l’hypopharynx ainsi qu’une palpation cervicale avant de terminer par un
examen général.
- Les examens paracliniques : Ils découlent des constatations cliniques et peuvent
comprendre. Une audiométrie, un orthopantomogramme, une radio de l’articulation
temporo-mandibulaire, TDM et IRM cervicales et enfin des endoscopies et biopsies.

4-1 - Causes auriculaires : les otalgies primitives

Les otalgies primitives sont secondaires à une lésion de l’oreille externe (pavillon, CAE) ou
de l’oreille moyenne.
 Lésions du pavillon

• Traumatiques : plaies, d’autant plus graves qu’elles intéressent le cartilage (risque de

chondrite), contusions responsables d’un othématome, traumatismes par agents
physiques (brûlures, engelures).
• Inflammatoires et infectieuses : Dermites microbiennes (dermites staphylococciques ou
érysipèles) ; Perichondrite du pavillon : infection touchant le cartilage et son périchondre ;
Mycoses du pavillon.
• Pathologie allergique et irritative : Dermite de contact ou eczéma atopique.
• Tumeurs : Bénignes (kystes sébacés, nodules douloureux) ; Malignes (carcinomes)

 Lésions du CAE.

16
• Pathologies obstructives : un bouchon de cérumen ou un corps étranger peuvent être à
l’origine d’otalgies.
• Pathologies infectieuses : Otite externe diffuse par dermo-épidermite aiguë du CAE
caractérisée par un conduit inflammatoire dans son ensemble et très douloureux ; ou un
Furoncle du CAE qui siège au 1/3 externe responsable d’otalgies violentes. Il comporte
plusieurs stades (maturation, nécrose, élimination du bourbillon, puis cicatrisation) ; La
myringite phlycténulaire qui se caractérise par la présence de phlyctènes au niveau de la
membrane tympanique avec une otalgie est très vive ; l’Otomycose qui est une infection
fongique du CAE le plus souvent à Candida ou à Aspergillus avec une otoscopie montre
des filaments mycéliens obstruant le CAE ; le Zona auriculaire caractérisée par une
éruption vésiculeuse au niveau de la zone de Ramsay Hunt.
• Pathologie allergique irritative : Il s’agit essentiellement de l’eczéma du CAE surinfecté
ou de l’irritation secondaire à des manipulations intempestives du CAE (coton tiges).
• Pathologies traumatiques : blessures directes par objets tranchants ou indirecte par
fracture du rocher qui peut être due à un traumatisme mandibulaire.
• Tumeurs du CAE : elles sont souvent des kystes sébacés en poussées de surinfection
des Ostéome et exostose du CAE fréquemment chez les nageurs et les tumeurs
malignes qui sont représentées par des carcinomes.

 Au niveau de l’oreille moyenne.

• L’otite moyenne aiguë : survient dans un contexte fébrile, c’est la cause la plus
fréquente chez l’enfant. L’otoscopie est caractéristique avec un érythème et hyper-
vascularisation du tympan qui bombe et perd ses reliefs en cas de collection. La
perforation spontanée signe l’OMA suppurée perforée.
• La mastoïdite aiguë : est devenue rare. Elle complique une OMA et s’accompagne d’un
syndrome infectieux sévère. La douleur diffuse en arrière avec un comblement du sillon
rétro-auriculaire et une voussure mastoïdienne (signe de Jacques).
• L’otite moyenne chronique : elle est de principe indolore sauf en cas de poussée de
réchauffement. Elle doit alors faire suspecter une ostéite, une complication
endocrânienne ou un choléstéatome.
• Les atteintes traumatiques: elles peuvent être directes par objet contondant, par le blast
provoquée par une gifle ou une explosion pouvant entraîner la perforation du tympan. Ou
par les barotraumatismes favorisés par une dysperméabilité tubaire entraînant des
lésions du tympan que l’otoscopie peut visualiser.
• Les atteintes tumorales : elles sont exceptionnelles et se manifestent en plus de la
douleur par une otorrhée et une otorragie. L’otoscopie visualise la tumeur.
17
4-2 - Causes extra-auriculaires : Les otalgies réflexes ou rapportées.

L’absence de cause auriculaire doit faire rechercher l’origine de cette douleur irradiée dans
un terrain parfois éloigné de l’oreille. Par ordre de fréquence on distingue :
 Causes dentaires
• Algie dentaire banale mais surtout une dent de sagesse incluse.
• Troubles de l’articulé dentaires: il peut s’agir d’une pathologie fonctionnelle (syndrome de
Costen) ou organique (arthrite temporo-mandibulaire; fractures du condyle).
 Causes inflammatoires et infectieuses
• Pharyngites, angines mais surtout les phlegmons péri amygdaliens et rétropharyngés et
les suites d’amygdalectomies.
• Glossite, stomatite, aphtes, ulcérations pharyngées
• Arthrites crico- aryténoïdiennes et certaines chondrites post-radiques.
 Causes néoplasiques.
• Un cancer doit être recherché devant toute otalgie surtout chez un sujet âgé éthylo-
tabagique. Il peut s’agir du cancer de la langue, du plancher buccal, de l’amygdale ou de
la vallécule. Ou cancer du cavum, de l’hypopharynx et de la margelle laryngée à
l’exception des cordes vocales qui n’entraîne pas d’otalgies.
• Au moindre doute, il faudra palper la muqueuse de la cavité buccale et du pharynx,
réaliser une laryngoscopie indirecte pour examiner l’hypopharynx et le larynx. Toute
lésion suspecte doit être biopsiée. Un naso-fibroscopie permet de contrôler toutes les
VADS lors du même examen.

 Causes rares
• Otalgie secondaire à une stylalgie : Cette affection est rare. Elle est due à une
calcification du ligament stylo-hyoïdien. La palpation endobuccale de l’appophyse styloïde
est douloureuse.
• Otalgie secondaire à une affection de la région cervicale : elles sont liées soit aux
glandes salivaires parotidiennes ou sous maxillites, aux affections ganglionnaires surtout
sous digastrique (adénite, adénophlégmon), aux glande thyroïdes (thyroïdites).
• Otalgie de causes viscérales : sont exceptionnelles peuvent se voir pour des
pathologies œsophagiennes (tumeurs, reflux gastroœsophagien, œsophagite), ou cardio-
vasculaires (angor, anévrisme de l’aorte).
• Les névralgies otologiques : elles résultent de l’irritation d’un nerf à fibres sensitives.
Elles peuvent être essentielles ou symptomatiques d’une affection sous-jacente qu’il

18
 faudra rechercher par un examen neurologique et au moindre doute par un bilan
d’imagerie.
- Les névralgies faciales et du trijumeau sont responsables d’otalgies lorsqu’elles
touchent le territoire du nerf mandibulaire.
- Les névralgies du glosso-pharyngien, du pneumogastrique et les névralgies cervicales
d’Arnold qui se traduisent par des douleurs de la nuque irradiant vers l’oreille.

CONCLUSION
L’otalgie est le plus souvent en rapport avec une atteinte auriculaire, mais la normalité de
l’examen de l’oreille doit faire rechercher des cause rapportées ou névralgiques. L’otalgie
peut aussi être révélatrice d’une cause néoplasique ce qui justifie un examen O.R.L. et
régional très précis. Le diagnostic précoce améliore le pronostic de ces affections.

19
DIAGNOSTIC D’UNE OTORRHEE

1 - DEFINITION
Issue de liquide par le méat auditif externe. Il peut s’agir d’une :
- Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente +++
- Otorragie : sang pur
- Otoliquorrhée : LCR

2- MECANISME
- Dans l’otorrhée purulente, le pus est formé par la nécrose des cellules de l'inflammation,
les polynucléaires neutrophiles. Il peut se former au niveau du revêtement cutané du
conduit auditif, ou de la muqueuse des cavités de l'oreille moyenne. S'il s'écoule alors
dans le conduit, c'est qu'il existe une perforation tympanique. Notons qu'il existe
également un écoulement de pus lorsque l'infection s'attaque non plus à la couche
épithéliale de surface mais à l'os sous-jacent.
- Un écoulement séro-sanglant résulte de l'interruption du revêtement épithélial soit par un
traumatisme, soit par une lésion agressive détruisant le revêtement cutané.
- Les cavités de l'oreille sont situées dans le rocher, os qui constitue une partie de la base
du crâne, au contact du cerveau et de ses enveloppes. Le cerveau est entouré d'un
liquide, le liquide cérébro-spinal, qui joue un rôle d'amortisseur. Ce liquide est contenu
dans une enveloppe tissulaire posée sur l'os de la base du crâne, la dure-mère. Lorsqu'un
traumatisme quel qu'en soit la nature déchire la dure-mère, le liquide cérébro-spinal peut
dès lors s'épancher, et en particulier dans les cavités de l'oreille. Le risque est bien sûr
infectieux puisque des bactéries peuvent franchir cette brèche et être à l'origine d'une
méningite.

3. DIAGNOSTIC POSITIF

 Interrogatoire : précise le caractère de l'otorrhée

- unilatérale ou bilatérale survenant simultanément sur les 2 oreilles ou à bascule
- brutale au décours d'un épisode fébrile avec infection rhinopharyngée ou chronique
s'exacerbant lors de poussées de réchauffement spontanées ou provoquées par des
bains en piscine ou des rhinopharyngites
- aspect: épaisse, visqueuse, séreuse, franchement purulente parfois verdâtre, fétide.
- Signes d'accompagnement : otalgie, hypoacousie, acouphènes, vertiges

20
- Signes associés généraux : rhinopharyngite, traumatisme, fièvre, bronchite
- Antécédents auriculaires : paracentèse, chirurgie otologique, aérateur transtympanique,
otite aiguë, écoulement.

