LES ÉTATS DÉPRESSIFS

Dr BENARRACHE AMINA
Maitre Assistante Hospitalo-Universitaire
EHS Drid Hocine service B
 I. Introduction :

L’humeur ou thymie est définie comme la résultante de l’ensemble des contenus affectifs d’un
individu à un moment donné. Il s’agit d’une « disposition affective de base qui donne à
chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux
pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » La dépression comprend trois dimensions
principales :
1- L’humeur dépressive qui implique une vision pessimiste du monde et de soi-même.
2- Le ralentissement psycho moteur qui englobe la diminution des forces pulsionnelles des
processus intellectuels et de l’activité motrice.
3- La perturbation de certaine grande fonction de l’organisme très précieux.
II. Epidémiologie :

Les états dépressifs comme nous l’avons dit est une pathologie fréquente.
La prévalence sur la vie entière est d’environ 10% chez l’homme et de 20% chez la
femme.
III. Clinique :

La sémiologie de la dépression :

Le syndrome dépressif typique associe : 3 éléments

Dépression de l’humeur.
Ralentissement psychomoteur.
Perturbation des grandes fonctions de l’organisme.
 1) L’humeur dépressive:
Elle se traduit par un vécu globalement pessimiste accompagnée de nombreux sentiments
d’insatisfaction en allant jusqu’à l’anhédonie*, sentiment de dévalorisation , d’autodépréciation
conduisant dans les cas les plus graves à des idées d’indignité, de culpabilité et d’incurabilité. Dans
les formes graves, la tristesse devient douloureuse « la douleur morale ».
 La traduction comportementale de l’humeur dépressive est souvent nette :
⤇ L’expression faciale et le ton de la voix expriment le découragement.
⤇ L’abattement, la tristesse.
⤇ La mimique est douloureuse.
⤇ La gestualité́ exprime la tristesse, l’inutilité de la lutte.
⤇ Le discours manifeste du patient peut être évocateur, il se sent triste malheureux, la vie est
absurde et insupportable.

*anhédonie= incapacité à ressentir des plaisirs ou des émotions positives.

 L’humeur dépressive peut alterner avec des sentiments douloureux d’indifférence de
monotonie et d’émoussement affectif. (réactivité émotionnelle réduite)
L’anhédonie se traduit par une conscience pénible de ne pouvoir ressentir du plaisir lors de
situations ou d’activités qui étaient auparavant agréable.
Au maximum le malade se sent incapable d’éprouver de la joie, de l’amour, de la colère, de
la peur.
 2) L’inhibition psychomotrice:

L’inhibition avec perte de l’élan vital se traduit généralement par un ralentissement psychomoteur
et une fatigue intense.

Ralentissement moteur et psychique :

- Le ralentissement moteur est marqué par une démarche et des gestes lents et rares, une perte
de la mobilité du tonus facial, une monotonie de l’expression, une diminution du débit verbal, une
diminution de la tonalité de la voix, les réponses sont brèves, entrecoupées de pause et de soupirs.
- Le ralentissement psychique est douloureusement ressenti par le patient comme une altération
sensible de la fonction intellectuelle, avec un ralentissement de la créativité, de l’idéation, et de
l’efficience intellectuelle.
- Dans les formes graves : le malade est immobile et silencieux, seules les plaintes et le
gémissement sont exprimés.
 La fatigue dépressive : Ce symptôme va de la simple sensation de se fatiguer plus
facilement et plus rapidement que d’habitude à celle d’un épuisement complet, la
fatigue est alléguée par plus de 80% des déprimés.

Les symptômes associés : Anxiété :

- Consiste le plus souvent en un sentiment pénible d’attente d’un danger imminent et
imprécis qui peut se traduire par une agitation motrice qui peut alors masquer le
ralentissement dépressif.
- Le cortège des troubles somatiques est plus ou moins riche, l’état de tension interne
avec fébrilité, nervosité, voire tension musculaire peut aboutir à un comportement
brutal explosif (raptus anxieux).
 3) Symptômes somatiques:

Ces symptômes sont presque constants au cours des états dépressifs, ils sont d’autre part
universelle. Il s’agit le plus souvent de troubles digestifs, troubles du sommeil et à
moindre degré de troubles cardio- vasculaires.
Les troubles digestifs sont dominés par :

 L’anorexie.

