Attention : ce document est fictif et ne
constitue qu’un exemple de REM possible.
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE
N. B. : Lorsqu’il s’agit de l’évaluation d’une cicatrice, l’examen pour le rapport
d’évaluation médicale doit être fait au plus tôt six mois après la date de
l’événement ou de la chirurgie.
A. Renseignements sur le travailleur
Nom à la naissance Prénom
No de dossier CSST du
travailleur
Adresse No Rue App.
No d’assurance maladie
Ville
Date de naissance
(AAAA – MM – JJ)
Province Code postal
Date de l’événement
(AAAA – MM - JJ)
M F No de téléphone Date de récidive, rechute ou
Sexe aggravation
(AAAA – MM – JJ)
B. Renseignements sur le médecin
Nom
No de permis du médecin
Prénom
No de téléphone
(Indiquez l’indicatif régional)
Adresse Code postal
Date de l’examen
(AAAA – MM - JJ)
C. Rapport
1. DIAGNOSTIC
Bien s’assurer qu’il s’agit du diagnostic de la lésion acceptée par la CSST.
Amputation partielle de l’annulaire et de l’auriculaire gauches
2. PLAINTES ET PROBLÈMES LIÉS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE
Monsieur est un travailleur de 50 ans, droitier et menuisier depuis 26 ans, qui
travaille dans une entreprise de maisons modulaires.
Le 14 janvier 2010, alors qu’il tentait de la débloquer avec un bout de bois, la scie
Résumé de l’événement et de
l’évolution. rotative a redémarré brusquement et le gant gauche du travailleur a été pris dans
la scie. Il s’en est suivi un traumatisme à l’annulaire et à l’auriculaire gauches. Il a
reçu les premiers soins sur place et a été amené à l’urgence. Il présentait des
plaies déchiquetées à la phalange distale du cinquième doigt et à la phalange
moyenne du quatrième doigt.
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RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE
Actuellement, le travailleur présente des cicatrices aux moignons des sites
d’amputation, soit à l’annulaire et à l’auriculaire gauches. Il se plaint de frilosité à
l’extrémité de ces doigts et d’une hypersensibilité à la chaleur et au froid. Il ne
Description des symptômes ressent pas de douleur, mais ces deux doigts sont plus sensibles lorsqu’ils sont
actuels, y compris les facteurs en contact avec des objets.
aggravant et diminuant ces
symptômes, les restrictions
dans les AVQ et AVD, ainsi Le patient a été en arrêt de travail pendant quatre semaines après l’accident et en
que pour le travail. assignation temporaire jusqu’à la consolidation de la lésion. La lésion a été
consolidée le 27 octobre 2010 avec atteinte permanente mais sans limitation
fonctionnelle. Actuellement, il peut accomplir toutes les activités de la vie
quotidienne et il a repris le travail qu’il faisait avant l’accident.
3. ANTÉCÉDENTS PERTINENTS CONCERNANT LA LÉSION PROFESSIONNELLE
Toute condition antérieure au
même site que la lésion ou à
Pas d’antécédent à la main gauche.
proximité de celle-ci. Aucun antécédent au niveau des deux membres supérieurs.
Toute condition médicale
Tabagisme.
pouvant avoir une influence
sur la lésion professionnelle.
4. MÉDICATION OU AUTRES MESURES THÉRAPEUTIQUES
Après l’accident, Monsieur a été amené à l’urgence et une consultation en
orthopédie a été demandée. Une intervention chirurgicale pour débridement et
Liste des traitements, incluant
les chirurgies, s’il y a lieu.
réparation des plaies a été pratiquée le 14 janvier 2010. L’intervention n’a pas
entraîné de complications.
Le travailleur ne prend plus de médicament.
5. EXAMEN PHYSIQUE OU MENTAL (INCLUANT EXAMEN CONTROLATÉRAL, S’IL Y A LIEU)
Le patient mesure 5 pieds 10 pouces et pèse 180 livres.
Perte partielle (moins de 50 %) de la phalange distale de l’auriculaire gauche.
Inspection et palpation. Amputation au tiers distal de la phalange moyenne de l’annulaire gauche.
Les cicatrices sont belles et n’adhèrent pas au plan profond. La coloration est
normale.