 Examen clinique
- Otoscopie : (Matériel : spéculum auriculaire, miroir de Clar ou un otoscope à lumière
grossissante, optique ou microscope. Si otorrhée : aspiration et nettoyage du CAE sous
contrôle de la vue)
• Etat du CAE : aspect de l'épiderme, inflammation, œdème, abcès, filaments
blanchâtres ou noirâtres, corps étranger
• Etat du Tympan : aspect infiltré, bombement, perforation (localisation antérieure, ou
postérieure, ou au niveau de la membrane de Shrapnell), pus dans la caisse du
tympan ou squames épidermiques (choléstéatome)
- Reste de l’examen ORL :
Fosses nasales, cavum sphère oro-pharyngo-laryngé, aires ganglionnaires. Rechercher
complications : méningée, paralysie faciale périphérique (PFP), labyrinthe, audition.

 Examens complémentaires
- Prélèvement d'oreille pour examen bactériologique et mycologique
- Radiographies : incidence de Shüller / TDM si choléstéatome ou mastoïdite majeure
- Audiométrie si otite chronique.

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

4.1- OTORRHEE PURULENTE :

 Otite externe : oreille très douloureuse spontanément ou à la traction du tragus et lors de
l'examen otoscopique. Volontiers récidivant, survenant après baignade, plutôt estival ;
otorrhée souvent abondante, parfois pauvre avec dermite eczémateuse préexistante du
CAE + lésions de grattage extrêmement fréquentes à l'origine de surinfection. L’otoscopie
montre une atteinte de la peau du CAE sans atteinte de l'oreille moyenne avec tympan
normal ou légèrement inflammatoire ; Otoscopie très difficile par la douleur provoquée,
par œdème +++ du CAE (sténose) d’où la nécessité d’utilisation de spéculums très fins.
 Otite moyenne : cause la plus fréquente des otorrhées.
- L’otite moyenne aiguë survient surtout chez les enfants, caractérisée par rhinopharyngite
puis épisode d'otalgie aiguë, fébrile puis otorrhée (parfois d’emblée et révélatrice). Si ATB
préalable, tableau peut être abatardi avec des germes de pneumocoque, streptocoque,
staphylocoque, Haemophilus parainfluenza. La paracentèse d'une OMA bombante et
purulente s'accompagne généralement d'une otorrhée pendant quelques jours.
21
- Surinfection après mise en place d'aérateurs transtympaniques : écoulement
mucopurulent par l'orifice de l'aérateur transtympanique si surinfection oreille moyenne
survenant après une rhinopharyngite ou une baignade.
- Mastoïdite aiguë ou subaiguë : d'emblée ou secondairement à l’OMA, spontanément ou
après antibiothérapie mal ciblée, otorrhée + abondante avec otalgies +++, fièvre +++ et
empâtement région mastoïdienne rétroauriculaire, Voussure de la paroi postéro-
supérieure du CAE, tympan inflammatoire et épaissi, déformé avec à son sommet une
perforation par laquelle sors du pus.

 Otite moyenne chronique à tympan ouvert : Perforation tympanique simple sèche +

surinfection spontanée ou à la suite d'une baignade. Si perforation antérieure, otorrhée
peut être simplement muqueuse sans surinfection.
 Otite moyenne cholestéatomateuse : Otorrhée chronique, abondante, fétide avec une
otoscopie qui montre une perforation postéro-supérieure, marginale ou au niveau
membrane de Shrapnell + squames épidermiques (parfois au sein d'un tissu
granulomateux lorsque surinfection très importante), confirmation par TDM.
 Chirurgie otologique : Otorrhée possible dans les suites de la chirurgie otologique
(tympanoplastie) qui cède en général rapidement sous antibiotique local et général. Elle
peut aussi être liée à la surinfection d'anciennes cavités d'évidement pétromastoïdien non
épidermisées ou mal réalisées (mal aérées).
 Tumeurs de l'oreille moyenne : chémodectome, carcinome rare, si volumineuses,
possibilité de surinfection et d’otorrhée en cas de destruction tympanique

4.2 - OTORRAGIE

 Causes traumatiques : Traumatisme direct : plaie du conduit par grattage ou par

instrument (Coton tige, aiguille...) ou par plaie du tympan par instrument perforant ou
éclatement par barotraumatisme (gifle, explosion), traumatismes cranio faciaux, tels que la
fracture du tympanal par traumatisme direct sur la mâchoire (otoscopie montre un enfoncement
inférieur du CAE), la fracture du rocher ou de l'os temporal. Devant une fracture du rocher
toujours rechercher un syndrome vestibulaire destructif, une surdité de perception ou
surdité de transmission, une otoliquorrhée, une otorragie, une ecchymose retardée, une
paralysie faciale périphérique ++ (Paralysie faciale est urgence chirurgicale du fait de la
décompression du nerf facial).
 Causes non traumatiques : Elles sont relatives à l’OMA, en général virale avec de
grosses phlyctènes hémorragiques se vidant dans le conduit, au cancer du conduit auditif
externe très rare ou de l'oreille moyenne (diagnostic d'exception), au chémodectomes
22
 tympaniques ou tympano jugulaires (otoscopie montre une tumeur rougeâtre,
rétrotympanique +/- envahissement tympan + débord dans CAE, otoscopie / TDM /
Artério en cas de doute.

4.3 - OTOLIQUORRHEE

 Traumatisme crânien avec fracture du rocher : Fracture importante avec trait de

fracture unique ou multiple passant par le tegmentum tympani (toit de la caisse du
tympan) ou le bloc labyrinthique. Diagnostic : Anamnèse, otoscopie, paralysie faciale
associée, TDM.
 Intervention chirurgicale otologique ou surtout oto-neuro-chirurgicale : Chirurgie du
cholestéatome (ou certaines tumeurs ayant dénudé la dure mère), du neurinome du VIII,
tumeur de la fosse cérébrale post, chirurgie de malformation de l'oreille interne.
 Hernie méningée primitive ou secondaire

23
OTITES EXTERNES

OBJECTIFS :

- Décrire les cinq facteurs favorisant la survenue de l’otite externe

- Décrire le signe pathognomonique d’une otite externe diffuse
- Reconnaître une otite mycosique et les facteurs favorisants

PLAN
Introduction
1- Généralités
1-1 - Les facteurs favorisants
1- 2 - Les facteurs déterminants
2- Signes
2-1 - Type de description : otite externe diffuse
2-2 - Les formes cliniques
3 - Diagnostic différentiel
4 - Traitement
4-1 - But
4-2 - Moyens
4-3 - Indications
Conclusion

INTRODUCTION
L’otite externe est une inflammation de la peau du conduit auditif externe (CAE). C’est une
affection fréquente surtout dans les pays tropicaux. Elle est souvent d’évolution bénigne.
Peut parfois donner des complications graves quand elle survient sur un terrain diabétique
ou immunodéprimé. Les otites externes posent non pas un problème diagnostic mais
thérapeutique car elles sont souvent récidivantes quand les facteurs favorisants ne sont pas
éradiqués.

1 - GENERALITES
1-1 Les facteurs favorisants
- Macération du CAE
- Microtraumatisme du CAE
- Prurit du CAE (eczéma)
24
- Corps étranger du CAE
- Bain en piscine ou rivière

1- 2 Les facteurs déterminants

Les germes les plus rencontrés sont les Pseudomonas aeruginosa, les staphylococcus
aureus, les entérobactéries (proteus, Escherichia coli), les pneumocoques, streptocoques.
Les agents responsables des mycoses (aspergillus) sont les plus fréquents, candida
albicans.

2- SIGNES CLINIQUES
2-1 Type de description : Otite externe diffuse.
 Interrogatoire :

- Signes subjectifs : une otalgie : signe constant ; très vive et pulsatile ; elle irradie à la
tempe et à la mandibule et un prurit inconstant

- Signe fonctionnel : une hypoacousie rare

- Signe objectif : une otorrhée purulente d’abondance variable.

L’interrogatoire retrouve le plus souvent un facteur favorisant et un épisode antérieur.

 Examen physique :
Il montre une douleur à la traction du pavillon ou à la pression du tragus. C’est le signe
pathognomonique de l’otite externe avec une rougeur de la peau du CAE à l’otoscopie. Il
existe un œdème, parfois une obstruction de toute la lumière du CAE, du pus ; le tympan
est normal.
 Evolution : elle peut guérir spontanément ou sous traitement médical. Les complications
peuvent survenir sur des terrains débiles

2-2 Formes cliniques

2-2 1- Otite externe mycosique
Elle est favorisée pour l’utilisation des gouttes auriculaires à base de corticoïde et
l’immunodépression. C’est la présence de champignons dans le MAE. Elle se manifeste par
un prurit très intense, la douleur est très rare, une hypoacousie
L’otoscopie note un enduit blanchâtre sous forme de crème ou un enduit blanchâtre avec des
dépôts noirâtres

2-2-2 – Furoncle du MAE

25
C’est l’infection d’un follicule pilo-sébacé par le staphylocoque. On trouve les mêmes signes
cliniques que dans l’otite externe diffuse. L’examen note ici une inflammation localisée
centrée par un poil et parfois des adénopathies périauriculaires.

