Revue d’oncologie hématologie pédiatrique (2013) 1, 111—119

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MISE AU POINT

Ce qu’il faut retenir sur l’hépatoblastome

de l’enfant
What we have to know about paediatrics hepatoblastoma

S. Taque a,∗, M.A. Buendia b, M. Fabre c,

S. Branchereau d, D. Pariente e, B. Bruneau f,
L. Brugières g

a
Service d’hémato-oncologie pédiatrique, CHU Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203
Rennes, France
b
Inserm U785, centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, 94800 Villejuif, France
c
Service de pathologie-morphologique, institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France
d
Département de chirurgie, CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
e
Service de radiologie pédiatrique, CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
f
Service de radiologie et imagerie médicale, CHU Hôpital Sud, 35203 Rennes, France
g
Département de pédiatrie, institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France

Reçu le 18 septembre 2013 ; accepté le 7 octobre 2013

Disponible sur Internet le 1er novembre 2013

MOTS CLÉS Résumé L’hépatoblastome est la tumeur maligne hépatique la plus fréquente, dont
Tumeur hépatique ; l’incidence est en voie d’augmentation. Elle atteint surtout l’enfant de moins de 3 ans, indemne
Hépatoblastome ; de pathologie hépatique sous-jacente. Même si l’étiologie reste largement inconnue, il existe
Alfa-fœtoprotéine ; des facteurs de prédisposition génétique. L’hépatoblastome apparaît comme une tumeur bien
SIOPEL circonscrite avec le plus souvent une augmentation importante de l’alfa-fœtoproteine sérique.
La sémiologie radiologique est le reflet de la composante histologique (forme épithéliale ou
mixte). La réalisation d’une biopsie est néanmoins nécessaire non seulement pour confirmer le
diagnostic mais aussi pour rechercher des facteurs histo-pronostiques et permettre une classifi-
cation de la tumeur puis une stratification du traitement. Celui-ci repose sur une chimiothérapie
à base de cisplatine associée à une exérèse de la tumeur, pouvant parfois conduire à une trans-
plantation hépatique en première rémission. L’intensification de la chimiothérapie facilite la
chirurgie d’exérèse complète et permet d’obtenir une survie globale d’environ 80 % à 3 ans.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [Link]@[Link] (S. Taque).

2213-4670/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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112 S. Taque et al.

KEYWORDS Summary Hepatoblastoma is the most common hepatic tumor in paediatric population with
Liver tumor; an increasing incidence. It occurs almost in patients younger than 3 years without history of
Hepatoblastoma; liver disease. Even if the aetiology is unknown, it can be associated with a congenital abnorma-
Alfa-foetoprotein; lity or an APC mutation. Hepatoblastoma appears as a well-circumscribed liver mass with, in
SIOPEL most cases, an abnormal elevation of alfa-foetoprotein level (AFP). The imaging characteristics
of the tumor reflect its gross pathologic appearance and histological composition. A biopsy is
mandatory to confirm the diagnosis and study biological markers of the tissue. The radiological
characteristics and the histology have permitted to build a new classification and a stratification
of the treatment. Cisplatinum associated with surgical resection is the mainstay of treatment.
Tumors considered unresectable may be treated with liver donor transplantation. The inten-
sification of the chemotherapy and the radical surgery have increased the complete resection
rate and the overall survival (80%) even in the high risk stage.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Tableau 1 Concentrations sériques de l’alfa-

