APPENDICITE DE L’ENFANT & DE L’ADULTE

Item 356 (ex-351)

URGENCE CHIRURGICALE
La plus fréquente : 130 000 /an en France - 7% de la population Terrain : Prédominance masculine
20% des appendicites sont compliquées Pic entre 6 et 30 ans
Mortalité de 0,1% si non compliquées - 1,5% si péritonites Rare : < 6 ans & sujet âgé à Formes compliquées (perforées…)
Morbidité est de 10%
Définition
à 3 phases d’évolution :
- Appendu au caecum en FID - longueur de 2 à 20 cm - largeur 4 à
- Catarrhale : obstruction en aval de la lumière appendiculaire
6 mm
• Hyperplasie des tissus lymphoïdes ou obstruction par un
- Zone de convergence des 3 bandelettes musculaires
stercolithe
longitudinales du côlon droit
• Rarement : infection parasitaire, MICI, tumeur
- Vascularisation : artère appendiculaire (branche terminale de
- Suppurée : inflammation aux 4 couches pariétales
l’artère iléo-colique)
- Gangréneuse : ischémie artérielle à nécrose - perforation
Diagnostic
Appendicite aiguë dite typique
Clinique Examens complémentaires
- Douleur : NFS - CRP - BU - B-HCG
• Torsion ou crampe - BIONFS : Hyperleucocytose (> 10 000 /mm3) à PNN
• Débute en région épigastrique puis migre fosse iliaque droite • Altérée dans 80% des cas
(FID) - CRP > 8 mg/L (normale dans 50% des cas)
• Absence d’irradiation - Douleurs pelviennes majorées en fin à 1ère intention chez : Enfant - Femme +/- obèse
(Sensibilité 80%)
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

de miction
NB : Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic
• Intensité : Augmente au cours des 24 premières heures
Échographie n’a de valeur que si elle localise l’appendice
- Fièvre : 37,5-38,5°C (60%) à 40% des patients sont apyrétiques
- Diamètre de l’appendice > 6 mm
- Nausées (50%) et vomissements (30%) +/- Anorexie
- Paroi appendiculaire > 3 mm
- Diarrhées rares ou constipation
- Aspect en cocarde - Hyperéchogène avec cône d’ombre
- Langue saburrale : Enduit blanchâtre et épais
postérieur
à Palpation :
- Douleur au passage de la sonde
- Signe de Lapinski (Sensibilise la détection de la douleur et de la
- +/- Épanchement ou abcès péri-appendiculaire
défense)
- +/- Stercolithe appendiculaire (= fécalome = concrétion
à Douleur provoquée ou défense de la fosse iliaque droite en
fécale)
comprimant l’appendice lors de la flexion contrariée de la cuisse
à 1ère intention chez les sujets âgés ou doute diagnostique
(= contraction du psoas en arrière)
(Sensibilité 95%)
SCANNER ABDOMINAL

• Maximal : Point de Mac Burney = Union 1/3 externe et 2/3

+/- injecté et opacification digestive
interne de la ligne joignant l’EIAS & ombilic
NB : Scanner normal élimine le diagnostic
- Signe de Bloomberg : Douleur à la décompression brutale de la
- Augmentation de taille de l’appendice et de sa paroi
FIG
- Infiltration de la graisse méso-appendice
- Signe de Rovsing : Douleur dans le FID lors de la palpation de la - +/- Stercolithe
FIG - +/- Abcès, épanchement péri-hépatique ou du cul de sac de
à Toucher rectal : Douglas voire de la grande cavité péritonéale
- Douleur latérale droite (irritation péritonéale) ON NE FAIT JAMAIS D’ASP DANS LE DIAGNOSTIC D’APPENDICITE

Appendicite de 13mm de diamètre avec aspect en cible. Inflammation locale Abcès appendiculaire
Éléments sémiologiques de bonne valeur : HAS 2012
- Appendicite aiguë très probable : DEFENSE EN FOSSE ILIAQUE DROITE + HYPERLEUCOCYTOSE + CRP > 8 MG/L
- Appendicite aiguë peu probable : Absence de défense, d’hyperleucocytose avec CRP normale
Devant une douleur abdominale, aucun signe clinique ou biologique n’a de valeur diagnostique individuelle suffisamment élevée pour
permettre de confirmer ou d’exclure le diagnostic d’appendicite