2-2- 3 – Otite externe nécrosante

C’est une urgence ORL. L’hospitalisation s’impose. Elle survient chez les patients aux
défenses immunitaires diminuées et chez les diabétiques. Elles sont provoquées par le
Pseudomonas aeruginosa. L’otalgie est intense. Elle se caractérise par la diffusion de
l’infection vers les organes voisins pouvant entraîner des lésions graves voire le décès si une
prise en charge n’est pas entreprise. Un prélèvement du pus à la recherche du germe et la
réalisation d’un antibiogramme sont souvent nécessaires.

3- DIAGNOSTIC
3-1 Diagnostic positif
Il est pose par l’interrogatoire et l’examen clinique

3-2 Diagnostic différentiel

- Otite moyenne ou tumeurs de l’oreille
- Inflammation de l’articulation temporo-mandibulaire
- Tumeurs ou inflammations du pharynx

4- TRAITEMENT
4-1 But
- Soulager le malade
- Traiter l’infection
- Eviter les récidives
4-2 Moyens
4-2-1 Médicaux
Ils sont locaux et généraux
 Locaux
- Solution d’antibiotique + corticoïde. Exemple : Association de la néomycine, polymixine B
et la dexaméthasone (POLYDEXA*)
- Association de la colisine, tétracycline et de la prednosolone (COLICORT*)
- Pommade d’antibiotique et corticoïde. Exemple : association framycétine et
dexaméthasone (FRAKIDEX*)
- Pommade d’antibiotique : acide fusidique (FUCIDINE*).

26
- Solution antimycosique : Ciclopiroxolamine (MYCOSTER*) solution = une application x 2
par jour pendant 2 à 3 semaines. Tolnafate (SPORALIM*) lotion 5 gouttes 2 fois par jour
pendant 2 semaines.

 Voie générale :
- Anti-inflammatoires pendant 5 jrs.
• Diclofénac de K+ : CATAFLAM* Cp, gouttes, suppositoires.
• Diclofénac de Na : OLFEN* DOLOTREN*
• Acide tiafenique : SURGAM* Cp. Suppositoires
- Antalgiques : paracétamol
- Antibiotiques
• Quinolones de 2-3 générations ; Noroxine, Ofloxacine, Ciprofloxacine ; Penicilline M
• Association Amoxicilline + Acide clavulanique
• Céphalosporines du 1er, 2ème, 3ème génération
• Macrolides : (Josamycine, Erythromycine)
- Antimycosiques
• Amphotéricime B (FUNGIZONE*), Kétoconazole (NIZORAL* cp. Susp.).
• Miconazole (DAKARIN cp. Inj. Susp).

4-2-2 Chirurgicaux
- Incision du furoncle et ablation des tissus nécrotiques
4-3 Indications

4-3-1 Otites externes diffuses

- Traitement local suffit
- Les gouttes ou les pommades auriculaires pendant 7-10 jours.
- Si douleur est importante, associer les antalgiques et les antibiotiques par voie générale.

4-3-2 Furoncle du CAE

Incision du furoncle accompagnée de gouttes ou pommade antistaphylococcique pendant 7
jours ou ATB par voie générale. Les anti-inflammatoires pendant 5 jours.

4-3-3 Otite externe nécrosante

Le traitement médical par une hospitalisation, l’équilibre du diabète, l’utilisation d’antibiotique
(Quinolones de 3ème génération, céphalosporines de 3ème génération), les Corticoïdes ; les
Gouttes auriculaires. Le traitement chirurgical par ablation du tissu nécrotique.

4-3-4 Otomycose
27
Pour un sujet normal, antimycosique ; sujet immunodéprimé : traitement générale et locale.
Conclusion
L’otite externe évolue favorablement sous traitement. Elle récidive si le facteur favorisant
n’est pas pris en charge. C’est la plus fréquente des otites.

OTITES MOYENNES AIGUËS (OMA)

OBJECTIFS
- Définir une otite moyenne aiguë
- Décrire les signes cliniques d’une otite moyenne aiguë suppurée
- Citer six complications d’OMA
- Traiter une OMA de l’enfant

INTRODUCTION
L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation aiguë d’origine infectieuse des cavités de
l’oreille moyenne évoluant depuis moins de quatre semaines. Infection bactérienne ou virale
de l’oreille moyenne habituellement secondaire à une infection des voies respiratoires
supérieures, elle touche le plus souvent les jeunes enfants entre 3 mois et 3 ans. Elle peut
évoluer vers des complications si elle n’est pas traitée ou si elle se développe sur un
terrain débile. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont : Haemophilus influenzae,
le Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, le Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa.

1- SIGNES CLINIQUES
Dans les suites d’une rhinite apparaît les signes suivants :
1-1- Interrogatoire
- Otalgie (enfant pleure et se touche l’oreille)
- Otorrhée purulente
- Hypoacousie et acouphènes
- Fièvre parfois importante (jusqu’à 40,5°)
- Trouble digestif : diarrhée + vomissements
- Trouble du sommeil.
1-2- Examen physique
L’otoscopie va montrer les 3 stades évolutifs ;

28
- Otite moyenne aiguë congestive : le tympan est rosé ou rouge vif avec disparition du
triangle lumineux.
- Otite moyenne aiguë suppurée ou collectée : le tympan est rouge violacé ou bombant avec
disparition du triangle lumineux et des reliefs.
- Otite moyenne aiguë perforée : le tympan est bombé avec perforation punctiforme par où
fait issue les gouttelettes de pus. Le reste de l’examen note dans la majorité des cas une
rhino-pharyngite qui est le point de départ de l’infection.
1-3 - Examens complémentaires des OMA
Un prélèvement du pus pour examen bactériologique et la réalisation d’un antibiogramme est
parfois nécessaire surtout quand il existe une complication.
1-4 - Complications des OMA
- Mastoïdite : c’est l’inflammation des cellules mastoïdiennes. Elle se manifeste par une
otalgie, la fièvre, une otorrhée. L’examen clinique montre une inflammation retro-auriculaire
décollant le pavillon et effaçant le sillon retro-auriculaire.
- Paralysie faciale périphérique d’installation brutale ; Méningite autogène, abcès du cerveau
- Otite moyenne chronique ; Labyrinthite ; Surdité

2- DIAGNOSTIC
2-1 - Diagnostic positif
Le diagnostic positif se fait sur la clinique : la douleur, fièvre et surtout les signes
otoscopiques.

2-2 - Diagnostic différentiel

- Otite séro-muqueuse : pas de douleur ni de fièvre.
- Otite externe diffuse : otalgie, douleur à la mobilisation du pavillon de l’oreille
- Myringite aiguë : présence de vésicules sur la membrane tympanique.

3-TRAITEMENT
3-1- But
Le but de diminuer les symptômes, accélérer la résolution de l’infection afin de réduire les
complications.
3-2 - Moyens
 Médicamenteux
- Antibiotiques pendant 8-10 jours. On peut donner : Amoxicilline + Acide clavulanique (80
mg / kg-j. en 3 prises) ; les Céphalosporines de 1ère, 2ème et 3ème génération tels que

29
 cefuroxine, axétil (Zinnat), cefpodoxime proxétil (Oroken) ; les Macrolides et les
quinolones.
- Les antalgiques + antipyrétiques. On peut donner : Paracétamol, acide acétylsalicylique
pendant 3-5 jours ; un désinfectant rhino-pharyngé et des Corticoïdes pendant 5 jours
 Paracentèse dans un but thérapeutique ou bactériologique.

Conclusion
L’OMA est une affection fréquente chez les enfants. Sa manifestation clinique est moins
caractéristique chez le nourrisson d’où l’examen systématique des tympans devant une
fièvre isolée. Le traitement de l’OMA repose sur l’antibiothérapie probabiliste La paracentèse
n’est réalisée que dans certaines circonstances particulières : douleur importante ou
complications.

OTITES MOYENNES CHRONIQUES (OMC)

OBJECTIFS
- Définir une otite moyenne chronique
- Décrire les signes cliniques d’une otite moyenne chronique
- Citer six complications d’otite moyenne chronique
- Traiter une otite moyenne chronique

INTRODUCTION
L’otite moyenne chronique (OMC) est une inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne
c'est-à-dire de la caisse du tympan, des cavités annexe et de la trompe d’Eustache,
prolongée au-delà de trois mois, et s’accompagnant soit d’effusion derrière une membrane
tympanique intacte mais sans symptômes aigus, soit d’otorrhée s’écoulant à travers une
membrane tympanique. C’est une affection fréquente chez l’enfant et l’adulte. La
physiopathologie des otites chroniques de nos jours est mal connue.

Les OMC se présentent sous différents aspects cliniques qui ont par dénominateur commun
le processus inflammatoire. Elles peuvent évoluer vers des séquelles, une tympanosclérose,
une otite fibroadhésive ou otite atélectasique. On distingue deux grands types d’OMC :
- Les OMC bénignes qui posent le problème d’otorrhée et ou de surdité. L’OMC bénigne
peut se développer derrière un tympan fermé. Elle est une otite séromuqueuse qui se

30
 présente souvent avec une perforation tympanique constituant une otite muqueuse à
tympan ouvert
- Les OMC dangereux qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Le diagnostic d’OMC est posé par l’otoscopie. L’OMC a une évolution traînante.

1 - ETIOPATHOGENIE
1-1 - Causes déterminantes
- Otites moyennes aiguës récidivantes
- Otite moyenne nécrosante
- Mais parfois aucun épisode d’otite n’est retrouvé.