fœtoprotéine en fonction de l’âge.
L’hépatoblastome (HB) est la tumeur hépatique maligne la
plus fréquente en pédiatrie, et son incidence est en aug- AFP ng/mL
mentation [1]. Il atteint surtout l’enfant de moins de 3 ans Prématuré 95 000—175 000
et peut être facilement évoqué devant la découverte d’une Nouveau-né 13 000—83 000
tumeur hépatique associée à une augmentation de l’alfa- 2 semaines 500—66 000
fœtoprotéine (AFP). Le bilan radiographique, les résultats 2 semaines—1 mois 20—19 000
anatomopathologiques et biologiques de la biopsie per- 1 mois 20—5600
mettent une classification, nécessaire à l’adaptation de tout 2 mois 20—600
traitement. 3 mois 10—180
4 mois 10—130
5 mois 10—70
Épidémiologie 6 mois 0—20
7 mois 0—17
L’étiologie n’est pas connue, même si des facteurs de risque 8 mois 0—15
ont été décrits comme la prématurité et un très petit poids
de naissance (< 1500 g) [2]. L’incidence est plus élevée chez D’après S. Loric, Cahier de Formation Biochimie tome IV, Bio-
les enfants porteurs d’anomalies congénitales comme le syn- forma 1999.
drome de Beckwith—Wiedemann, l’hémihypertrophie, les
syndromes de Prader—Willi et de Simpson—Golabi—Behmel,
et la trisomie 18. La polypose adénomateuse familiale (PAF)
constitue également un facteur de risque important qui Le taux sérique de l’alfa-fœtoprotéine
pourrait être présent dans 10 % des cas et conduit actuel-
lement à proposer la recherche d’une mutation d’APC chez Le diagnostic est rapidement évoqué sur l’association d’une
tous les enfants porteurs d’un hépatoblastome [3]. tumeur hépatique et une augmentation du taux d’AFP. Ce
marqueur très sensible reste néanmoins non spécifique des
tumeurs hépatiques. Son taux doit être interprété en fonc-
Présentations cliniques tion de l’âge car il existe une sécrétion physiologique chez
le nouveau-né. Une décroissance spontanée peut être un
Les signes cliniques argument pour une origine physiologique (Tableau 1). Le
taux sérique d’AFP augmente chaque fois qu’une régénéra-
Le signe révélateur est habituellement une augmentation de tion de tissu hépatique a lieu, notamment après un épisode
volume de l’abdomen sans signe associé sauf dans le cas de inflammatoire (hépatites virales par exemple), une hépa-
tumeurs très volumineuses (troubles du transit ou douleur). tectomie ou une transplantation hépatique. Dans tous les
La tumeur peut être révélée par une rupture tumorale ou cas de sécrétion non tumorale, le taux n’est pas aussi
une hémorragie intra abdominale entraînant un syndrome élevé que dans les hépatoblastomes, où le taux sérique
abdominal aigu. Le diagnostic est plus rarement évoqué médian est augmenté dans 90 % des cas, à un seuil supérieur
devant une puberté précoce (sécrétion anormale de ␤-HCG). à 1,1 × 104 ng/mL [4,5]. Certains adultes avec une muta-
Plusieurs cas d’association avec une ostéoporose généralisée tion de HNF-1 gardent un taux élevé d’AFP à l’âge adulte
fracturaire ont été décrits. [6]. L’évolution du taux d’AFP est un facteur pronostique
La fièvre, des douleurs, un ictère, une altération de l’état important à prendre en compte ; une décroissance précoce
général sont plus volontiers décrits dans les carcinomes supérieure à 1 log durant la phase de traitement préopéra-
hépatocellulaires. toire est un indicateur de survie sans évènements [7]. En
Ce qu’il faut retenir sur l’hépatoblastome de l’enfant 113

revanche, chez les rares cas de nourrissons présentant un

hépatoblastome avec un taux normal d’AFP, le prognostic est
très mauvais [8], certaines de ces tumeurs étant associées
à un contingent de petites cellules indifférenciées (SCU).
Il est indispensable chez ces enfants d’éliminer la possibi-
lité d’une tumeur rhabdoïde par immunomarquage de INI sur
la biopsie car ces tumeurs nécessitent une prise en charge
différente.

Autres paramètres
Le bilan hépatique est le plus souvent normal. Une thrombo-
cytose supérieure à 500 000/mL est mise en évidence dans
environ 60 % des cas, par hyperproduction de thrombopoië-
tine. Plus rarement, l’hépatoblastome sécrète de la ␤-HCG.

