TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM - Item 67
Epidémiologie
Ensemble des troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondant à tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale qui s’étend de la
conception à la première année de l’enfant, incluant l’accouchement et l’allaitement - GROSSESSE à 1 an POST-PARTUM
Facteurs de risque
- Antécédent de troubles psychiatriques personnels ou familiaux
PSYCHIATRIQUES
- Trouble lié à l’usage de substance : Alcool
- Age < 20 ans ou > 35 ans - Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie fœtale
GYNÉCO-OBSTÉTRICAUX - Primiparité - Grossesse compliquée (diabète, HTA, RCIU…)
- Grossesse non désirée - Accouchement dystocique ou césarienne
- Mère célibataire - Difficultés conjugales
- Précarité socio-économique - Faible niveau d’éducation - Isolement social
ENVIRONNEMENTAUX
- ATCD d’abus ou de maltraitance dans l’enfance
- Facteurs culturels concernant principalement les femmes migrantes : langues - rituels…
GROSSESSE ET POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ANTÉRIEURS À LA GROSSESSE
- Décompensation d’un trouble de l’humeur ou d’une schizophrénie :
TROUBLES DE L’HUMEUR ET
Symptômes habituels +/- confusion avec risque suicidaire et d’infanticide (spécifique de la femme enceinte)
SCHIZOPHRÉNIE
- Altération des liens précoces avec l’enfant Prise en charge en unité mère-bébé
TROUBLES ADDICTIFS - Évaluation maternelle et pédiatrique
TROUBLES ANXIEUX - Aggravation des troubles anxieux, en particulier des TOC.
Précautions d’emploi des psychotropes au cours de la grossesse et allaitement
En pratique, avant toute prescription médicamenteuse pour une femme enceinte ou ayant le désir de le devenir, se référer au site du CRAT.
Absence d’arrêt brutal - Posologie minimale efficace
- Anxiolytiques : À éviter, si besoin : BZD T½ courte ou AntiH1 sédatif (Hydroxyzine, Atarax®)
- Anti-dépresseurs : ISRS sauf paroxétine (Déroxat®) pendant le T1 du fait risque de malformation
- Antipsychotiques : 1ère et 2ème génération des antipsychotiques sont utilisables pendant la grossesse.
- Thymorégulateurs : Olanzapine (Zyprexa®) et Lamotrigine (Lamictal®)
Tératogène : Acide valproique (Dépakine®) et dérivés - Lithium (malformation cardiaque au T1)
- Électroconvulsivothérapie (ECT) : Indication privilégiée dans les épisodes aigus, après 24 SA : surveillance obstétricale et échographique
TROUBLE PSYCHIQUE PENDANT LA GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE
NAUSSÉES & VOMISSEMENTS - T1 : 50% des cas : Absence de retentissement sur l’état général Disparition spontanée au T2
GRAVIDIQUES - Si pérennisation au T2 avec retentissement sur la prise de poids et troubles hydro-électrolytiques Hospitalisation
- 5 à 15% des femmes dans la période prénatale T1 & T3
- Sémiologie : Préoccupations se rapportant directement à la grossesse :
Modifications corporelles - Risque de malformation fœtale - Angoisses de l’accouchement - Capacité à s’occuper du bébé
- Clinique : Crainte permanente - Crise d’angoisse - Conduites d’évitement ou de réassurance - Obsessions - Rituels - Troubles des
conduites alimentaires ou du sommeil
TROUBLES ANXIEUX - Complications :
Aggravation en post-partum
Évolution vers un épisode dépressif caractérisé
- Traitement : Accompagnement de la femme ou du couple par des méthodes de préparation à l’accouchement
Psychothérapie de soutien +/- Anxiolytique si sévère
Réévaluation en post-partum
- 10% des femmes enceintes en anténatal
- Sémiologie : EDC (léger à moyen) avec culpabilité centrée sur le fœtus et sentiment d’incapacité maternelle
ÉPISODE DÉPRESSIF - Complications :
CARACTÉRISÉ Risques obstétricaux
Évolution vers un épisode dépressif caractérisé du post-partum
- Traitement : Psychothérapie de soutien +/- Antidépresseurs
- Prévalence : 3 / 1 000 Aucune relation avec des pathologies psychiatriques maternelles
- Sémiologie : Non prise de conscience de l’état de grossesse INVOLONTAIRE avec peu de modifications corporelles, ménorragies,
absence d’augmentation mammaire.
DÉNI DE GROSSESSE Déni partiel à partir de 22 SA
Déni total jusqu’à l’accouchement
- Complication liée au non suivi obstétrical
- Surveillance psychologique de la mère et des interactions précoces mère-bébé.