1-2- Causes favorisantes

- Hérédité,
- Terrain allergique,
- Diminution des réactions de défense générale ou de la muqueuse.
2 - CLINIQUE
2-1 - Type de description : Otite Moyenne Chronique Suppurée Simple
Elle est la forme la plus caractéristique des OMC. Elle réalise une inflammation chronique de
la muqueuse avec otorrhée au travers d’une perforation tympanique.
 Stade de début : Il est parfois difficile à préciser dans l’anamnèse. Il est souvent marqué
par une otite récidivante, parfois isolée, parfois rien puis, peu à peu est apparait,
l’association typique : surdité progressive plus écoulement non fétide, intermittent d’une
ou dans des oreilles.
 Stade évolué : C’est en général à ce stade que le malade vient consulter :
- Signe subjectif : pas de douleur (sauf en période de poussée aiguë inflammatoire
favorisée souvent par un épisode inflammatoire rhino-pharyngés
- Signe fonctionnel : la surdité est constante, d’intensité variable. Elle dépend de l’otite
originelle, de l’atteinte des structures de l’oreille moyenne et interne. C’est une surdité de
transmission plus rarement une surdité mixte permanente, s’aggravant très
progressivement mais de façon inéluctable. Il existe parfois des acouphènes à type de
bourdonnement peu intense intermittent. Il n’y a pas en principe de vertige
- Signe objectif : écoulement séro-muqueux purulent, non fétide intermittent ou
permanent mais d’abondance variable apparaissant au cours de poussée inflammation
(rhinite). L’examen d’otoscopie si possible, après nettoyage du conduit ou mieux
aspiration des sécrétions on constate :

31
 • Une rougeur du conduit avec parfois eczéma
• Une perforation du tympan non marginale qui peut être antérosupérieure ou centrale et
réniforme. La muqueuse de la caisse apparaît œdématiée rosée et luisante.
• Signe généraux : Absence d’altération de l’état général et de fièvre (sauf poussée
inflammatoire)
Le reste de l’examen clinique ORL revêt une importance capitale en raison du rôle des
infections de voisinage dans l’entretien et le réchauffement de l’OMC.

 Examens complémentaires
- Audiométrie : elle confirme la surdité de transmission et son importance permettra de juger
ultérieurement l’efficacité du u traitement
- Au plan radiologique : L’incidence de Schüller et la TDM, lorsqu’elles sont demandées
montre un flou ou une éventuelle ostéite surajoutée.
- Prélèvement de pus : Il est systématique avec recherche de germes et la réalisation d’un
antibiogramme qui permettra d’adapter l’antibiothérapie locale.
 Evolution
- Non traité : son évolution est chronique et désespérante, marquée par épisodes de
réchauffement, eux-mêmes secondaires a des infections nasales. La surdité de
transmission s’aggrave lentement, avec éventuellement labyrinthisation. Trois
complications peuvent survenir :
• Une ostéite des cellules mastoïdiennes qui va prévenir l’inflammation muqueuse et
explique l’échec du traitement médical ; Elle appelle à un traitement chirurgical.
• Une métaplasie épidermoïde qui se traduit par de dépôts blanchâtres de kératine
développés en touffes.
• Une méningite en période de réchauffement.
- Traitée : l’OMCSS peut évoluer vers la guérison c'est-à-dire vers une otite séculaire.

3 - TRAITEMENT
 Il est avant tout médical et consiste
- A assécher la muqueuse à l’aide de gouttes auriculaires faites antibiotiques et de
corticoïde ou de corticoïdes locaux et d’aspiration sous microscope
- A prendre en charge des facteurs locaux causaux responsables : vitaminothérapie,
gammas globulines, changement de climat ou cure thermale

32
Ce traitement médical suffit parfois pour obtenir la guérison ou au moins la disparition du
phénomène inflammatoire et de la suppuration. Fréquemment il ne permet pas la fermeture
de la perforation, porte ouverte aux récidives. Le traitement chirurgical s’imposera alors.
 Le traitement chirurgical consistera :
- Au nettoyage des lésions au niveau de l’antique
- A la reconstruction ossiculaire et tympanique

4 - FORMES CLINIQUES DES OMC

4-1 Otite séromuqueuse

C’est une otite à tympan fermé qui se caractérise par la présence d’un épanchement dans
l’oreille moyenne. C’est une affection extrêmement fréquente chez l’enfant entre 2 et 4 ans.
Sa physiopathologie est mal connue mais ferait intervenir principalement deux facteurs que
sont l’inflammation de la muqueuse et le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache.
 Signes fonctionnels
Le mode de révélation le plus fréquent est l’hypoacousie. La surdité est bilatérale mais
variable dans le temps. La sensation de plénitude de l’oreille ou l’autophonie est rarement
mentionnée chez l’enfant.

La douleur est inhabituelle et doit faire rechercher une poussée d’otite aiguë. L’OSM peut
être complètement latente et découverte lors d’un bilan systématique
 Examen physique
L’otoscopie au microscope faite en dehors d’une poussée d’otite aiguë montre plusieurs
aspects du tympan :
- Tympan au épaissi, dépoli, infiltré, rétracté, parcouru de stries vasculaires
- Niveau liquide rétro tympanique
- Bulles aériques rétro tympaniques
- L’utilisation du spéculum pneumatique de Siègle montre un tympan peu ou immobile.
 Examens complémentaires
- L’impédancemétrie : Le tympan est plat. Le réflexe Stapédien est aboli
- Audiométrie : L’audiogramme montre une surdité de transmission bilatérale d’intensité
variable (en moyenne 20 – 25 dB)
 Evolution
Dans l’immense majorité des cas l’OSM évolue vers la guérison spontanée dans un délai
variable (quelques années).En effet l’enfant acquiert progressivement son immunité rendant

33
les infections de la sphère ORL moins fréquentes et parallèlement la fonction de la trompe
d’Eustache s’améliore avec la croissance.
 Traitement de l’otite séromuqueuse
Le but du traitement est d’éliminer les facteurs favorisants, d’améliorer l’audition et de
prévenir les complications
- Moyens Médicaux
• Antibiotiques : Bêtalactamines pendant 15 jours
• Corticoïdes : pendant 6 – 7 jours
• Les antihistaminiques en cas de manifestations allergiques
• Méthodes d’insufflation tubaire (difficile chez l’enfant) exemple la manœuvre de Valsalva.
- Moyens Chirurgicaux
• Aérateurs transtympaniques: ce sont des drains insérés à travers le tympan pour le
maintenir ouvert et rétablir une bonne aération de la caisse tympanique.
• Adénoïdectomie
 Indications des traitements
- OSM : traitement médical
- OSM : pose d’aérateur transtympanique et adénoïdectomie si traitement médical 3 mois
sans succès.
- OSM avec hypoacousie > 25-35 dB quelques rétractions tympaniques.

4-2 Les séquelles de l’OMCS

C’est une des formes chroniques la plus fréquemment rencontrée. Les circonstances de
découverte sont une surdité lentement progressive, un examen systématique surtout un
accident infectieux aigu survenant à l’occasion par exemple d’une baignade. L’otoscopie fait
le diagnostic en montant une perforation tympanique non marginale sèche. Cette perforation
donne une surdité de transmission ne dépassent pas 30 dB de perte. Elle peut être associée
à une atteinte de la chaîne ossiculaire. Il existera alors une surdité plus importante pouvant
atteindre 60 dB. L’otite séquelles relève d’un traitement chirurgical.

4-3 Tympanosclérose
C’est un processus de remaniement hyalin intéressant le tissu conjonctif du tympan et de la
caisse. Elle se présente comme des plaques calcaires infiltrant le tympan et parfois la chaîne
des osselets. Il s’agit de séquelles non évolutives. L’otoscopie montre des plaques calcaires
blanchâtres en chassées dans l’épaisseur du tympan. Ces dépôts n’entraînent aucune
symptomatologie s’ils sont limités au tympan; cependant ils peuvent donner une surdité de

34
transmission lorsque la chaîne ossiculaire est atteinte. Le traitement fait appel à la chirurgie
lorsqu’il existe une surdité pour libérer les osselets des blocs calcaires qui les immobilisent.

4-4 Otite fibroadhésive

Il s’agit d’une otite chronique évolutive compliquant certaines OSM. L’otoscopie montre un
tympan infiltré, rétracté moulant les reliefs ossiculaires, et progressivement la caisse du
tympan qui devient virtuelle. Elle entraîne une surdité de transmission qui s’aggrave
progressivement. Le traitement est décevant d’où un traitement soigneux de l’OSM.
 Diagnostic
Le diagnostic positif est clinique par interrogatoire et otoscopie. Le diagnostic différentiel
se fait avec les otites moyennes aiguës suppurées, les otites moyennes
cholestéatomateuses et les tumeurs de l’oreille moyenne.