Figure 1. Scanner d’une volumineuse lésion hépatique hétéro-

Aspects radiologiques gène développée au dépens du segment 5 (coupe coronale). Lésion
PRETEXT II.
L’imagerie doit non seulement confirmer la localisation
intra-hépatique de la masse, mais aussi renseigner sur
l’opérabilité de la tumeur et identifier des localisations
secondaires. La tumeur apparaît bien circonscrite, par-
fois lobulée avec des septa. Les signes radiologiques
reflètent aussi la composante histologique ; un hépato-
blastome d’histologie épithéliale présente une apparence
homogène, alors qu’une forme mixte (épithéliale et mésen-
chymateuse) apparaît plus hétérogène, en rapport avec la
présence de tissu ostéoïde, cartilagineux et fibreux. Le signe
radiologique le plus spécifique de tumeur maligne du foie est
l’amputation ou la thrombose d’une branche portale ou sus-
hépatique. L’échographie et le scanner sont indispensables
pour établir le bilan initial. L’IRM hépatique doit être deman-
dée en cas de doute. À l’échographie, l’hépatoblastome
apparaît le plus souvent comme une masse unique, hyper-
échogène, mais il peut aussi être multicentrique ou diffus
à l’ensemble du parenchyme. Le type épithélial est homo-
gène alors que les formes mixtes sont hétérogènes avec
des calcifications et des zones anéchogènes correspondant Figure 2. Représentation schématique de la classification PRE-
à des nécroses ou des hémorragies [9]. Le scanner et/ou TEXT et POSTTEXT. R = foie droit ; L = foie gauche ; I, II, III, IV = stades
l’IRM permettent de mieux définir les rapports vasculaires de PRE- et POSTTEXT.
la tumeur (veine porte, veines sus-hépatiques et/ou veine
cave inférieure) et la localisation par rapport à la segmen- Disease) après la chimiothérapie. Cette classification a été
tation hépatique de Couinaud. Au scanner (Fig. 1), la lésion mise au point par le Groupe d’étude des tumeurs hépatiques
reste hypodense par rapport au foie sain avec un réhaus- de la société internationale d’oncologie pédiatrique (SIO-
sement après injection de produit de contraste. À l’IRM, le PEL) (Fig. 2) (Tableau 2) [11]. Elle repose sur le nombre de
type épithélial est hypointense en T1 et hyperintense en T2. secteurs atteints ; il existe quatre secteurs qui regroupent
Le signal est hétérogène dans une forme mixte. Les septa chacun deux segments. Le secteur latéral gauche (segments
sont hypointenses en T1 et T2 et se rehaussent après injec- 2 et 3), le secteur médian gauche (segments 4a et 4b), le
tion de gadolinium [9,10]. L’ensemble de l’imagerie doit secteur antérieur droit (segments 5 et 8) et secteur pos-
s’attacher à rechercher des signes de rupture capsulaire, de térieur droit (segments 6 et 7). Ce système individualise
syndrome de Budd—Chiari par embole dans le système sus- quatre groupes (I—IV) en fonction du nombre de sections
hépatique, et vérifier l’absence d’hépatopathie chronique
préexistante qui est absente dans l’HB et le plus souvent pré-
sente avec le choriocarcinome (CHC) (tyrosinémie, déficit Tableau 2 Classification PRETEXT et POSTTEXT.
en alpha-1 antitrypsine, maladie de Wilson, cholestase fibro-
gène familiale, glycogénose, shunts intrahépatiques. . .). Un Stades PRETEXT/POSTTEXT Définition
des objectifs importants de l’examen radiologique initial I 3 secteurs adjacents sains
est de classer la tumeur selon le stade « PRETEXT » soit II 2 secteurs adjacents sains
« PRE-Treatment EXTent of Disease » qui reflète l’extension III 1 seul secteur sain
de la tumeur dans le foie avant la chimiothérapie préopé- IV Aucun secteur sain
ratoire, et selon le « POSTTEXT » (PostTreatment Extent of
114 S. Taque et al.