 La constipation.
 L’amaigrissement.
 Plus rarement la boulimie, la prise du poids, les nausées et diarrhée

Le déprimé perd appétit et ne mange pas ==> amaigrissement

Mindak l'effet inverse et le patient mange plus (boulimie)
 Les perturbations du sommeil dans plus de 60% : insomnie, c’est l’anomalie la plus fréquente, il peut
s’agir :
─ D’insomnie d’endormissement.
─ De réveils nocturnes fréquents.
─ Ou insomnie matinale (la plus évocatrice du diagnostic). Risque élevé de tentative de suicide

─ Le plus souvent l’insomnie est constante.

─ L’hypersomnie est rare mais dans ce cas le sommeil n’est pas réparateur. Dort constamment mais toujours épuisé

Les troubles cardiovasculaires sont en général de type vagotonique avec hypotension et

ralentissement du pouls.
Les troubles sexuels sont ici rattachés aux troubles somatiques mais sont également révélateurs d’une
perte de l’élan vital.
On peut retrouver également des céphalées
  Symptomatologie dépressive et désir de
- Lemort
désir de:mort est parfois la conséquence majeure du drame vécu par le déprimé, le
désir peut entrainer un passage à l’acte sous forme d’une tentative de suicide, il peut être
aussi verbalisé mais non agi ou même non verbalisé, dans ce dernier cas l’acte suicidaire
est imprévisible et explique la surveillance permanente dont doivent faire l’objet les
patients déprimés.
- Les modalités des tentatives de suicide sont variées : raptus suicidaire ou suicides
minutieusement préparés et prémédités.
- Dans certains contextes cliniques, le suicide peut être même collectif.
- Certaines conduites sont tenues pour des équivalents suicidaires comme :
Le refus alimentaire. Certaines automutilations.
Le refus du traitement. Voire des accidents de la circulation répétés.
- L’évaluation du risque suicidaire est toujours délicate, car celui-ci n’est pas toujours
corrélé avec la sévérité globale de l’état dépressif.
 IV. Formes cliniques :

A. Formes symptomatiques :
La forme anxieuse:
Le syndrome anxieux fait partie du tableau clinique de la majorité des états dépressif
mais n’appartient pas au syndrome central.
L’anxiété transforme la symptomatologie et engendre une agitation anxieuse qui
transforme en quelque sorte le ralentissement psychomoteur d’où les difficultés
diagnostiques.

L'anxiété accélère et la dépression ralentit

 La forme délirante:
- Les formes délirantes des dépressions étaient connues de langue date, les thèmes les plus
fréquents décrits sont ceux de la culpabilité́ de ruine, d’indignité de damnation, de
néantisation avec ou sans délire hypochondriaque de négation d’organes ou de
transformation corporelle qu’on retrouve dans le syndrome de COTARD.
- Le patient convaincu quand à sa culpabilité, il pense mériter la mort et se la donnera si
possible.
- Ici le risque suicidaire est maximal.
- A l’acmé de la dépression, les idées délirantes peuvent devenir grandioses, le monde entier
est menacé de ruine par la faute du sujet, la catastrophe va emporter l’entourage et
particulièrement les proches les plus aimés que le sujet peut tuer puis se suicidera pour les
sauver du pire dans un suicide dit altruiste que l’on lira dans les faits divers.
- De tel thèmes délirants ont été qualifiés de congruents à l’humeur, des idées délirantes de
persécution, de préjudices, d’empoisonnement, de référence avec ou sans hallucinations
peuvent se rencontrer au cours de certains accès dépressifs et sont qualifiés de non
congruentes à l’humeur.
 La formes tuporeuse:
Elle accompagne quelques fois certaines dépressions délirantes masquant alors une activité
idéique centrée sur des thèmes d’incapacité et d’incurabilité et une douleur morale intense,
repérable patient, souvent à la mimique figée et torturée, classique oméga mélancolique.
Tuporeux = vient de la stupor = état d'inhibition psychomotrice extrême