CONCLUSION
Les OMC sont des affections relativement fréquentes. Elles se manifestent par une surdité
de transmission parfois associé à une otorrhée. Elles trouvent le plus souvent leur origine
dans l’enfance d’où la nécessité de la prise en charge précoces par un examen ORL de toute
otorrhée ou hypoacousie traînante chez l’enfant.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES FOSSES NASALES ET SINUS

OBJECTIFS
- Reconnaitre la situation des sinus de la face
- Décrire les rôles des fosses nasales

1- RAPPELS ANATOMIQUES
Les fosses nasales constituent le segment initial dans voies respiratoires supérieures (VRS).
Elles sont formées par deux cavités anfractueuses et séparée l’une de l’autre par une mince
cloison médiane sagittale. Elles sont situées au-dessus de la cavité buccale, au-dessous de
la cavité crânienne et en dedans des orbites. Ces cavités du nez s’ouvrent en arrière dans le
rhinopharynx par l’intermédiaire des choanes. Elles sont constituées par une charpente
squelettique ostéo-cartilagineuse tapissée par la muqueuse olfactive au niveau du toit et la
muqueuse respiratoire sur le reste de son étendu. Les fosses nasales présentent trois lames

35
osseuses sur leur face externe qu’on appelle cornet. On distingue de bas en haut le cornet
inférieur, le cornet moyen, le cornet supérieur.
Les sinus sont des cavités pneumatiques au nombre de quatre paires et symétriques :
- Le sinus maxillaire est creusé dans l’os maxillaire situé de part et autre des fosses
nasales;
- Les cellules ethmoïdales occupent l’ethmoïde elles sont situées en dedans de l’orbite;
- Le sinus sphénoïdal creusé dans le sphénoïde, il est situé à la base du crâne
- Le sinus frontal qui est situé au niveau de l’os frontal.
Ils communiquent avec les fosses nasales par des ostia qui assurent le drainage des
secrétions intra-sinusiennes et des échanges gazeux.

2- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Les fosses nasales jouent trois fonctions :
- Une fonction respiratoire : La respiration nasale est la seule respiration physiologique.
Les fosses nasales ont pour fonction de réchauffer l’air inspiré, de filtrer les particules
aériennes, d’humidifier l’air.
- Une fonction immunitaire : Par l’intermédiaire du mucus sécrété par la muqueuse nasale,
les fosses nasales captent les particules aériennes et les germes qu’elles drainent vers
l’extérieur par le tapis muco-ciliaire.
- Une fonction olfactive : Les fosses nasales assurent l’analyse chimique des molécules
odorantes véhiculées par l’air et les aliments à travers la muqueuse olfactive.

36
37
LES RHINITES

OBJECTIFS
- Définir une rhinite
- Décrire quatre signes cliniques de la grippe à la phase d’installation
- Citer trois moyens médicamenteux de la prise en charge de la grippe

INTRODUCTION
Ce sont des inflammations de la muqueuse des fosses nasales. On distingue les rhinites
aiguës qui sont le plus souvent virales avec possibilité de surinfection bactérienne que nous

allons étudier, les rhinites allergiques, les rhinites non allergiques et les rhinites spécifiques
(lèpre, tuberculose, tréponématose).

1- RHINITES VIRALES AIGUËS

La grippe est le type de rhinite aiguë virale. C’est la plus fréquente des infections
respiratoires aiguës. Elles sont contagieuses et surviennent régulièrement sous forme
d’épidémie. Certains facteurs favorisants semblent exister :
- L’âge : les enfants de plus de 5 ans et les adultes de moins de 60 ans sont davantage
atteints
- Le climat : le degré d’hygrométrie favorise l’infection à certains virus, les changements de
température également.
- L’environnement : la pollution atmosphérique et le tabagisme passif, du fait de leur action
néfaste sur la muqueuse respiratoire augmente le risque d’être infecté ;
- Les carences en fer et en vitamine C

1-1 - Rappels de virologie et de physiopathologie

- Rhinovirus : 30 à 50% des rhumes
- Adénovirus : 10% des rhumes
- Autres virus : entérovirus, virus respiratoire syncytial, virus grippaux
L’effet du virus sur l’épithélium respiratoire est insuffisamment élucidé, en particulier il semble
qu’il n’entraine pas à chaque fois une mort cellulaire. L’inflammation et ses médiateurs
entraînent un œdème tissulaire, une vasoconstriction et une transsudation. La stimulation
neurovégétative cholinergique entraîne hyperproduction du mucus et bronchoconstriction.

38
1-2 - Signes cliniques de la rhinite virale de l’adulte
1-2-1 Symptomatologie
- La période d’incubation est de quelques jours
- La phase d’installation dure 24 à 48 heures marquée par :
• Des frissons et une fièvre pouvant atteindre 39° à 39°,5 en 24 heures.
• Une prostration
• Des douleurs diffuses prononcées particulièrement au niveau du dos et des jambes.
• Picotements nasaux et pharyngés
- La phase d’état dure en moyenne 3 à 5 jours et associe :
• Des troubles non spécifiques : asthénie, céphalées, malaise générale
• Des troubles spécifiques : Obstruction nasale bilatérale Hyposmie voire anosmie
• Toux sèche au début et qui peut devenir productive.
• Une rhinorrhée claire, des éternuements.
• Hypersensibilité faciale.
- La phase de résolution dure 3 à5 jours et associe :
• Asthénie persistante
• Epaississement des rhinorrhées qui deviennent volontiers muco-purulentes
• Sècheresse nasale et pharyngée

1-2-2 Examen physique

La rhinoscopie : Elle montre des secrétions claires et une muqueuse inflammatoire.
L’examen de l’oropharynx : Pharyngite diffuse fréquente Jetage postérieur.

1-2-3 Evolution
Elle peut guérir spontanément ou évoluer vers les complications en absence de traitement.

1-3 - Formes cliniques

 Rhinite du nouveau-né : En général d’origine bactérienne elle doit être considéré comme
une infection maternofœtale. Le prélèvement des sécrétions est impératif. Le tableau
clinique est bruyant marqué par une dyspnée car l’obstruction nasale due à la rhinite
entrave la respiration du nouveau-né qui ne s’effectue que par voie nasale.
 Rhinites des fièvres éruptives : Elle précède l’éruption cutanée, la rhinite passe au second
plan de l’atteinte générale
 La grippe : Elle est une maladie fréquente et son diagnostic est souvent posé par des
personnes étrangères à la profession médicale. Le virus spécifique ne peut être identifié

39
 cliniquement sauf pendant les épidémies. On isolera le virus ou les tests sérologiques
permettront d’identifier le virus.
 Rhinopharyngite : C’est l’équivalent du rhume chez les enfants de moins de 5 ans.

1-4 - Complications
La persistance de la fièvre, la toux et la rhinorrhée pendant plus de 5 jours fait évoquer une
surinfection bactérienne qui peut être la sinusite aiguë, la bronchite, les otites, l’encéphalite,
la myocardite sont également des complications de la grippe.

1-5 - Traitement
Le traitement est symptomatique :
- Mesures générales :
• Repos, arrêt selon l’asthénie et le handicap
• Hydratation
• Mouchage répété de façon atraumatique
• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique
- Moyens médicamenteux
• Les antalgiques et les antipyrétiques : Paracetamol, Aspirine, Ibuprofène
• Les vasoconstricteurs locaux ou généraux
• Les antihistaminiques : Ex : ACTIFED (paracetamol, pseudoéphédrine, triplolidine) ;
FERVEX (phéniramine, paracetamol, acide ascorbique) ; Antibiothérapie si
surinfection bactérienne.

2- RHINITE CHRONIQUE
C’est une rhinite qui évolue depuis plus de quatre semaines
- Rhinite allergique
- Rhinite vasomotrice
- Rhinite à hyperéosinophilie

CONCLUSION
Les rhinites sont fréquentes et souvent banalisées par la population. Il ne faut jamais oublier
que l’atteinte des sinus et de l’arbre respiratoire inférieur a pour point de départ le nez.
La rhinite virale aiguë évolue favorablement sont traitement symptomatique. Des
complications locales peuvent survenir. Elle entrainer la mort chez des sujets âgés ou
présentant une insuffisance respiratoire.

40
LES SINUSITES

OBJECTIFS
- Décrire la douleur de la sinusite aiguë
- Citer 5 signes cliniques retrouvés à l’interrogatoire lors d’une sinusite aiguë
- Décrire 3 signes retrouvés à l’examen physique lors de la sinusite maxillaire aiguë
- Citer 5 complications des sinusites
- Citer deux moyens médicaux de prise en charge d’une sinusite aiguë

INTRODUCTION
La sinusite est l’inflammation de la muqueuse des sinus. Les rhinites virales sont le
phénomène initiateur le plus fréquent des sinusites aiguës. D’autres facteurs tel qu’une
déviation de la cloison nasale, une infection dentaire ou une polypose naso-sinusienne, une
allergie naso-sinusienne prédisposent à l’infection des sinus. C’est une affection fréquente
chez les adultes. On distingue les sinusites aiguës et les sinusites chroniques.

1- SINUSITES AIGUES
C’est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse des sinus. Son diagnostic
repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

1-1 Physiopathogénie
Rhinite inflammatoire ou infectieuse diffuse au sinus par voie ostiale.
Dans le sinus l’inflammation va entrainer une obstruction ostiale qui sera responsable d’une
rétention des secrétions et prolifération microbienne intrasinusienne.
Causes secondaires par un foyer dentaire infectieux aboutissant à l’atteinte de la muqueuse
sinusienne (communication bucco sinusienne).

1-2 Examen clinique

- A l’interrogatoire, la sinusite aiguë est évoquée devant :
- Des douleurs de la face exacerbée par la position penchée en avant de la tête et à l’effort
dont le siège dépens du sinus atteint.
- Une rhinorrhée purulente ou mucopurulente
- Une obstruction nasale
- Une hyposmie
41
- Une fièvre qui est constante
- L’examen des fosses nasales (rhinoscopie) retrouve :
- A l’inspection, une muqueuse congestive ou du pus au niveau du méat moyen
- La palpation des sinus va déclencher la douleur et oriente vers le sinus atteint :
• la douleur est sous orbitaire quand il s’agit d’une sinusite maxillaire : c’est la
localisation la plus fréquente chez l’adulte
• la douleur est sus orbitaire lorsque la sinusite est frontale
• la douleur est inter-orbitaire dans les ethmoïdites : chez les petits enfants.

