L’insulinothérapie
- Les premières insulines commercialisées ont été extraites des pancréas de porcs et de bœuf ; les
insulines actuelles et grâce à des avancées dans le procédé de synthèse sont moins immunogènes.
- Insuline : hormone hypoglycémiante, polypeptidique, produite par les cellules béta de Langerhans à
partir de la pro-insuline [Peptide C (31 AA) + Insuline (02 chaines : A 21AA, B 30AA liées par un
pont di S].
- Les insulines commercialisées sont produites par introduction du gène codant pour l’insuline dans
l’ADN d’une bactérie ou levure ; les types d’insulines disponibles sont :
a. Insuline ultra rapide [Analogues rapides de l’insuline] :
Agissent en 5 – 10 min, durée d’action : 4 – 6 heures.
Lispro (Humalog) – Aspart (Novorapid) – Glulisine (Apidra).
b. Insuline à action rapide (Brève) [Insuline ordinaire] :
Agit dans 30 – 60 min, durée d’action 5 -8 heures.
Actrapide – Insuman Rapid – Insudal Rapid.
c. Insuline intermédiaire (Semi lente – semi retard) :
Agit en 2 – 4 heures, durée d’action 10 – 16 heures.
Insulatard – Umiline NPH – Insuman basal – Insudal basal.
d. Insuline lente (Retard) [Analogues lents de l’insuline] :
Glargine [Lantus] : agit en 2 – 4 heures, durée d’action 20 – 24 heures.
Detemir [Levemir] : agit en 3 – 4 heures, durée d’action 12 – 20 heures.
Les insulines lentes sont indiquées en cas de grossesse.
e. Mélange Rapide – Intermédiaire :
Agit en 30 – 60 min, durée d’action 10 – 16 heures.
Mixtard – Insudal Comb.
f. Mélange analogue Rapide – Intermédiaire :
Agit en 5 – 10 min, durée d’action : Jusqu’à 24 heures.
Novomix – Humalog Mix.
- Les analogues rapides : Forme monomérique avec une modification à l’extrémité distale de la chaine
B.
- L’analogue lent Detemir (Levemir) : Insuline + support albuminémique lui conférant son effet
retard.
- L’analogue lent Glargine (Lantus) : Chaine B + deux résidus Arginine à ses extrémités et Chaine A
+une Glycine le tout avec du Zinc ; ces modifications lui confèrent son effet retard.
- Concentration de l’insuline : 100U/ml, il existe des flacons de 10ml et cartouches pour stylos de 3ml.
- Matériel d’administration :
Seringue : de moins en moins utilisée.
Stylos auto-injecteurs : une meilleure acceptation des schémas d’insulinothérapie par multi-
injections.
Pompe à insuline : portable ou implantable sous la peau ; plus efficace que les multi-injections.
- Voies d’administration de l’insuline :
a. IV : milieu hospitalier ; Insuline rapide et ultra rapide.
b. IM : cas de cétose légère sans déshydratation ; Insuline rapide et ultra rapide.
c. Sous-cutanée : la plus utilisée ; marche avec tous les types d’insuline.
d. Intrapéritonéale : Absorption par voie portale et la cinétique est superposable à celle de la sécrétion
physiologique ; pompes implantables – IR sous dialyse péritonéale chronique ambulatoire (DPCA).
e. Voie inhalée : cinétique similaire à celle des analogues rapides.
Exuba, première commercialisation, retirée devant des cas de cancer du poumon.
Afrezza, Deuxième insuline inhalée mise sur le marché, indiquée en complément de l’insuline
rapide et engendre le risque de cancer du poumon.
- Horaires des injections : Dépendent de la pharmacocinétique de l’insuline utilisée :
a. Analogues rapides – Prémix (analogue R+ intermédiaire) : juste avant, au moment ou à la fin du
repas.
b. Insulines rapides – Insulines biphasiques (rapide + Intermédiaire) : 15 – 30 min avant les repas.
c. Insulines intermédiaires monophasiques employées seules : 45 min – 1h avant les repas.
- Techniques d’injection : Désinfecter le site par l’alcool chirurgical ; une injection en sous-cutané après
pincer la peau (Pli cutané) avec une aiguille de 8 ou 12 mm ou 5mm si faible panicule adipeux,
perpendiculairement ; le pli cutané augmente l’espace de diffusion de l’insuline.
- Sites d’injection : Les points d’injection doivent etre variés ou du moins espacés de 1 cm pour éviter les
lipodystrophies ; la vitesse d’absorption dépond du site, du plus rapide au plus lent on a : Abdomen
(sous ombilical, de part et d’autre de la ligne blanche) – Bras (Deltoïde) – Cuisse (face antérieure et face
interne) – Fesses (En haut voir la région lombaire).
Insuline lente : Face antéro-externe de la cuisse. [Q]
- Conservation de l’insuline :
Plusieurs années au réfrigérateur [2 – 8°C], ou un endroit frais à l’abri de la lumière et de la chaleur.
L’insuline se dénature en cas de congélation, ou si elle est exposée trop longtemps à des T° > 30°.
Un flacon entamé : 20 – 30 jours à la température ambiante ˂ 30° et à l’abri de la lumière et la
chaleur.
