PATHOLOGIES GÉNITO-SCROTALES - Item 048

PHIMOSIS HYDROCÈLE VAGINALE CRYPTORCHIDIE

3% des nouveau-nés - 1% garçons - 20% des prématurés

= Sténose fibreuse de l’orifice préputial = Accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intravaginale, = Anomalie de migration embryologique du testicule
Décalottage difficile à l’extérieur du testicule 20% bilatérales
Normal : Clinique :
- Enfant < 4 ans : Adhérence balano-préputiale (absence de traitement) Chez l’enfant : Persistance du CANAL PÉRITONÉO-VAGINAL - Micropénis < 2cm
- Diabétique = Hydrocèle communicative - Hypospadias
- Sujet âgé (lichen scléro-atrophique)
Nb : Les infections ne donnent pas de phimosis Chez l’adulte : Diagnostic :
- Idiopathique = Sécrétion excessive de liquide par la vaginale - Si bilatéral : Dosage 17-hydroxyprogestérone
Complications  Fréquent chez le sujet âgé par vieillissement de la vaginale = Hyperplasie congénitale des surrénales chez une fille virilisée
- Balanoposthite : Inflammation du gland et du prépuce par défaut de - Réactionnelle - Testostérone & INSL3
décalottage avec accumulation de smegma  Orchi-épididymite - AMH & inhibine B sérique
- Poche préputiale gonflée d’urine  Torsion testiculaire - LH & FSH
- Dérivation du jet mictionnel  Traumatisme - bHCG
- Paraphimosis par striction de l’anneau préputial au niveau du sillon  Cancer - Echographie : Localisation - Volume - Calcification +/- Tumeurs
balano-préputial  œdème si absence de recalottage - Spermogramme : Recherche azoospermie ou oligospermie
Clinique :
Traitement : - Augmentation du volume de la bourse, indolore Diagnostics différentiels :
- Aucun < 3 ans  Attention, le testicule n’augmente pas de volume. - Testicule ectopique : Testicule en dehors du trajet de migration
 Traitement local : AL (EMLA®) ou dermocorticoïdes x 2 mois - Gêne : Pesanteur - Testicule oscillant : Abaissement manuel facilement sans tension jusqu’à 6 mois
- A partir de 5 ans voire 7-8 ans : Chirurgie - Trans-illuminable  Absence de traitement.
 Plastie de prépuce ou posthectomie (circoncision) - ABSENCE DE DOULEUR À LA PALPATION
- Adulte : chirurgie si infection à répétition ou gêne importante - Signe de Chevassu « POSITIF » conservation du sillon Etiologie :
épididymo-testiculaire (idem. Cancer du testicule) - Hypogonadisme hypogonadotrope congénital : Syndrome de Kallman
- Anorchidie (rare)
Echographie testiculaire (référence) = Lame d’épanchement - Dygénésie testiculaire : Cryptorchidie + Hypospade
- Syndrome poly-malformatif
Traitement :
VARICOCÈLE Chez l’enfant Complications :
- Naissance à 18 mois : Possible fermeture spontanée - Cancer du testicule (RR = 35)
- 12 - 18 mois voire 3 ans : chirurgie avec ligature du canal - Torsion du cordon spermatique
= Dilatation variqueuse des veines spermatiques péritonéo-vaginal - Infertilité
Chez l’adulte : Idiopathique : Chirurgical - Hernie inguinale
Toute VARICOCÈLE GAUCHE d’apparition RÉCENTE doit faire rechercher - Hypogonadisme
une TUMEUR RÉNALE + THROMBUS DE LA VEINE RÉNALE GAUCHE
Traitement entre 6 et 12 mois (HAS 2019) CONSENTEMENT PARENTAL
Echographie-doppler : Affirme le diagnostic - Si palpable : Abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- Si non palpable : Laparoscopie exploratrice
- Grade I : Palpable seulement en manœuvre de Valsalva
- Grade II : Palpable au repos, mais non visible Descente spontanée du testicule dans les 6 premiers mois de vie > 50%
- Grade III : Visible et palpable au repos
 TORSION DU CORDON SPERMATIQUE SUR L’AXE VASCULAIRE SUPRA-VAGINAL
Toute douleur testiculaire unilatérale brutale = Torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire.
Diagnostic Traitement
- Terrain : PIC HORMONAL : Néo-natal - Nourrisson - Adolescent : 12 à 18 ans URGENCE CHIRURGICALE < 6h
Nb : Rare > 40 ans Autorisation parentale si mineur
- Conséquence : Ischémie artérielle irréversible > 6h  Information sur les risques de la chirurgie
- Interrogatoire : LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE, AUCUN EXAMEN - Orchidectomie
 Facteurs de risque de torsion du cordon spermatique : COMPLÉMENTAIRE EST NÉCESSAIRE - Atrophie testiculaire
Traumatisme testiculaire Si doute, exploration chirurgicale car échographie-doppler - Hypofertilité
ATCD de torsion controlatérale testiculaire peut être faussement rassurante.
 Circonstances déclenchantes : RÉVEIL - DOUCHE  Chirurgie : Incision scrotale
 Douleur aiguë intense unilatérale EN CONTINUE : - Ouverture de la vaginale testiculaire
Irradiant vers la région inguinale - Absence de position antalgique - Gêne à la marche - Prélèvement bactériologique en cas d’hydrocèle réactionnelle
+/- Nausées et vomissements - Extériorisation du testicule
- Examen physique : Bilatéral & comparatif - Bilan lésionnel :
 Bourse inflammatoire (non initialement) et douloureuse augmentée de volume  Recherche & quantification des tours de spires
 Testicule dur ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal et horizontalisé  Appréciations des lésions ischémiques
 Absence de reflexe crémastérien - Détorsion du testicule
 +/- Palpation du tour de spire - Appréciation de la recoloration du testicules & viabilité :
 SIGNE DE PREHN NÉGATIF : Absence de soulagement de la douleur à la surélévation du testicule  Viable : Orchidopexie bilatérale (fixation du testicule) ou à
- Autres formes diagnostiques : distance  À la différence d’une torsion d’ovaire
 Torsion vue tardivement  Non viable : Orchidectomie + Anatomopathologie
 Episode de sub-torsion : Douleur unilatérale spontanément résolutive  Orchidopexie préventive  Pose de prothèse dans un second temps
 Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide : Douleur inguinale ou abdominale - Bourse homolatérale = vide La détorsion manuelle externe ne doit plus être utilisée seule.
Diagnostics différentiels
- Reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule TRAUMATISME TESTICULAIRE
- Douleur moindre qu’une torsion ORCHI-ÉPIDIDYMITE AIGUË
TORSION DE L’HYDATIDE SÉSSILE DE
- « Boule » au pôle supérieur visible à la trans-illumination
MORGAGNI - Orchite ourlienne : Contage ourlien avec parotidite
- Réflexe crémastérien préservé ORCHITE ISOLÉE
- Orchite sur purpura rhumatoïde : Purpura cutané
- Traitement : AINS
HERNIE INGUINALE-SCROTALE ÉTRANGLÉE - URGENCE CHIRURGICALE : Syndrome occlusif - Douleur irradiant vers les testicules
- Echographie-doppler testiculaire CALCUL DU BAS URETÈRE - Examen testiculaire normal
CANCER DU TESTICULE - Hématurie
- Voie inguinale