TROUBLE PSYCHIQUE DU POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE
Troubles BABY BLUES - Post-partum blues ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ ÉPISODE MANIAQUE DU POST-PARTUM ÉPISODE PSYCHIOTIQUE BREF TROUBLES ANXIEUX
Ce n’est pas un trouble psychiatrique DU POST-PARTUM Psychose puerpérale
Epidémiologie État adaptatif physiologique : 30 à 80% 15% 1 / 1 000 1 à 2 / 1 000
ème Prolongation du baby blues > 7 jours BRUTAL, dans les 4 premières semaines après
Syndrome du 3 jour BRUTAL, dans la semaine après l’accouchement
Date Dans l’année suivant l’accouchement l’accouchement
Durée : 4 à 10 jours ou installation progressive au cours du T3
Pic : 3 à 6 semaines Pic à 10 jours
Épisode dépressif caractérisé léger à moyen Prodromes : Baby blues sévère avec éléments de
1) Sans caractéristique psychotique confusion et de bizarreries
Humeur triste, découragement, incapacité Agitation
Plaintes somatiques insistantes Trouble thymique : mélancolie et/ou maniaque
Anxiété importante avec phobie d’impulsion ou Épisode maniaque CONFUSION avec LABILITE des symptômes et
Anxiété - Irritabilité évitement du contact CONFUSION ou BIZARRERIES désorientation spatio-temporelle
Clinique Labilité émotionnelle Forte culpabilité Caractéristiques mixtes Perturbation du rythme veille-sommeil
Fatigue et plaintes physiques Troubles des interactions mère-bébé Caractéristiques psychotiques plus fréquentes : Idées délirantes POLYMORPHE centrées sur :
Crise de larmes 2) Caractéristique psychotique (mélancolique) Polymorphe Maternité
Crainte de ne pas pouvoir s’occuper du = Psychose puerpérale Thématique centrée sur la maternité, Accouchement
bébé Idées délirantes dont le thème est centré sur le bébé accouchement, le bébé ou le conjoint Bébé ou conjoint
(monothématique) Risque suicidaire & infanticide Risque suicidaire & infanticide
Début INSIDIEUX
Idée de substitution « L’ASTUCE du PU »
Empoisonnement La psychose puerpérale n’est pas un épisode
psychotique bref. Elle correspond à tout épisode
Envoûtement
d’ordre psychiatrique du post-partum qui
Idées délirantes sur la filiation
présenterait une composante psychotique
Risque suicidaire & infanticide
Suivi ambulatoire +/- hospitalisation
- Psychothérapie L’épisode permet de poser le diagnostic de
De novo ou préexistant
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Individuelle (mère) trouble bipolaire Antipsychotique +/- anxiolytique
Mère-bébé URGENCE THÉRAPEUTIQUE Abstention d’allaitement
Traitement Abstention thérapeutique - Antidépresseur +/- Anxiolytique Thymorégulateur +/- NL atypique si psychose - Sismothérapie si gravité des symptômes et
Accompagnement par des soignants - Éviction de l’allaitement Éviction de l’allaitement risque suicidaire/infanticide
- Si mélancolie : Sismothérapie - Si épisode maniaque sévère : séparation - Suivi ambulatoire +/- PMI (protection
- Si dépression sévère : séparation mère-bébé mère-bébé maternelle infantile)
Isolé
Complication si > 15 J : Trouble bipolaire : 70%
Risque de récidive lors d’une grossesse ultérieure : Risque de récidive lors d’une grossesse
Evolution Episode dépressif caractérisé Récidives lors grossesses ultérieures : 25%
25% ultérieure : 50%
Schizophrénie : 10%
« L’ASTUCE du PU » Diagnostics différentiels
Le post-partum aggrave les troubles anxieux, en particulier les troubles obsessionnels et compulsifs.
- Rechercher systématiquement des signes d’hypomanie qui classeraient alors le trouble comme épisode dépressif caractérisé mixte (assez fréquent dans le post- - Thrombophlébite cérébrale IRMc
partum). La prise en charge serait alors différente. - Rétention placentaire
Phobies d’impulsion : passage à l’acte à l’égard du bébé
Phobie infanticide
Etat de stress post-traumatique si accouchement en urgence ou compliqué = 2 à 8% (1,5 à 3% cf. coll. de GO)
- Il faut retenir qu’un épisode dépressif caractérisé du post-partum fait craindre l’existence d’un trouble bipolaire sous-jacent. - Infections
Reconnaissance du trouble par la mère :
- Des symptômes hypomanes amènent donc à être très vigilant sur la prise en charge médicamenteuse - Prise de toxiques/médicaments
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