- Indications de l’insulinothérapie :
a. Insulinothérapie définitive : DT1 – DT2 en cas d’échec ou contre-indications des ADO.
b. Insulinothérapie transitoire : DT2 en cas de : Grossesse – Neuropathie hyperalgique –
décompensation métabolique aigue (acidocétose – hyperosmolarité) – pathologie intercurrente
déséquilibrant le diabète (IDM – Infection sévère – Intervention chirurgicale – CTC).
- Schémas d’insulinothérapie :
L’initiation d’une insulinothérapie se fait en milieu hospitalier pour l’adapter et éduquer le patient.
Insulinothérapie idéale : Reproduit l’insulinosécretion physiologique [Débit basal : couvre les
besoins entre les repas + bolus à chaque fois que la glycémie s’élève, particulièrement après les
repas].
Il existe 3 principaux schémas, et le choix dépond des objectifs qui sont variables selon l’âge, les
pathologies associées et la motivation du patient.
1. Insulinothérapie optimalisée :
- But : Obtenir à long cours une quasi normalisation glycémique avec glycémie à jeun et précordiale
entre 0.7 et 1.10 g/l, glycémie postprandiale ˂ 1.4 g/l et HBA1c ≤ 6.5, pour prévenir les complications
du DS (Microangiopathie surtout).
- Indiqué si :
DT1 parfaitement éduqué et motivé.
DT2 en échec des ADO, motivé et avec une longue espérance de vie.
Transitoirement (Grossesse – infection sévère – Préparation à une intervention chirurgicale majeure –
neuropathie hyperalgique).
- Modalités :
1) Analogue lent le soir avant le diner ou le coucher + 3 injections d’analogue rapide avant chaque
repas.
2) 2 injections d’analogue lent/jour (avant le petit déjeuner – le soir) + 03 injections d’analogue rapide
avant chaque repas : l’analogue prolongé ne couvre pas les besoins insuliniques de base de 24H.
3) Remplacer l’analogue rapide de midi par une insuline biphasique (Prémix : analogue rapide + NPH) :
car il ne couvre que le temps postprandial ou la glycémie est correcte, fin d’après-midi=
hyperglycémie.
- Insuline injectée : 0.5UI/Kg/jour : 50% analogue lent + 50% analogue rapide avec 1/3 chaque repas.
2. Insulinothérapie à objectif limité :
- But : GAJ ˂ 1.6 g/l – GPP ≈ 2g/l – HBA1c ˂ 9% ; et éviter ainsi les hypoglycémies et les accidents
métaboliques aigus en Assurant au malade une vie sans symptoms liés à l’hyperglycémie (Asthénie…).
- Indiqué si :
Espérance de vie courte, ˂ 10 ans (Agé porteur de complications dégénératives évoluées).
Sujet non motivé refusant l’auto surveillance du schéma précédent (Jeune en phase de refus de la
maladie).
- Modalité : Deux injections de prémix avant le petit déjeuner et le diner.
3. L’insulinothérapie de survie :
- But : Glycémie ≈ 3g/l, éviter les complications métaboliques aigues et assurer une survie confortable.
- Indiqué si : Sujet âgé à courte espérance de vie ou sujet handicapé chez lequel est impossible un schéma
plus agressif ou, à titre transitoire : adolescents en phase de dénie de la maladie.
- Modalité : une seule injection d’insuline lente par une personne tierce (Sujet souvent non autonome).
- Accidents de l’insulinothérapie :
a. L’hypoglycémie : Rançon lors d’un équilibre glycémique parfait et critère de bon contrôle métabolique.
b. Réactions allergiques à l’insuline : exceptionnelles avec les insulines humaines.
c. Les lipodystrophies :
Lipoatrophies : perte de tissu graisseux au point d’injection avec formation d’une dépression
arrondie ou ovalaire de la peau, dues à des réactions immuno allergiques locales liées aux impuretés
dans les anciennes insulines très peu purifiées, et ne s’observent pas avec les insulines hautement
purifiées.
Lipohypertrophies : hypertrophie du tissu sous-cutané en rapport avec la répétition des injections au
même site, observées même avec les insulines humaines.
- Surveillance de l’insulinothérapie : Auto surveillance : le patient survient quotidiennement sa
glycémie et adapte ses doses :
1. Glycémie capillaire :
Cycle glycémique (au moins deux fois par semaine) : glycémie le matin à jeun – deux glycémies
préprandiales (avant le repas de midi et du soir) - deux glycémies postprandiales (2h après le repas de
midi et du soir) – Glycémie au coucher.
Glycémie lors d’un malaise hypoglycémique – avant, pendant, après un exercice physique.
Carnet de surveillance : doses d’insuline de chaque injection – cycle glycémique – Chimie des
urines… et qui sera remis au médecin en chaque consultation.
2. Bandelettes urinaires :
Dépister les corps cétoniques en phase de déséquilibre diabétique.
3. Dosage des protéines glyquées :
HBA1c : équilibre glycémique des trois mois précédant son dosage, jugé satisfaisant si ˂6.5%.
Fructosamines : ensemble de protéines glycosylées ; renseigne sur l’équilibre glycémique à court
terme : 15 jours (Deux semaines), importants surtout si :
HBA1c non fiable (Anémie sévère).
Durant la grossesse.
Lors du changement récent de thérapeutique.