P o u r a v o i r p l u s d' e x c l u s i v i t é s r e j o i n d r e n o u s s u r w w w . a m i s- m e d . c o m e t s u r h t t p s ://t . m e / F a i l l e _ V 2
 1. Péritonite en 1 temps : Péritonite par diffusion soit perforation (sphacèle) d’emblée
2. Péritonite en 2 temps : Appendicite en cours de guérison (plastron parfois) puis en quelques jours récidive sous
forme d’une péritonite
3. Péritonite en 3 temps : Rupture de l’abcès (appendicite -> abcès -> rupture)
- Clinique :
PÉRITONITE • Franche AEG URGENCE CHIRURGICALE
GÉNÉRALISÉE • Douleurs en FID augmentant progressivement d’intensité à - ATB IV x 5 jours
= Péritonite mesure d’elle s’étend à l’ensemble de l’abdomen - Chien de fusil - Appendicectomie + Lavage
appendiculaire • Contracture (adolescent-adulte) péritonéal (cœlioscopie)
• ou défense généralisée (petit-enfant) - Absence de BHA
• Fièvre > 38,5°C avec signes généraux : tachycardie, polypnée
• TR douloureux au cul-de-sac de Douglas
- Absence d’imagerie nécessaire au diagnostic
NB : En général, absence de pneumopéritoine

FORMES SELON LE TERRAIN

- Clinique trompeuse à retard de diagnostic

NOURRISSON • Fièvre élevée - AEG avec déshydratation - Insomnie - Agitation - Anorexie - Diarrhée
- Évolution rapide : Perforation - Péritonite aiguë généralisée
JEUNE ENFANT - Douleur localisée moins précise - fièvre modérée - nausées vomissements - défenses
GRAND ENFANT - Douleur en FID - identique à l’adulte
- Clinique peu bruyante à Diagnostic au stade : Appendicite gangréneuse - Abcès
SUJET ÂGÉ
- NB : Diagnostic différentiel : Cancer colique droit infecté
à T1 : Idem population générale
à T2 & T3 : Appendice refoulé par l’utérus gravidique vers le haut, le dehors et l’arrière
FEMME ENCEINTE - Clinique : Absence de signes péritonéaux - Idem cholécystite
- Complication : Appendicite compliquée +/- Grave : engage le pronostic de la grossesse
NB : L’appendicectomie n’a pas de conséquence sur l’embryon

« L’ASTUCE du PU » - AVANTAGES DE LA COELIOSCOPIE vs CHIRURGIE

- Technique la plus simple - Moins de douleurs

- Traitement de référence des appendicites ectopiques - Moins d’éventration
- Reprise plus précoce du transit - Intérêt chez le sujet obèse

« L’ASTUCE du PU » - RÉSULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES POSSIBLES

x3
- APPENDICITE
- Tumeur mucineuse : mucocèle appendiculaire (parfois malin)
- Tumeur carcinoïde

Objectifs R2C Item 356 (ex-351)

RANG A RANG B
- Symptomatologie de l'appendicite chez l'enfant et ses différentes formes
cliniques
- Complications chez l'enfant - Âge de survenue
- Principes de prise en charge - Intérêt et limites des examens complémentaires
- Définition de l'appendicite aigue - Symptomatologie de l'appendicite chez le nourrisson
- Signes d'appel et caractéristiques de la douleur appendiculaire typique - Fréquence, âge de survenue et morbi-mortalité et mortalité
- Signes cliniques et biologiques en défaveur d'une appendicite aiguë de l'appendicite
- Signes cliniques des 3 principales complications de l'appendicite : abcès, - Variations anatomiques de l'appendice et formes cliniques
plastron, péritonite qui en résultent
- Examens biologiques et d’imagerie à demander et leurs limites - Particularités de la présentation clinique de l'appendicite
- Principes de PEC thérapeutique de l'appendicite aiguë non compliquée chez la femme enceinte et du sujet âgé

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