hépatiques saines et décrit l’extension en dehors du foie développement prénatal. Les hépatoblastomes sont classés
avec les lettres suivantes : « V » en cas d’extension à la en HB épithéliaux purs qui représentent 60—70 % des cas et
veine cave et/ou aux veines sus-hépatiques ; « P » en cas en HB mixtes épithéliaux et mésenchymateux (Tableau 3).
d’extension au système porte ; « E » en cas de maladie Au sein des HB épithéliaux, on distingue sept types his-
intra-abdominale extra-hépatique ; « C » en cas d’atteinte tologiques : fœtal bien différencié, fœtal avec activité
du lobe caudé et « M » en cas de métastases à distance. mitotique, embryonnaire, pléomorphe et peu différen-
L’imagerie doit être complétée par un scanner thoracique, cié, cholangioblastique, à petites cellules indifférenciées
à la recherche de métastases pulmonaires présentes dans (SCU) et macrotrabéculaire. Ces différents types peuvent
20 % des cas. Les métastases osseuses ou cérébrales sont se combiner à l’intérieur d’une même tumeur. La présence
exceptionnelles et ne sont recherchées qu’en cas de signes de SCU, quel que soit son pourcentage, doit être expli-
évocateurs. citée dans le compte rendu. Le type macrotrabéculaire
(composé de cellules fœtales et/ou embryonnaires) peut
être difficile à différencier d’un CHC, de même que le type
Anatomie pathologie et classifications cholangioblastique peut évoquer un cholangiocarcinome, en
particulier sur une biopsie. Le diagnostic d’HB est faci-
Confirmation histologique du diagnostic lité quand on a la possibilité d’identifier plusieurs types
épithéliaux. Sur biopsie, les deux types les plus fréquents
La biopsie hépatique sont le fœtal et l’embryonnaire. Les HB mixtes (30—40 %)
Même si le diagnostic d’HB est fortement probable sur associent à ces différents tissus épithéliaux, des tissus
l’association d’une tumeur hépatique avec augmentation mésenchymateux incluant des cellules fusiformes stromales,
de l’AFP au-delà de 104 ng/mL, la biopsie est indispen- du tissu ostéoïde ou chrondroïde ou du muscle squelettique
sable non seulement pour affirmer le diagnostic mais surtout (en parallèle avec ce qui est décrit dans le néphroblas-
pour préciser la biologie de la tumeur, et permettre une tome). Quand un tissu hétérologue est présent, comme
meilleure stratification des patients avant tout traitement. du tissu mélanique, du tissu neuro-ectodermique ou des
Les recommandations internationales sont de réaliser des dérivés endoblastiques, on classe l’HB comme une forme
biopsies à l’aiguille (5 carottes mesurant chacune au moins mixte avec une composante tératoïde [14]. La classifica-
10 × 3 mm) à travers le foie sain, en privilégiant la méthode tion peut être différente avant ou après chimiothérapie, car
co-axiale pour éviter le risque de dissémination tumorale on sait qu’elle peut induire l’apparition de tissu ostéoïde,
intra-péritonéale. Elles doivent concerner différents terri- chondroïde et squameux. Il reste un groupe de tumeurs
toires tumoraux, compte tenu de l’hétérogénéité fréquente malignes hépatocellulaires de signification indéterminée
des HB [12]. Une biopsie en foie non tumoral sera éga- (NOS) pour lesquelles il n’est pas possible de préciser s’il
lement effectuée pour comparer la biologie de la tumeur s’agit d’un HB ou d’un CHC. Ces tumeurs observées chez
à celle du foie sain. Du sérum du patient sera congelé le grand enfant ou l’adolescent, sont de grande taille,
pour la biothèque et la mise en évidence de nouveaux associées à une sécrétion élevée d’AFP et de compor-
marqueurs. tement agressif (mauvaise réponse à la chimiothérapie)
[15].
Analyse de la pièce opératoire
Elle concerne au moins une tranche entière de la pièce Marqueurs tissulaires
d’hépatectomie dans son plus grand diamètre, à l’état
frais, chez des patients ayant eu une chimiothérapie (CT) Ces marqueurs permettent une meilleure reconnaissance
première. La tumeur solitaire ou multifocale apparaît de diagnostique des différents types épithéliaux, souvent diffi-
couleur bigarrée, lobulée par des cloisons blanchâtres, ciles à bien classer, car le passage de l’un à l’autre se fait
comportant des foyers de nécrose jaunâtre ou hémor- de façon progressive. Un panel d’une dizaine de marqueurs,
ragique, des calcifications, voire des ossifications ; ces bien souvent utilisé uniquement dans les centres spécialisés,
remaniements étant plus ou moins intenses en fonction est nécessaire pour caractériser les différents types d’HB,
de la réponse tumorale à la CT. La tumeur mal limitée tout en les différenciant des autres tumeurs pédiatriques
emprisonne des foyers de parenchyme non tumoral rema- du foie. L’expression de INI1, surtout chez le nourrisson,
niés par l’inflammation et la fibrose d’autant plus importants doit être recherchée afin d’éliminer une tumeur rhabdoïde.
que la tumeur est volumineuse au diagnostic, atteignant Les différents marqueurs utilisés sont synthétisés dans le
parfois plus de 12 cm de plus grand diamètre [13]. Les Tableau 3.
limites chirurgicales, les invasions vasculaires intra- et
extra-tumorales (veine porte, veines sus-hépatiques, veine
cave), la présence d’une capsule sont documentées ainsi Critères histo-pronostiques
que la localisation de la tumeur dans les différents sec-
teurs hépatiques afin de valider la classification POSTEXT L’HB fœtal pur et bien différencié de stade 1, avec moins de
(imagerie post-traitement) de la tumeur [14]. 2 mitoses pour 10 grands champs au grossissement 40, a un
excellent pronostic, pouvant être traité par une chirurgie
Types histologiques exclusive d’emblée sans récidive [12]. Les formes « SCU »
sont de pronostic défavorable. Certaines tumeurs consti-
Il s’agit d’une tumeur embryonnaire reproduisant les dif- tuées exclusivement de SCU correspondraient à des tumeurs
férents composants du diverticule hépatique au cours du rhabdoïdes malignes [16,17].
Ce qu’il faut retenir sur l’hépatoblastome de l’enfant 115

