Fiche d'urgence
DOCUMENT NON CONFIDENTIEL
à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire.
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée adressée à l’infirmière scolaire
Nom de l’établissement : Lycée Richelieu Année scolaire : 2023-2024
NOM : ................................................................... Prénom : ..................................................................
Date de naissance : .…... /…...... /….... N° portable de l’élève : ……………………………
NOM et adresse des parents ou du représentant légal :
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Adresse Mail : …………………..…………@.........................................................................................
N°SS : ………/………./………../………./………./………/……
Nom et adresse du centre de sécurité sociale : .........................................................................................
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En cas d'accident, l'établissement s'efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.
Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone :
1. N° de téléphone du domicile ...............................................................................................................
2. N° de téléphone du travail du père : ............................................. portable : .....................................
3. N° de téléphone du travail de la mère : .........................................portable : ……………………….
4. Nom et n° de téléphone d'une personne susceptible de vous prévenir rapidement :
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En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours
d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève
mineur ne peut sortir de l'hôpital qu’accompagné de sa famille.
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : ……./…../…….
avec photocopie agrafée du carnet de santé
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement
(allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre) :
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Nom, adresse et n° de téléphone du médecin traitant (obligatoire) :
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Indiquez si votre enfant a un PAP, PAI ou PPS
Signature des parents :
