PROLAPSUS GENITAUX

Introduction
Définition :
► Le prolapsus correspond à la ptôse , à des degrés
divers, et en association variable, des organes
génitaux mal soutenus, réalisant au max, une
extériorisation au niveau de la vulve.
Intérêt :
► Pathologie fréquente de 3ème âge
► Atteinte complexe de la statique pelvienne dont le
traumatisme obstétrical est la principale étiologie
► Prise en charge multidisciplinaire.
► Traitement chirurgical : Bénéfices / Risques
► Actuellement : Traitement coeliochirurgical
 Epidémiologie
► Prévalence mal connue.
► Estimé dans certaines études à plus de la moitié
de la population féminine.
► représentent 13 % des indications
d’hystérectomies au Québec
► 500 000 interventions environ par an aux États-
Unis.
► Le risque cumulé de chirurgie pour trouble de la
statique pelvienne augmente avec l’âge, pour
atteindre 11,1 % à 80 ans
 Facteurs de risque
Facteurs acquis : les plus fréquents
1. Traumatisme obstétrical
. Expulsions prolongées
. Macrosomie fœtale
. Extractions instrumentales hautes et
laborieuses
. Déchirures périnéales
2. Facteurs hormonaux : Carence oestrogénique
3. Interventions chirurgicales : Hystérectomie
totale ptôse du dôme vaginal
4. Autres: Toux chroniques, constipation chronique
hyperpression abdominale a traiter en 1er avant PEC
Facteurs constitutionnels : rares
- Prédisposition congénitale aux prolapsus : expliquant
sa survenue chez les vierges et mulligestes
- Anomalies morphologiques osseuses
- Rétrodéviation utérine
- Hypoplasie musculaire périnéale
 Rappel anatomique

La statique pelvienne est sous la triple dépendance :

- Système de soutènement
- Système de suspension QE

- Système d’orientation
Système suspensif
ligaments viscéraux

Système cohésif
fascias viscéraux

Système de soutien
plancher musculaire pelvien
Système de soutènement : diaphragme pelvien
- Principalement par le muscle releveur de l’anus
- Accessoirement, les muscles superficiels (ischio –
coccygiens)
- Doublés par les aponévroses
- Ce diaphragme est perforé en avant par la
boutonnière uro-génitale, traversé par le vagin et
l’urètre
Système de suspension : intéresse la partie cervico-
isthimique de l’utérus.
- Les lames sacro retro génito pubiennes
- Les ligts, paramètres, gaine du pédicule utérin
Ces formations viennent tapisser la face
supérieure du diaphragme pelvien
Système d’orientation :
► En bas l’antépulsion vaginale par la tonicité
des releveurs de l’anus
► En arrière, la retropulsion de l’isthme par la
résistance de utéro-sacrés
► En haut et en avant : l’antépulsion du corps
utérin par les ligts ronds
► Utérus est antéfléchi antéversé par / à l’axe
du vagin +++
 Physiopathologie

► Plusieurs mécanismes
 Une modification de la résultante de la pression
abdominale sur le plancher pelvien
 Une anomalie des viscères pelviens tant dans
leur morphologie que dans leur situation et
leurs rapports
 Une dégradation du conjonctif de soutien et
d’une atteinte neuromusculo-aponévrotique
► Conséquences fonctionnelles :
► Paroi vaginale antérieure : Colpocèle Ant (85%)
► La vessie : Cystocèle
► Utérus : Hystérocèle (70%)
► Paroi vaginale postérieure : Colpocèle post (63%)
► Rectum : Rectocèle
► Prolapsus du Douglas : Elytrocèle (rare)
Conséquences fonctionnelles urinaires :
► Le changement de la position anatomique de la vessie
dans l’enceinte manométrique abdominale
► Le changement de l’angle cervico urétral
► L’altération du sphincter urétral

Troubles urinaires à type de Dysurie et d’incontinence

urinaire
 Diagnostic
Signes fonctionnels :
► Extériorisation progressive des organes génitaux
► Douleurs pelviennes
* Sensation de plénitude vaginale
* Gène fonctionnelle
* Signes urinaires
* Examen systématique (prolapsus modéré)
Interrogatoire :
. Age
. ATCD : Médicaux : Tares. CV, métaboliques, néoplasiques
Chirurgicaux : Surtout HST, prolapsus
Gynéco : Age de la ménopause, THS
Obstétricaux : Parité, Acct, poids des N.N, accts laborieux,
 . Caractères du prolapsus :
- Date d’apparition, mode évolutifs
- Gêne fonctionnelle occasionnée
- Retentissement sur la vie sexuelle
. Signes associés :
incontinence urinaire d'effort urgenturie

- Urinaires : IUE ++, miction impérieuse, dysurie

- Digestifs : constipation
Examen :
Doit être mené avec méthode pour évaluer
. Un bilan lésionnel
. Les causes éventuelles
. Les possibilités thérapeutiques
Inspection : au repos et à l’effort de toux
► Organes génitaux totalement extériorisés
► Vulve béante
► Distance ano-rectale pathologique si < 3cm
► Cicatrices anciennes de lésions périnéales
► Fuite d’urines spontanée ou à l’effort de toux
Sp (démontable) ou valves :
. Parois vaginales, trophicité
. Aspect du col
► Valve antérieure : colpocèle postérieure.
► Valve postérieure : colpocèle antérieure, et m.e.e la fuite
urinaire
► Ablation lente du Sp ouvert : hystérocèle
TV :
► Col, utérus, annexes

► Etat des releveurs de l’anus

► manoeuvre de Bonney. elle consistait à refouler vers le haut le cul-

de-sac vaginal antérieur, sans comprimer l’urètre, au moyen de
deux doigts ou d’une pince pour présumer de l’efficacité d’une
éventuelle colposuspension comme le Burch