GANGRÈNE DE FOURNIER TRAUMATISME TESTICULAIRE

Cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée Traumatisme fermé

- Germe : E. Coli - Pseudomonas Aeruginosa - Streptocoque - Examen : Échographie scrotale en urgence  Valeur médico-légale en cas d’agression
- Terrain : Diabète - Ethylisme chronique - Immunodépression  Hématome intra-testiculaire
- Clinique : Gêne scrotale - Fièvre - Œdème et inflammation du périnée - Crépitement sous-cutané - Nécrose  Rupture de l’albuginée
- Examens : NFS - Créatinine - Hémostase - GR/Rh/RAI - GDS - Lactates - Hémocultures - ECBU…  Atteinte de l’épididyme
- URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE :  Hématocèle (sang dans la vaginale)
 Triple ATB IV anti-anaérobies : Pénicilline - Métronidazole - Aminosides  Hématome de la paroi scrotale
 Chirurgie : Excision des zones nécrotiques +/- colostomie et cystotomie de décharge - Traitement : Exploration chirurgicale en urgence si rupture de l’albuginée, d’hématocèle ou de volumineux
- Pronostic : Mortalité de 30% hématome intra-testiculaire
BRIÈVETÉ ET RUPTURE DU FREIN
- Frein court = Congénital  Gène à l’érection - Traitement (sans urgence) : PLASTIE du FREIN sous anesthésie locale
- Rupture du frein  Premiers rapports ou masturbations  Incision transversale du frein
 Compression bidigitale  Fermeture de l’incision longitudinalement  Permet d’effacer le relief du frein