Scribd
Importer
90 vues1 page

Questionnaires IRM

Ce document est un questionnaire destiné aux patients devant passer un examen d'IRM, visant à recueillir des informations sur leur santé et leurs antécédents médicaux. Il contient des questions sur des conditions médicales, des implants, des allergies et des instructions à suivre avant l'examen. Les patients doivent également certifier l'exactitude de leurs réponses et donner leur accord pour l'examen.

Transféré par

Secours Incendie
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
90 vues1 page

Questionnaires IRM

Ce document est un questionnaire destiné aux patients devant passer un examen d'IRM, visant à recueillir des informations sur leur santé et leurs antécédents médicaux. Il contient des questions sur des conditions médicales, des implants, des allergies et des instructions à suivre avant l'examen. Les patients doivent également certifier l'exactitude de leurs réponses et donner leur accord pour l'examen.

Transféré par

Secours Incendie
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

CLINIQUE MEDICALE MALON

Questionnaire destiné à toute personne devant passer un examen de


RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

Pour votre sécurité, nous vous prions de répondre à toutes les questions suivantes. Certaines
réponses OUI peuvent constituer une contre-indication à l’examen.

QUESTIONS OUI NON


Etes-vous d’accord de recevoir un produit de contraste, si le médecin radiologue le juge
utile pour votre examen ?
Avez-vous déjà passé une IRM ?
Avez-vous subi une opération récente (moins de 2 mois) ?
Avez-vous un pacemaker ?
Avez-vous déjà été opéré au cœur (valve, stent,…) ?
Avez-vous déjà été opéré au cerveau ?
Avez-vous déjà été opéré à la colonne vertébrale (hernie, canal étroit, …) ?
Avez-vous des clips cérébraux ou vasculaires ?
Avez-vous été opéré pour améliorer votre audition (implant cochléaire, …) ?
Avez-vous des prothèses auditives, oculaires ou dentaires ?
Avez-vous du matériel interne métallique (neurostimulateur, vis, agrafes, implants,
prothèses, stents, pompe à insuline, valve de dérivation, …) ?
Etes-vous susceptibles d’avoir reçu des projectiles ou des éclats métalliques dans le
corps (balles, limailles, corps étrangers dans les yeux, autres, …) ?
Etes-vous porteur d’un tatouage, d’un maquillage permanent, d’un piercing, d’un patch
transdermique ?
Présentez-vous une allergie aux produits de contraste ?
Souffrez-vous d’une insuffisance rénale ?
Etes-vous dialysé ?
Etes-vous susceptible d’être enceinte ?
Etes-vous en train d’allaiter ?

Merci d’inscrire votre poids : …………………………. Kg.

AVANT votre examen d’IRM, veuillez suivre les instructions suivantes :

1. Retirez tous les objets métalliques (bijoux, piercing, soutien-gorge, lunettes, pinces à
cheveux, appareils auditifs certaines prothèses dentaires, …).
2. Déshabillez-vous et ne gardez que le slip ou la culotte.
3. Enfilez une blouse que le personnel d’IRM mettra à votre disposition.

Je soussigné(e), Madame, Monsieur, …………………………………………………………………………………………………..


certifie avoir répondu avec exactitude à toutes les questions posées ci-dessus et avoir obtenu tous
les renseignements souhaités.
Je donne mon accord pour la réalisation de l’examen.
N’hésitez pas à poser vos questions au personnel qui vous accueillera.

Date : …………………………………………………. Signature : ……………………………………….

Vous aimerez peut-être aussi