TROUBLES ANXIEUX - Item 64

2017-2018

TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ TROUBLE PANIQUE

Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
Épidémiologie
- Âge de début : 35 - 45 ans - Age de début : 20 - 30 ans
- Prévalence vie entière : 5% - Prévalence vie entière : 1 à 3%
- Prédominance féminine : 2F/H - Prédominance féminine
- Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE - Facteurs de risque : Trait de personnalité DÉPENDANTE
Clinique
Durée > 6 mois Durée > 1 mois
- Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON CONTROLABLES
- Répétition d’attaques de panique
 Appréhension continue non associée à un évènement déclencheur
- ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois :
 Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance
 Crainte de survenue d’une d’attaque de panique
- Symptômes fonctionnels chroniques :
 Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) - Déréalisation
 Myalgies - Tension musculaire
- +/- AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru ou d’où il
 Troubles cognitifs - Troubles digestifs ne pourrait s’échapper en cas d’attaque de panique
 Asthénie - Irritabilité - Agitation… - COMPORTEMENTS D’ÉVITEMENT
Il n’y a pas de conduite d’évitement.
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR)
- Pathologies de l’appareil respiratoire (asthme…)
- Autres troubles anxieux
- Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - AIT…)
- Hypochondrie
- Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète - Phéochromocytome -
- Episode dépressif caractérisé
Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing - HyperparaTSH…)
- Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage
Complications Évolution
- Épisode dépressif caractérisé (65%) RISQUE SUICIDAIRE
- Chronique
- Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis
- Possible fluctuation
- Répercussions socio-professionnelles
Traitement
- Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation
PSYCHO-ÉDUCATION
- Information sur médicament & dépendance
 THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE
- Gestion des émotions & inquiétudes
- Apprentissage des techniques de relaxation
 Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante
- 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que celle d’un
épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine
 Délai d’action : 4 semaines (Délai d’action double vs. EDC)
MÉDICAL  Durée : 6 mois à 1 an
- 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique
- Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l’efficacité des ISRS :
 BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines.