► Manoeuvre d’Ulmsten Manoeuvre TVT : Soutènement de l’urètre

(1/3 moyen-1/3 distal) par une pince longuette
 TR :
. Importance de la rectocèle
. qualité du Sphincter anal
TV + TR combines :
. Etat de cloison R - V
. Elythrocèle
. Noyau fibreux central
Au terme de cet examen clinique : on déterminera
► Les différents éléments du prolapsus
► leur degrés de descente
► les troubles associés (IUE)

Classification de baden et walker QE

 grade 0 : position normale de l’étage étudié ;
 grade 1 : descente de l’étage à mi-chemin entre sa position
normale et l’hymen ;
 grade 2 : descente de l’étage jusqu’au niveau de l’hymen
 grade 3 : extériorisation de l’étage au-delà de l’hymen ;
 grade 4 : extériorisation maximale de l’étage par rapport à
l’hymen.
grade 2 n'est
pas visible
jsq a ce
qu'on met le
speculum
Examen sous valves
 Cystocèle

Cystocèle stade 2
Cystocèle

Cystocèle
stade 3
Hysterocéle

Cystocèle stade 4
 Cystocèle

Cystocèle stade 4
Hystérocèle

Hystérocèle stade 4
 Rectocèle

Rectocèle stade 2
 Bonney
Refoulement vers le haut du cul
de sac vaginal antérieur par 2
doigts vaginaux ou une pince
longuette

Manoeuvre d’Ulmsten
Manoeuvre TVT
Soutènement de l’urètre
(1/3 moyen-1/3 distal) par
une pince longuette
 Les examens complémentaires
► Ne sont pas indispensables au diagnostic = QE
► Recherche les lésions des organes gynécologiques associées
► Evalue la fonction vésico - urétrale.

 FCV systematique si on va preserver le col pour depister les lesions precancereuses

 Bilan urodynamique regler si incontinence mixte ou urgenturie. si prob sphincter la chir du prolapsus ne va pas
le probleme d'incontinence

 Bilan pré-opératoire
 IRM dynamique si recidive , si patiente jeune vierge
 Colpocystographie
 Explorations fonctionnelles digestives (défécographie,
manométrie ano-rectale) depasses , remplaces par IRM
 Formes cliniques :

Prolapsus récidivant :
Après cure de prolapsus
Prolapsus de la femme jeune :
Prédisposition constitutionnelle
En post partum : normal si < 6mois post partum , attendre 6mois avant de dire que c'est un prolapsus

Cystocèle fréquente (l’effort de poussée)

 Diagnostic différentiel
diagnostic différentiel exceptionnel
Une inversion utérine :
 Contexte surtout du post partum
 Installation aiguë, douleurs imptes, masse Charnu
 Ischémie (utérine )
Gros fibrome accouché par le col :
 La clinique est suffisante pour redresser le
diagnostic
 Prise en charge thérapeutique
Objectifs: = QE
► Amélioration de la symptomatologie+++
► Restauration de l’anatomie
► Traiter les troubles associés (IUE)
► Prévenir les récidives

Savoir renoncer à l’intervention si risque vital

Moyens
► Rééducation périnéale
 amélioration des volumes musculaires et de de
l’ouverture du hiatus.
 Amélioration de symptôme: pesanteur, troubles
urinaires et anorectaux
 Stades débutants 1 et 2
► Traitement médical :
 Les oestrogènes par VO ou locale : préparation à
l’intervention
 Anticholinergiques, peuvent aider a ameliorer l'imperosite
► Pessaires : Anneau en caoutchouc, pour maintenir le col
en intravaginal femme age non operable
 Techniques chirurgicales réparatrices
Chirurgie Prothétique ► Chirurgie Non
► Par voie abdominale: Prothétique
Laparotomie ou Voie Abdominale
Coelioscopie Voie Vaginale
- Promontofixation  Triple opération
► Par voie vaginale périnéale
- antérieure  Cure par plastron
- postérieure vaginal
- Spinofixation avec  Richter
prothèse  Avec conservation
utérine: Manchester
Promontofixation
Suspension de l’utérus ou du dôme vaginal au promontoire
par un matériel prothétique
Bandelette antérieure inter-vésicovaginale
(prothèse amarée à la partie supérieure du vagin antérieur)
+/- Bandelette inter-rectovaginale
(prothèse amarée à la partie post. du vagin et au releveur)
 Chirurgie du prolapsus

Promontofixation
► Techniques occlusives
 Colpocleisis (Lefort)
 Vulvocleisis (Conill-Serra)
Indications : = QE
- Age physiologique
- Importance des lésions et la gêne fonctionnelle
- Activité sexuelle et désire de grossesse
1- Prolapsus modéré ( 1,2):
 Rééducation +++
 Traitement médical
2- Prolapsus majeur :
 Femme jeune + désir de grossesse :Traitement
conservateur de l’utérus ( promontofixation
+++ )
 Femme âgée : voie basse
3- Femmes inopérables (CI à la chirurgie ou à
l’anesthésie)
- Pessaires
- Abstention
4- Troubles urinaires :
- Vessie instable : Anticholinergiques
- IUE : Geste urinaire en fonction du procédé
chirurgical utilisé
 Prévention :
- Prévenir le trauma obstétrical
- Chirurgie (HST )

- Kinési dans le PP
POST PARTUM
 CONLUSION
Prolapsus génital : résulte d’anomalies multiples et
complexes de la statique pelvienne. Il entraîne une
gène fonctionnelle sans mettre en jeu le pronostic
vital, ainsi, l’indication opératoire doit être
mûrement pesée chez ces patientes souvent âgées
ou tarées.
La prévention passe d’abord par une bonne pratique
obstétricale.