Les formes atypiques:

on désigne par dépression atypique une dépression d’intensité légère ou moyenne avec prise
du poids et hypersomnie.
 B. Formes selon l’âge :
Chez enfant : on retrouve une tristesse durable, des pleurs pour des motifs futiles ou
sans raison, le jeune déprimé́ éprouve un sentiment d’ennui, d’infériorité, une
diminution marquée du plaisir à effectuer des activités auparavant investies, les colères
et l’irritabilité, dominent parfois l’inhibition intellectuelle, se reflète dans la baisse
récente du rendement scolaire, l’enfant se plaint de troubles de la concentration et d’une
mémoire défaillante

Chez l’adolescent : la dépression est relativement fréquente et sémiologiquement

proche des dépressions de l’adulte.

Chez le sujet âgé : la dépression est extrêmement fréquente, trop souvent méconnues,
car prend une allure pseudo démentielle qui peut égarer le diagnostic.
C. Les dépressions masquées :

Ce sont des dépressions dont les symptômes psychiques sont au 2ème plan, marquées
par une symptomatologie le plus souvent somatique : céphalées, fatigue générale et
musculaire, paresthésies, douleurs abdominales et divers autres troubles, leurs
prédominances matinales, leurs caractères diffus et non systématisés et leurs
associations à de fréquents troubles du sommeil sont des éléments d’orientation.
D. Equivalents dépressifs :

Certains épisodes pathologiques qui ne comprennent aucun élément de la série

dépressive peuvent être cependant rattachés à la dépression en raison de leurs
évolutions cycliques en rupture avec le comportement du sujet et d’une réponse
favorable aux antidépresseurs, on peut citer l’alcoolisme (dipsomanie), toxicomanie,
conduites à risque, troubles du caractère. Ces tableaux sont fréquents à
l’adolescence.
V. Le diagnostic différentiel :

Dysphorie des états anxieux :

Les états anxieux s’accompagnent d’une altération de l’humeur qui se distingue de la
dépression par une intensité modérée et une grande variabilité.
L’association anxiété, dépression est fréquente, l’une pouvant être la conséquence de
l’autre.
Athymormie :
La schizophrénie est toujours marquée par une altération de l’humeur qui est plus
une incapacité à éprouver du plaisir qu’une véritable tristesse.
Les épisodes dépressifs sont fréquents chez le schizophrène et le diagnostic est
difficile : l’expression des affectes est pauvre, le ralentissent est difficile à distinguer
du déficit.
Pseudo démence :
Chez les personnes âgées, la symptomatologie dépressive est trompeuse marquée par
l’importance des signes cognitifs qui donnent un tableau d’allure démentielle,
l’association dépression et démence est fréquente.
Un 1ier épisode dépressif après 50 ans doit faire suspecter un début de détérioration
(mélancolie d’involution).
VI. Classification :
Il existe actuellement plus d’une dizaine de classification des états dépressifs, la plus
utilisée est la classification de PICHOT qui introduit la notion de dépression primaire
et de dépression secondaire.
a) Dépression primaire:
 Dépression endogène :
─ forme bipolaire
─ forme unipolaire.
 Dépression exogène-psychogène : en réaction à des facteurs externes

─ dépression réactionnelle.
─ dépression névrotique.
 b) Dépression secondaire:
1- Dépression secondaire à des troubles somatiques :
─ Maladie du SNC, AVC, tumeur cérébrale, maladie de Parkinson, traumatisme.
─ Pathologie iatrogène d’origine médicamenteuse : Réserpine, CTC, certains
NLP
─ Affections médicales générales : tuberculose, cancer, cardiopathies, maladie
de système, maladie endocrinienne (diabète, hyper ou hypothyroïdie).
2- Dépression secondaire à des sevrages de toxiques
3- Dépression secondaire à des troubles psychotiques ou troubles de la personnalité
:
VII. Echelles d’évaluation :

De nombreuses échelles d’évaluation ont été mises au point pour apprécier la gravité
du score d’une dépression et pour suivre son évolution sous traitement, les échelles
les plus utilisées :
 L’échelle de HAMILTON : composée de 23 items chacun coté de 3 à 5.
 L’échelle de MONTGOMERY et ASPERG : 10 items cotés de 1 à 4.
Certains testes tel que le RORCHARCH ; le MNPI et le TAT peuvent être utilisés
dans un but diagnostic, en particulier dans les dépressions masquées.
VIII. Evolution :

D’une dépression non traitée : le destin d’une dépression est de guérir, en l’absence
de traitement l’accès mélancolique varie de 4 à 12 mois avec risque d’une évolution
chronique.