1-3 Examens paracliniques

En cas de doute la radiographie permettra de confirmer le diagnostic.On demande :
- Une radiographie en incidence de Blondeau
- Une radiographie du crâne de profil (sinus ethmoïdal postérieur et sphénoïdal).
Ces radiographies vont montrer une opacité ou un niveau hydro-aérique ou un voile des
sinus.

1-4 Traitement
L’antibiothérapie est systématique. Cette antibiothérapie vise les germes les plus
fréquemment en cause (pneumocoque, l’haemophilus, le streptocoque, le staphylocoque et
le moraxella catarrhalis). Elle raccourcit la durée de l’évolution et prévient la survenue de
complications méningo-encéphaliques. L’antibiotique est choisi en fonction de l’épidémiologie
bactérienne. On utilise :
- Les céphalosporines de 1er, 2ème, 3ème génération.
- Association amoxicilline + acide calvulanique
- Macrolides : Clarithromycine, Roxithromycine
La durée du traitement est de 10-12 jours.
- Corticoïdes : durant 5 jours.
- Des décongestionnants locaux ou généraux.
- Les antalgiques et antipyrétiques pendant 5 jours.
La ponction est réalisée en cas d’échec du traitement médical. La sinusite aiguë non traitée
peut évoluer vers les complications ou vers la sinusite chronique.

2- SINUSITES CHRONIQUES

42
La sinusite chronique est le plus souvent secondaire à la répétition et à l’insuffisance de
traitement d’épisodes de sinusites aiguë. La sinusite chronique est souvent asymptomatique
soit se manifeste par :
- Une rhinorrhée purulente antérieure ou postérieure
- Une obstruction nasale
- Parfois une sensation de plénitude de la face
- Les céphalées sont absentes.
L’examen clinique objective une congestion de la muqueuse des fosses nasales et du pus au
niveau du méat moyen. C’est le bilan radiologique qui permet de faire le diagnostic :
Blondeau, crâne de profil et le scanner.
La sinusite chronique peut se surinfecter entraînant une symptomatologie identique à celle
d’une sinusite aiguë.

Le traitement fait appel aux :

- Céphalosporines 2ème, 3ème génération.
- Quinolones de 3ème génération.
- Un drainage : ponction du sinus.
- La prise en charge du facteur favorisant pour éviter les récidives, (Immunodépression,
allergie, déviation septale) ; examen bactériologique du pus dans les formes compliquées

3- COMPLICATIONS DES SINUSITES

Elles sont devenues rares. Elles sont surtout observées au cours de sinusites ethmoïdales,
frontales, et sphénoïdales et sont méningo-encéphaliques (méningites, abcès du cerveau) ou
oculo-orbitaire (abcès orbitaire, ou périorbitaire) ou oculaire (uveïte).

CONCLUSION
Les sinusites sont fréquentes en consultation ORL. Les sinusites aiguës sont de diagnostic
facile contrairement aux sinusites chroniques qui nécessitent l’apport des examens
complémentaires. Toutes deux peuvent être responsables de complications redoutables.

43
LES EPISTAXIS

OBJECTIFS
- Définir une épistaxis
- Citer quatre signes cliniques d’une épistaxis graves
- Décrire 3 groupes de cause locale d’une épistaxis
- Réaliser un tamponnement antérieur.

PLAN
Introduction
1- GENERALITES
1-1 Rappels anatomiques
1-2 Epidémiologie
2- DIAGNOSTIC
2-1 Diagnostic positif et de gravité
2-2 Diagnostic différentiel
2-3 Diagnostic étiologique
3- TRAITEMENT
3-1 Buts
3-2 Moyens
3-3 Indications
Conclusion

INTRODUCTION

L’épistaxis est une urgence fréquente, quotidienne en pratique ORL. Sa banalité ne doit pas
faire oublier sa gravité potentielle. L’épistaxis est une hémorragie des cavités nasales et du
sinus. Elle impose toujours la même démarche au clinicien consistant à la reconnaître, en
apprécier le retentissement et l’abondance et en rechercher la cause, tout en assurant le
traitement. L’épistaxis peut n’être que l’épiphénomène d’une affection déjà connue, mais peut
aussi être révélatrice d’une pathologie. Toute épistaxis, même banale et apparemment
isolée, nécessite un bilan complet clinique, biologique et endoscopique, réalisé à distance de
l’épisode hémorragique à la recherche d’une étiologie dont elle serait un signe d’appel.
1- RAPPELS
44
1-1- Rappels anatomiques
La fréquence des épistaxis s’explique par l’importante vascularisation des fausses nasales.
Celle-ci dépend de deux systèmes :
- Le système carotidien externe : L’artère maxillaire, branche de la carotide externe par sa
branche sphénopalatine est la principale artère nourricière de la muqueuse des fosses
nasales puisqu’elle vascularise la moitié inférieure du cornet supérieur ; le cornet moyen et
son méat ; le cornet inférieur et son méat, les choanes et la partie antérieure du cavum.
L’artère faciale à travers l’arcade coronaire de la lèvre supérieure et l’artère de la sous-
cloison participe à la vascularisation de la partie antérieure de la cloison nasale.
- Le système carotidien interne : Les artères ethmoïdales antérieure et postérieure,
branches de l’artère ophtalmique, vascularisent la partie la plus supérieure des fosses
nasales.
Les deux systèmes artériels sont richement anastomosés, notamment dans la partie antéro-
inférieure de la cloison où le réseau anastomotique constitue la tache vasculaire de
Kisselbach. C’est une zone dépourvue de muscle donc très fragile. Elle est le principal site
de saignement.
Le système veineux est très riche et disposé en deux réseaux : un sous- épithélial, superficiel
et un juxtapériosté, profond. Le réseau veineux s’organise en tissu caverneux au niveau des
cornets.

1-2- Epidémiologie
Les épistaxis représentent 2,4% des consultations (service ORL CHU-SO), touchent le plus
souvent les hommes. Les sujets entre 15 et 45 ans sont les plus touchés. Les traumatismes
de la face constituent la cause la plus fréquente.

2- DIAGNOSTIC
2-1 Diagnostic positif et diagnostic de gravite
Le diagnostic positif de l’épistaxis repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique ORL. Deux
tableaux cliniques peuvent se présenter :
- Epistaxis bénigne : C’est la plus fréquente. Elle se traduit par un écoulement de sang
rouge d’apparition brutale à extériorisation antérieure, unilatéral. L’état général du patient
est satisfaisant. Le diagnostic est fait aisément par la rhinoscopie antérieure qui montre le
point hémorragique (an niveau de la tache vasculaire).
- Epistaxis grave : L’épistaxis peut être grave par son abondance immédiate, sa répétition et
son terrain.

45
 • Par son abondance : Il s’agit d’épisode hémorragique important, sous forme d’un
écoulement de sang rouge bilatérale à extériorisation antérieure et postérieure. L’état
général du patient est altéré avec un faciès pâle, sueur, pouls rapide et faible, TA
basse. L’examen ORL est souvent difficile, l’hospitalisation s’impose et le traitement
local ainsi que le bilan biologique serait entrepris au même moment que
l’interrogatoire.
• par sa répétition : A chaque épisode l’épistaxis apparaît comme bénigne mais la
répétition va entraîner une spoliation sanguine importante dont la gravité est la même
que la forme précédente.
• Par le terrain : Sur un terrain débile la perte d’une petite quantité de sang peut
entraîner une décompensation.
Interrogatoire précise :
- L’âge, les circonstances de début, la durée et l’abondance de l’épisode hémorragique
- Les antécédents (HTA connue, antécédents hémorragiques, pathologies
cardiovasculaires.
- La notion de prise de médicaments (aspirine, anticoagulants, antiagrégants)
Les examens complémentaires sont réalisés en urgence : groupage, numération sanguine,
hématocrite, hémoglobine et étude de l’hémostase (TP, TCA, INR).

2-2 Diagnostic différentiel

- Hématémèse avec rejet par les fosses nasales
- Hémoptysie, extériorisée par les fosses nasales

2-3 Diagnostic étiologique

2-3-1 Causes locales
- Causes inflammatoires et infectieuses : Les rhinites aiguës, sinusites aiguës, rhinites
et sinusites chroniques, corps étranger des fosses nasales
- Causes traumatiques : Elles sont rapidement soupçonnées dès l’interrogatoire. Il faut se
méfier des épistaxis secondaires se déclenchant après un intervalle libre.
- Traumatisme iatrogène à la suite d’une chirurgie endonasale et esthétique sur le nez. Une
fibroscopie agressive ou une intubation nasale
- Traumatismes maxillo-faciaux : traumatisme du nez avec ou sans fracture des os du nez,
fracture du 1/3 moyen de la face ou du sinus frontal (rechercher une rhinorrhée cérébro-
spinale)
- Traitements locaux : en particuliers les vasoconstricteurs et les corticoïdes qui entrainent
une atrophie de la muqueuse

46
- Prise de toxique par voie nasale : la cocaïne et la morphine
- Rupture de la carotide interne : elle se manifeste par une épistaxis très abondante voire
cataclysmique. Elle peut survenir après un intervalle libre plus ou moins long la séparant
du traumatisme. Le diagnostic se fait par l’artériographie en urgence.
- Causes tumorales : Elles doivent être systématiquement recherchées devant une
épistaxis récidivante et unilatérale.
- Tumeurs bénignes des fosses nasales : Polype saignant de la cloison nasale ou
angiofibrome de la tache vasculaire et le fibrome naso-pharyngien.
- Tumeurs malignes des cavités sinusiennes et de la fosse nasale. L’épistaxis
s’accompagne d’une obstruction nasale chronique, d’un déficit des paires crâniennes,
d’une otite séreuse ou d’une exophtalmie. La rhinoscopie aide de l’endoscopie nasale
permettent de visualiser la tumeur et d’apprécier ses caractéristiques morphologiques et
d’effectuer la biopsie. Le scanner associé parfois à l’IRM permet d’apprécier l’extension.