TROUBLE PHOBIQUE

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente
- Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale
Clinique
Durée > 6 mois
- Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION
- Conduites d’ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse
- Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique
- Peur = Source de handicap
- Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie
PHOBIE SPÉCIFIQUE
- Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d’impulsion (ACTE JAMAIS COMMIS, si non désiré)
Limitée à UN seul objet/situation
- Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l’érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans  Risque de déscolarisation
- Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d’autrui
PHOBIE SOCIALE
 Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d’être observé - Peur en situation de performance
AGORAPHOBIE - cf. supra
Évolution
- Rémission spontanée < 20% - Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l’enfance - Phobie SOCIALE : Début 15 ans
- Addiction - Débute dans l’enfance et s’atténue avec l’âge - Chronicisation +/- Désinsertion professionnelle, isolement
- Épisode dépressif caractérisé - Si persistance à l’âge adulte : Chronicisation affectif…
Traitement
 THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire)
- Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées
- Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace
MÉDICAL
- Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que EDC)
 TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante
- Début < 20 ans
- Prévalence vie entière : 2%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique)
Clinique
PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE
 Thèmes :
- Contamination : Compulsions  lavage
- Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique
- Symétrie
- Accumulation (objet)
- Erreur : Vérification
- Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet  5-20% insight faible
 Récurrentes et persistantes
OBSESSIONS
 Intrusives et inappropriées
 Sources d’anxiété et d’inconfort
- Action longuement réfléchie permettant de diminuer l’anxiété
COMPULSIONS & RITUELS
NB : Attention, à différencier de l’impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences.
ÉVITEMENTS -
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère irrationnel de ses
pensées contrairement au TOC)
- Chorée de Huntington - Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses)
- Syndrome de Gilles de la Tourette - Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles)
- Hypochondrie
- Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
Complications Évolution
Évolution péjorative le plus souvent.
 Facteurs de mauvais pronostic :
- Épisode dépressif caractérisé RISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%) - Durée de la maladie
- Addictions - Âge de début
- Qualité de l’insight (conscience des troubles)
- Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION - Cf. supra
 THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d’efficacité
THÉRAPIE
- Exposition - Diminution des rechutes à l’arrêt du traitement
- INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
 Posologie DOUBLE vs. EDC
 Délai d’action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d’action triple vs. EDC)
MÉDICAL  Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d’action plus long des ISRS sur les TOC).
 En cas d’efficacité : Durée = 1 à 2 ans
- Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine)
- Si résistance aux antidépresseurs :
 ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de monothérapie de neuroleptique
 ISRS + AD3C
STIMULATION PROFONDE - À venir (encore expérimentale)
 ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE TROUBLE DE L’ADAPTATION
Exposition ou témoin direct à un événement traumatique Syndrome de réponse au stress
Épidémiologie
- Prévalence vie entière : 5 à 10%
- Risque post-traumatique d’ESTP : 10 à 50% Motif de consultation très fréquent
- Prédominance féminine (2F/H)
- Facteurs de risque : - Sujet âgé
 Femme - Prévalence : 1%
 ATCD psychiatrique - Prédominance féminine (3F/2H)
 Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif - Facteurs de risque : Trouble de la personnalité
 Bas niveau socio-économique
Clinique
Trouble de l’adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et disparaît dans les 6
DURÉE > 1 MOIS après l’événement
mois après l’arrêt de ce dernier
Souffrance cliniquement significative
OU Altération du fonctionnement social ou professionnel
- ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES
- SYNDROME DE RÉPÉTITION
- Symptômes :
 Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars
 Anxieux
- SYNDROME D’ÉVITEMENT
 Dépressifs
- HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE
 Comportemaux :
 Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées
= Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue
 Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration
 Altération du fonctionnement psychosocial
 Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu
 Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités, amnésie
= Altération du fonctionnement sociale
- Altérations négatives des cognitions et de l’humeur
 Vision négative de soi-même et des autres
 Symptômes dépressifs
Autres formes cliniques
- État de stress post-traumatique < 3 mois - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
- Chronique > 12 mois - Trouble de l’adaptation avec anxiété
- Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation) - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive + anxiété
- Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6 mois après - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites
l’événement - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites et des émotions
- Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres, dessins et
rêves effrayants
Diagnostics différentiels
- TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l’événement - Réaction adaptée au stress
- Trouble de l’adaptation - Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout tb. mental)
- Trouble obsessionnel et compulsif (TOC) - Pathologies psychiatriques (TSA, ESPT…)
Évolution
Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien) Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité - Abus de substance
- Addictions Evolution : Transitoire et favorable : 75%
- Épisode dépressif caractérisé Complications :
- Autres troubles anxieux - Trouble de la personnalité (antisociale) : 15%
Evolution : - Usage de substance : 7%
- Guérison complète en 3 mois : 50% - TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%)
- Chronicisation : > 12 mois - Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PRÉVENTION CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets
DÉBRIEFING victime d’un événement traumatique
 Le plus efficace vs. médicament
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC)
- THÉRAPIE D’EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée
PSYCHOTHÉRAPIES - EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est - THÉRAPIE D’INTERVENTION BRÈVE
focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels - THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
 Diminution de 50% des symptômes
+/- Thérapie d’inspiration analytique
- Association de patients, Assistance juridique…
- ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil
 Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions)
 Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu - Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt
MÉDICAL - ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA progressive
SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline - Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem (Stilnox) - Zopiclone
« +/- RECHUTE D’ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de (Imovane)
prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient »
Faire un certificat médical pour la reprise du travail.

HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE

« L’ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX

> 1 mois > 6 mois
- Trouble panique - Trouble anxieux généralisé
- ESPT - Trouble phobique
 TROUBLE DE PERSONNALITÉ - Item 64

Prévalence = 10% de la population - Facteurs de vulnérabilité aux autres troubles pathologiques Comorbidités
Diagnostic > 18 ans - Sauf si trouble > 1 an, on peut faire le diagnostic < 18 ans - Addictions
Définition - Troubles anxieux
Altération du fonctionnement social & incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. - Troubles de l’humeur
= TROUBLE ÉGOSYNTONIQUE (Intégré dans la façon d’être du sujet) - RISQUE SUICIDAIRE
- Personnalité d’un individu est stable, mais l’intensité du trouble peut varier avec le temps, composée du :
 Tempérament : Biologique inné Traitement : PSYCHOTHÉRAPIE
 Caractère : Déterminé par l’apprentissage et l’expérience
- Méfiance généralisée à l’égard d’autrui dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes
- Hypertrophie du moi
- Altération du jugement, rigidité
PARANOÏAQUE - Montre très peu d‘émotions
Evolution :
 Favorable (rare)
 Trouble délirant chronique de persécution
- Solitude - Absence d’intérêt
Pas de distorsion cognitive
PSYCHOTIQUE

SCHIZOÏDE - Réactivité émotionnelle peu marquée (peu de plaisir à la participation aux activités sociales)
(hallucination ou délire)
- « Schizophrénie à minima mais avec symptômes NÉGATIFS dominants »
A

- Compétences sociales altérées vs. vie psychique relativement riche

- Champs d’intérêt particuliers et « originaux » : excentricité marquée
- Solitude - Relations sociales pauvres - Manifestations anxieuses - Discours flou - Digressif ou vague (sans ami)
- Affects pauvres
SCHIZOTYPIQUE - Symptomatologie psychotique de manière transitoire brève
« BIZARRE » - Episode psychotique très bref (Durée: quelques heures) : Idées délirantes de persécution ou hallucination
 « Schizophrénie à minima mais avec symptômes POSITIFS dominants »
Evolution :
 STABLE
 Schizophrénie (rare)
= Psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale
- Impulsivité - TENDANCE AU PASSAGE A L’ACTE
- Absence de culpabilité
- Mépris & transgressions répétées des droits
ANTISOCIALE - Manipulateur pour obtenir des bénéfices
Evolution :
 Instabilité
 Trouble des conduites < 15 ans
 Addiction - Suicide - Dépression
 Diminution de l’impulsivité avec l’âge
- Instabilité émotionnelle : sentiment de vide avec tendance à l’humeur dépressive
- Distorsions cognitives +/- déréalisation ou dépersonnalisation  Symptômes psychotiques : Hallucination - Idées de persécution
EMOTIONNELLE

- Troubles du comportement liés à l’impulsivité : Automutilations - Conduites à risque - TENTATIVE DE SUICIDE

- Instabilité interpersonnelle majeure : relations intenses & instables (idéalisation + rejet)  Peur intense d’être abandonnée
BORDERLINE Facteurs de risque : ATCD de violence - Négligence dans l’enfance
B

ETAT-LIMITE Evolution :
 Favorable (atténuation progressif après 50 ans)
 Comorbidités : Addiction - Abus - Trouble de l’humeur - Trouble anxieux - Trouble des conduites alimentaires
 SUICIDE = 10%
- Labilité émotionnelle
- Quête affective excessive
HISTRIONIQUE - Hyper-expressivité des affects
HYSTERIQUE - Théâtralisme
- Suggestibilité
- +/- Quête affective : Volonté qu’on les voit, qu’on les remarque continuellement et mettent tout en œuvre pour cela.
- Sens grandiose de leur propre importance : supérieurs, spéciaux et uniques
- Dévalorise et sous-estime l’autre, manque d’empathie
NARCISSIQUE
- Prétentieux, arrogants et méprisants
- +/- Isolement social
- Inhibition relationnelle & sociale avec conduites d’évitement
- Mésestime de soi
ÉVITANTE
- Sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui
Evolution : Diminue avec l’âge
- Besoin excessif d’être pris en charge par autrui
ANXIEUSE

DEPENDANTE - Se dévalorise, « pas capable »

C

- Relations sociales déséquilibrées

- Méticulosité - Rigidité - Perfectionnisme
OBSESSIONNELLE- - Tendance à la procrastination et prudence excessive
COMPULSIVE - Patient consciencieux et scrupuleux
 TOC - Valeurs morales ou éthiques contraignantes
- Emotions avec contrôle et peu de spontanéité