Tableau 3 Tumeurs hépatocellulaires malignes du foie pédiatrique, selon la classification du consensus international.
Nom de la tumeur Types Phénotype positif habituellement observé
Hépatoblastome
Variantes Fœtal pur, bien différencié AFP, Glypican 3 (fines granulations), Hep-Par1,
épithéliales pures ≤ 2 mitoses pour 10 GC arginase 1, glutamine synthétase, bêta-caténine
membranaire ou nucléaire, INI1 nucléaire
Fœtal, mitotiquement AFP, Glypican 3 (grosses granulations), Hep-Par1,
actif > 2 mitoses pour 10 GC arginase 1, glutamine synthétase variable,
bêta-caténine nucléaire, Ki67 focal, INI1 nucléaire
Embryonnaire AFP, Glypican 3 (grosses granulations), glutamine
synthétase variable, bêta-caténine nucléaire, EpCAM,
CK7 et 19 focal, cycline D1, Ki67 high, INI1 nucléaire
Pléomorphe, peu différencié AFP, Glypican 3 (grosses granulations), glutamine
synthétase variable, bêta-caténine nucléaire,
Ki67 focal, INI1 nucleaire
Petites cellules Vimentine, bêta-caténine nucléaire, EpCAM, CK7 et
indifférenciées (SCU) CK19 focal, cycline D1, Ki67 high
INI1 nucléaire
INI1 absent
Cholangioblastique EpCAM, CK7, CK19 ; bêta-caténine et INI1 nucléaires
Macrotrabéculaire En fonction du type cellulaire, bêta-caténine et
INI1 nucléaires, cycline D1, Ki67 élevées
Variantes mixtes épithéliales et Sans contingent tératoïde Mésenchyme vimentine + et bêta-caténine nucléaire
mésenchymateuses Avec contingent tératoïde Résultat variable en fonction du contingent
Carcinome hépatocellulaire
Classique Hep-Par1, Arginase 1, Glypican 3 (fines granulations),
bêta-caténine le plus souvent membranaire,
glutamine synthétase, EpCAM et CK19 focal
Fibrolamellaire Hep-Par1, Arginase 1, CK7, CK8/18, EMA, ACEp,
CD68, EGRF, Glypican 3 focal, bêta-caténine souvent
membranaire, glutamine synthétase, CK5/6, CK 20 ;
EpCAM et CK19 focal
Tumeurs hépatocellulaires malignes sans autre spécificité (NOS)
Adapté de Modern Pathol 2013.

Diagnostics différentiels seulement d’envisager de nouvelles cibles thérapeutiques