2-3-2 Causes générales

- Hypertension artérielle (HTA) : Elle doit être recherchée devant toute épistaxis. L’épistaxis
révéler une HTA chez une sujet jeune ou compliquer une HTA modérée chez un sujet de
50 ans athéromateux. La triade de Dieulafoy : céphalées, bourdonnements, épistaxis
permet de poser le diagnostic.
- Perturbations de l’hémostase : L’hémorragie est souvent diffuse sans aucune tendance à
s’arrêter spontanément.
- Maladie de Rendu-Osler : c’est une angiomatose familiale. C’est une pathologie rare,
héréditaire, autosomique dominante, liée à la présence de micro malformations artério-
veineuses. Les fosses nasales et la cavité buccale sont principalement touchées. Les
épistaxis sont répétées et parfois dramatiques. Le traitement est difficile et souvent
désespérant.
- Les anomalies plaquettaires : les épistaxis entrent dans un tableau de manifestations
hémorragiques multiples. Il peut s’agir d’une thrombopénie comme d’une thrombopathie.
- Anomalie des facteurs de la coagulation : l’origine la plus fréquemment retrouvée est la
prise d’anticoagulants mais il peut s’agir d’une insuffisance hépatique, anomalie de la
fibrinoformation (Ebola, Lassa, thyphoïde) ou d’une hémophilie. L’épistaxis s’associe à
d’autres troubles de la coagulation
- Epistaxis essentielle ou épistaxis maladie : Survient souvent chez les sujets entre 5 et 50
ans, au soleil, après grattage, éternuement ou spontanément. C’est un diagnostic
d’élimination après un bilan clinique, endoscopique et biologique négatif. L’origine du
saignement se trouve au niveau de la tache vasculaire.
47
3 - TRAITEMENT
3-1 Buts du traitement
Tarir l’hémorragie
Eviter la reproduction de l’hémorragie
3-2 Moyens
3-2-1 Moyens locaux
- Compression bidigitale : Elle consiste à faire un pincement très appuyé de la narine
pendant 10 mn entre le pouce et l’index. Elle stoppe la plupart des épistaxis antérieures
essentielles.
- Tamponnement vestibulaire : Elle consiste à mettre en place du coton ou une mèche
imbibée d’hémostatique ou de vasoconstricteur ou de tulle gras dans les deux vestibules
pour quelques minutes.
- Tamponnement antérieur : Il vient à bout de la majorité des épistaxis en permettant une
compression des 2/3 antérieurs de la fosse nasale
- Matériel :
• Une mèche iodoforme ou grasse de 2 à 5 cm de large
• Un bassin haricot
• Une pince de Politzer ou de Lubet-Barbon
• Des compresses stériles
• Une paire de ciseaux
• Du sparadrap
- Technique
• Le malade est assis, on le fait moucher énergiquement pour évacuer les caillots de
sang des fosses nasales. On pulvérise dans les fosses nasales une solution
d’anesthésique local (xylocaïne à 5%) additionnée de naphazoline ou d’adrénaline
(sauf chez le jeune enfant).
• A l’aide de la pince de Politzer ou de Lubet-Barbon on introduit la mèche dans la fosse
nasale qui est tassée d’arrière en avant et de bas en haut. Pour éviter la chute de la
mèche dans le pharynx, la pince saisit la mèche à 10 à 15 cm de son extrémité
(mèchage antérieur bloqué).
• Le méchage doit être bilatéral même si le saignement est unilatéral ; le tamponnement
reste en
place pendant 48 heures et le patient sous couverture antibiotique.

48
 • En cas de coagulopathie une mèche résorbable (SurgicelR°) est souhaitable pour
éviter la reprise du saignement après ablation.
- Tamponnement antéro-postérieur : Il est en principe réalisé par un spécialiste ORL. Il
est douloureux et nécessite parfois une anesthésie générale. Il consiste à introduire par la
narine dans la cavité nasale, d’une sonde molle jusque dans le pharynx, où son extrémité
est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince. On fixe à l’extrémité de la sonde
deux longs fils reliés à un tampon de gaze serré qui est introduit par voie buccale. La
sonde retirée par le nez entraine les fils qui sortent par l’orifice narinaire et le tampon qui
se bloque dans la choane aidé par le doigt. Le tamponnement antérieur est ensuite
effectué en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur. Les fils du
tamponnement postérieur sont noués sur un tampon placé devant l’orifice narinaire pour
bloquer les mèches dans la cavité nasale.
- Les ballonnets hémostatiques : Il peut se faire par :
- Ballonnet simple : Il est introduit, dégonflé, dans la cavité nasale, en suivant le plan du
plancher nasal. Il est ensuite gonflé avec du sérum physiologique à l’aide d’une seringue
à une pression juste pour arrêter le saignement tout en vérifiant que son extrémité ne fait
pas hernie dans l’oropharynx. Il est laissé en place moins de 24 heures, en le dégonflant
toutes les 6 à 8 heures.
- Sonde à double ballonnet : Permet un tamponnement antéropostérieur. La sonde est
introduit jusque dans le cavum, le ballonnet postérieur est gonflé avec du sérum
physiologique pour le bloquer dans la choane. On gonfle le ballonnet antérieur dans le
vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale.
- Hémostase régionale :
- Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective grâce à un cathétérisme artériel
précis d’une ou plusieurs branches du système carotidien externe.
- Ligature vasculaire : Des ligatures artérielles peuvent être proposée (artères sphéno-
palatine, maxillaire et ethmoïdales).

3-2-2 Moyens généraux

- Activateurs de l’hémostase : Leur prescription est rare car leur efficacité est discutable :
• Etamsylate (dicynoneR)-inj 2 à 3 ampoules IV 3 fois par jour
• Exacyl cp-inj
- Inhibiteurs et substituts : On peut citer les concentrés plaquettaires en cas de
thrombopénie ou thrombopathie, le PPSB en cas de déficit de certains facteurs de

49
 coagulation, de sulfate de protamine en tant qu’antidote des anti-vitamines K, les
macromolécules et du sang.
- Lors du tamponnement : antibiothérapie de couverture
- Traitement de la cause
3-3 Indications
- Epistaxis bénigne : nécessite le plus souvent un traitement local par compression
(tamponnement). A distance il est important de réaliser une endoscopie nasale à la
recherche de la cause.
- Epistaxis graves : le tamponnement antérieur ou antéropostérieur suffit le plus souvent et
permet de mettre en œuvre les autres thérapies. En cas récidive après ablation prévoir
une ligature vasculaire.
- Epistaxis au cours d’une maladie générale : il faut associer un traitement étiologique.

CONCLUSION
L’épistaxis est une urgence fréquente en pathologie ORL et le traitement fait appel à une
véritable escalade thérapeutique allant de la simple compression bidigitale à la ligature
vasculaire. Devant une épistaxis il est impérieux d’apprécier le retentissement, de réaliser
l’hémostase et rechercher l’étiologie à la distance du saignement.

50
ANATOMIE DE LA CAVITE BUCALE, PHARYNX ET LARYNX

OBJECTIFS
- Décrire la structure de cavité buccale, du pharynx, du larynx
- Décrire les rôles de la cavité buccale, du pharynx, du larynx

1- PHARYNX
On distingue dans le pharynx trois étages :
- Le tiers supérieur, partie du pharynx encore appelé nasopharynx ou rhinopharynx ou
cavum. C’est l’arrière cavité des fosses nasales qui communique avec ces dernières par
les choanes. On trouve les végétations adénoïdes sur la paroi supérieure et postérieure.
- Le tiers moyen, partie buccale du pharynx ou l’oropharynx. L’oropharynx prolonge en
arrière la cavité buccale avec laquelle il communique par l’isthme du gosier. On y trouve :
le voile du palais, les piliers, la luette et les deux amygdales palatines.
- Le tiers inférieur est difficile à examiner directement c’est l’hypopharynx.

2 - LA CAVITE BUCCALE
La cavité buccale est formée de :
- Un vestibule de la bouche qui est un espace en fer à cheval, compris entre les arcades
alvéolo dentaires d’une part, les lèvres et les joues d’autre part
- Une muqueuse qui recouvre les arcades alvéolo-dentaires s’appelle la gencive. Cette
muqueuse qui recouvre les arcades se réfléchit sur les joues et les lèvres en constituant
les gouttières vestibulaires supérieure et inférieure
- La cavité proprement dite est la partie circonscrite par les arcades alvéolo-dentaires,
limitée en haut par le palais en bas par le plancher buccal sur lequel la langue fait saillie.
En arrière la cavité buccale communique par l’isthme de gosier avec l’oropharynx.
- Le plancher de la bouche est occupé en quasi-totalité par la langue qui se compose d’une
partie mobile (langue mobile) et d’une partie fixe (la base de la langue) c’est sur cette
langue que se situent les papilles gustatives. Rôle : gustation, mastication, déglutition,
phonation.