On observe une limitation de 15 degrés de la flexion de l’articulation
Mobilité. interphalangienne proximale de l’auriculaire gauche.
Les autres amplitudes articulaires des doigts des deux mains sont normales.
Il n’y a pas d’hypoesthésie ni d’hyperesthésie radiale ou cubitale au niveau de
l’annulaire et de l’auriculaire.
Examen neurologique et
vasculaire. Il existe une hypoesthésie au niveau des deux moignons des doigts atteints.
Le reste de l’examen neurologique est normal.
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RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE
Les mouvements des deux poignets sont normaux. Les mouvements des coudes
Examen des articulations
et des épaules sont aussi normaux des deux côtés.
autour de la lésion.
Le test de serrage de la main a démontré que le travailleur a une excellente force
dans les deux mains.
6. EXAMENS PARACLINIQUES UTILES À L’ÉVALUATION
Examens pertinents relatifs à Radiographie simple prise lors de l’événement qui ne démontre pas de fracture,
la lésion. mais seulement les amputations décrites.
7. AGGRAVATION
S’applique si le travailleur Aucune aggravation.
avait déjà eu une lésion au
même site.
8. BILATÉRALITÉ
Peut s’appliquer dans le cas
Ne s’applique pas.
d’une lésion au tronc ou aux
membres.
9. LIMITATIONS FONCTIONNELLES RÉSULTANT DE LA LÉSION PROFESSIONNELLE
Décrire les limitations fonctionnelles de façon générale en fonction de la
lésion et non en fonction du travail.
Bien décrire les limitations
fonctionnelles à respecter tant Aucune limitation fonctionnelle.
au travail que dans les
activités quotidiennes. Voir
Par contre, le travailleur ne devrait pas être exposé au froid sans que sa main
l’échelle de restrictions gauche soit protégée.
fonctionnelles de l’IRSST.
10. ÉVALUATION POUR UNE ATTEINTE DANS UN AUTRE SYSTÈME
S’applique lorsqu’une lésion
Aucune.
touche plus d’un système et
qu’une partie de l’évaluation
devrait être faite par un autre
médecin.
11. CONCLUSION
Homme de 50 ans, menuisier droitier, qui a subi amputations partielles de l’annulaire et de l’auriculaire
gauches qui ont nécessité une intervention chirurgicale le 14 janvier 2010. La guérison s’est effectuée sans
complications. La lésion a été consolidée le 27 octobre 2010 avec séquelles permanentes, mais sans
limitation fonctionnelle.
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RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE
12. BILAN DES SÉQUELLES
Dans le cas d’amputation des doigts :
1. Pour les DAP, se reporter au tableau qui correspond au nombre de doigts atteints (pages 26 à
29). Dans ce cas-ci, deux doigts sont atteints, donc se reporter au tableau C, à la page 27.
2. Lorsque la phalange moyenne est amputée, ne pas oublier le DAP de la phalange distale.
3. Pour chaque phalange amputée, ajouter ensuite un préjudice esthétique(PE) de 0,5 %
(page 282).
4. Pour l’ankylose des doigts, s’il y a lieu, se référer au tableau F, à la page 30 du barème.
1. SÉQUELLES ACTUELLES
Code de séquelle Description %
DAP
Amputation partielle de moins de 50 % de la phalange distale de 0,6 %
101231
l’auriculaire gauche.
101035 Amputation totale de la phalange distale de l’annulaire gauche. 1,8 %
Amputation partielle de moins de 50 % de la phalange moyenne de
101204 0,9 %
l’annulaire gauche.
Ankylose incomplète en position de fonction de l’interphalangienne
102043 0,2 %
proximale de l’auriculaire gauche.
PE
Amputation de trois phalanges de la main gauche (phalange distale 1,5 %
224466
de l’auriculaire, phalanges moyenne et distale de l’annulaire).
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES Toujours indiquer les séquelles antérieures au même site.
Aucune.
3. AUTRES DÉFICITS LIÉS À LA BILATÉRALITÉ
Aucun.
D. Signature du médecin
Code de complexité Signature du médecin Date
Code d’évaluation (doit être autorisé par le médecin- (AAAA – MM – JJ)
conseil de la CSST)
09944
N’hésitez pas à communiquer avec le médecin-conseil
de la CSST pour toute question ou précision.
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