mais aussi d’établir une classification des hépatoblastomes
L’analyse de la biopsie va permettre de vérifier que la qui tient compte, outre les critères cliniques et histolo-
tumeur hépatique ne correspond pas à une tumeur de type giques, des anomalies moléculaires et génétiques.
rhabdoïde, ou un hamartome mésenchymateux de forme La voie de signalisation WNT/bêta-caténine qui inter-
solide (en particulier chez l’enfant de moins d’un an avec vient dans le développement et la régénération hépatique
possibilité de sécrétion d’AFP) [18], à une tumeur vasculaire ainsi que dans la tumorigenèse est activée dans plus de 90 %
(hémangiome infantile, hémangioendothéliome épithélioïde des cas, le taux le plus élevé parmi les cancers humains
[19] ou angiosarcome), à une tumeur épithélio-stromale cal- [24]. La bêta-caténine est mutée dans 50 à 90 % des cas
cifiante en nids [20,21], à un sarcome indifférencié du foie d’hépatoblastome, et ses partenaires APC et Axine sont
ou un carcinome hépatocellulaire de type fibrolamellaire mutés dans 5 à 10 % des HB.
(taux d’AFP normal) chez l’enfant de plus de 5 ans. D’autres voies ont été décrites comme, la voie NOTCH
Chez l’enfant plus âgé, en présence d’un taux sérique [25], et la voie de l’insulin growth factor 2 (IGF2) [26].
élevé d’AFP, il convient de discuter de la possibilité d’un L’activation de Myc résultant d’un gain des chromosomes
carcinome hépatocellulaire (CHC) de type commun, d’une 2p et 8q dans les tumeurs embryonnaires peu différenciées
tumeur germinale maligne extragonadique (tumeur du sac a été associée à un pronostic défavorable [27,28].
vitellin) envahissant le foie et le péritoine [22] ou d’un pan- Différentes cascades de signalisation peuvent être acti-
créatoblastome étendu au foie [23]. vées dans l’HB, comme HGF/c-Met, phosphatidylinositol-3-
kinase (PI3 K)/AKT, les MAPK, JNK et FAK (Focal Adhesion
kinase) qui interviennent dans le développement et la pro-
Biologie moléculaire et génétique gression de nombreuses tumeurs [29].
Plusieurs voies de signalisation impliquées ou non dans le En revanche, ces tumeurs présentent peu d’anomalies
développement du foie ont été identifiées, permettant non chromosomiques, les plus fréquentes sont les trisomies des
116 S. Taque et al.