3- LE LARYNX
Le larynx est un segment intermédiaire très spécialisé entre le pharynx en haut et la trachée
en bas. Cet organe a une musculature et une l’innervation complexe, il assure le passage de
l’air dans les deux sens mais aussi l’organe de phonation et de protection des voies
respiratoires inférieures. Le larynx se compose de cinq cartilages principaux :
51
- Le cartilage thyroïde ;
- Le cartilage cricoïde,
- Deux cartilages aryténoïdes
- L’épiglotte.
La mobilité de ces cartilages est assurée par de nombreux muscles qui se partagent les rôles
de tenseur des cordes vocales dilatateur de la glotte constricteur de la glotte. Tous ces
muscles sont sous la commande des nerfs récurrents et laryngés supérieurs (branche de
nerf pneumogastrique x).

52
LES ANGINES

OBJECTIFS
- Définir une angine
- Décrire trois signes cliniques d’une angine aiguë
- Décrire 4 complications des angines streptococciques
- Traiter une angine streptococcique

INTRODUCTION
L’angine est une inflammation aiguë de l’oropharynx. On parle d’amygdalite pour désigner
l’inflammation des amygdales palatines. Les amygdales palatines sont constituées d’un tissu
lymphoïde recouvert d’une fine muqueuse épithéliale dont la surface est augmentée par la
présence de cryptes. Les lymphocytes présents dans ce tissu lymphoïde secrètent des
immunoglobulines non spécifiques et spécifiques au contact des germes de la flore
commensale de l’oropharynx et des germes du milieu extérieur.

L’angine peut être bactérienne ou virale. L’angine streptococcique est particulièrement à

craindre car elle peut être à l’origine de complications générales (RAA, GNA) ou
locorégionales (phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé).

1- RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
- Fréquence : Les angines sont très fréquentes surtout chez les enfants.
- Facteurs favorisants : fatigue, maladies anergisantes, brusque modification climatique,
facteurs écologiques.
- Etiologies : L’angine aiguë est secondaire à l’inhalation de micro-organismes viraux ou
bactériens. Souvent le germe responsable est un saprophyte habituel de la cavité
buccopharyngée dont la virulence augmente sous l’influence de facteurs favorisants. Les
virus représentent 60 à 80% des angines ; les plus souvent cités sont les adénovirus, les
virus influenzae et para-influenzae, le virus respiratoire syncytial, le cytomégalovirus, le
virus Epstein-Barr. Les bactéries représentent 20 à 40%. Le streptocoque bêta-
hémolytique est l’espèce qui domine les étiologies bactériennes. Il représente 40 à 50%
des germes isolés soit 10 à 20% des angines. Parmi les streptocoques le groupe A est le
plus important surtout chez les enfants.
- Autres bactéries : le bacille diphtérique, le fusobacterium necrophorum, l’hémophilus, le
pneumocoque, le staphylocoque, le chlamydia pneumoniae, le mycoplasma pneumoniae.
53
2- SIGNES CLINIQUES
- Interrogatoire
Les angines se manifestent par :
- Une fièvre parfois élevée,
- Une sensation de malaise générale,
- Une odynophagie parfois dysphagie,
- Parfois une otalgie réflexe
- L’examen clinique
Il retrouve une inflammation du pharynx et une augmentation du volume des amygdales
La palpation du cou met en évidence des adénopathies sensibles. Selon l’aspect clinique, on
distingue des angines érythémateuses, érythémato-pultacées, des angines ulcéreuses et
pseudo-membraneuses.

2-1 TDD : Angines érythémateuses et érythémato-pultacées

Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles représentent 80% des angines.
2-1-1 Signes cliniques
 Les circonstances de découverte :
- Installation rapide en moins de 12 heures,
- Une douleur pharyngée exacerbée lors de la déglutition
- Un état fébrile : 38,5- 39°
- Otalgie, asthénie parfois céphalées, nausées voire vomissements.
 Examen clinique
Il comportera systématiquement, outre un examen général complet :
Un examen de la cavité buccale et de l’oropharynx avec un bon éclairage et un abaisse-
langue jetable. Lors des angines érythémateuses l’aspect du pharynx est uniformément
rouge avec augmentation de volume plus ou moins importante des amygdales. Très

contagieuses, l’origine de ce type d’angine est souvent virale. Cette inflammation

s’accompagne en cas d’angines érythémato - pultacée d’un exsudat blanchâtre non
adhérent situé sur les amygdales.
 Examens complémentaires :
- Prélèvements bactériologiques. L’intérêt est de différentier une angine virale d’une angine
streptococcique du groupe A. Le prélèvement est rarement pratiqué
- NFS : peut mettre en évidence une hyperleucocytose qui n’oriente pas vers une étiologie
virale mais manque totalement de spécificité.

54
 Evolution: Sous traitement, l’évolution des angines est favorable en une semaine.

2-1-2 Complications
Les complications surviennent quand l’angine n’est pas ou est mal traitée. Ces complications
peuvent être immédiates ou secondaires.
 Les complications immédiates
- Le phlegmon péri-amygdalien : C’est la complication la plus fréquente des angines. Il
réalise une collection purulente localisée entre l’amygdale palatine et la paroi musculaire
du pharynx. Il se manifeste par un trismus avec dysphagie intense, un œdème de la
luette et une voussure du pilier antérieur.
- Les abcès rétro-pharyngé et latéro-pharyngé sont plus rares et se manifeste souvent par
un tableau de dyspnée sévère. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la
tomodensitométrie de l’oropharynx.
- Obstruction de l’oropharynx : Elle se manifeste par une bradypnée inspiratoire chez une
enfant ayant de volumineuses amygdales.
- Les complications secondaires du streptocoque A béta hémolytique
- Le rhumatisme articulaire aigu : Il complique l’infection des voies aériennes supérieures
par le streptocoque du groupe A
- Les glomérulonéphrites aiguës
- Autres septicémie

2-2 TDD : Les angines ulcéreuses

Elles représentent 5% des angines et sont le plus souvent unilatérales. A l’examen il existe
une ulcération siégeant sur une amygdale, recouverte d’un endroit épais. Il peut s’agir de :
- L’angine de Vincent : Elle est due à une association fuso-spirillaire. Elle survient chez des
sujets ayant une mauvaise dentition. Elle se manifeste par :
• Une douleur pharyngée peu intense unilatérale,
• Une asthénie importante et une température peu élevée.
• L’examen note une ulcération amygdalienne peu indurée
• Le prélèvement de gorge fait le diagnostic, à l’examen direct devant l’association fuso-
spirillaire (fusobacterium necrophorum et treponema vincentii).
- un chancre syphilitique
- une agranulocytose: il s’agit d’une ulcération nécrotique bilatérale.
- La survenue d’une ulcération amygdalienne chez un patient alcoolo tabagique surtout doit
faire évoquer un cancer de l’amygdale.
2-3 TDD : Les angines pseudo – membraneuses

55
Elles sont rares mais doivent faire évoquer la diphtérie : A l’examen de l’oropharynx on
trouve des fausses membranes blanches nacrées, épaisses et adhérentes à la muqueuse
recouvrant l’amygdale et le pharynx. La mononucléose infectieuse peut être responsable
d’angines à fausse membrane : fausses membranes sont grisâtres souvent d’aspect
nécrotique.

2-4 TDD : Les angines vésiculeuses

Elles sont d’origine virale. L’oropharynx prend un aspect rouge parsemé de petites vésicules
complètes ou rompues donnant alors un aspect d’ulcération de petite taille. Ces vésicules se
développent sur le voile du palais, la luette, la paroi postérieure de l’oropharynx et les piliers
de la loge amygdalienne. Selon l’aspect de l’infection, il est possible de distinguer :
- Les angines vésiculeuses unilatérales dont l’étiologie est le zona.
- Les angines vésiculeuses bilatérales dont les agents viraux sont l’herpès, souvent
associée à une gingivo-stomatite, et les coxsackies A.

3 - TRAITEMENT
3-1 But du traitement:
- Eviter les complications locorégionales ou à distance
- Soulager le malade
3-2 Moyens du traitement
 Traitement étiologique :
- Antibiotiques
- Pénicilline V : 100000 UI/kg/ J en 3 prises pendant 10 jours ; ou Pénicilline G : 50 à
100000UI/Kg/J en IV ou IM ; ou Pénicilline A : 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 à 10 jours
- Pénicilline retard à dose unique : 600 000 UI chez l’enfant de poids est inférieur à 30 kg,
1,2 MU au-delà de 30 kg 2,4 MU chez l’adulte
- Macrolide (Erythromycine) 50mg/kg/J pendant 10 jours ; Azithromycine 500mg ou 250
mg/j ou 3mg/kg/j pendant 3 jours
- En cas d’échec on prescrit une céphalosporine
 Traitement symptomatique :
- Antipyrétique et antalgiques : Aspirine, Paracétamol
- Anti-inflammations stéroïdiens ou non stéroïdiens
- Collutoires à effet antalgique et antiseptique

3-3 Indications du traitement

56
- Les angines érythémateuses et érythémato-pultacée sont traitées par Antibiotiques,
Antalgiques anti-inflammatoires et Collutoire à effet antalgique
- Angine de Vincent sont traitées par pénicilline par voie générale, désinfection locale
- MNI : désinfection locale
- Chancre syphilitique : traitement à la pénicilline G
- Angines vésiculeuses : traitement symptomatique à but antalgique

CONCLUSION
Les angines représentent une affection fréquente chez les enfants et les adultes. Elles
évoluent le plus souvent spontanément vers la guérison. Le traitement antibiotique diminue la
durée de symptomatologie et prévient les complications

57