D’une dépression traitée : la levée des symptômes survient dans 70% des cas en 3 à
9 semaines.
50% des patients continuent à présenter des signes résiduels âpres un an
d’évolution.
 IX. Prise en charge :
La prise en charge est difficile à codifier du fait de la diversité des situations pratiques.
Hospitalisation:
Elle s’impose fréquemment, le choix repose sur l’évaluation de plusieurs critères :
L’existence d’idées suicidaires.
De la souffrance morale.
D’idées délirantes.
L’association d’une anxiété paroxystique.
L’importance du ralentissement psycho moteur.
L’altération de l’état somatique.
• Sont autant d’arguments de gravité qui impose une hospitalisation urgente.
• Critères anamnestiques:
- Notions d’antécédents suicidaires.
- Echec d’un traitement antidépresseur en ambulatoire à doses conséquentes et pendant
un temps suffisant impose également une hospitalisation.
Critères psychopathologique et environnementaux:
Un accès dépressif survenant au cours d’une Schizophrénie, ou d’un délire
paranoïaque a un potentiel suicidaire augmenté, les antidépresseurs étant par ailleurs
susceptibles de donner « une flambée délirante » difficilement contrôlable en
ambulatoire, l’alcoolisme, prise toxique, ou maladie somatique sous-jacente, imposent
des conduites de surveillance ou mieux réunies en milieu hospitalier.
Enfin un isolement social et affectif important du malade voire un rejet par son
milieu familial, rendent souvent l’hospitalisation nécessaire.
 Chimiothérapie:

Schématiquement le traitement d’un épisode dépressif comporte 3 phases :

 Un traitement d’attaque dont la durée est d’environ 8 semaines en fonction de la sévérité
du tableau, le traitement peut être institué par voie parentérale en augmentant
progressivement la posologie. Le relai per os sera pris lors des premières semaines
d’amélioration.
 Un traitement d’entretien d’environ 6 mois.
 Un traitement prophylactique dont la durée peut s’étaler sur plusieurs années.
 Le choix de l’antidépresseur doit se faire en fonction des tableaux cliniques et de la
présence d’éventuels contres indications et être prescrit à doses efficaces.
 Différents types d’antidépresseurs existent actuellement dans le monde, le choix
est grand entre les IMAO et les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine. On associe habituellement des anxiolytiques et des
sédatifs,
 Dans un 1ier temps, il neutralise l’anxiété, favorise le retour du sommeil.
 Dans un 2ème temps, il neutralise l’anxiété réactivée par certain antidépresseurs et
limite le risque lié à la levée d’inhibition.

 La résistance du syndrome dépressif au traitement antidépresseur choisi, sera

affirmée après un mois et une nouvelle molécule doit alors être envisagée.
 Sismothérapie:
Efficace dans 80% des cas et indiquée dans les états dépressifs majeurs avec forte
composante anxieuse ou délirante, les états dépressifs stuporeux avec refus alimentaire et
aux dépressions avec risque suicidaire permanent et lorsque la chimiothérapie est
inefficace ou contre indiquée.
Psychothérapie:
- Indispensable et doit systématiquement être associée à la chimiothérapie dont elle constitue
une thérapie complémentaire.
- Il s’agit de soutien psychologique permettant au patient de mieux comprendre sa maladie et
son traitement.
 Conclusion :

• Les dépressions sont des affections fréquentes en médecine générale et en psychiatrie, un

traitement bien conduit doit diminuer les facteurs de résistance.
• Malheureusement c’est un domaine encore trop souvent mal connu ou devrait s’exercer une
meilleure collaboration entre psychiatre et généraliste grâce à laquelle leurs préventions et
leurs pronostics devrait notablement s’améliorer.