histologie de type SCU, AFP < 100 ng/mL. L’EFS à 3 ans est
Tableau 4 Stratification thérapeutique des hépatoblas-
à 49 %.
tomes selon le stade PRETEXT.
Risque standard PRETEXT I, II, III Plusieurs études ont montré que la majorité des hépato-
Haut Risque PRETEXT IV, métastase au blastomes de risque standard peuvent guérir avec une mono
diagnostic, histologie avec un chimiothérapie par cisplatine. Ce type de traitement per-
contingent SCU, AFP met un taux de résection complète et de survie globale à
< 100 ng/mL au diagnostic, 3 ans de 93 %, et une survie sans récidive à 3 ans de 85 % [5].
rupture tumorale au Les patients porteurs d’un hépatoblastome de haut risque
diagnostic, envahissement sont traités par une chimiothérapie plus intensive basée
tumoral du tronc porte ou de sur une combinaison de cisplatine, doxorubicine et de car-
ses 2 branches, de la veine boplatine (SIOPEL 3 ou 4). Sur une série de 62 patients
cave inférieure ou des (dont 39 avec des métastases pulmonaires) traités dans le
3 veines sus-hépatiques. protocole SIOPEL4, 46 patients (74 %) ont bénéficié d’une
résection complète et 49 (79 %) étaient en rémission
complète à la fin du traitement. L’EFS et la survie globale à
3 ans étaient de 76 % et 83 %. Cependant, il s’agit d’un pro-
chromosomes 2, 8 et 20, le gain du chromosome 22 et des tocole très intensif avec un risque d’ototoxicité modérée à
réarrangements ou translocations affectant les chromo- sévère dans 50 % des cas (Tableau 5) [4,5,32,35—39].
somes 1q, 2 et 4q [30,31]. De plus, certaines signatures Les rechutes après l’obtention d’une rémission complète
moléculaires géniques et transcriptomiques ont été asso- sont rares (10 % des cas). La plupart des échecs sont liés à
ciées à des formes aggressives [27,28]. une progression sous traitement de première ligne en parti-
culier pour les patients métastatiques ou inopérables. Même
si le pronostic des enfants présentant un hépatoblastome
s’est amélioré de façon significative depuis deux décennies,
Traitement
le traitement des rechutes reste difficile. Sur 59 rechutes
Médical observées chez les patients inclus dans les protocoles SIO-
PEL, 47 % ont rechuté au niveau pulmonaire et 35 % au niveau
Deux stratégies sont utilisées : celle préconisée par la hépatique. Le délai moyen de la rechute était de 12 mois.
Société internationale d’oncologie pédiatrique (SIOP) pré- Quarante-deux pour cent des patients ont pu être traités
conisant une chimiothérapie pré- et postopératoire et celle par une association de chimiothérapie et de chirurgie et une
des groupes d’études nord-américains (COG) et allemands seconde rémission complète a été obtenue dans 52 % des cas.
(GPOH) qui recommandent une chirurgie première pour les L’EFS et la survie globale à 3 ans étaient de 34 et 43 % [35].
tumeurs unifocales, bien limitées. Cette deuxième stra- De nouveaux traitements ou associations sont en cours
tégie permet de guérir, sans traitement complémentaire, d’évaluation, comme le Sorafénib, un inhibiteur multiki-
les tumeurs d’exérèse complète et d’histologie favorable nase largement utilisé dans les carcinomes hépatocellulaires
(composées exclusivement de tissu fœtal bien différencié) de l’adulte. Cette molécule diminue la prolifération des
[4,32,33] confirmée sur l’examen de la pièce opératoire cellules tumorales in vitro, inhibe la croissance tumo-
soit environ 10 % des cas. Actuellement en France, la rale d’un large spectre de xénogreffes tumorales humaines
chirurgie première n’est indiquée que pour des petites chez la souris athymique, et provoque une diminution de
tumeurs périphériques d’exérèse a priori aisée et complète. l’angiogenèse tumorale [40]. Les inhibiteurs de mTor pour-
Une chimiothérapie première a l’intérêt de permettre une raient aussi s’avérer utiles dans le traitement des patients
réduction de volume tumoral afin de faciliter l’exérèse chi- notamment après transplantation hépatique.
rurgicale et d’assurer une prophylaxie des métastases.
Le groupe de travail SIOPEL a stratifié les traitements Chirurgical
selon 2 groupes de risque : un groupe de patients de risque
standard et un groupe dit de haut risque (Tableau 4). L’intervention réalisée après 2 à 3 mois de chimiothérapie
Les facteurs de risque sont le PRETEXT, le caractère mul- doit permettre l’exérèse de la totalité du tissu tumoral
tifocal de la tumeur, un âge supérieur à 5 ans et un taux et la conservation des pédicules nécessaires à l’irrigation
d’AFP ≥ 1,2 × 106 ng/mL au diagnostic. Sur une série de et au drainage du foie restant. Chez les patients ayant
541 patients inclus dans les études SIOPEL [34], une analyse des métastases pulmonaires résiduelles après la chimio-
multivariée prenant en compte tous ces facteurs a permis thérapie, l’exérèse des métastases, sources de rechutes
d’identifier trois groupes de patients : plus fréquentes, est recommandée avant l’hépatectomie.
• un groupe de bas risque : les patients PRETEXT I, II, III, L’hépatectomie doit être réalisée dans un centre spécia-
sans autre facteur de risque avec une EFS à 3 ans de 90 % ; lisé en chirurgie hépatique de l’enfant [41]. La planification
• un groupe de risque intermédiaire comportant les patients radiochirurgicale préopératoire permet d’envisager le type
présentant au moins un des facteurs de risque suivant : de résection anatomique. Le plus souvent il s’agit d’une
groupe PRETEXT IV, tumeur multifocale, âge > 5 ans, AFP d’exérèse classique : hépatectomie droite ou gauche en
≥ 1,2 × 106 ng/mL sans facteur de haut risque. L’EFS à suivant la scissure médiane qui sépare le foie droit (seg-
3 ans de ce groupe de patient est de 71 % ; ments 5, 6, 7 et 8) du foie gauche (segments 2, 3, et 4),
• un groupe de haut risque comportant tous les patients lobectomie droite ou gauche en suivant le sillon ombilical
avec au moins un des facteurs suivant : métastases, une qui sépare le lobe droit (segments 4 à 8) du lobe gauche
 Ce qu’il faut retenir sur l’hépatoblastome de l’enfant
Tableau 5 Résultats des principaux essais thérapeutiques des hépatoblastomes et hépatocarcinomes de l’enfant.
Étude Intergroup P9645 GPOH SIOPEL1 SIOPEL3 SR SIOPEL3 HR SIOPEL 4
hepatoblas- [36] HB 89 [5] [5] [38] [39]
toma study [4] HR
[32]
Pays/groupe États-Unis États- Allemagne/GPO Groupe Groupe Groupe Groupe
Unis SIOP SIOP SIOP SIOP
Années 1989—1992 1999—2003 1989—1993 1990—1994 1998—2006 1998—2008 2005—2009
Stratégie Chirurgie Malades Chirurgie CT pre- CT pre- CT pre- CT
première si inopé- pre- mière mière mière première
possible rables mière si
possible
Chimiothérapie CP-VCR- CP- Ifo-CP- CP-Adria CP (A) vs CP- CP-doxo
5FU (A) carbo Adria CP-Adria adria- ± carbo-
CP-Adria (A) (B) carbo doxo
(B) CP-VCR-
5FU
(B)
Nombre de patients 182 109 72 154 255 151 62
% de points métastatiques 24 % NA (st III 10 % 20 % 0 46 % 62 %
et IVa )
Taux de réponse NA NA 98 % 82 % 90 % vs 78 % 98 %
94 %
Taux de résection NA NA 92 % 68 % 93 % vs 76 % 74 %
95 %
Survie sans récidive 57 % (A) 38 % 75 % 66 % 83 % vs 65 % 76 %
69 % (B) 60 % 85 %
Survie globale 69 % (A) 56 % (A) NA 75 % 95 % vs 69 % 83 %
72 % (B) 74 % (B) 93 %
a Selon la classification du COG : stade III = résidu macroscopique ou malade inopérable, stade IV : présence de métastases.

117
118 S. Taque et al.

(segments 2 et 3). Les autres exérèses réglées sont des mono to both proximal and distal hepatocyte nuclear factor-1 site
ou des pluri-segmentectomies « sur mesure », nécessitant mutations. Gastroenterology 2004;126:308—17.
pour les exérèses étendues une étude volumétrique de la [7] Fukuzawa H, Urushihara N, Fukumoto K, Mitsunaga M, Wata-
masse prévisionnelle de parenchyme hépatique restant. En nabe K, Aoba T, et al. Can we predict the prognosis of
resectable hepatoblastoma from serum alpha-fetoprotein res-
cas d’atteinte de tous les secteurs du foie (PRETEXT IV)
ponse during preoperative chemotherapy? Pediatr Surg Int
ou pour certaines tumeurs centrales, une transplantation
2012;28:887—91.
hépatique doit être envisagée avec une équipe de transplan- [8] De Ioris M, Brugieres L, Zimmermann A, Keeling J, Brock P,
tation dès le diagnostic et réévaluée après chimiothérapie Maibach R, et al. Hepatoblastoma with a low serum alpha-
en l’absence de maladie extrahépatique [42]. L’étude de fetoprotein level at diagnosis: the SIOPEL group experience.
Cruz a montré que sur 332 transplantations pour hépatoblas- Eur J Cancer 2008;44:545—50.
tomes aux États-Unis entre 1988 et 2010, le taux de survie [9] Chung EM, Lattin Jr GE, Cube R, Lewis RB, Marichal-Hernandez
était de 73 % à 5 ans avec un taux de rechute de 15,9 %. Le C, Shawhan R, et al. From the archives of the AFIP: pediatric
taux de survie du greffon était de 68 % à 5 ans [38]. Otte avait liver masses: radiologic-pathologic correlation. Part 2. Mali-
déjà montré en 2005 l’efficacité de la transplantation pour gnant tumors. Radiographics 2011;31:483—507.
[10] Powers C, Ros PR, Stoupis C, Johnson WK, Segel KH. Pri-
les tumeurs diffuses avec un taux de survie de 82 % à 6 ans,
mary liver neoplasms: MR imaging with pathologic correlation.
alors que le taux de survie globale n’était que de 30 % pour
Radiographics 1994;14:459—82.
les transplantations faites en situation de rechute [43]. Les [11] Roebuck DJ, Olsen O, Pariente D. Radiological staging
techniques opératoires et la prise en charge médicale de la in children with hepatoblastoma. Pediatr Radiol 2006;36:
transplantation s’améliorant au cours des années, on peut 176—82.
espérer une augmentation future de la survie du greffon. [12] Lopez-Terrada D, Alaggio R, de Davila MT, Czauderna P, Hiyama
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Conclusion Los Angeles COG liver tumors symposium. Mod Pathol 2013,
[Link]
L’hépatoblastome est une tumeur rare de l’enfant. Les tra- [13] Stocker JT. Hepatoblastoma. Semin Diagn Pathol
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lisation pouvant faire espérer l’émergence de nouvelles [15] Prokurat A, Kluge P, Kosciesza A, Perek D, Kappeler A, Zimmer-
thérapeutiques. Le pronostic est satisfaisant atteignant près mann A. Transitional liver cell tumors (TLCT) in older children
de 80 % de survie globale y compris dans le groupe des hauts and adolescents: a novel group of aggressive hepatic tumors
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[17] Trobaugh-Lotrario AD, Tomlinson GE, Finegold MJ, Gore L,
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en Feusner JH. Small cell undifferentiated variant of hepato-
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Ce qu’il faut retenir sur l’hépatoblastome de l’enfant 119

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